医学考研：内科学结核性渗出性胸膜炎特点
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1.1989N124X 以下不符合结核性渗出性胸膜炎特点的有
A.OT试验多属阴性
B.患侧胸廊运动受限
C.胸水中常可找到结核菌
D.胸水为渗出性
1.1989N124X 答案：AC
【考点还原】（P120）“我国渗出液（D对）最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年，胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5％，蛋白质多大于40g/L，ADA及γ-干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20％（C错，为本题正确答案）”。
【答案解析】结核性渗出性胸膜炎是由于结核分枝杆菌感染引起的，OT试验为检测结核杆菌感染的特异的指标，多属阳性（A错，为本题正确答案）；结核分枝杆菌侵犯胸膜可导致胸膜通透性增加，引起出现渗出性胸腔积液（D对），胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，运动受限（B对）；但胸水中找结核分枝杆菌的阳性率较低，仅约20％（C错，为本题正确答案）。
2.1995N63A 关于结核性胸膜炎，下列哪项正确
A.是人体处于高过敏状态时发生的渗出性病变
B.肺内无结核病灶
C.多见于中年人
D.胸腔活检无干酪灶
官网：
E.不能加用糖皮质激素
2.1995N63A 答案：A
【考点还原】（P120）“我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年（C错）…胸膜活检阳性率达60％～80％（D错）”。（P73）“仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用”（P121）“如全身毒性症状严重、大量胸水者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服”（E错）。
【答案解析】结核性胸膜炎是肺部结核炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症，肺内多存在结核病灶（B错），多见于青壮年（C错）。结核性胸膜炎和浸润性肺结核一样，均为迟发型变态反应，是人体处于高敏状态下发生的渗出性病变（A对）。结核性胸膜炎患者胸膜活检阳性率达60％～80％（D错）。糖皮质激素（E错）可以用于治疗结核性胸膜炎，但仅用于结核中毒症状严重者，且必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。
3.1996N67A 女性38岁，右侧中等量胸腔积液，胸水检查结果：淡红色，比重1.018，白细胞总数264×106/L，Rivalta试验阳性，蛋白定量胸水/血清为1.0，LDH568U/L，葡萄糖定量3.4mmol/L，应首先考虑的诊断为
A.结核性
B.风湿性
C.肿瘤性
D.细菌性肺炎
E.肺梗塞
3.1996N67A 答案：C
官网：
【考点还原】（P118）“1.外观和气味…渗出液多呈草黄色稍混浊，易有凝块，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞…2.细胞…渗出液的白细胞常超过500×106/L…3.pH和葡萄糖…SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L…5.蛋白质 渗出液的蛋白含量较高（＞30g/L），胸水/血清比值大于0.5…7.酶…LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或者并发细菌感染”（C对）。
【答案解析】该患者胸水淡红色，比重1.018，Rivalta试验（鉴别胸腔积液为渗出液还是漏出液的试验，阳性为渗出液，阴性为漏出液）阳性，胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，LDH＞500U/L，可确定胸水性质为渗出液。肿瘤性胸水常呈血性，pH＞7.4，ADA25～45U/L，LDH＞500U/L，葡萄糖含量在3.3mmol/L左右或更低，所以该患者最可能的诊断为肿瘤性胸腔积液（C对）；结核性胸水（P120）（A错）可呈血性，但以淋巴细胞增多为主，pH＜7.3，ADA＞45U/L，LDH＞200U/L，葡萄糖＜3.3mmol/L；风湿性胸水如类风湿关节炎（P118）（B错）多呈黄绿色；细菌性肺炎（P120）（D错）所致胸水一般草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞增多为主；肺梗塞（E错）的胸腔积液虽可以产生淡红色胸腔积液，但一般LDH＞200U/L。
医学院硕士研究生入学考试试卷-模拟考_内科学_含参考答案_pnr
医学院硕士研究生入学考试_内科学-模拟考
考生须知：
• 1、答案必须写在答题纸上,写在试题上无效
• 2、考试时间3小时
选择题：每题1分,合计100分
1、肠结核的主要感染途径是
A:经口感染
B:经血行播散感染
C:经淋巴道感染
D:腹腔内病灶直接蔓延
2、关于急性心包炎的临床表现，以下的哪一项不正确
A:纤维蛋白性者以心前区疼痛为主要症状
B:渗出性者以呼吸困难最为突出
C:奇脉是呼气时血压下降10mmHg以上的体征
D:左肩胛区下浊音及管性呼吸音称Ewart征
3、关于结核菌素试验的叙述，正确的是
A:可检出肺结核
B:对成人结核病的诊断有参考意义
C:阴性不能完全排除结核病
D:红晕直径≤4mm为阴性
4、室性并行心律的特点包括以下哪些
A:室性融合波
B:室性异位搏动形态不一致
C:两个室性异位搏动节律同时存在
D:室性异位搏动与窦性搏动配对间期不固定
5、下列哪项提示心脏顺钟向转位 A:V呈RS型、V呈Rs型、V5呈Rs型
B:V呈rS型、V呈rS型、V呈RS型
C:V呈rS型、V呈RS型、V呈Rs型
D:V呈rS型、V呈Rs型、V5呈Rs型
6、男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体心界向两侧扩大，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，两肺底有小水泡音，超声心动图示左室腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。该患者应诊断为
A:急性病毒性心肌炎
B:心包炎
C:二尖瓣狭窄
D:扩张型心肌病
7、43岁男性患者，患重症急性胰腺炎，并发低血压48小时，经扩容、抗感染、抑制胰液分泌等内科治疗后，现尿量每小时约15ml，血压90/60mmHg，呼吸24次／分，无黄疸，心率110次／分，动脉血氧分压75mmHg，中心静脉压9cmHO，尿相对密度1.010，尿蛋白(+)。
患者少尿已2天，出现气促，查血肌酐645μmol/L，血钾6.5mmol/L，应首选以下何种疗法
2019年成人专升本临床医学内科学练习题和答案
一、单选题
1.
(2分)
26岁男性患者，突发寒战、发热39.7℃、腰痛、尿频、尿急、尿痛1周，体检两侧肋腰点压痛，双肾区叩痛。清洁中段尿培养为变形杆菌，菌落计数2×106/ml，使用抗菌药物治疗效果不佳。应首选哪项检查？
• A. X线静脉肾盂造影
• B. 腹部平片
• C. 再次行清洁中段尿培养
• D. 尿结核杆菌培养
• E. 双肾、输尿管Ｂ超检查
得分： 2
知识点： 内科学（本）
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答案 E
解析
2.
(2分)在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
• A. 药物
• B. 食物 • C. 胆汁反流
• D. 幽门螺杆菌
• E. 物理因素
得分： 2
知识点： 内科学（本）
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答案 D
解析
3.
(2分)慢性肺淤血的特征性X线表现是
• A. 肺气肿
• B. 肺不张
• C. Kerley B线
• D. 局限性肺大泡
• E. 肺门阴影呈蝴蝶状
得分： 0
知识点： 内科学（本）
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答案 C
解析 4.
(2分)心壁本身的静脉血回流入哪个心腔
• A. 左心房
• B. 上腔静脉
• C. 右心室
• D. 右心房
• E. 左心室
得分： 0
知识点： 内科学（本）
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答案 D
解析
5.
(2分)诊断肺炎球菌肺炎，最有价值的是下列哪一项
• A. 白细胞总数和中性粒细胞均增高
• B. 肺部湿性啰音
• C. 咳铁锈痰
• D. 肺实变体征
• E. 痰培养肺炎球菌阳性
得分： 0 知识点： 内科学（本）
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答案 C
解析
6.
(2分)下列哪种疾病容易导致压力负荷过重而引起心力衰竭
• A. 二尖瓣关闭不全
• B. 主动脉瓣关闭不全
• C. 动脉导管未闭
• D. 三尖瓣关闭不全
结核性胸膜炎不同治疗方法疗效比较
吉林医学２０１０年９月第３１卷第２７期 结核性胸膜炎不同治疗方法疗效比较 刘军，刘裕忠（陕西省榆林神木镇永兴卫生院，陕西榆林７１９３１１） ４６７９ 【摘要】目的：探讨治疗结核性胸膜炎最佳治疗方案，比较不同方法治疗结核性胸膜炎疗效。方法：１１８例结核性胸膜炎患者 随机分成三组，分别给予常规药物加胸腔抽液治疗；药物加胸腔抽液和胸腔注射治疗以及药物加穿刺置管引流灌洗术治疗，比较 三组胸液吸收时间、胸穿次数、胸膜厚度及疗效。结果：胸液吸收时间、胸穿次数、胸膜厚度三组两两比较差异均具有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）；总有效率三组比较差异具有统计学意义（ｘ ＝６．９５５，Ｐ＝０．０３１，Ｐ＜０．０５）。复发率三组比较差异无统计学意义（）（。 ＝５．０４９，Ｐ＝０．０８０，Ｐ＞０．０５）。结论：穿刺置管引流灌洗术配合常规药物治疗结核性胸膜炎疗效较好。 【关键词】结核性胸膜炎；胸部穿刺抽液；胸腔注射；胸腔灌洗 胸腔积液是呼吸内科常见疾病，青壮年发生胸腔积液病因 常来源于结核性胸膜炎，结核性胸膜炎在各类胸膜炎中发病占首 位。目前临床上对结核性胸膜炎主要治疗方法是药物治疗和胸部 穿刺抽液。而一些患者胸腔积液吸收较慢，易形成胸膜肥厚增大 和包裹性胸液，导致肺功能障碍 。为了减少及减轻胸膜增厚， 有效治疗结核性胸膜炎，对治疗结核性胸膜炎不同治疗方法进行 了疗效比较。现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料：选取２００５年８月～２００９年８月本院呼吸内科确诊 结核性胸膜炎患者１ １ ８例，均符合结核性胸膜炎的诊断标准，均 为发病２周内住院的急诊病例。无其他严重并发症。其中男６２ 例，女５６例，年龄２１—５４岁，平均（２８．４７±５．８１）岁。影像学 资料显示胸腔积液在一个肋间以上。随机将患者分成Ａ、Ｂ、Ｃ 三组，三组患者年龄、患病时间、胸腔积液等方面比较差异均 无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。Ａ组４１例，给予常规 药物加胸腔抽液治疗；Ｂ组３９例，给予药物加胸腔抽液和胸腔注 射治疗；Ｃ组３８例，给予药物加穿刺置管引流灌洗术。 １．２治疗方法 １．２．１常规治疗：采用常规抗结核２ＨＲＺＥ／４ＨＲ￣Ｙ案治疗，Ｅ＝乙胺 丁醇；Ｈ＝异烟肼，Ｒ＝利福平；ｚ＝吡嗪酰胺。前２个月强化，后 ４个月巩固，每天用药。联合胸腔穿刺抽液，２次／周，每次抽液 少于８００ ｍｌ。 １．２．２胸腔注射：每次胸腔穿刺抽液后，用尿激酶１０万Ｕ￣ｆｌ２０ ｍｌ 生理盐水溶解注入胸腔，随后嘱患者适当变换体位，便于药液与 胸膜充分接触。 １．２．３穿刺置管引流灌洗术：行常规胸穿人胸腔，见积液流出时 迅速沿针孔置人与穿刺针相匹配的医用硅胶管，然后缓慢退出穿 刺针，导管留置于胸腔，胸水流出６００～８００ ｍｌ后，给予生理盐 水６００～８００ ｍｌ灌人胸腔，嘱患者适当变换体位以充分混合，再 以超出灌人量１００—２００ ｍｌ的比例回抽。 １＿３疗效标准：治疗１—６周后进行胸部影像学复查，并评定疗 效。治愈：胸水、症状和体征消失，经Ｂ超复查２周无胸水生长， 无胸膜肥厚；有效：胸水显著减少，Ｂ超复查２周以上无胸水生 长，无或轻度胸膜肥厚；无效：胸水稍有减少或增多，胸膜显著 肥厚或形成包裹性胸水。总有效率＝（治愈例数＋有效例数）／总 例数。 １．４统计方法：所有数据采用统计学软件ＳＰＳＳ １ ８．０进行统计分 析。 ２结果 ２．１ 三种治疗方式胸液吸收时间、胸穿次数、胸膜厚度各项指 标比较：见表１。经两独立样本ｔ检验比较，三组两两比较差异均 具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），Ａ组胸液吸收时间最长、胸穿次数 最多，胸膜厚度最大；Ｃ组胸液吸收时间最短、胸穿次数最少， 胸膜厚度最小。 表１三种治疗方式胸液吸收时间、胸穿次数、胸膜厚度比较（Ｘ±Ｓ） 注：三组两两比较，Ｐ＜０．０５ ２．２三种治疗方式疗效比较：总有效率Ａ组为６５．８５％；Ｂ组为 ８２．０５％；ｃ组为８９．４７％，三组比较差异具有统计学意义（ｘ ＝６．９５５，Ｐ＝０．０３ ｌ，Ｐ＜０．０５）。复发率Ａ组为１ ７．０７％；Ｂ组为 ７．６９％；ｃ组为２．６３％，三组比较差异无统计学意义（ｘ ＝５．０４９， Ｐ＝０．０８０，Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而引起的 胸膜反应，结核性胸膜炎胸腔积液中含有纤维蛋白，不仅易堵塞 淋巴孔，阻碍抗结核药物作用，阻滞胸腔积液的吸收，而且易沉 淀于胸膜，导致胸膜肥厚、粘连，甚至导致肺功能障碍 ］。评价 结核性胸膜炎治疗方法的优劣主要在于能否控制炎性反应，减少 渗出，消除多余的胸腔积液，防止胸膜增厚和粘连。常规治疗方 法多采用药物治疗联合胸腔抽液的方式治疗。本研究发现，胸腔 内注入尿激酶能有效溶解纤维蛋白，减轻胸腔内的炎性反应，从 而促进胸液的吸收。而胸膜腔灌洗疗法通过生理盐水反复冲洗， 可最大限度的清除胸液中的细菌及其代谢产物、炎性渗出物，明 显加快胸腔积液的吸收，减少胸穿次数，取得较好疗效。 ４参考文献 ［１】叶任高内科学［Ｍ】．第６版．北京：人民卫生出版社，２０００：１３９． ［２］孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准［Ｍ］．第２版．北京：人民 军医出版社，１９９８：６４． ［３］单长波，范建新．结核性渗出性胸膜粘连肥厚原因及防治对策 ［Ｊ］．临床肺科杂志，２００６，１ １（３）：３５６． ［收稿日期：２０１０—０８—０２编校：王军长］
结核性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体的变化和意义
临床肺科杂志２０１２年５月 第ｌ７卷第５期 ９２９ ・结核病诊治・ 结核性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原和Ｄ一二聚体的变化和意义 孙卫红陈友轩林镜明 【摘要】 目的观察结核性渗出性胸膜炎患者治疗前后血浆纤维蛋白原（ＦＩＢ）和Ｄ．二聚体（Ｄ—Ｄ）水平的变化。方法检 测１２４例结核性胸膜炎（治疗前组）患者、３Ｏ例治疗后吸收好转期（治疗后组）患者和３０例健康体检者（对照组）的血浆ＦＩＢ和 Ｄ—Ｄ水平，对结果进行分析。结果结核性胸膜炎（治疗前组）患者血浆ＦＩＢ和Ｄ Ｄ水平升高，与治疗后组和对照组比较有显著 性差异（Ｐ＜０．Ｏ１）；结核性胸膜炎患者治疗后组血浆ＦＩＢ与对照组比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）；而血浆Ｄ．Ｄ仍较对照组升高 （Ｐ＜Ｏ．０１）。结论结核性胸膜炎患者血浆ＦＩＢ和Ｄ—Ｄ水平变化与病情相关，可作为结核性胸膜炎诊断、监测疗效和预后的辅 助指标。 临床工作中观察到结核性渗出性胸膜炎患者血浆纤维蛋 白原（ＦＩＢ）和Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄ）升高，与文献报道 一致，但 治疗后变化未见专题报告，本文总结分析结核性胸膜炎患者 胸腔积液治疗前后血浆ＦＩＢ和Ｄ—Ｄ水平变化，并与健康人正 常参考值进行比较，探讨其临床意义。 资料和方法 一、我院２０１０年９月至２０１１年４月间住院的结核性渗 出性胸膜炎患者（治疗前组）１２４例，男８２例，女４２例，平均 年龄４１±１８岁；经胸腔穿刺抽液和／或引流及抗结核药物等 治疗，胸水吸收好转后患者（治疗后组）３０例，男ｌ８例，女１２ 例，平均年龄３７±１９岁；健康体检者（对照组）３０例，男１７ 例，女１３例，平均年龄４４±１６岁；各组年龄和性别构成比无 显著性差异（Ｐ＞０．０５）。 治疗前组１２４例，并肺结核７６例（６１．２９％），胸水位于 右、左、双侧分别为６２例（５０．Ｏ％）、４７例（３７．９％）、１５例 （１２．１％）。胸水培养结核菌阴性１７例，阳性１４例；胸水培养 阳性者药敏试验对异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇均敏感 ｌ０例；耐异烟肼３例；耐异烟肼和链霉素１例。并发结核性 心包炎５例，结核性腹膜炎３例，结核性脑膜炎２例，关节滑 膜结核１例。 结核性渗出性胸膜炎诊断标准参照人民卫生出版社第７ 版《内科学》，所有患者符合以下条件之一：①胸膜活检病理 符合结核；②胸水培养结核菌阳性；③痰涂片找到抗酸杆菌 和（或）痰培养结核菌阳性；④经纤维支气管镜检查找到结核 病细菌学或病理学证据，并经抗结核治疗、胸腔积液抽取或引 流治疗有效者人选；所有患者均除外脑血管疾病、高血压、冠 心病、肝、。肾功能障碍性疾病、血液病及血栓性疾病，测试前２ 周未服用阿司匹林、华法令、双嘧达莫等抗凝及抗血小板聚集 药物。 二、方法①标本为９：１枸橼酸钠３ ｍｌ抗凝血浆（采用 武汉致远医疗科技有限公司生产的一次性真空采血管），３５００ ｒｐｍ离心１０ ｍｉｎ，２ｈ内检测；②ＦＩＢ检测采用磁珠法，Ｄ・Ｄ检 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１２．０５．０８３ 作者单位：３５０００８福建福州，福州肺科医院 测采用免疫比浊法；③仪器应用德国ＢＥ公司Ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｍｅｒ４ 血凝仪；ＦＩＢ检测应用德国ＢＥ公司提供的ｂｉｏｐｏｏｌ试剂、定标 液及质控品；Ｄ—Ｄ试剂盒由北京倍肯新基科技发展有限公司 提供，按试剂盒说明进行检测。 三、统计学处理 采用ＳＰＳＳ １９．０软件进行统计学分析。数据用表示，多 组问比较采用单因素方差分析，方差齐性检验，两两比较方差 齐时采用ＬＳＤ法；方差不齐时用Ｔａｍｈａｎｅ法。Ｐ＜０．０５为差 异有统计学意义。 结 果 结核性胸膜炎患者治疗前组血浆ＦＩＢ和Ｄ—Ｄ水平升高， 较治疗后组和对照组有显著性差异（Ｐ＜０．Ｏ１）；治疗后组血 浆ＦＩＢ降至正常，与对照组比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５），而 血浆Ｄ—Ｄ仍较对照组显著性升高（Ｐ＜０．０１），见表１。 表１ 结核性胸膜炎患者治疗前后血浆ＦＩＢ和Ｄ－Ｄｉ比较 注： 与对照组和治疗后组比较Ｐ＜０．Ｏ１； 与对照组比较Ｐ＜ ０．Ｏ１。 讨 论 一、ＦＩＢ是肝脏合成的一种糖蛋白。Ｄ—Ｄ是交联纤维蛋 白的降解产物 ］，其原理为ＦＩＢ在凝血酶的作用下依次脱去 多肽Ａ和多肽Ｂ，形成纤维蛋白Ｉ和纤维蛋白Ⅱ，纤维蛋白在 因子 的作用下交联在血管壁上，并被活化的纤溶酶裂解而 产生特异性的降解产物Ｄ．Ｄ＿３ 。结核性渗出性胸膜炎患者 血浆ＦＩＢ和Ｄ—Ｄ水平升高，反映血浆纤维蛋白形成和降解过 程强化，表明机体处于高凝状态，代偿性纤溶亢进。发生机理 可能是结核分枝杆菌的内毒素、代谢产物及其分解产物激活 补体，使中性粒细胞聚集，
《内科学》人卫第9版教材--高清彩色._第十二章 胸膜疾病
1
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胸膜是覆盖在胸膜腔内表面的一层薄膜，由结缔组织和纤维弹力组织支持的间皮细胞层组成。 脏层胸膜覆盖于肺表面,而壁层胸膜覆盖肋骨、膈肌和纵隔表面。脏层和壁层胸膜之间是连续的，闭 合形成胸膜腔。壁层胸膜血供来自体循环，含有感觉神经和淋巴管;而脏层胸膜主要由肺循环供血, 不含感觉神经。
第一节胸腔积液
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸囑器房胸膜表面上有一 层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止萩态，在每一次呼吸周 期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使 胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions），简称胸水。
【胸腔积液循环机制】
胸腔积液的生成与吸收和胸膜的血供与淋巴管引流有关，与壁层、脏层胸膜内的胶体渗透压和流 体静水压以及胸膜腔内压力有关。壁层胸膜血供来自体循环,脏层胸膜血供则主要来自肺循环和支 气管动脉。体循环的压力高于肺循环，由于压力梯度，液体从壁层和脏层胸膜的体循环血管进入间 质,部分在间质内重吸收（图2-12-1虚线箭头），剩余的通过有渗漏性的胸膜间皮细胞层滤出到胸膜 腔，然后通过壁层胸膜间皮细胞下的淋巴管微孔（stomas）经淋巴管回吸收（图2-12-1 ）0
影响液体从胸膜毛细血管向胸腔移动的压 '力见图2-12-2o毛细血管内流体静水压壁层胸 膜与体循环相似，约30cmH2O,而脏层胸膜是 24cmH2O；胶体渗透压壁层和脏层胸膜均为 34cmH2O；胸腔内压约为-5cmH2。,胸腔内液体 因含有少量蛋白质，其胶体渗透压为5cmH20o 液体从胸膜滤出到胸膜腔的因素包括流体静水 压、胸腔内压和胸腔积液胶体渗透压，而阻止滤 出的压力为毛细血管内胶体渗透压。因此，壁 层胸膜液体滤出到胸腔的压力梯度为毛细血管 内流体静水压+胸腔内负压+胸液胶体渗透压-毛 细血管内胶体渗透压，其压力梯度为30+5+5- 34
内科主治医师呼吸内科学(专业知识)模拟试卷29(题后含答案及解析)
内科主治医师呼吸内科学（专业知识）模拟试卷29 (题后含答案及解析)
题型有：1. A1/A2型题 2. A3/A4型题
1． 下列关于吸入性肺脓肿的描述不正确的是
A．多属厌氧菌为主的混合感染
B．仰卧位时好发于肺上叶后段和下叶背段，坐位时好发于下叶基底段
C．急性起病，表现畏寒高热，全身中毒症状，病后10～14天咳大量脓痰，且常有恶臭味
D．空洞内壁凹凸不平，为偏心性空洞E．有效抗生素治疗，不应少于8周
正确答案：D
解析：肺脓肿胸片早期为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清。脓肿形成后出现圆形透亮区及液平面，脓腔内壁光整或略有不规则。内壁凹凸不平，偏心性空洞为癌性空洞改变。 知识模块：呼吸内科学
2． 肺结核患者服结核药物期间发生无症状的轻度转氨酶升高，处置方法为
A．立即停药
B．不能停药
C．无需停药，但应注意观察
D．立刻减少用药剂量E．立即更改方案
正确答案：C
解析：肺结核患者服结核药物期间发生无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，但应注意观察。当治疗中转氨酶超过正常上线2倍，碱性磷酸酶超过正常值1．5倍，胆红素增高，或出现蛋白代谢障碍时需立即停药，保肝治疗。 知识模块：呼吸内科学
3． 结核性胸膜炎患者胸水中增加的细胞成分是
A．上皮细胞
B．内皮细胞
C．间皮细胞
D．淋巴细胞和单核细胞E．中性粒细胞
正确答案：D
解析：结核性胸膜炎为渗出性胸水，细胞以淋巴细胞和单核细胞为主。
知识模块：呼吸内科学
4． 下述药物对隐源性机化性肺炎疗效肯定的是
A．泼尼松
B．先锋霉素
C．甲氨蝶呤
D．胺碘酮E．博来霉素
正确答案：A
解析：隐源性机化性肺炎(COP)激素治疗效果良好。 知识模块：呼吸内科学
老年结核性胸膜炎误诊分析
堕 塾 ＣＨＩＮＥＳＥ ＣＯＭＭＵＮＩ ＴＹ ＤＯＣＴＯＲＳ 张晓红 ０４１０００山西临汾市人民医院 关键词结核胸膜老年 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ０４．２８７ 结核性胸膜炎多见于青壮年，近年随 着人口的老龄化，老年人的结核发病率逐 年增高，老年结核性胸膜炎临床上并不少 见，掌握老年结核性胸膜炎临床特点，对 早期诊断，减少误诊有重要意义。为提高 其正确诊断率，回顾性分析２００５年１月 ～２０１０年１月收治的确诊为老年结核性 胸膜炎４２例误诊病例的一般资料、临床 症状，及化验检查等。老年结核性胸膜炎 患者临床表现不典型，并发症多，实验室 检查无特异，易误诊。积极根据患者临床 症状、体征结合实验室检查对胸腔积液做 出早诊断，早治疗，以减少误诊，合理治 疗，取得较好疗效。报告如下。 临床资料 本组患者４２例，男３Ｏ例，女１２例； 年龄６５—９３岁，平均７８岁，其中６０～６９ 岁２１例，７０—７９岁ｌ３例，≥８０岁８例。 合并有陈旧性或活动性肺结核１０例 （２３．８％），合并有冠心病７例（１６．７％）， 合并有糖尿病９例（２３．３），合并有慢性 支气管炎１０例（２３．８％），合并有高血压 病ｌ０例（２３．８％），合并有２例（４．８％）。 结核性胸膜炎诊断标准：①有结核病 史或并发结核病；②有结核中毒症状；③ 痰查结核菌阳性；④胸水提示渗出液， ＰＰＤ（强阳性）或胸膜活检证实结核改变； ⑤胸片、ＣＴ、Ｂ超提示肺结核或胸腔积液； ⑥抗结核治疗有效。具备３～６项中≥２ 项，再加上①或②作为本组病例。 临床表现：首发症状为发热１９例 （４５．２％），胸闷１４例（３４．２％），胸痛１２ 例（２８．６％），咳嗽３２例（７６．２％），咳痰 １６例（３８．１％），活动后气短３０例 （７１．４％），夜间盗汗３例（７．１％），痰中 带血２例（４．８％），乏力１１例（２６．２％）， 纳差１０例（２３．８％），消瘦５例 （１１．９％），无症状４例（９．５％）。 老年结核性胸膜炎误诊分析 胸部影像学表现：ｘ线检查：４２例均 有胸腔积液，其中右侧２８例，左侧１２例， 双侧２例，少量积液５例，中等量积液２ｌ 例，大量积液１６例。ＣＴ检查：伴有纵隔 淋巴结肿大的有７例（１６．７％），淋巴结 钙化６例（４１．３％），胸膜黏连、肥厚８例 （１９．０％），肺内有结核病灶的１Ｏ例 （２３．８％）。 实验室检查：胸水涂片查结核菌阳性 率极低，本组患者无１例找到。末梢血常 规化验，血沉增快３８例（９０．５％），ＰＰＤ实 验（＋＋～＋＋＋）２０例（４７．６％），胸水 均为渗出液，其中有血性胸水４例 （９．５％），其余为淡黄色。胸水化验ＡＤＡ 高于４５Ｕ／Ｌ ４１例（９７．６％），胸水ＣＥＡ高 于５Ｕ／Ｌ但低于５０Ｕ／Ｌ １０例（２３．８％）， 血肿瘤标志物中ＣＡ１２５明显高于正常， 最高近ｌ０倍，全部病例均高于正常 （１００％），胸水找到可疑的癌细胞３例 （７．１％），胸膜活检（包括找到可疑癌细 胞的患者）７例，其中５例病理证实为结 核性，阳性率７１．４％，行纤维支气管镜检 查１５例，均表现为支气管黏膜充血，部分 可见结核色素斑，未见新生物，刷检２例 有结核菌。 误诊疾病：曾误诊为恶性胸水３０例 （７１．４％），特别是胸水呈血性，且找到可 疑癌细胞者，误诊为心衰５例，低蛋白血 症５例。 诊断时间：其中６例在半个内诊断， ３０例在１个月内诊断，６例在１个月以上 诊断，其中有３例患者为实验性治疗。 讨论 结核性胸膜炎多见于青壮年，近年来 老年结核性胸膜炎并不少见，与近４０年 老年结核患者数有上升趋势有关，有资料 显示目前各地区肺结核患病率的高峰都 明显向高龄组后移…，故探讨老年结核 性胸膜炎非常必要。 本组老年人结核性胸膜炎的临床表 现为以老年男性为主，结核中毒症状不典 型，以咳嗽，气短，胸闷，呼吸困难为主要 症状。老年人呼吸器官老化和功能减退， 反应低下，结合免疫器官萎缩导致免疫功 能减退，多器官功能下降，故易合并其他 系统疾病，常因并发症就诊，这也是老年 ２８８中国社区医师・医学专业２０１２年第４期（第１４卷总第３ＯＴ期 结核性胸膜炎误诊的原因之一。因此，对 可疑患者应及时做ｘ线及Ｂ超等有关检 查，以免延误诊断。老年结核性胸膜炎患 者易合并有肺结核，这也于老年人机体各 种机能下降后引起陈旧性结核复发的原 因，所以老年人出现胸水合并有肺部结核 病变时，应首先慎重除外结核性改变。其 次注意血性胸水的改变，多见老年人，原 因可能于老年人毛细血管通透性大，管壁 弹性降低，脆性增加有关，当发生炎症时， 易引起红细胞渗出甚或血管破裂而导致 血性胸水。需鉴别，应完善胸水脱落细胞 病理检查，还应注意胸水送检的时间，防 止细胞变性，影响病检结果。必要时完善 胸膜活检，以确诊。ＰＰＤ检查阴性结果对 结核诊断的排除有一定的意义，但老年人 由于免疫功能减退，或合并其他疾病等， 使得假阴性率较高，因此不能单凭ＰＰＤ 试验阴性结果就除外结核。胸部ＣＴ检 查十分必要，可以发现胸片难以发现的结 核病灶，并对排除肺癌的可能性很有帮 助。目前胸水中腺苷脱氨酶（ＡＤＡ）测定 在诊断结核性胸膜炎中有较大的意 义 ，同样在老年结核性胸膜炎。淋巴 细胞内ＡＤＡ含量较高，结核性胸膜炎时， 因结核分枝杆菌激活单核巨噬系统，使淋 巴细胞明显增多，所以在结核性胸膜炎中 ＡＤＡ明显增高。其次血清中ＣＡ１２５含量 高在结核性胸膜炎中有一定的意义， ＣＡ１２５在肿瘤标记物中不具有组织或肿 瘤的特异性。国外有文献报道ＣＡ１２５含 量高同样可见于多种良性疾病如盆腔炎 症，卵巢结核及结核性胸腹膜炎等。本组 患者血清中ＣＡ１２５含量呈１００％增高，对 鉴别老年结核性改变有意义。老年患者 住院后给予抗结核治疗，诊断困难，治疗 效果欠佳，且规范抗结核治疗，患者难以 耐受，胸水吸收慢，不易形成包裹，此时应 该耐心治疗，尽早尽快抽水，并注意个体 化用药，注意药物搭配合理，剂量合适，一 定注意药物的不良反应，必要时给予减轻 不良反应的药物。 为提高其早期诊断水平，应重视以下 几点：①症状不典型，起病隐匿，确诊时间 长，临床表现常以其他呼吸道症状就诊， 需提高警惕。②注意实验室检查，如胸水 ＡＤＡ，ＣＥＡ，血清ＣＡ１２５及血沉等检查，
内科学――第一章 第八节 肺结核
内科学――第一章 第八节 肺结核
（一）病因和发病机制
1．结核菌引起人类结核病的主要为人型结核杆菌，牛型少见。
2．感染途径呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。只有受大量毒力强的结核菌侵袭，而人体免疫力低下时，感染后才发病。传染源主要是排菌的肺结核患者的痰液。感染的次要途径是经消化道进入体内。
3．人体的反应性
（1）免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力则具有特异性。能把入侵结核菌杀死或严密包围，制止扩散，促进病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制剂可使人体免疫力减低，容易发生结核病，或使原已稳定的疡灶重新活动。
结核病的免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞的致敏与吞噬细胞功能的增强。当致敏细胞再次遇到结核菌，释放一系列淋巴因子，使巨细胞聚集，吞噬杀灭细菌，后变成类上皮细胞，郎罕巨细胞，形成结核结节，局限病灶。
结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与T淋巴细胞释放的炎症介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。此时，结核菌素皮肤试验阳性。(何为结核菌素试验?)属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。
（2）初感染与再感染机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为科赫(Koch)现象。
（二）结核菌感染与肺结核的发生、发展
肺结核分原发性与继发性两大类。原发性肺结核，是指结核菌初次感染而在肺内发生的病变，常见于小儿。病灶局部反应轻微结核菌常沿淋巴管到达淋巴结。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人。肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。
1．原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位)，引起淋巴结炎及淋巴管炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。(什么是原发综合征，很重要的名词解释)。
中西医结合治疗结核性胸膜炎临床体验
暖固一２０１０ ＮＯ．８５
中西医结合治疗结核性胸膜炎临床体验
谭雷’ 杨展
（１．吉林省四平市结核病医院；２．吉林省四平市爱龄奇医院 吉林四平 １ ３６０００） 临床医学
【摘要ｌ目的探讨应用中西医结合的方法治疗结核性渗出性胸膜炎的效果。方法 应用自制的中药柴硝汤，配合西医化疗药物治疗
结核性渗出性胸膜炎，观察疗效。结果 应用自制的中药柴硝汤，配合化疗药物治疗结核性渗出性胸膜炎，胸水吸收快，而且药物毒副
作用少。结论 中西医结合方法治疗结核性渗出性胸膜炎，不仅减少药物的毒副作用，而且疗效显著。
【关键词】中西医结合 结核性渗出性胸膜炎 柴硝汤
【中图分类号】Ｒ５ ２１．７ 【文献表示码】Ａ 【文章编号】１ ６７４－０７４２（２０１ ０）１ ２（ｂ）一Ｏ０７４—０１
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，
或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。一般常急性发
病，但也可缓发。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。
大量胸液压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，患者可
出现呼吸困难、端坐呼吸，并有紫绀。近３年我们采用自制的中药
柴硝汤配合西医化疗，治疗结核性渗出性胸膜炎，取得良好疗效。
１ 临床资料
１．１ 一般资料
本组７４例，其中男性３ｌ例占４１．８９％，女性４３例占５８．１１‰年龄
ｌ６～５６岁，平均４３．６岁；病程ｔ０ｄ～１年。
１．２ 临床表现
伴有咳嗽者６２例，发热、盗汗者４８例，胸痛者３１例，不同程度胸
闷、呼吸困难２６例。影像学检查：彩超和ｘ线胸片或肺ＣＴ检查，其
中右侧胸腔积液３９例，左ｔ￣，１３ｏ例，双Ｎ５例；胸腔积液大量者２１例， 中量者４９例，少量者４例。结核菌试验均显示为阳性。
１．３ 诊断标准
按第７版内科学教材（人民卫生出版社）中的结核性渗出性胸
膜炎诊断标准，胸腔积液量根据Ｘ线和彩超检查，亦按上述标准划
分等级。少量积液为２００～５００ｍＬ，中量积液５００～１５００ｍＬ，大量积
内科学名词解释和简答题
内科学名词解释和简答题
内科学复习资料
一、名解
呼吸系统
1.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
2.社区获得性肺炎 (CAP) ：是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
3.原发综合征：指原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结统称为原发综合征。
4.Koch现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象，称为Koch现象。
5.肺性脑病：由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳储留而引起的精神障碍、神经系统的综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性的碱中毒、感染中毒性脑病。
6.LTOT：即长期家庭氧疗。对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到P a O2大于或等于60mmHg和或S a O2升至90%以上。
7.肺心病：是指由支气管-肺组织、胸廓或血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心结构和功能改变的疾病。分为急性和慢性。
8.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。
9.慢性支气管炎（chronic bronchitis）：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。诊断依据：咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气管疾病。
10.慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
11.呼吸道高反应性（AHR）：指气道对各种刺激因子出现的过强或过早的敏感性增高反应称为AHR，其气道炎症是其产生吸道高反应性的基础。