0010103-儿童现状描述表-2015.11.27(综合问卷的应用)

儿童现状描述表
档案编号：00101003填写日期：2015.10.27
学校/康复中心：***幼儿园 填表人：***

一、基本信息
姓名 小明 昵称 明明 性别 男
出生日期 2010年7月22日
二、现状描述（专业人员填写）

医院诊断
报告

智力评估工具：______________________ 评估得分：_____________________

社会适应评估工具：__________________ 评估得分：_____________________
（其他可附表）
听力
□正常
□补偿或重建后：
左耳500HzdB 1000HzdB2000 HzdB3000 HzdB 4000 HzdB
右耳500HzdB 1000HzdB2000 HzdB3000 HzdB 4000 HzdB

视力 □正常□矫正后：左眼右眼

感官功能 1.视知觉能力 □正常 □超敏 □弱敏 备注：
2.听知觉能力 □正常 □超敏 □弱敏
3.触知觉能力 □正常 □超敏 □弱敏
4.味知觉能力 □正常 □超敏 □弱敏
5.嗅知觉能力 □正常 □超敏 □弱敏
6-温度觉 □正常 □超敏 □弱敏
7．痛觉 □正常 □超敏 □弱敏
8.前庭觉 □正常 □超敏 □弱敏
9.本体觉 □正常 □超敏 □弱敏

听觉
 听觉能力主要指该患者能听到、听清、听懂他人说话的能力。该能力分为逐级递
增的0-7级。请在最接近患者实际情况的选项里打󰀀。

○ 0 察觉不到日常环境中的声音。
○ 1 仅能察觉到日常环境中少部分的声音。
○ 2 仅能区分大小、快慢不同的声音。
○ 3 能听清日常环境中的少部分词语。
○ 4 能不看口型，听清词语，但部分相似音容易混淆。
○ 5 能不看口型，听懂四字以上的短语。
○ 6 能不看口型，听懂日常交谈内容。
○ 7 能和认识的人通过电话进行交流。

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言语
 言语功能主要包括该患者言语嗓音及言语构音能力。其中言语嗓音主要考察患者呼
吸、发声、共鸣的能力；言语构音主要考察患者语音习得的状况。请在最接近患者
实际情况的选项里打󰀀。
（1）言语嗓音功能，该能力分为逐级递增的0-3级。
○0 说话气短，一字一顿，字数少。
○1 不能控制说话音调高低或声音大小。
○2 说话舌头挛缩在口腔的中后部，说话听感不舒适。
○ 3 说话听感自然、舒适。（备注：有些音发不清，（平舌音））
（2）言语构音能力，该能力分为逐级递增的0-5级。

○ 0仅能发出部分单元音。（如：a i u）
○ 1口语中出现极少可听清楚的音。
○ 2 听话者可听清少量词汇。
○ 3听话者可听清单个词、但无法听清句子中的词汇。
○4听者能听清句子中的词汇，但患者无法连贯的说出整个句子。
○ 5听者能听清其连贯的句子，在日常生活中该患者的话很容易理解。

运动
 运动功能主要考察患者粗大运动和精细运动能力。其中粗大运动主要包括患者是否
独立坐、站、走、跑、跳等；精细运动主要包括手的抓握、搭积木、划线临摹等。
请在最接近患者实际情况的选项里打󰀀
（1）粗大运动分级，该能力分为逐级递增的0-6级。
○ 0 不能独坐。
○ 1 能独坐，但不能独自站立。
○ 2 能独站，但不能独立平地行走。
○ 3 能独立平地行走，但不能独立上下楼梯。
○ 4 能独立上下楼梯且能勉强进行跑和跳。
○ 5 能独立双脚跳离地面，连续三次以上，但不能独立完成单脚跳的动作。
○ 6 能独立完成单脚跳离地面三次以上。

（2）精细运动分级，该能力分为逐级递增的0-7级。
○ 0无法抓握任何物品。
○ 1能用手掌抓握物品。
○ 2能用拇指和食指捏取较小的物品。
○ 3能搭积木8-9块。
○ 4能正确用笔随意画。
○ 5能正确用笔描摹直线。
○ 6 能正确用笔描摹三角形，十字和部分字母。
○ 7 能正确用笔书写一些数字和简单字。

语言
 语言能力主要考察患者利用口语或非口语的形式，对词语、词组、句子、句群进
行理解和表达的能力。该能力分为逐级递增的0-7级。请在最接近患者实际情况
的选项里打󰀀
○ 0 不能理解和表达任何形式的有意义的词汇。
○ 1 仅能理解少量词汇，但不能表达。

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○ 2 能理解和表达常用词汇。
○ 3 能理解和表达常用词组。
○ 4 能理解和表达常用的简单句，句子的平均长度在6-10字。
○ 5能大致讲述一个故事。
○ 6能完整讲述一个故事。
○ 7能毫无障碍的和人进行交流。

认知
 认知能力主要考察患者对颜色、形状、物体的量、数概念、空间概念、时间概念等
的认识能力。该能力分为逐级递增的0-7级。请在最接近患者实际情况的选项里打
󰀀
○ 0有基本的感知觉，但不能匹配相同颜色。
○ 1 能辨认三种基本的颜色（红、黄、蓝）、分清物体的大小、认识圆形、分清
上下的方位概念。
○ 2 能在对比中指出高矮、长短、多少、轻重和胖瘦。
○ 3 能根据10以内数字找到数字对应的物品个数。
○ 4 能分清里外、前后、旁边与中间、左右等方位概念。
○ 5能理解大概的时间，但不能认识钟表的时间。
○ 6能认识钟表的时间。
○ 7 能进行20以内加减运算及10以内的四则运算，能完成简单应用题。

情绪行为
 情绪行为问题主要考察患者各种场合行为问题的出现与调控情况。该能力分为逐
级递增的1-6级。请在最接近患者实际情况的选项里打󰀀

○ 1 在绝大多数场合，都有异常行为出现，且完全无法控制。
○ 2 大部分场合，有异常行为出现，且经疏导后可基本得到控制。
○ 3 部分场合，有异常行为出现，且经疏导后得到控制。
○ 4 少数场合，有异常行为出现，且经提醒可控制。
○ 5 偶尔出现异常行为，可自控。
○ 6 无情绪行为问题。
 儿童常见情绪行为为：在外面总是乱跑，尤其是在新鲜的地方

常用的有效应对策略为： 给他IPAD或手机

社会适应
 社会适应能力是指个体为了满足社会环境的要求而逐渐学会基本生活自理、掌握
社会规范与基本社交人际，从而有效地适应社会生活的能力。请在最接近患者实
际情况的选项里打󰀀
（1） 独立进食。
○ 0完全不能独立完成
○ 1能在他人的大量辅助下完成
○ 2 能在他人的少量辅助下完成
○ 3 能在他人的提示下完成
○ 4能独立完成
（2） 独立如厕。

○ 0完全不能独立完成

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○ 1能在他人的大量辅助下完成
○ 2 能在他人的少量辅助下完成
○ 3 能在他人的提示下完成
○ 4能独立完成
（3） 独立穿脱衣物。

○ 0完全不能独立完成
○ 1能在他人的大量辅助下完成
○ 2 能在他人的少量辅助下完成
○ 3 能在他人的提示下完成 （备注：拉链衣服或套头衫需要帮助）
○ 4 能独立完成
（4） 独立洗漱。

○ 0完全不能独立完成
○ 1能在他人的大量辅助下完成
○ 2 能在他人的少量辅助下完成
○ 3 能在他人的提示下完成
○ 4能独立完成
（5） 能够遵守环境规范和规则，如：不破坏公共设施，能够排队。
○0从不发生
○1很少发生
○2不能确定
○3经常发生
○4总是发生
（6） 掌握基本的社交礼仪，能招呼熟人，使用礼貌用语。

○0从不发生
○1很少发生
○2不能确定
○3经常发生
○4总是发生
（7） 掌握安全常识，能够避开危险，懂得自我保护。

○0从不发生
○1很少发生
○2不能确定
○3经常发生
○4总是发生
（8） 能够认识熟悉的生活环境，在家附近地区活动不会迷失。

○0从不发生
○1很少发生
○2不能确定 （备注：没有尝试让孩子自己活动）
○3经常发生
○4总是发生

其他

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