心电图鉴别心肌淀粉样变与肥厚型心肌病
心肌淀粉样变诊断进展
心肌淀粉样变诊断进展标签：心肌淀粉样变；诊断；检查（2013）06-0475-03心肌淀粉样变（Cardiac amyloidosis，CA）是系统性淀粉样变性最常见的临床表现之一，临床上常以合并症或者单独发病的形式被发现?淀粉样变性可累及许多器官并最终导致器官衰竭，累及心脏时预后极差，因此有淀粉样变性疾病的患者均应排除CA?CA 系淀粉样蛋白质物质沉积在心肌组织内，改变细胞代谢?钙转运?受体调节和细胞水肿等所致的一种限制性心肌病?CA较为少见，且临床表现多样化及缺乏特异性，易将其漏诊或误诊为肥厚型心肌病或其他病因的限制性心肌病?因此，临床上早期识别与诊断CA就显得尤为重要，临床特点依然是目前诊断CA的主要依据，本文从心电图?胸片?心脏超声?磁共振?病理学等方面总结CA的最新诊断进展?1 心电图表现几乎所有的CA患者均有心电图（ECG）异常，但特异性不高[1]?但ECG广泛低电压?假性梗死波可作为CA的特征性表现[2]?1.1 肢体导联低电压：Murtagh等发现46%CA患者肢体导联低电压，全部肢体导联电压≤0.5mV或全部胸前导联电压≤1mV，可能与淀粉样蛋白浸润干扰心室壁内电传导，以及与心包或胸腔积液有关[3]?ECG低电压且室间隔厚度>1.98cm，诊断CA的敏感性?特异性分别为72%和91%，阳性?阴性预测值分别为79%和88%[4]?RI电压与左室后壁厚度比值<0.4诊断原发型心肌淀粉样变的敏感性?特异性?阳性和阴性预测值分别为91%?100%?100%?91%；Rv5（6）电压和左室后壁厚度比值<0.7的敏感性?特异性?阳性和阴性预测值分别为9l%?89%?91%和89%[5]?1.2 类似心肌梗死表现：心前区导联上R波变小或缺失，胸壁导联出现Q 波?ST-T改变等[3]，其发生率为40.2%左右，28%患者同时存在低电压及类似心肌梗死改变[2]，这种ECG缺血样改变可能是淀粉样物质浸润心肌小血管导致管腔狭窄和心肌肥厚相对供血不足造成[6]?1.3 心律失常：CA患者ECG表现心房扑动或心房颤动10%，房性心动过速1%，房性期前收缩1%，交界性期前收缩2%，室性心动过速1%，室性期前收缩13%，房室传导阻滞24%，右束支传导阻滞9%，左束支传导阻滞5.5%，非特异性的心室内传导延迟16%[3]?心房扑动或心房颤动较为常见，出现复杂性室性心律失常可能是猝死的前兆，房室传导失常常见于伴多神经病变的家族型淀粉样变性的患者，累及窦房结常可出现病态窦房结综合征?2 胸部X线表现胸片检查一般无特异性变化，心脏可正常或轻度增大，心包积液时心影向两侧扩大（烧瓶心），心力衰竭时常见肺淤血?胸腔积液等[7]?3 超声心动图是确定心肌淀粉样物质浸润的主要手段[5]?3.1 心脏肥厚：CA患者心脏超声表现为左心室肥厚而左室大小正常[4]?张丽等对15例CA患者心脏超声研究发现100%室间隔增厚，11例左室后壁增厚，8例房间隔增厚[8]?左心室非扩张性肥厚（“质”）而ECG肢体导联低电压（“电”）的“质/电”矛盾现象，是诊断CA的重要线索[9]?3.2 心脏大小：关莹等发现90%CA患者存在左心房增大，70%存在右心房增大[5]；Rahman等则认为无左室扩张[4]?3.3 心脏功能：85%存在不同程度舒张功能减退，70%存在射血分数减低[6]；CA晚期明显增高的左房压和僵硬的左室形成一个所谓的“限制形态”，即E波增大，E/A增加，等容舒张时间和舒张早期减速时间缩短，这些特点可以与缩窄性心包炎鉴别[8]?3.4 心肌回声增强?呈颗粒闪光点回声（闪耀征）：为CA患者最为典型的心超改变，其原因能是心内膜心肌间淀粉样物质和胶原物质沉积，心脏超声表现为强的闪耀状反射颗粒，是淀粉样物质心肌浸润独有特征，超声诊断心脏淀粉样变性敏感性87%?特异性81%，当合并有心房增厚大于6mm时特异性可达到100%[10]，但其仅在47%的患者中出现[4]?95.7%的CA患者心脏超声表现为闪耀征，单纯行超声心动图诊断CA的诊断符合率65%，结合ECG检查结果的诊断符合率90%[11]，有学者提出：进行性?难治性心力衰竭+“质/电”矛盾现象+“闪耀征”可作为临床诊断CA的方法和依据[9]?3.5 心包积液：部分患者可有少量心包积液[8]?3.6 心脏瓣膜：CA患者早期心脏瓣膜可变厚但其运动多属正常[12]?李红等[13]回顾性研究发现CA患者心脏超声可表现为二尖瓣反流（50%），三尖瓣反流（47%）?4 心脏磁共振Cheng等均认为[14～19]多数CA患者心脏磁共振（Cardiovascular magnetic resonance，CMR）表现为延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE），且病理学研究表明LGE 显像区域为淀粉样物质沉积区域，两者相关性良好，可为心肌淀粉样变特异性表现?4.1 心肌肥厚与心脏扩大：汪晶等对11例CA患者CMR和超声心动图检查对比研究，11例均存在不同程度的左心室壁和（或）室间隔增厚；5例房间隔增厚；4例乳头肌增粗肥厚；7例左心房增大；4例右心房增大；与超声心动图有较好的一致性，均未发现左室扩大[15]?4.2 心功能：55%CA患者可有射血分数减低（<50%），左室收缩功能受损，左室质量轻度增加64%，左室收缩末期容积增加18%[15]?4.3 心肌延迟钆强化（LGE）：Maceira等发现69%CA患者CMR表现为心内膜弥漫?环形延迟钆强化[16]?而LGE模式多样，可表现为弥漫性?全心?心内膜下延迟强化；弥漫性?透壁性延迟强化；左心室?室间隔不均匀性内膜?中膜延迟强化[17]?尽管所有LGE出现的部位?累及范围?心肌壁强化程度各不相同，但都表现为弥漫性?中等程度?斑片状或粗颗粒样不均匀强化[18]?V ogelsberg等[19]提出LGE诊断CA敏感性80%，特异性94%，阳性?阴性预测值92%?85%，其LGE分布与淀粉样蛋白在心内膜下浸润性分布一致；Maceira等[16]亦发现大于40%的LGE区域中存在淀粉样沉积物，而纤维化成分只占1.3%；从而明确LGE的机制：淀粉样蛋白沉积于心肌细胞间隙内，导致细胞外间隙面积增大从而出现延迟强化，而心肌纤维化并不是延迟强化的主要原因?这与肥厚型心肌病由于心肌纤维化或微循环障碍导致的斑点?片状或融合状的延迟强化类型不同[17，19]?而高血压?主动脉狭窄等导致心肌肥厚往往无延迟强化?CA患者对钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）对比剂血池清除速率增快，血池T1减少，这种药代动力学改变结合LGE的诊断准确性为97%[16]?Ruberg等提出LGE与BNP一样能对心力衰竭严重程度进行评估，是心脏受累的高度敏感性和特异性标识，但不能预测CA患者的存活率[20]?Wassmuth等研究发现CA与T2W1图像的低信号相关，较低的T2比率值（心肌信号强度与同层面骨骼肌信号强度在T2WI上的比值），往往预示较短的生存期[21]?5 核素扫描心肌锝99m磷酸盐扫描在淀粉样变性明显累及心脏时常呈强阳性，少数患者可有假阴性，阳性结果常提示心脏受累严重，并且能检测出系统性淀粉样变全身受累情况，适用于心肌淀粉样变的鉴别诊断及检测治疗效果[22]?111铟标记肌球蛋白抗体扫描也可用于测定心肌淀粉样变性[12]?6 病理活检心肌活检仍是诊断CA的金标准[23]，但取材困难，多数患者不易接受，难以开展?如果临床和超声心动图?MRI提示有淀粉样变性，可通过心肌外组织获得淀粉样蛋白沉积物的免疫特征从而明确诊断CA[24]?腹壁脂肪组织活检具有简单?费用低?并发症少?与CA有较好相关性，为诊断CA最常用的方法，但此法阳性率低，约72%～100%[25]，如果阴性可进一步活检唾液腺?其它常见部位包括舌?浅筋膜?肾脏?骨髓?胃及直肠黏膜等?7 其它7.1 放射性标记的血清淀粉样P成分（SAP）：SAP显像是一种安全?非侵入性的方法，能提供整个身体的淀粉样蛋白沉积的分布和程度的信息，可用于临床诊断，确立疾病的严重性，判断预后及监测治疗，怀疑原发性淀粉样变性的患者，可对血和尿中的单克隆免疫球蛋白轻链进行免疫学分析，出现异常轻链提示原发性淀粉样变性的诊断[26]?7.2 常规血清电泳：有50%患者呈阴性反应[12]，故不能做出诊断?7.3 血清肝细胞生长因子水平：在原发性和继发性淀粉样变性中均有显著升高，但尚待进一步研究[27]?7.4 肌钙蛋白检测：有报道原发性系统性淀粉样变累及心脏的患者，检测到肌钙蛋白的患者要比检测不到的患者存活率的中位数更低[28]?8 小结近年来CA的发病率有所增加，许多学者对CA的诊断做了探索及修改，但目前除心肌活检外其余检查均缺乏特异性?因此，临床上出现不明原因心衰?难治性心衰，尤其是限制型心肌病，都应高度怀疑心肌淀粉样变的可能，此时要全面分析各检查的相关性，特别是发现ECG低电压?心超闪耀征及CMR-LGE的表现时，可做出CA的初步临床诊断?但最终诊断仍需心肌活检或者获得心肌外组织淀粉样蛋白浸润的依据?同时当高度怀疑心肌淀粉样变时，应注意其他脏器的淀粉样变症状和体征，可进一步行相应组织活检获得淀粉样蛋白浸润的依据?随着CA诊断技术的不断进步，为CA的诊断提供依据?参考文献[1]Murtagh B，Hammill SC，Gertz MA，et al. Electrocardiographic Findings in Primary Systemic Amyloidosis and Biopsy-Proven Cardiac Involvement[J]. Am J Cardiol，2005，95（4）：535-537.[2]Cheng Z，Zhu K，Tian Z，et al. The findings of electrocardiography in patients with cardiac amyloidosis[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol，2013，18（2）：157-162.[3]Murtagh B，Hammill SC，Gertz MA，et al. Electrocardiographic findings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement[J]. Am J Cardiol，2005，95 （4）：535-537.[4]Rahman JE，Helou EF，Gelzer BR，et a1. Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis[J]. J Am Coil Cardio1，2004，43（3）：410-415.[5]程中伟，田庄，康琳，等.心脏淀粉样变患者的心电图和心脏超声特点[J].中华心血管病杂志，2010，38 （7）：606-609.[6]Hongo M，Yamamo to H，Kohda T. Comparison of elect rocardiograph findingsin patients with AL （primary）amyloidosis and in familial amyloid polyneuropathyand anginal pain and their relation to histopathologic[J]. Am J Cardiol，2000，85（7）：849-853.[7]潘慧超，张丽华.心肌淀粉样变性的诊断与治疗[J].河北医学，2010，6（8）：1007-1009.[8]张丽，吕清，谢明星，等.超声心动图对心肌淀粉样变的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2009，18（1）：11-13.[9]高瑛子，高传玉，刘煜昊，等.23例心肌淀粉样变性临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（3）：297-298.[10]Falk RH，Plehn JF，Deering T，et al. Sensitivity and specificity of the echocar-diographic features of cardiac amyloidosis[J]. Am J Cardiol，1987，59 （5）：418-422.[11]关莹，李越，温朝阳，等.超声心动图联合心电图对心肌淀粉样变的诊断价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（2）：313-318.[12]毛歆歆，崔全才.心肌淀粉样变性的研究及进展[J].诊断病理学杂志，2011，18（6）：468-471.[13]李红，张尉华，熊志坚，等.心肌淀粉样变30例临床特征分析[J].中国老年学杂志，2012，32（11）：2372-2373.[14]Cheng Z，Fang Q，Liu Y. Cardiac amyloidosis with giant atria[J]. Heart，2010，96（22）：1820.[15]汪晶，孔祥泉，周国锋，等.心肌淀粉样变性的MRI与超声心动图诊断价值[J].中华放射学杂志，2010，44（9）：907-911.[16]Maceira AM，Joshi J，Prasad SK，et a1. Cardiovascular magnetic resonance in cardiac amyloidesis[J]. Circulation，2005，111（2）：186-193.[17]Perugini E，Rapezzi C，Piva T，et a1. Non-invasive Evaluation of the Myocardial Substrate of Cardiac Amyloidosis by Gadolinium Cardiac Magnetic Resonance[J]. Heart，2006，92（3）：343-349.[18]Bogaert J，Dymarkowski S. Taylor AM.Clinical Cardiac MRL[M]. New York：Springer-Verlag，2005：234-238.[19]V ogelsberg H，Mahrholdt H，Deluigi CC，et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis：noninvasive imaging compared to endomyocardial biopsy[J]. J Am Coll Cardiol，2008，51（10）：1022-1030.[20]Ruberg FL，Appelbaum E，Davidoff R，et a1. Diagnostic and prognostic utility of cardiovascular magnetic resonance imaging in light-chain cardiac amyloidosis[J]. Am J Cardiol，2009，103（4）：544-549.[21]Wassmuth R，Abdel-Aty H，Bohl S，et al. Prognostic impact of T2-weighted CMR imaging for cardiac amyloidosis[J]. Eur Radiol，2011，21（8）：1643-1650.[22]Puille M，Altland K，Linke RP，et al. 99mTc-DPD Scintigraphy in Transthyretin-related Familial Amyloidotic Polyneuropathy[J]. Eur J Nucl Med，2002，29（3）：376-379.[23]Harit V，Eaii MD，Wilbert S. Cardiac amyloidosis approaches to diagnosisand management[J]. Cardiol Rev，2010，18（1）：1-9.[24]马爱群，吴格如.心脏淀粉样变性诊断与治疗[J].中华心血管病杂志，2006，34（12）：1150-1152.[25]O’Hara CJ，Falk RH. The diagnosis and typing of cardiac amyloidosis[J].Amyloid，2003，10（2）：127-129.[26]Hawkins PN. Serum amyloid P component scimigraphy for diagnosis and monitoring amyloidosis[J]. Curr opin Nephrol Hypertens，2002，11（6）：649-655.[27]Shikano M，Kushimoto H，Hasegawa H，et al. Usefulness of serum hepatocytegrowth factor for the diagnosis of amyloidosis[J]. Intern Med，2000，39（9）：715-719.[28]Cantwell RV，Aviles RJ，Bjornsson J，et al. Cardiac amyloidosis presentingwith elevations of cardiac troponin I and angina pectoris[J]. Clin Cardiol，2002，25（1）：33-37.。
《心肌淀粉样变》课件
心肌活检是诊断心肌淀粉样变的金标准，可 通过病理学检查发现淀粉样物质沉积。
鉴别诊断
肥厚型心肌病
肥厚型心肌病以心肌肥厚为主要 特征，超声心动图可观察到室间
隔和左心室壁增厚。
限制型心肌病
限制型心肌病以心内膜增厚、心室 腔缩小为特征，超声心动图可观察 到心腔缩小、心室壁僵硬等表现。
扩张型心肌病
扩张型心肌病以心腔扩大、心肌收 缩力下降为特征，超声心动图可观 察到心腔扩大、心室壁变薄等表现 。
康复治疗
包括物理治疗、运动康复 等，帮助患者逐步恢复心 肺功能和日常生活能力。
药物治疗
针对心肌淀粉样变的特效药
这些药物通常是通过抑制淀粉样蛋白的生成或促进其清除来发挥 作用。
免疫调节药物
用于调节免疫系统，减少对心肌组织的进一步损伤。
心血管药物
用于改善心脏功能、降低血压和心率ຫໍສະໝຸດ 缓解心绞痛等症状。预防措施
诊断标准
心电图异常或超声心 动图发现心肌肥厚、 室间隔增厚、心腔缩 小等表现。
心肌活检病理学检查 发现淀粉样物质沉积 。
心脏磁共振成像（ MRI）显示心肌淀粉 样变性。
04 心肌淀粉样变的 治疗与预防
治疗方式
药物治疗
通过使用针对心肌淀粉样 变的特定药物，减轻症状 、改善心脏功能。
手术治疗
在某些情况下，如果药物 治疗无效或病情严重，可 能需要进行手术治疗，如 心脏移植等。
闭不全。
颈静脉怒张
由于右心衰竭，颈静脉 怒张和肝肿大等体征可
能出现。
并发症
01
02
03
04
心力衰竭
心肌淀粉样变最终可能导致心 力衰竭，表现为呼吸困难、乏
力、液体潴留等症状。
心肌淀粉样变的分型
心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。
1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。
2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。
该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。
3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。
本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。
4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。
由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。
该患者无血透史，因此可除外该病。
5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码T TR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。
根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TT R基因检查有助于明确病因学诊断。
心肌淀粉样变并发症的诊治心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。
既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。
该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。
该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。
该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。
心肌淀粉样变性
Izumiya.Y.Journal of Cardiology 71 (2018) 135–143
心脏淀粉样变性-治疗
心脏淀粉样变性合并心力衰竭 • 利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、血管扩张剂 • 传导异常—永久起搏器 AL型淀粉样变性 • 马法兰、秋水仙碱、甲氨蝶呤、硼替佐米、地塞米松、骨
心脏淀粉样变性-临床表现
限制型心肌病 • 劳力性呼吸困难 • 颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿 低血压 • 高血压“自愈” • 体位性低血压(自主神经受累、小血管受累张力失调、利尿) 心律失常 • 室上性心律失常、室内传导阻滞（常见） • 猝死（少见） 心外淀粉样变性的表现 • 胃肠道、神经系统、肾脏、皮肤、舌
淀粉样变性相关概念
淀粉样变性 • 淀粉样物质在器官中沉积、浸润 淀粉样物质 • 多种蛋白质形成独特的铰链状β褶形片层纤维沉着 心脏淀粉样变性 • 淀粉样物质沉积、浸润于心脏，引起功能改变
淀粉样变蛋白具有某些相似特征
球蛋白和粘多糖复合物
特定化学染色 • HE染色-粉红色 • 刚果红染色(+) • 偏光显微镜下呈苹果绿色的双折光性
26
27
髓移植
ATTR型淀粉样变 • 肝移植、甲状腺运载蛋白稳定剂、Tafamidis、反义寡核苷
酸和RNA干扰治疗、抗体治疗 心脏移植 • 相对禁忌 • 同时进行肝脏移植、肾脏移植？
25
总结
心肌进行性肥厚伴多器官受累应排除异常物质浸润性心肌病 诊断意识最重要，综合判断避免误诊 早期诊断,早期干预
心脏淀粉样变临床相对少见，因其预后差不容忽视
心电图特点
Am J Cardiol 2014;114:1089e1093
超声心动图
LV RV
淀粉样变性心肌病
淀粉样变性心肌病一、什么是淀粉样变性？淀粉样变是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征，错误折叠的蛋白质聚集成低聚物沉积在组织细胞外，往往导致组织损伤和器官功能障碍。
能够导致沉积的前体蛋白有30余种，其中容易累及心脏的是轻链蛋白和转甲状腺素蛋白。
轻链型淀粉样变是由恶变前或恶性浆细胞分泌的单克隆免疫球蛋白所致。
其中80%左右为原发性淀粉样变所致，10-15%为多发性骨髓瘤所致，诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和特征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白组织学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤多发性骨髓瘤或其他淋巴浆细胞增值性疾病需要满足相应的诊断条件，否则就要考虑原发性淀粉样变。
二、什么是淀粉样变性心肌病？淀粉样变性心肌病（amyloidosis cardiomyopathy）是由不可溶性淀粉样蛋白沉积于心肌组织间隙导致的心室舒张功能不全为主要表现的一种继发性限制性心肌病。
按其病因分为以下5种类型。
1.原发性心肌淀粉样变（轻链型）：淀粉样物质为免疫球蛋白轻链，为最常见的临床类型。
浆细胞持续产生单克隆轻链（λ或κ），少数伴发多发性骨髓瘤，主要累及心脏、舌、胃肠道、肌肉、肌腱和皮肤。
血清M蛋白、尿中单克隆轻链（λ或κ）增高。
2.遗传性心肌淀粉样变：淀粉样物质为突变的甲状腺素转运蛋白（TTR），为第二大常见类型。
常染色体显性遗传病，是由于编码TTR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致，40岁以后发病。
常累及心脏（尤其是传导系统）、肾脏、神经等。
3.老年性心肌淀粉样变：淀粉样物质为野生型甲状腺素转运蛋白（TTR），主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见，主要累及心房，病程良性。
4.继发型心肌淀粉样变：是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、慢性炎症、肿瘤或自身免疫性疾病。
6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键
6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键确诊病例数正在不断增加的心肌淀粉样变性为一种系统性疾病，其临床表现复杂多样，确诊需要依靠活检，往往确诊时已经是疾病晚期，治疗无突破性进展。
其预后不佳，死亡率较高。
如何诊断这一复杂疾病？中国工程院院士、山东大学齐鲁医院心内科主任张运教授在第七届中国心力衰竭论坛上从临床经验体会出发，闡述了他对心肌淀粉样变性诊断治疗的认识。
从心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）的定义来看，它是由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心肌聚集而导致的以心力衰竭、心律失常和心肌缺血为主要表现的临床综合征。
心肌淀粉样变性是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究此病具有重要的学术价值。
临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊误诊。
误诊致心肌淀粉样变性高死亡率心肌淀粉样变性（CA）的最常见类型——免疫球蛋白轻链（AL）型心肌淀粉样变性（原发性心肌淀粉样变性），国际上报道从出现症状到死亡的平均时间为6个月，恶性程度高于癌症，但如及时诊断和治疗，病程可延长到6年。
误诊是该病高死亡率的主要原因，早期诊断具有重要的临床价值。
1858年鲁道夫·魏尔肖（Rudof L.K.Virchow）首先发现组织沉积物与碘和硫酸的反应类似植物的淀粉反应，故命名为淀粉样（starch-like或amyloid）。
1922年发现淀粉样沉积物的刚果红反应，1927年发现淀粉样沉积物的苹果绿双折射反应，这两种组织学染色是目前心肌淀粉样变性（CA）诊断的金标准。
张运院士介绍，心肌淀粉样变性（CA）的临床分型主要有：免疫球蛋白轻链型CA（原发性CA）最为常见，目前我们接触到的近20例患者绝大多数都是这一类型；其次，多见甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA，包括突变型TTR 型CA（家族型CA）和野生型TTR型CA（老年型CA），前者少见，后者较为常见；第三，血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（即继发性CA）较少见，病程较长；第四，孤立型心房心肌淀粉样变性（CA）临床较为罕见，主要表现为孤立型房颤，但诊断困难。
心肌淀粉样变
下肢和腹部可能出现水肿，严重时可能导致 全身水肿。
体征
心音低弱
心脏听诊时，心音低弱且不清晰，有 时可听到奔马律。
心律失常
可能出现各种心律失常，如房颤、室 性早搏等。
心界扩大
心脏扩大，心尖搏动减弱或消失。
血压变化
血压可能正常，也可能升高或降低。
并发症
01
02
03
心力衰竭
心肌淀粉样变可能导致心 脏功能衰竭，表现为呼吸 困难、水肿等症状。
感谢您的观看
THANKS
改善心肌功能
新药研发的另一个目标是开发能够改善心肌功能、缓解症状的药物， 以提高患者的生活质量和延长生存期。
基因治疗
01
基因敲除技术
通过基因敲除技术，将导致心肌 淀粉样变的基因敲除，从根本上 解决心肌淀粉样变的问题。
02
基因编辑技术
03
基因转移技术
利用基因编辑技术，对导致心肌 淀粉样变的基因进行精确的修改， 以纠正基因突变。
并发症
03
心肌淀粉样变可能伴随其他系统疾病，如肾功能不全、心律失
常等，这些并发症会进一步加重病情，影响预后。
康复与护理
生活方式调整
心肌淀粉样变患者应保持良好的生活习惯， 包括规律作息、合理饮食、适量运动等，以 改善心功能。
心理支持
心肌淀粉样变是一种慢性疾病，患者需要长期治疗 和护理，心理支持对于提高患者的生活质量和预后 具有重要意义。
超声心动图改变
超声心动图显示心肌肥厚、心室扩大等改变。
心肌活检阳性
心肌活检发现淀粉样物质沉积，是确诊心肌 淀粉样变的必要条件。
04
心肌淀粉样变的治疗与预 后
治疗方式
药物治疗
心肌淀粉样变性
诊断心肌淀粉样变性（原发性AL型淀粉样变性）。 患者拒绝马法兰治疗，给与利尿剂对症治疗出院，5月后随诊 死亡。
治疗
基础治疗：抑制淀粉样前体蛋白的合成
化疗（苯丙氨酸氮芥，波尼松） 自体干细胞移植 心肝联合移植
缓解率：25－67％
对症治疗
心衰：限盐，ACEI、血管扩张剂、利尿剂 CCB和β阻滞剂因负性肌力作用慎用 地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和 毒性增加，应禁用或慎用 胺碘酮可治疗心房纤颤，对有症状的心动过缓和高 度传导阻止，应安装起搏器治疗（改善症状并不改善存活
位素浓集阳性影像
心脏MRI 组织学病理确诊：
向心性左室肥厚
有明确导致左室后负荷过重的病因
Yes
No
ECG电压正 常或偏低 高血压 主动脉瓣狭窄 淀粉样变 肉瘤病 血色病
ECG导联高电压
肥厚型心肌病 Fabry Disease 心肌糖原沉积病 (Pompe)病 运动员心脏
临床诊断线索
具有以下病史特点是早期发现本病的重要线索: ①心室腔不大伴发进行性难治性心力衰竭; ②左心室肥厚伴心电图低电压; ③左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低;心肌回声增 强 ④既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死 图形; ⑤舌体宽大肥厚，蛋白尿，肝大，神经系统病变。 确诊需要通过心内膜活检和组织化学染色（病灶、骨髓、 腹部脂肪、直肠黏膜等多部位组织活检 ）
波递增不良，QS波）、常伴有房颤和传导阻滞
UCG： ①双房增大,房间隔增厚(
> 6 mm) ; ②左室壁 对称性增厚,室腔正常或缩小; ③心肌超声特征为小斑点 或颗粒状星点样强回声; ④左室收缩、舒张功能减退; ⑤ 瓣叶增厚,多个瓣膜反流; ⑥心包积液
肥厚型心肌病PPT课件
• 图22 组织多普勒成像室间隔二尖瓣环水 平频谱Am＞Em，等容舒张期I VR延长
鉴别诊断
• 1﹒高血压性心脏病 • （1）首先有高血压病史。 • （2）主要超声表现为：室间隔与左室后壁增
厚，一般为向心性对称性，偶有轻度非对称性， 但室间隔厚度／左室后壁厚度＜1.3。 • （3）增厚的心肌内部回声均匀。早期左室壁 振幅增高，晚期时呈离心性肥厚，振幅减低。 • （4）左房内径增大，左室内径多正常，而肥 厚型心肌病左室内径可减小。 • （5）M型可见主动脉波群V波圆隆，重搏波消 失等动脉硬化改变，二尖瓣EF斜率可减慢， 但无SAM现象及主动脉瓣收缩中期提前关闭现 象。
• SAM征也会导致二尖瓣反流。下图彩色的 二维图(D/E)就是显示左室流出道血流明显 加速。
图5 非对称性的肥厚型梗阻性心肌病合并右室流出道梗阻
常见超声表现
• 1﹒二维超声心动图 • （1）左室长轴切面：非对称性心肌肥厚：室间隔
明显增厚，可呈纺锤状或团块状，左室后壁正常 或轻度增厚。室间隔与左室后壁之比大于1.5，常 合并左室流出道狭窄肥厚梗阻型）。左房可不同 程度扩大（。
图17 左室流出道梗阻者，收缩早期流出道内 见五色镶嵌细窄射流束
图18 非梗阻者左室流出道收缩期充满蓝色血 流，左房内见蓝色二尖瓣反流束
• 4﹒频谱多普勒
• （1）二尖瓣频谱：A峰流速加快，E峰流速 减低，A峰＞E峰（图19），左室顺应性下降。
• （2）梗阻者：左室流出道频谱为负向高速 充填状射流。形态为上升支曲线逐渐上升， 收缩晚期达高峰，呈“匕首”样（图20）。 左室流出道内压力阶差＞30mmHg时提示有 梗阻。
• （2）肥厚的心肌回声增强、不均匀，呈斑点状， 毛玻璃样改变（图1、6）。
心脏淀粉样变
（ 其 小 血 管 ） 瓣 膜 及 传 导 系 统 等 。 本研 究 对 不 同 类 型 的淀 尤 、
粉样 变 性 病导 致 心 脏 淀 粉 样 变 的发 病 率 、 床 表 现 、 助 检 临 辅 查、 疗及预后作一综述 。 治
１ Ａ Ｌ型 淀 粉 样 变
异常 ， 随后 表 现为 心 肌 回声 增 强 ， 期 二 尖瓣 、 动 脉 瓣 多 普 晚 肺
脏 的 发 生 率 为 ２ ～ ５ 。 ５ Ｏ
这 一 图像 是 由 于淀 粉 样 物 质 浸 润 、 成 心 肌不 均 一 性 而 形 成 造
的 ， 而 可与 高 血 压左 心 室肥 厚 或肥 厚 型 心肌 病 相 区别 嘲 。 因 淀 粉 样 变 的确 诊 需 要 组 织 活 检 。 针 吸 腹 壁 脂 肪 活 检 简
正 常 的 心 肌组 织 被 淀 粉 样 物 质 浸 润 ， 致 细 胞 代 谢 、 导 钙 离 子转 运 、 体 调 节 的 异 常 以 及 细 胞 水 肿 ， 肌 僵 硬 程 度 增 受 心
４ 。ＱＲ ６ Ｓ低 电压 是 淀 粉 样 物 质 浸 润 干 扰 心 室 壁 内 电传 导
所 致 。心 电图 伪 心 肌 梗 死 图 形 也 是 心 脏 淀 粉 样 变 的 常 见 表 现 ， 生 率 可 达 ４ ［ 。 心 电 图 伪 心 肌 梗 死 改 变 可 能 与 淀 发 ７ ４ ］ 粉 样 蛋 白沉 积 于 微 循 环 或 心 肌 内 小 血 管 有 关 『 。超 声 心 动 ２ ］ 图 表 现 对 于 ＡＬ型 心 脏 淀 粉 样 变 有 特 征 性 改 变 。早 期 心 肌 向心 性 肥 厚 ， 右 心 室 壁 、 膜 、 间 隔 均 增 厚 ， 肌 松 弛 性 左 瓣 房 心
多发性骨髓瘤 。 １ １ 心脏 受 累 的发 生 率和 临 床 表 现 ＡＬ型 淀 粉 样 变 多 累 ． 及 由间 叶 细 胞 组 成 的 脏 器 ， 心 血 管 系统 、 如 胃肠 道 、 肉 组 织 肌