社区高血压患者健康管理及家庭医生的健康干预
家庭医生签约服务中医药项目及内容一览表
（四）、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
（五）、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
家庭医生签约服务中糖尿病中医药健康管理服务内容
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
糖尿病病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访，主要内容为：
（一）、运用中医四诊合参方法对糖尿病患者进行证候辨识；
（二）、对糖尿病患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；
二、提供孕产妇饮食调养、起居活动等指导，传授常用穴位按揉等适宜居民自行操作的中医技术；
三、对孕产妇常见疾病或ห้องสมุดไป่ตู้在因素有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议;
四、记录在健康档案中。
三、服务要求
（一）、开展孕产妇中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备孕产妇中医健康管理所需的基本设备和条件。
（三）、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；
（四）、记录在居民健康档案中。
三、服务要求
（一）、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
（二）、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
（一）开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。
（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
高血压患者的健康管理率计算
控制体重：保持正常体重，避免肥胖
戒烟限酒：戒烟有助于降低血压，适量饮酒有助于降低心血管疾病风险
保持良好的心理状态：避免焦虑、抑郁等不良情绪，保持心情愉悦
定期测量血压：了解血压变化，及时调整药物和治疗方案
健康饮食：减少盐、糖、脂肪的摄入，增加蔬菜和水果的摄入
适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动
医护人员因素
医护人员的专业知识：医护人员对高血压患者的健康管理知识掌握程度
医护人员的沟通能力：医护人员与高血压患者沟通时的态度、技巧和效果
医护人员的诊疗水平：医护人员对高血压患者的诊断、治疗和康复指导能力
医护人员的工作态度：医护人员对待高血压患者的责任心、耐心和敬业精神
社区卫生服务因素
社区卫生服务可及性：社区卫生服务可及性越好，高血压患者的健康管理率越高。
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高血压患者的健康管理率计算
目录
01
添加目录标题
02
健康管理率的定义
03
高血压患者的健康管理
04
高血压患者的健康管理率计算方法
05
提高高血压患者的健康管理率的方法
06
高血压患者的健康管理率的影响因素
07
高血压患者的健康管理率的实际应用价值
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添加标题
减少并发症：通过健康管理，降低高血压患者发生心脑血管疾病、肾病等并发症的风险
降低血压：通过药物治疗、饮食控制、运动锻炼等方法，降低血压水平
提高生活质量：通过健康管理，提高高血压患者的生活质量，减少因高血压导致的生活不便
降低医疗费用：通过健康管理，降低高血压患者的医疗费用，减轻家庭和社会负担
高血压的风险因素和控制方法
家人可以与患者一起进行健康的生活方式调整，例如鼓励他们保持健康的饮食、规律运动、戒烟限酒等，共同创造一个健康的生活环境。
药物管理和定期体检
家人可以帮助患者按时服药，提醒他们定期体检，及时发现和处理可能出现的健康问题。
高血压患者的自我管理技巧
血压监测
定期监测血压，了解血压变化规律。记录血压值，便于医生调整治疗方案。
肥胖是高血压的重要风险因素之一。运动可以帮助减轻体重，从而降低血压，改善高血压状况。
增强心肺功能
运动可以增强心肺功能，提高身体的整体健康水平。健康的体魄有助于抵御高血压的危害，并更好地控制血压。
压力和高血压的关系
压力与血压升高
压力会导致肾上腺素分泌增加，血管收缩，血压升高。长期处于压力状态，会增加患高血压的风险。
健康生活方式
保持健康体重、低盐饮食、规律运动、戒烟限酒，降低血压，减少并发症。
定期体检
定期检查心血管等指标，及早发现问题，及时采取措施，预防并发症发生。
高血压防控的社会责任
1
1. 提高公众意识
通过宣传教育，让大众了解高血压的危害和预防方法。
2
2. 推动医疗资源建设
加强基层医疗机构高血压防控能力建设，提高早期筛查和规范治疗水平。
除了血压测量之外，医生还会进行身体检查、询问病史以及进行一些辅助检查，例如心电图、眼底检查等，以进一步确定高血压的诊断。
高血压的常见原因
遗传因素
家族史中高血压患者较多，更容易患上高血压。基因突变或多基因遗传可能增加患病风险。
生活方式
不健康的饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒、压力过大等都会增加患高血压的风险。
慢性疾病与高血压的关系
糖尿病
糖尿病患者容易患高血压，高血压也会加重糖尿病并发症，如视网膜病变、肾病等。
“2+3”疾病(高血压)防治体系建设试点实施方案
“2+3”疾病（高血压）防治体系建设试点实施方案（试行）根据《海南省2022年“2+3”健康服务包试点实施方案》（琼卫健服函〔2022〕3号）等文件要求，加快形成我省高血压“预防—诊治—管理”的医防融合全周期健康管理服务，结合我省实际，制定本试点实施方案。
一、建设目标健全和完善各级医疗机构和疾控机构分工明确、协调配合的高血压防治服务体系（即防、治、管“三位一体”）。
力争到2025年，达到为群众提供高血压预防、诊治、管理三位一体化、连续性医疗卫生与健康服务，达到控制高血压危险因素，提升高血压知晓率、治疗率和控制率，减少高血压并发症的发生，降低致残、致死率，提高生活质量，同时提升全民健康素养，实现高血压三级预防和患者全周期健康管理。
二、建设内容海南省高血压防治体系按照省级、区域、市（县）、乡镇（街道）和村（居）五级标准开展建设。
省级高血压防治管理中心设置在省人民医院，区域高血压防治管理中心分别设置在海口（负责澄迈县、定安县、屯昌县）、三亚（负责乐东县、东方市、陵水县、保亭县）、儋州（负责昌江县、临高县）、五指山（负责白沙县、琼中县）和琼海（负责文昌市、万宁市），市（县）高血压防治管理中心设置在市（县）级医疗卫生机构，乡镇（街道）高血压防治管理中心设置在乡镇卫生院（社区卫生服务中心），村（居）高血压防治监测点设置在村卫生室（社区卫生服务站）。
（一）省级高血压防治管理中心1.人员配置。
由海南省人民医院牵头，与省疾控中心共同组成“海南省高血压防治管理中心”，配置专业技术保健人员20人，非专业技术保健人员按保健人员的30％配置。
省级专家组负责项目的技术指导，由公共卫生专家和医疗专家组成，参与技术方案的制定，负责项目实施过程中的人员培训、质量控制和技术指导，参与项目办公室组织的督导、考核和评估等工作。
专家组办公室设在海南省人民医院高血压防控中心，主任由省疾病预防控制中心和海南省人民医院心血管医院领导共同担任，成员包括省级和各地相关医疗卫生机构专家（组建清单详见附表1-1）。
关于社区高血压患者施行家庭医生签约管理干预后的效果评价
情况为其制定针对性 的健康 干预计划 ． 涉及 到 的内容一般需
要包含定期血压监 测 、 适 当运动控 制体 重 、 合 理使用 降压药 、 改变生活 习惯等 ； （ ５ ） 健康教育 ： 护理人员定 期 向高血压 患者
者， 其 中女性 患者 ３ ２例 ， 男 性患 者 ３ ８例 ， 最 小年 龄为 ４ Ｏ岁 ，
患者 的身体健康状 况 、 基 本信息 、 病情 病史等 ， 同时还需要 记
录患者 的家族病史情况 。 饮食习惯及 日常食盐 的摄入量 ． 并 做 好身体各项指标 的评估 工作 ； （ ４ ） 制订健康 干预计划 ： 医护人 员要根据患者 的年龄 、 体重指数 （ Ｂ ＭＩ ） 、 血压 、 血糖 、 及并 发症
生签约管理 干预的治疗方式 。对两 组患者的治疗情况 进行记 录和分析 。结 果
经过 治疗发 现 ， 实 验组患
者 的治疗 总有 效率 是 ９ ８ ． ５ ７ ％， 对 照组 患者 的治疗 总有 效率 是 ９ ０ ． ０ ５ ％， 且实施 家庭 医生签 约管理 干预之 后． 两组患者 的血压指标 和 Ｂ Ｍ Ｉ 指标 出现 了明显 的好 转 ， 同时实验组患者 的收缩压 （ １ ３ ３ ． ４ ± ８ ． ５ ） ｍｍ Ｈ ｇ 、 舒 张压 （ ８ ２ ． ７ － ， － ６ ． ５ ） ｍ ｍＨ ｇ及 Ｂ ＭＩ （ ２ ２ ． ４ ４ － １ ． ８ ） ｋ ｇ ／ ｍ 等指 标 均低 于 对 照组 （ ８ ９ ． ５ － ４ ６ ． ３ ） ｍ ｍＨ ｇ 、 （ １ ３ ９ ． ８ ± ８ ． ９ ） ｍ ｍＨ ｇ 、 （ ２ ３ － ３ ±１ ． ４ ） ｋ ｍ ， 同时实验组患者对 高血压基本知识 的掌握情 况和遵 医嘱情况 明显好 于对 照组 ，
我国慢病管理的四种模式
我国慢病管理的四种模式慢性病是指病程较长、发展缓慢、病情反复的一类疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、肺癌等。
随着我国人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率越来越高，成为当前我国医疗卫生工作中需要重点关注的问题。
为了更好地管理患者的慢性疾病，我国探索出了多种不同的慢病管理模式。
一、家庭医生签约服务模式家庭医生签约服务模式是指由家庭医生为患者提供全程健康管理服务，在签约期内对患者进行定期随访和健康教育，并提供个性化的预防保健和治疗方案。
这种模式可以帮助患者建立健康档案，及时了解自己身体情况和就诊记录，同时也可以方便家庭医生进行个性化诊断和治疗。
二、社区卫生服务中心管理模式社区卫生服务中心管理模式是指以社区卫生服务中心为基础，在社区内建立慢病管理团队，通过定期的健康教育、健康评估和健康干预等方式，帮助患者控制和管理自己的慢性疾病。
这种模式可以有效缓解大型医院的压力，提高基层医疗服务水平，同时也可以方便患者就近就医。
三、互联网+健康管理模式互联网+健康管理模式是指利用互联网技术和大数据分析手段，为患者提供更加便捷、个性化的健康管理服务。
通过智能穿戴设备、移动应用程序等工具，可以实时监测患者的身体情况，并提供针对性的治疗方案和健康建议。
这种模式可以有效地提高患者对自己身体情况的了解程度，并促进医生和患者之间的交流与合作。
四、综合医院门诊管理模式综合医院门诊管理模式是指在大型综合医院门诊部门建立专门的慢病管理科室或诊所，由专业医生负责对患者进行全面评估和治疗，同时也可以提供相关的健康教育和康复服务。
这种模式可以方便患者就近就医，同时也可以避免因医生不同而导致的治疗方案不一致等问题。
总结：以上四种慢病管理模式各有优缺点，需要根据具体情况选择合适的方式进行管理。
无论采用哪种模式，都需要注重患者的个性化需求和全程服务，加强医生与患者之间的沟通和信任，才能更好地控制和管理慢性疾病。
中国高血压健康管理规范解读(2019)健康管理流程
血压测量规范
• 疑体位性低血压者，同时测站立位血压 • 在1-3min是测量 • 体位性低血压诊断标准：从卧位转为立位后3min收
缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg，可伴 或不伴低灌注状态 ➢诊室血压测量频次：
» 健康人群：1-2次/年 » 易患人群：1次/3-6月 » 高血压患者血压达标者：1次/3月 » 高血压患者血压未达标者：1次/2-4收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg；服用降压药物期间血压＜ 140/90mmHg，仍诊断为高血压
• 动态血压监测：24h平均血压≥130/80mmHg或白天 血压≥135/85mmHg，或夜间血压≥120/70mmHg， 可诊断高血压
• 家庭自测血压：连续5-7d平均血压≥135/85mmHg， 可诊断为高血压
早发停经（＜50岁） 静坐生活方式
心率（静息心率＞80次/min） 高尿酸血症（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L） 24h尿钠＞100mmol/L（相当于食盐摄入量＞0.6g/d）
2020/12/19
➢高血压是老年痴呆的高危因素
2017年因高血万压死亡比百性人,分肾慢数254
中国疾控脏中病心研究报告 死…
卒中
百分
比, 卒中, 69%, 33%
百分比, 其他心 血管疾 病, 41%,
20%
缺血性心肌百病分比, 其他心血管缺疾病血性 慢于性高肾血脏压病心死亡肌归病因,
54%, 26%
中国高血压流行的重要影响因素
≥85cm ） • 有家族史 • 高盐饮食 • 长期大量饮酒 • 吸烟史（含被动吸烟） • 缺乏体力活动 • 长期精神紧张 • 血脂异常、糖尿病是高血压的潜在危险因素
高血压病危险度分层的健康管理
药物治疗：根据患者病情选择合适的降压药物，如ACEI、ARB、CCB等
非药物治疗：包括生活方式干预、饮食控制、运动锻炼、心理调适等
药物和非药物治疗的结合：根据患者具体情况，制定个性化的治疗方案，实现降压效果 最大化
度等级
高血压病危险度分 层评估方法
血压测量：测量血压是评估高血压病危险度的基础
危险因素评估：评估患者是否存在高血压病危险因素，如年龄、 性别、家族史等
实验室检查：检查患者是否存在高血压病相关实验室指标异常， 如血脂、血糖等
影像学检查：检查患者是否存在高血压病相关影像学异常，如 心脏、血管等
饮酒评估：评估患者的饮酒 情况，包括饮酒量、饮酒频 率、戒酒意愿等
高血压病危险度分 层健康管理策略
低危人群：定期监测血压，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。
中危人群：在低危人群的基础上，增加药物治疗，如降压药、抗凝药等。
高危人群：在中危人群的基础上，增加药物治疗，如降压药、抗凝药等，同时加强生活方式 干预，如戒烟限酒、控制体重等。
临床症状评估：评估患者是否存在高血压病相关临床症状，如 头晕、头痛等
综合评估：综合以上评估结果，对患者进行高血压病危险度分 层评估
● 血压测量：使用血压计测量血压，包括收缩压和舒张压 ● 血脂检测：检测血液中的胆固醇、甘油三酯等指标 ● 血糖检测：检测血液中的葡萄糖水平 ● 肾功能检测：检测血液中的肌酐、尿素氮等指标 ● 心电图检查：检查心脏的电活动，判断心脏功能 ● 超声心动图检查：检查心脏的结构和功能，判断心脏疾病 ● 血液流变学检测：检测血液的粘度、流动性等指标，判断血液健康 ● 动脉硬化检测：检测动脉的硬化程度，判断心血管疾病风险 ● 基因检测：检测与高血压相关的基因，预测高血压风险 ● 其他实验室检查：如尿液检查、粪便检查等，辅助诊断高血压病危险度分层。
高血压患者高质量血压管理中国专家建议(2023版)解读PPT课件
关知识和技能。
建立高血压分级诊疗体系及转诊机制
分级诊疗
根据高血压患者的病情严重程度和复杂程度，建立基层医疗机构与 上级医院的分级诊疗体系，明确各级医疗机构的职责和服务范围。
转诊机制
对于病情较重或需要进一步检查和治疗的高血压患者，建立完善的 转诊机制，确保患者能够及时得到上级医院的专科治疗。
信息共享
高血压患者高质量血压管理中国 专家建议（2023版）解读
汇报人：xxx 2023-12-26
contents
目录
• 引言 • 高血压患者现状与挑战 • 高质量血压管理核心理念 • 专家建议重点内容解读 • 基层医疗机构实施建议 • 信息化助力高质量血压管理实践探索 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
地域分布差异
高血压患病率在北方地区高于南方，城市高于农村。
年龄与性别分布
随着年龄增长，高血压患病率逐渐升高；男性患病率略高于女性。
高血压危害与并发症风险
心血管疾病风险增加
高血压是心血管疾病的主要危 险因素之一，长期高血压可导 致心脏肥大、心力衰竭等严重
后果。
脑血管疾病风险增加
高血压可引发脑动脉硬化、脑 梗死等脑血管疾病，严重危害 患者生命健康。
加强基层医疗机构与上级医院之间的信息沟通和共享，实现患者诊疗 信息的无缝对接。
完善家庭医生签约服务政策
01
家庭医生团队
组建以全科医生为核心的家庭医生团队，为高血压患者提供个性化的健
康管理服务。
02
签约服务内容
明确家庭医生团队为高血压患者提供的服务内容，包括定期随访、健康
指导、用药调整等。
03
签约服务政策
个体化治疗方案的制定与执行
(国家基本公共卫生服务项目第三版)7.高血压患者健康管理服务规范 - 副本
整理课件
二、服 务 内 容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。 测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
➢收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； ➢意识改变； ➢剧烈头痛； ➢头晕、恶心呕吐； ➢视力模糊、眼痛； ➢心悸、胸闷、喘憋不能平卧； ➢处于妊娠期或哺乳期； ➢存在不能处理的其他疾病。
➢体温、脉搏、呼吸、血压； ➢身高、体重、腰围； ➢皮肤、浅表淋巴结； ➢心脏、肺部、腹部； ➢口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
评估高血压管理效果与不良生活方式改善情况。
整理课件
具体内容参照 《居民健康档案 管理服务规范》 健康体检表。
整理课件
三、服 务 流 程
高血压筛查流程图
既往确诊过原发性高血压
际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。 各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建
设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服 务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。
整理课件
谢谢！
王增武微信： WENYU_WY
整理课件
每年要提供 至少4次面对
面的随访
按期随访
调整药物， 2周时随 访
建议转诊， 2周内主 动随访转 诊情况
告诉所有接受 随访的高血压 患者 •出现哪些异常 时应立即就诊 •进行针对性生 活方式指导 •每年应进行1 次较全面健康 检查
整理课件
四、服 务 要 求
由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。