源自右室流出道室性早搏的心电图定位分析

第１９卷第１期２０１０年１月　ｖｏ１．１９　Ｎｏ．１　Ｊａｎ．２０１０　武警医学院学报　Ａｅｔａ　Ａｃａｄｅｍｉａｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ　ＣＰＡＦ　２９　

源自右室流出道室性早搏的心电图定位分析　

时向民　，王玉堂　，单兆亮　，杨庭树　（解放军总医院：１．南楼心内科；２．心内科；北京１００８５３）　

摘要：【目的】分析右室流出道（ＲＶＯＴ）起源室性早搏的心电图特征及其与消融靶点的关系，探讨ＲＶＯＴ室性早搏有效准确的　

心电图定位方法。【方法】回顾分析２００１—２００８年在我院行射频消融的ＲＶＯＴ室性早搏６２例，依据成功消融靶点ｘ线定位结　果，分析其与心电图各项指标的关系。【结果】在ＲＶＯＴ早搏中，游离壁与间隔部起源相比Ⅱ，ｍ，ＡＶＦ导联Ｒ波宽伴有切迹（Ｐ＜　０．０５）。Ｉ导联呈Ｑｓ或ｒｓｒ’提示室早源自ＲＶＯＴ前部，呈Ｒ或ｒＲ则起源于后部，（Ｐ＜０．０５）。Ⅱ，ｍ，ＡＶＦ导联Ｒ波越高（Ｐ＜　０．０５），胸前导联Ｒ／Ｓ移行越早（ｐ＜０．０５）提示早搏距离肺动脉瓣越近。【结论】在ＲＶＯＴ起源的室早中Ⅱ，１１Ｉ，ＡＶＦ导联Ｒ波宽度　判断早搏源于间隔或游离壁，Ｉ导联ＱＲＳ波形态判断早搏源于ＲＶＯＴ前部或后部，Ⅱ，Ⅲ，ＡＶＦ导联Ｒ波高度结合胸前导联Ｒ／Ｓ　移行判断早搏接近肺动脉瓣或三尖瓣。　

关键词：室性早搏；右室流出道；心电图；射频消融　【文章编号】１００８—５０４１（２０１０）０１—００２９—０３　【中图分类号】Ｒ５４０．４　【文献标识码】Ａ　

ＥＣＧ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ　ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ　ｆｒＯｍ　ｒｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｏｕｔｆｌｏｗ　

ｔｒａｃｔ　

ＳＨＩ　Ｘｉａｎｇ－ｍｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｙｕ－ｔａｎｇ，ＳＨＡＮ　Ｚｈａｏ－Ｌｉａｎｇ，ＹＡＮＧ　Ｔｉｎｇ－ｓｈｕ（Ｄｅｐａ￣ｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　Ｓｏｕｔｈ　Ｂｕｉｌｄｉｎｇ。Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　ＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１　００８５３，Ｃｈｉｎａ）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＥＣＧ　ａｎｄ　ｔａｒｇｅｔ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｓｉｔｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ（ＶＰＣ）　ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｒｉｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ＯＵ￣ＯＷ　ｔｒａｃｔ（ＲＶＯＴ）ａｎｄ　ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｌｏｃａｌｉｚｅ　ｔｈｅ　ＶＰＣ　ｏｒｉｇｉｎａｔｉｏｎ．　【Ｍｅｔｈｏｄｓ】６２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｐｔｓ）ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｆｏｒ　ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｉｎ　２００１　ｔｏ　２００８　ｗｉｔｈ　ＶＰＣ　ｆｒｏｍ　ＲＶＯＴ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ，Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｓｉｔｅ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　Ｘ　ｒａｙ　ｆｉｌｍｓ　ａｎｄ　ａ　ｖａｒｉｅｔｙ　ｏｆ　ＥＣＧ　ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔｕｄｉｅｄ．　【ＲｅｓｕｌｔＳ］Ｉｎ　ＶＰＣ　ｆｒｏｍ　ＲＶＯＴ，ｗｉｄｅ　ａｎｄ　ｎｏｔｃｈｅｄ　Ｒ　ｗａｖｅ　ｏｆⅡ，ｍ，ＡＶＦ　ｉｎｄｉｃａｔｅｄ　ＶＰＣ　ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｆｒｅｅ　ｗａｌｌ（Ｐ＜０．０５），ＱＳ　Ｏｔ　ｒｓｒ’　ｔｙｐｅ　ｉｎ　ｌｅａｄ　Ｉ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ＶＰＣ　ｏｒｉｇｉｎａｔｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｗａｌ１．Ｒ　ｏｒ　ｒＲ　ｔｙｐｅ　ｉｎｄｉｃａｔｅｄ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｗａｌｌ　ｏｒｉｇｉｎａｔｉｏｎ　ｆＰ＜０．０５）．ｈｉｇｈ　Ｒ　ｗａｖｅ　ｉｎ　Ⅱ，ｌｌＩ，ＡＶＦ（Ｐ＜０．０５）ｗｉｔｈ　ｅａｒｌｙ　Ｒ／Ｓ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ（Ｐ＜０．０５）ｒｅｖｅａｌｅｄ　ＶＰＣ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｔｏ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｖａｌｖｅ．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｉｎ　ＶＰＣ　ｆｒｏｍ　ＲＶＯＴ　ｔｈｅ　ｗｉｄｔｈ　ｏｆ　Ｒ　ｗａｖｅ　ｉｎ　ｌｅａｄⅡ．１ｌＩ。ＡＶＦ　ｗａｓ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｏ　ｌｏｃａｌｉｚｅ　ＶＰＣ　ｆｒｏｍ　ｆｒｅｅ　ｗａｌｌ　ｏｒ　ｓｅｐｔａ１．ＱＲＳ　ｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｅａｄ　１　ｗａｓ　

ｏｆ　ｕｓｅ　ｔｏ　ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈ　ＶＰＣ　ｆｒｏｍ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｏｒ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐａｒｔ　ｗｉｔｈｉｎ　ＲＶＯＴ．Ｔｈｅ　ａｍｐｌｉｔｕｄｅ　ｏｆ　Ｒ　ｗａｖｅ　ｉｎ　ｌｅａｄ　１／，Ⅲ，ＡＶＦ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　Ｒ／Ｓ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｒｅｃｏｒｄｉａｌ　ｌｅａｄ　ｃｏｕｌｄ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ＶＰＣ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｔｏ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｖａｌｖｅ　ｏｒ　ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ　ｖａｌｖｅ．　ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ　ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ；Ｒｉ【ｇｈｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ＯＵｔ￣ＯＷ　ｔｒａｃｔ；ＥＣＧ；Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａｂｌａｔｉｏｎ　

右室流出道起源的室性早搏临床较为多见，患　

者多不伴器质性心脏病。其发病机制可能与儿茶　

酚胺介导的晚期后除极以及局部微折返有关Ⅲ。该　

部位起源的频发室早或室速射频消融治疗虽然具　

有较高的成功率，但普遍存在寻找靶点时间较长，　

［收稿日期］２００９—０５—２５；［修回日期］２００９—１０—２３　［作者简介］时向民（１９７０－），男，籍贯天津，医学博士，副主任医师　主要从事心脏电生理研究。　无效放电次数多，ｘ线曝光时间长的特点。如能根　

据心电图特征预先判断早搏的起源位置，在标测时　

预见性的在流出道某一区域寻找靶点，对于提高手　

术效率，缩短手术时间至关重要。本研究分析　

２００１—２００８年在我院行射频消融的６２例右室流出道　

室早心电图特点，结合成功靶点ｘ线定位，总结了该　

部位早搏的心电图定位特点。

　３０　武警医学院学报　Ａｃｔａ　Ａｃａｄｅｍｉａｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎａｅ　ＣＰＡＦ　第１９卷第１期２０１０年１月　ｖｏ１．１９　Ｎｏ．１　Ｊａｎ．２０１０　

１　资料和方法　

１．１一般资料　

２００１—２００８年我院住院行射频消融的右室流出　

道室性早搏患者６２例，男２８例，女３４例，年龄范围　

１４～６４岁，平均年龄（３９±２５）岁。患者室性早搏时　

胸前导联心电图均呈现左束支传导阻滞，额面心电　

轴右偏或者正常。ⅡＩＩ　ＡＶＦ导联ＱＲＳ直立。有阵　

发性心悸病史１～１０年，曾服用心律平，慢心律，乙　

胺碘呋酮，倍他乐克等药物治疗，效果欠佳，其中ｌ４　

例出现阵发性室速，室速图形与室早相同。所有患　

者经超声心动图及胸部ｘ光片检查除外器质性心脏　

病。术前停用抗心律失常药至少５个半衰期。　

１．２　方　法　

１．２．１电生理检查：穿刺左侧股静脉送入６Ｆ　４极标　

测导管置于右心室心尖部。５３例患者术中出现频　

发室性早搏或室速，９例患者给予异丙肾上腺素１　

ｍｇ￣１］人生理盐水５００　ｍｌ静脉点滴后诱发室早，且早　

搏形态与术前相同。　

１．２－２消融方法：８Ｆ加硬大头消融电极导管经股静　

脉送入ＲＶＯＴ。Ｘ线左前斜位６０。（ＬＡＯ）或右前斜　

位３０。（ＲＡＯ）投照下，将大头电极放在ＲＶＯＴ的不　

同部位，ＬＡＯ确定电极位于问隔或游离壁，ＲＡＯ确　

定电极位置的高低和前后。给予大头电极　

Ｓ１Ｓ１４５０～５００　ｍｓ的刺激，选取刺激后心电图与自发　

室早完全相同的部位为靶点放电消融，能量为２５—　

３Ｏ　Ｗ，电阻波动于１００～１３０　Ｑ，放电１２０～２４０　Ｓ，如　

消融后早搏不再出现说明达到消融终点，如仍出现　

早搏则重新选择靶点消融。　

１．２．３观测指标：对于ＲＶＯＴ不同位置的室早或室　

速，观察Ｉ导联形态及向量总和（Ｒ或ｒ波与Ｓ或Ｓ波　

的总和），Ⅱ，ＩＩ，ＡＶＦ导联Ｒ波幅度及高度，胸前导　

联Ｒ／Ｓ波移行位置。计数资料以（　ｓ）表示，采用ｔ　

检验，Ｐ＜０．０５有显著性差异。所用统计软件为　

Ｓｔａｔａ７．０。　２　结　果　

２．１射频消融结果　

６２例患者在ＲＶＯＴ消融成功，其中６例复发，再　

次射频消融后成功。其中４０例偏间隔部位，２２例偏　

游离壁，２７例位置偏前，３５例位于中后部。２７例位　

置较高接近肺动脉瓣（上部），３５例位于中下部。　

２．２心电图分析　

Ⅱ，１１Ｉ，ＡＶＦ导联Ｒ波宽伴有切迹提示游离壁起　源［（１８３．５－Ｉ－３５．０）ｍｓ　ＶＳ（１４０．２±３０．６）ｍｓ；Ｐ＜０．０５】，反　

之为间隔部起源。Ｉ导联呈Ｑｓ或ｒｓｒ’提示室早源　

自ＲＶＯＴ前部，呈Ｒ或ｒＲ则起源于后部『（－０．２４－ｔ－　

Ｏ．０６）ｍｖ　ＶＳ（０．１５±０．０８）ｍｙ；Ｐ＜０．０５】，１Ｉ，ＩＩＩ，ＡＶＦ导　

联Ｒ波高度越高【（１．５４　４－０．５２）ｍｖ　ｖｓ（１．２１　４－０．４３）ｍｙ；　

Ｐ＜０．０５１，胸前导联Ｒ／Ｓ移行越早（Ｖ２一Ｖ３　ＶＳ　Ｖ４一Ｖ５；　

Ｐ＜０．０５）提示早搏距离肺动脉瓣越近。见表１—３，　

图１－３（见封三）。　

表１　ＲＯＶ＇Ｉ＂前部与中后部起源的室早心电图对比　

①：与ＲＯＶＴ前部室早相比，Ｐ＜Ｏ．０５　

表２　ＲＯＷＩ＂上部与中下部起源的室早心电图对比　

①：与ＲＯＶＴ上部室早相比，Ｐ＜Ｏ　０５　

表３　ＲＯＶ－Ｉ＂偏间隔与偏游离壁起源的室早心电图对比　

部位（ｎ）　１Ｉ，ＩＩＩ，ＡＶＥ导联Ｒ波宽度　

偏间隔（４Ｏ）　

偏游离壁（２２）　

④：与ＲＯＶＴ偏『可隔室早相比，Ｐ＜０．０５　３讨论　

流出道室性早搏在所有室性早搏中占有较高　

的比例，尤其多发于无器质性心脏病的患者，患者　

平时心电图正常。其临床上具有运动及情绪激动　

易于诱发的特点，也有少部分室早易于在安静休息　

时发作　。部分患者还可出现阵发性室速，以往认　

为此类室早预后良好，但近年研究发现频发流出道　

室早会损伤左室收缩功能，而射频消融去除室早后　

可使心功能恢复刚。　

目前认为引起流出道室性早搏的电生理机制　

是晚后除极引起的触发活动，因为心室分级递增起　

搏较期前刺激更易诱发，并且异丙肾上腺素有利于　

诱发。这些特征与此类患者在精神紧张或运动时　

发病的特点相吻合。刺激迷走神经，静脉注射异搏　

定，腺苷及Ｂ受体阻滞剂可终止室速　，推测其机制　

可能是环磷酸腺苷介导嘲。在组织学方面　

Ｓｅｂａｓｔｉａｎ嘲及Ｄｏｍｅｎｉ

ｃｏ等ｍ发现特发性ＲＶＯＴ室

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室早定位

室速定位

特发性室性心动过速（IVT, idiopathic ventricular tachycardia, 特发性室速）约占所有室速病人的10％，表现为无器质性心脏病，以局灶起源为主，其中最常见的为流出道室速，特别是右室起源的流出道室速，其他还包括左室分支性室速，起源于瓣环（二尖瓣或三尖瓣）或左室乳头肌等部位的室速等。以形态而论，流出道室速从部位上又可以分为右室或左室流出道心内膜、肺动脉瓣上、主动脉窦、甚至心外膜起源如心大静脉远段或前室间静脉近段等。由于特发性室速起源部位较多，而同一或相近形态的室速可能起源位置不同，给其电生理标测和消融带来一些困难。通过室速发作时的体表心电图形态尽可能判断出特发性室速的起源，对选择合适的标测和消融方法，提高消融成功率具有重要意义。本文就特发性室速的体表心电图定位作一讨论。

1.概论

由于特发性室速大多数为局灶起源，并由相近部位向远离部位扩布，体表心电图可以将这一特点反映出来。一般来说，左室游离壁室速表现为完全性右束支阻滞图形（RBBB），而右室或室间隔部位起源的室速表现为完全性左束支阻滞图形（LBBB），表1可以大致初步判断室速的起源。另外，靠近间隔部位的室速QRS波时限相对较窄而游离壁起源的室速QRS波时限相对较宽，靠近心底部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波正向而靠近心尖部的室速在胸导上更多地表现为QRS波主波负向。

表1 体表心电图与室速起源判断

2.流出道室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia）

流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。由于形态相近，右室流出道形态的室速可能起源于右室流出道、肺动脉或希氏束旁；而左室流出道形态的室速可能起源于主动脉窦，包括左冠窦（LCC, left coronary cusp）、右冠窦（RCC, right coronary cusp）、无冠窦（NCC, non-coronary cusp）以及左冠窦和右冠窦交界处（LCC/RCC junction），见图1；还可能起源于主动脉瓣下，包括主动脉与二尖瓣交界处（AMC, aortomitral continuity）和左室流出道偏间隔（septo-parahisian）；少数可能起源于心外膜，包括心大静脉远段（GCV, great cardiac vein）、前室间静脉近段（AIV, anterior interventricular vein）或两者交界处。

右室流出道室早机制及治疗

右室流出道室早

右室流出道室早是临床很常见的心律失常，很多患者为了消除该类型室早尝试了很多中医、西医、中西医结合的方法，其中很多处理时不是很妥当，个人查阅了相关的一些资料，拿来大家一起讨论：

诊断：诊断不难，根据心电图特征性表现即可诊断，特征性表现的解释：下壁导联QRS最高，说明起源点为心脏的最高位置，V1左束支阻滞图形，说明可能来源于右室，最高位置结合右室，就是右室流出道了，不排除10%的可能为左室流出道，两者的发病机制是一样的

右室流出道室早的发病机制：查阅很多文献，目前认为该类型室早为DAD，了解了DAD的机制，治疗上迎刃而解。

DAD的机制：DAD是AP完全复极之后，细胞膜从静息自发地除极。DAD在生理条件下通常不存在，但是在SR Ca2+负荷增加（如快速起搏、地高辛中毒或缺血/再灌注）时易于产生。在这些情况下SR自发地释放Ca2+，这将增加NCX或其他Ca2+依赖性电流，引起膜除极。DAD可以通过两种途径引起心律失常：首先，如果DAD幅度足够大可以诱发一次AP；第二，即使DAD是域值下的，也可以影响细胞的兴奋性，减慢心肌细胞的传导。

常见DAD的发生原因：①洋地黄甙→抑制Na+-K+ATPase→细胞内Na+浓度提高→Na+-Ca2+交换体交换Ca2+→细胞内Ca2浓度增加→增加的[Ca2+]i激活一种瞬时内向电流IT1→细胞除极→DAD。IT1离子基础尚有争议：可能来自生电性的Na+-Ca2+交换体产生的电流；或者是Ca2+激活的去极化电流。（Na+-Ca2+交换体（NCX）：是一种生电性的离子交换体，可以以3个Na+交换一个Ca2+。离子交换可以发生在任何一个方向。NCX电流是时间非依赖性的，很大程度上反映了AP期间胞浆内Ca2+浓度的变化。细胞内[Ca2+]升高，使得反方向电位上移，因而提高了内向交换电流的驱动力。内向的NCX电流可以使膜除极，接近引发AP的域值，因而有潜在的致心律失常作用。NCX电流是内向电流的重要成分，可能引发延迟后除极DAD）

I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值(全文)

I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值（全文）

室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，可起源于心室的各个部位，尤以心室流出道（包括右室流出道和左室流出道）最为常见【1】。

频发室性早搏可引起心律失常性心肌病，因此根治室性早搏具有重要的临床意义【2】。流出道起源的室早具有典型的心电图特征，即下壁导联QRS波群呈高大的R波，

胸前导联多呈完全性左束支阻滞形态，部分也可为右束支阻滞形态。近些年来，导管射频消融术广泛运用于流出道室早的临床治疗中，成功率高达90％左右【3】，但相比于右室流出道室早，左室流出道室早的射频消融成功率较低，风险也较大【4】，这可能与左室流出道解剖结构较复杂，室性早搏定位困难有关。因此，从体表心电图分析左室流出道室早的起源点具有重要的临床意义。本研究分析起源于主动脉瓣上和瓣下室早的不同体表心电图特征，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2017年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院成功行射频消融术治疗左室流出道室早的21例患者的体表心电图特征。根据最终消融靶点位置，将其中10例分入瓣上组(即在主动脉瓣上消融成功)，11例分入瓣下组(即在主动脉瓣下的流出道消融成功)。所有患者均符合导管射频消融治疗快速性心律失常的指征。

1.2 I 导联正向向量的定义

I 导联正向向量是指室性早搏时，十二导联体表心电图上 I 导联的正向波振幅的绝对值减去负向波振幅的绝对值。当 I 导联呈现正向波为主时，该指标为正值；当 I 导联是负向波为主时，该指标为负数。

1.3 电生理检查标测室早起源及射频消融治疗

采用 EnSite 三维标测系统，结合体表心电图，主要采用激动顺序标测的方法，大头电极 V 波领先体表 QRS 波群至少 20 ms 为消融理想靶点。对于电生理检查时室早较少的患者，同时采取起搏标测，若起搏时的QRS波形至少有十一个导联与临床型室早形态一致，即认为是理想靶点。行射频消融术之前先进行冠脉造影，以明确冠脉开口的位置及冠脉走向。对于普通消融大头，预设消融功率为 50 w ，消融温度为 50℃ 。对于冷盐水灌注大头，预设消融功率为 35 w ，消融温度为 43℃ 。有效消融靶点是指在消融 20s 以内室性早搏消失或明显减少，或在消融过程中出现激惹现象（即出现与临床型室早形态完全一致的频发室早或室速）。巩固消融 2 min 后，室性早搏消失。消融结束后观察至少 20 min ，未见室性早搏出现即为消融终点。

流出道室性早搏的体表心电图定位

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位

THESURFACEECGPOSITIONINGOFPREMATURE

VENTRICULARCONTRACTIONSFROMTHEOUTFLOWTRACT关键字：流出道室性早搏心电图

定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源点不同

又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、

右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（PrematureVentricularContractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部

位，但心室流出道是其好发部位。此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。体表心电图对室性早搏的定位诊断具

有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。体表心电

图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再

次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。根据起源

点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左

冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏

右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、

Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向

室性早搏的心电图特征分析及其对流出道室早的定位价值

摘要】目的：探讨室性早搏的心电图特征，分析心电图对流出道室早的定位价值。方法：回顾分析笔者所在医院收治的34例流出道室早患者的临床资料，分析患者的QRS 波时限、V2导联R波时限指数、R波振幅指数等指标。结果：心电图诊断出左室流出道18例，右室流出道16例。左室流出道组患者的V2导联QRS波时限、V2导联R波时限及R波振幅指数均高于右室流出道组患者，组间差异显著（P＜0.05）。结论：心电图对定位流出道室早具有较高的临床应用价值，且左室流出道的定位效果更好。

【关键词】室性早搏；心电图特征；流出道室早；定位价值

【中图分类号】R540 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）10-0052-01

室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性早搏和室性心动过速，室性早搏多发于无器质性心脏病患者中，并且发病率随着老年患者年龄增加而增加。近年来，随着医学诊断水平的不断提高，无器质性心脏病室性早搏的治疗手段逐渐完善，而术前定位流出道室早是治疗成功的关键，临床上目前主要采用心电图对左室流出道或右室流出道进行定位诊断，其应用效果已经得到了广泛的临床验证。本研究通过对我院收治的34例室性早搏患者采用心电图检查，分析室性早搏的心电图特征，现对试验结果进行回顾分析，报告如下。

1.资料和方法

1.1 基本资料

回顾分析笔者所在医院收治的34例流出道室早患者的临床资料，其中经诊断左室流出道组18例，男性患者11例，女性患者7例；平均年龄为（53.3±6.0）岁；基础心率为（70.3±6.6）次/min；室早负荷（19.6±5.1）%。右室流出道组16例，男性患者10例，女性患者6例；平均年龄为（53.9±6.2）岁；基础心率为（70.5±6.1）次/min；室早负荷（19.0±5.3）%。两组患者的年龄、性别、基础心率及室早负荷等一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。试验类型为回顾性分析试验，试验时间为2015年12月—2017年12月。

室性早搏部位的判断

体表心电图快速判断室性早搏的起源

作者:熊艳霞(河南中医学院第一附属医院)

室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性心动过速。

根据十二导联同步心电图室性早搏的QRS-T形状大致推测出室早的起源部位，其方法简便、迅速、可靠、便于临床推广应用。

1 起源于右心室早搏心电图特征：

QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形（LBBB）。

1.1 右心室流出道早搏心电图特征：

①QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上呈高幅R型；③aVR主波向下；④ QRS时限≥120ms。

1.2 右心室流入道早搏心电图特征：

①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。

2 起源于左心室早搏心电图特征：

QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形（RBBB）。 2.1 左心室流出道早搏心电图特征

①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。

2.2 左心室流入道早搏心电图特征

①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。

3 起源于右束支早搏心电图特征：

①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起源于右束支近端，QRS时间＞120ms，起源于右束支远端者QRS时间≥120ms。

源自右室流出道室性早搏的心电图定位分析

时向民　，王玉堂　，单兆亮　，杨庭树　（解放军总医院：１．南楼心内科；２．心内科；北京１００８５３）　

摘要：【目的】分析右室流出道（ＲＶＯＴ）起源室性早搏的心电图特征及其与消融靶点的关系，探讨ＲＶＯＴ室性早搏有效准确的　

ｔｒａｃｔ　

频发室性早搏起源分布特点及体表心电图特征分析

吴肇贵;黄从新;徐斯驰;吴一芳;谭娅

【期刊名称】《广西医学》

【年(卷),期】2016(038)011

【摘要】目的探讨频发室性早搏(PVCs)起源分布特点及体表12导联心电图特征.方法回顾性分析319例接受射频消融手术频发PVCs患者的临床资料,对射频消融术中标测的PVCs起源位置及体表12导联心电图等进行分析.结果 319例患者中,PVCs以起源于右室为主(72.73％),其次为起源于左室(25.39％),其中右室流出道起源者占右室起源者的91.81％,而左室起源部位相对分散,无明显优势起源部位.右室起源者、左室起源者分别以女性(62.50％)、男性(65.43％)居多.不同起源部位PVCs者的体表心电图具有不同特点,主动脉窦起源的PVCs与右室流出道起源PVCs者体表心电图相似.结论频发PVCs患者中,右室起源多于左室,心外膜及冠状窦口起源的PVCs较少见.不同起源部位PVCs的患者具有不同的体表心电图特点,以主动脉窦起源PVCs与右室流出道起源PVCs的体表心电图最难鉴别.

【总页数】3页(P1489-1491)

【作者】吴肇贵;黄从新;徐斯驰;吴一芳;谭娅

【作者单位】武汉大学人民医院心内科,武汉大学心血管病研究所,心血管病湖北省重点实验室,武汉市430060;武汉大学人民医院心内科,武汉大学心血管病研究所,心血管病湖北省重点实验室,武汉市430060;武汉大学人民医院心内科,武汉大学心血管病研究所,心血管病湖北省重点实验室,武汉市430060;武汉大学人民医院心内科,武汉大学心血管病研究所,心血管病湖北省重点实验室,武汉市430060;武汉大学人民医院心内科,武汉大学心血管病研究所,心血管病湖北省重点实验室,武汉市430060

【正文语种】中文

【中图分类】R541.7

【相关文献】

1.60例频发室性早搏24h分布特点 [J], 陈咏梅;刘爱军;王超英

常规心电图、动态心电图及多导心电图对流出道室性早搏定位诊断价值

[摘要] 目的：探析流出道室性早搏定位诊断当中实施常规心电图、动态心电图及多导心电图的意义。方法：2019.03~2023.05期间，40名流出道室性早搏患者为样本，均实施常规心电图、动态心电图及多导心电图诊断方法，分析定位诊断准确性。结果：胸前导联移行区指数、SV2/RV3方面，三组数据有对比意义，（P＜0.05）；V2导联R波振幅指数及时限指数、V2导联移行指数无对比价值，（P＞0.05）。结论：常规心电图及多导心电图，对比动态心电图，在流出道室性早搏定位诊断方面，效果更为明确。

[关键词]常规心电图；动态心电图；多导心电图；流出道室性早搏；定位诊断

流出道室性早搏是指起源于心室流出道的一种早期搏动，是一种常见的心律失常，通常在心肌细胞自律性增高或传导组织异常的情况下发生。流出道室性早搏的特点是QRS波形宽大畸形，与窦性搏动或室上性搏动有明显差异。对于流出道室性早搏的诊断意义在于以下几个方面：第一早搏类型鉴别：流出道室性早搏的QRS波形与窦性搏动或室上性搏动有明显差异，通过分析心电图可以确定早搏的类型。早搏类型的鉴别对于确定诊治方案和评估患者的预后具有重要意义。第二鉴别其他心律失常：有时候，流出道室性早搏与其他心律失常如心室性折返性心动过速或室上性早搏等相似，通过分析心电图可以帮助医生鉴别并确定具体的心律失常类型。第三了解心脏结构与功能：通过观察和分析流出道室性早搏的QRS波形、ST-T变化等特征，可以帮助医生了解患者心脏结构和功能的异常情况。例如，早搏的起源部位可能与心肌病变或冠心病等相关。第四治疗策略制定：对于某些严重的流出道室性早搏，如频发早搏或引发室性心动过速等情况，及时诊断并制定相应的治疗策略非常重要。通过心电图的分析，可以确定早搏的程度和危险性，从而指导医生制定个体化的治疗计划。心电图是一种简便、无创的检查方法，在诊断与管理流出道室性早搏中具有重要作用。但需要注意的是，不同心电图检查方法，对于患者疾病检出效果也有较大差异，对此，应当及时探究适宜心电图检查类型，详情如下。

AMC起源的室性早搏的射频消融

AMC室性早搏

室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者。心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可高达90％以上。而提示左室流出道来源的室性心律失常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主动脉-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）。尽管AMC来源的室早及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来越得到重视。

1.AMC心律失常的可能机制

McGuire等人报道AMC区域存在心房心室连接细胞（AV junctional cells），可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一。合并器质性心脏病的室性心动过速则除了触发机制以外，局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形成心律失常的基础。AMC区域存在着支撑瘢痕组织的折返环路，这种折返环路可引起室性心律失常，并且往往可将AMC区域临近结构扩展形成新的环形瓣膜。另外，AMC区域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增加了射频消融的难度。

2.关于AMC

2.1 AMC的解剖位置

AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦(ASC)和右室流出道（ROVT）。与其它常见室性心动过速的起源点不同，AMC区域并非心室肌结构，而是主要由纤维组织构成(具体见图1，图2)。

2.3 AMC与LCC的解剖关系（图6）

3.AMC的体表图特征

3.1文献报道AMC来源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，也可以表现为左束支传导阻滞图形。V3-V6以及Ⅱ，Ⅲ，aVF均表示为主波向上(R/S>1)。具体见图7。

3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织。而介于主动脉瓣及二尖瓣间的三角形区域（AMC）在体表心电图上有特殊的表现，而起源于邻近结构如二尖瓣环,肺动脉或RVOT等则可能呈现类似的形态心电图。

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