2015年NCCN宫颈癌临床实践指南_解读
NCCN宫颈癌临床指南解读课件
• 手术分期尚未引入分期中。
• 新增区域淋巴结转移定义N分期（见表1）。
• 临床意义不大，因为大多数妇瘤科医生采用的FIGO临床分期 并不涉及淋巴结状态。
NCCN宫颈癌临床指南解读
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NCCN宫颈癌临床指南解读
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影像学检查原则
• 除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检 查，除非有禁忌证
•治疗结束3~6个月后选择性行盆腔MRI平扫+增强检查；
•根据临床症状及复发、转移选择其他影像学检查。
•可疑复发转移者均考虑行全身PET-CT检查。
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治疗
• IA1期：无淋巴脉管间隙浸润
• 该期淋巴结转移率＜1%，不需要切除淋巴结，建议先锥切， 有适应证者加宫颈搔刮术（ECC）。锥切切缘至少3 mm阴性 ［无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变（HSIL）］。
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IA1期，无淋巴脉管间隙浸润
• 保留生育功能者如切缘阴性，术后可随访观察；
• 如切缘阳性，可行再次锥切或宫颈切除术。
• 目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、肠型腺癌或微偏 腺癌等病理类型患者保留生育功能，也不推荐伴有高危和中 危因素患者保留生育功能。
• 强烈建议术后细胞学和人乳头瘤病毒（HPV）持续异常患者在 完成生育后切除子宫。
• 全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者，考虑全身PET-CT或 胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查评估 盆腔残留病灶。
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Ⅰ期影像学检查
• （2）保留生育功能者： • 考虑胸部平片，若有异常，则可行CT平扫检查； • 首选盆腔MRI检查以评估测量病灶范围以及病灶和宫颈内口
宫颈癌NCCN指南解读PPT文档共29页
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
宫颈癌NCCN指南解读
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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宫颈癌nccn解读
1 新版本的主要更新（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。
（2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。
间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。
切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。
切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。
也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。
（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除术（Ⅰ型）修改为A 型，改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型）修改为B型，广泛性子宫切除术（Ⅲ型）修改为C型。
2 分期仍采用FIGO 2009 临床分期。
淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。
MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
手术分期尚未引入分期中。
临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。
怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
5 宫颈癌的化疗原则宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。
5.1 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），顺铂、紫杉醇（1类），顺铂、拓扑替康（2A 类），已广泛用于临床研究。
GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。
GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。
拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。
美国食品和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。
顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。
GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。
而且血小板减少症和贫血症发生率更低。
《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读
宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±依主动脉旁淋巴结取样 。45 岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢。
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ⅠB2和ⅡA2期
• （一）ⅠB2和ⅡA2期患者的初治治疗方法 共3 种: • ①盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（顺铂单药或顺铂加氟尿嘧
ⅠA2期
• ⅠA2期患者的初治治疗方法共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。
②近距离放疗±盆腔放疗，A 点剂量为75-80 Gy。 • ③有生育要求者，采用宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结切除±
主动脉旁淋巴结取样。
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ⅠB1和ⅡA1期
• ⅠB1期和ⅡA1患者的初治治疗方法 共3 种: • ①广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（
• 该指南以2009年国际妇产科联盟（FIGO）年妇科肿 瘤新分期标准为基础，对2010 版NCCN 宫颈癌临床 实践指南进行了修订。
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2 《2011年版指南》主要更新
1 调整了原有的分期方法，以FIGO 2009年妇科肿瘤新分期标准为基础，将ⅡA期细 分为ⅡA1 期（肿瘤直径≤4 cm）和ⅡA2期（肿瘤直径＞4 cm）。 2 在指南中新增了“放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 3 新版指南中对于淋巴血管腔隙受累、而又有生育要求的ⅠA1 期患者，放宽了保留 子宫的适应证。 4 对于ⅠA2 期患者，指南推荐的放疗方案由“近距离放疗+盆腔放疗”更新为：“近距离 放疗±盆腔放疗，即将常规盆腔放疗改为选择性。 5 新版指南缩小了宫颈广泛切除术的适应证，仅当肿瘤直径≤2cm的ⅠB1 期患者才接 受宫颈广泛切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。 6 在意外发现的宫颈癌中，2010 年指南推荐“对于ⅠB2期及以上的患者可选择性进行 麻醉下膀胱镜/直肠镜检查“，2011 年指南则将这条建议删去。 7 随访一节中新增项目指出，需要就复发症状对患者进行宣教；此外还指出，PETCT对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助，有时可为患者提供挽救性治愈机会。 8 2010 年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清术或肿瘤切除，并对切缘临 近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗“。2011 年版删去”盆腔廓清术“，提示此类患者不 易接受或没有必要接受盆腔廓清术。 9 对于发生远处复发且病灶可切除者，2010年指南推荐治疗方法包括“放疗+同步化 疗”，2011 年指南修改为“放疗±同步化疗”，化疗由常规变为选择性。 10 新版指南中，治疗复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂/紫杉醇”的证据等级 由1 级更新为2A 级；二线方案《中NC删CN宫除颈表癌临柔床比实践星指和南》多系柔统解比读星脂质体级。
NCCN 胃癌指南(2015v3)解读
NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。
在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。
胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。
这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。
2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。
尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。
有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。
确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。
对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。
对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。
对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。
在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。
对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。
Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。
2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.
SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治 疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以 提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总 生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇， 多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲 塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多 西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案 也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特 定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选 择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治 疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期， 没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的 不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用 贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合 培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗 ，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美 曲塞。
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)
2022 NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读(完整版)文章没有格式错误，但是有一些段落没有明显的信息或者重复了已经提到的内容，因此删除了这些段落。
同时，对每段话进行了小幅度的改写。
2022年NCCN子宫颈癌临床实践指南第一版解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，对女性健康构成了严重威胁。
为了更好地指导临床实践，美国国立综合癌症网络（NCCN）于2021年10月26日公布了“2022NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）”。
该指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌以及小细胞神经内分泌癌。
主要更新新版指南主要更新了以下内容：1.持续性或复发转移子宫颈癌的监测方法为针对可疑部位进行影像学检查或选择性活检。
在此基础上新增：可采用有效的或经XXX（XXX）批准的基因组分析（CGP），如转移部位的组织活检难以获取可考虑血浆ctDNA检测进行CGP。
2.子宫颈神经内分泌癌组织形态学上类似于肺神经内分泌癌。
子宫颈小细胞神经内分泌癌免疫组化通常表现为染色粒素、CD56、突触素呈阳性。
3.影像学检查原则进行了较大修改：FIGOⅠB1～ⅠB3期不保留生育功能的患者首选盆腔增强MRI评估局部病灶；首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI评估全身情况。
保留生育功能患者首选盆腔MRI评估局部病灶和肿瘤与子宫颈内口的距离；MRI有禁忌者可行经超声检查进行评估。
全子宫切除术后意外发现的子宫颈癌患者，建议行颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT评估转移性疾病和盆腔MRI评估盆腔残留病灶。
Ⅱ～ⅣA期患者亦首选盆腔增强MRI评估局部病灶。
小细胞神经内分泌癌首选颈部/胸部/腹部/骨盆/腹股沟PET-CT+脑部MRI进行评估。
4.复发转移性子宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌）一线联合治疗更新：PD- L1阳性患者首选帕博利珠单抗+顺铂/紫杉醇±贝伐珠单抗或帕博利珠单抗+卡铂/紫杉醇±贝伐珠单抗方案（1类证据）；二线治疗药物新增纳武单抗用于PD-L1阳性患者（2A类证据）；其他药物新增Tisotumab vedotin-tftv （抗体药物偶联物）（2A类推荐）。
宫颈癌诊治原则
宫颈癌初始治疗手术切除范围
Байду номын сангаас
子宫切除 适应证 术类型
目的
子宫体 卵巢
宫颈 阴道切缘
单纯子宫 ⅠA1期 切除（A 型）
改良广泛 ⅠA1 伴脉 子宫切除 管浸润和 术（B型） ⅠA2期
但不改变原来的分期。 • 手术分期尚未引入分期中。 • 临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、
全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。 • 怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。
二. 分期：
Ⅰ期：宫颈肿瘤仅限于子宫（无论有无扩散至宫 体）
ⅠA期：镜下诊断的浸润性宫颈癌。肿瘤浸润 深度＜ 5.0mm, 水平浸润＜7.0mm。 脉管浸润、淋巴结状态不影响分期
改良广泛 ⅠA1 伴脉 子宫切除 管浸润和 术（B型） ⅠA2期
保留神经 Ⅰ B1~2 期 的广泛性 和选择性 子宫切除 ⅡA期 术（C型）
治疗微小 浸润
治疗小病 灶
治疗大病 灶
切除 切除 切除
选择性切除 切除 不切除
选择性切除 切除
切除 1~2cm
选择性切除 切除
切除阴道 上1/4~1/3
宫颈癌QM分型手术切除范围
ⅣB期：肿瘤发生远处转移
三. 宫颈癌手术分期及评估原则
• 宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分 级治疗。
3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期：
• 无淋巴脉管间隙浸润者（卵巢转移率小 于1%）： 保留生育功能者—锥切（切缘需阴性） 不保留生育功能者—单纯子宫切除A型
3.1 微小浸润癌即ⅠA1 期-锥切：
一. 新版本的主要更新:
（3）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的 处理更加明确，需区分切缘的病理性质： 切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者建议行 筋膜外全子宫切除术。 切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+ 盆腔淋巴结切除术。