项目二 护理病史采集内容共23页文档
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病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集和病例书写
目的二：了解患者
通过进入患者的世界了解患者
• 对疾病的反应
• 来看病的期望
进入患者世界的钥匙
• 医学专业知识
• 医患交流技巧
影响医患交流的障碍
患者的障碍
患者隐瞒病情是因为害怕:
1. 医生的地位，尤其在与医生不熟的时
候
2. （否认）疾病
3. 别人的评价
医生的障碍
医生的医学思维结构:
• 关注疾病
• 大夫又问：到底是哪儿！
• 我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐 烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手 握着鼠标，说：“说清楚，是痛还是怎么？”
• 那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感 受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。 那种难受来自心，不来自其他。
• 确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力， 又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经 断送了渴求。
• 主诉：糖尿病伴高血压3年 • 现病史：4天前因血糖再次升高、头晕、 气促、脑胀入院，3年前入院，诊断为 糖尿病，1年前又因糖尿病住院，一直 服用药物，血糖基本平稳，近3个月血 糖有升高趋势。经药物治疗，血糖已 恢复正常，但经常头痛，查明后是服 全天麻胶囊导致，除去该药物后，症 状改善，睡眠改善。病人食欲差大小 便正常，精神良好。
语调 眼神交流 握手
• 限制、阻碍医患沟通的非言语信号 1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人 2）时不时接听手机或不停地看手表 3）皱眉头 4）……
早 期 1-2.问候
• 2.语言性的 • 使用问候语 • 使用正式的称呼
早 期
3.问明患者就诊原因
• 进行一般询问 • 不要打断患者 • 记住——就诊原因可能是非医学的
4.问明患者的全部意向？
病史采集
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或闭经年龄
月经周期（天）
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1 女已5岁。
⑨ 家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
现病史内容
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
现病史内容
▪ 一般情况 患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
▪ 部位特征：局部症状
▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 病因：如外伤、中毒、感染等 ▪ 诱因：如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调
等 ▪ 患者对直接或近期的病因容易提出，当病因复杂或病
程较长时，患者往往记不清说不明，也可能提出似是 而非或自以为是的因素，要注意分析。
现病史内容
▪ 4.病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
月经周期（天）
女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎
▪ 22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1 女已5岁。
⑨ 家族史（Family history）
▪ 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病 情况及死亡原因
▪ 重点注意：
现病史内容
诊治经过
▪ 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
现病史内容
▪ 一般情况 患病后的全身表现: ▪ 饮食状况 ▪ 大、小便状况 ▪ 睡眠状况 ▪ 精神状况 ▪ 体力状况 ▪ 体重增减情况
▪ 性质特征
▪ 发作性（呼吸困难、头痛） ▪ 阵发性（腹痛、咳嗽） ▪ 间歇性（发热、血尿） ▪ 进行性（吞咽困难、呼吸困难） ▪ 持续性（高热、腹痛） ▪ 频繁性（呕吐、腹泻） ▪ 游走性（关节痛） ▪ 劳力性（心前区痛、呼吸困难） ▪ 剧烈（头痛、呕吐）
▪ 部位特征：局部症状
▪ 主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
▪ 病因：如外伤、中毒、感染等 ▪ 诱因：如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调
等 ▪ 患者对直接或近期的病因容易提出，当病因复杂或病
程较长时，患者往往记不清说不明，也可能提出似是 而非或自以为是的因素，要注意分析。
现病史内容
▪ 4.病情的发展与演变
▪ 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 ▪ 有无新的症状出现
遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态 反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等
护理病史采集 第一讲
如“风湿性心脏病3年”等。
现病史
现病史
起病情 主要症 病情发 伴随症 诊治经 病后情
况
状
展
状
过
况
现病史
起病情况 起病时间 病因和诱因 发病缓急
现病史-发病情况
发病时间
指患病到就诊或入院的时间。 ➢ 如先后出现几个症状，应分别记录。如“心悸3月，劳累后呼吸
困难2周，下肢浮肿3天”等。 ➢ 缓慢发病者，时间的长短可用数年、数月、数周、数日计算。 ➢ 急骤者发病者可按数小时、数分钟计算。
现病史-发病情况 诱因和原因
➢ 询问时尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因有助于明确诊断与治疗。 ➢ 病因：外伤、中毒、感染等 ➢ 诱因：气候变化，环境改变、起居、饮食、情绪等
现病史-发病情况
发病缓急
➢ 询问时还要注意发病的缓急。 ➢ 如脑溢血、急性心梗、急性胃肠穿孔等发病就急骤； ➢ 而结核病、肿瘤、溃疡、风心病等起病就较缓慢。
现病史-病情主要症状 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度。
如某病人有发作性胸痛，加之疼痛部位在胸骨中上段，波及心前区， 为压榨性或紧缩感，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发， 去除诱因症状得以缓解。根据上述特点，就可判定为心绞痛。
现病史-病情发展 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现。
主
染
诉病往敏族经育术病
史史史史史史史史
主诉
方式：最感痛苦的症状或体征+其持续时间。
➢ 简明扼要，一般不超过21个字。
如“发热、胸痛、咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2周”；
“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。
➢ 应按症状先后顺序排列：
如“反复发作上腹部疼痛2年，柏油样便2天”。
现病史
现病史
起病情 主要症 病情发 伴随症 诊治经 病后情
况
状
展
状
过
况
现病史
起病情况 起病时间 病因和诱因 发病缓急
现病史-发病情况
发病时间
指患病到就诊或入院的时间。 ➢ 如先后出现几个症状，应分别记录。如“心悸3月，劳累后呼吸
困难2周，下肢浮肿3天”等。 ➢ 缓慢发病者，时间的长短可用数年、数月、数周、数日计算。 ➢ 急骤者发病者可按数小时、数分钟计算。
现病史-发病情况 诱因和原因
➢ 询问时尽可能了解与本次发病有关的病因和诱因有助于明确诊断与治疗。 ➢ 病因：外伤、中毒、感染等 ➢ 诱因：气候变化，环境改变、起居、饮食、情绪等
现病史-发病情况
发病缓急
➢ 询问时还要注意发病的缓急。 ➢ 如脑溢血、急性心梗、急性胃肠穿孔等发病就急骤； ➢ 而结核病、肿瘤、溃疡、风心病等起病就较缓慢。
现病史-病情主要症状 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度。
如某病人有发作性胸痛，加之疼痛部位在胸骨中上段，波及心前区， 为压榨性或紧缩感，3～5分钟内可消失，体力劳动或情绪激动可诱发， 去除诱因症状得以缓解。根据上述特点，就可判定为心绞痛。
现病史-病情发展 包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现。
主
染
诉病往敏族经育术病
史史史史史史史史
主诉
方式：最感痛苦的症状或体征+其持续时间。
➢ 简明扼要，一般不超过21个字。
如“发热、胸痛、咳嗽2天”；“活动性心悸气促1年，下肢水肿2周”；
“反复右上腹疼痛2年，加重伴呕吐1天”等。
➢ 应按症状先后顺序排列：
如“反复发作上腹部疼痛2年，柏油样便2天”。
妇科护理病史采集及检查配合
按时复查：按照医生建议 的时间进行复查
检查异常情况处理
患者发生晕厥等不良反应时，应立即停止检查，并给予相应处理。 若检查过程中出现剧烈腹痛、阴道流血等症状，应及时告知医生并配合处理。 若检查发现异常情况，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等，应根据具体情况制定治疗方案。 患者应遵循医生的指导，按时进行复查，以便及时了解病情变化。
妇科护理病史采集 及检查配合
汇报人：
目录
01 妇科护理病史采集
02 妇科检查配合
03 妇科护理病史与检查的关联性
04 妇科护理病史采集及检查配合的伦 理与法律责任
05 妇科护理病史采集及检查配合的未 来发展
妇科护理病史 采集
采集时间与地点
采集时间：在患者就诊时进行，通常在医生问诊之前。
采集地点：可以在医院、诊所或患者家中进行，但需确保环境安静、私密。
采集人员资质与培训
采集人员资质：具备相关医学背景和资质证书 采集人员培训：经过专业培训，熟悉病史采集流程和注意事项 采集人员态度：保持耐心、关心和尊重，确保患者隐私和舒适 采集人员技能：掌握有效的沟通技巧，能够准确记录患者病史信息
妇科检查配合
提前了解检查项目和流程
检查前准备
避免月经期进行检查
添加标题
采集内容与目的
采集内容：患者的年龄、月经史、生育史、既往病史等 采集目的：了解患者的基本情况，为后续护理提供依据，提高护理效果
采集方法与注意事项
采集方法：通过与患者进行 沟通，了解其基本信息、既 往病史、家族史、生育史等 情况，并记录在案。
注意事项：采集时要尊重患 者隐私，避免涉及患者不愿 透露的信息；采集过程中要 耐心细致，避免遗漏重要信 息；采集后要及时整理并归 档，以便后续查阅。
3-病史采集与检查 妇产科护理学
（感染。 3）男性医务人员检查时，必须有其他医务人员在场 ，以避免患者紧张心里和发生不必要的误会。 （2）对未婚女子禁行阴道检查，禁用窥阴器。如确须 （检查应向患者及家属说明情况并征得本人和家属签 4）检查时采集的标本如阴道分泌物、宫颈刮片等应 字同意后方可用示指放入阴道扪诊。 及时送检以免影响结果。 （5）对年龄大、体质虚弱者应协助其上下床避免摔伤
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
叩：注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或
减弱。 听：胎心音、胎动等。
（三）盆腔检查
为妇科特殊检查，又称妇科检查，包括外阴、阴道、
宫颈、宫体及双侧附件。
基本要求 检查器械 检查方法
记录
1)检查者关心体贴病人，做到态度严肃，语言亲切， 动作轻柔。检查前向病人做好解释工作。 2)除尿失禁病人外，检查前嘱咐病人排空膀胱，必要 时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。 3)置于臀部下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人 一换，一次性使用，以免交叉感染。
未婚妇女禁作此检查。
• 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿
• 粘膜有无充血、出血、溃疡
• 分泌物量、色、质，有无臭味
• 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息
肉或肿物。
放松此螺丝
拧紧此螺丝
合拢 双叶， 倾斜 45°。
窥器转 正，打 开，
暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。
2.检查方法
• 双合诊
目的：了解盆腔情况 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛 ; 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边 界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。
直肠-腹部诊
一手食指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。 适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜阴道检查者。
外阴 阴道 宫颈
发育情况、阴毛分布形态、婚产类型 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味 大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿， 有无接触性出血、举痛及摇摆痛等
妇科护理病史采集和检查配合要求
6．既往史 询问既往健康情况及患病史。重点应了 解与妇科和现病史有关的既往史、手术史。同时应 询问过敏史，并说明对何种食物、药物过敏。
7．个人史及家族史 询问个人生活和居住状况，有 无烟酒嗜好，家庭成员健康状况及有无传染病和遗 传性疾病。
第二节 身体及心理评估
一、身体评估及检查配合: 包括全身检查、腹部检查和盆腔检查 （一）全身检查
二、妇科病史内容
1．一般项目 包括患者姓名、年龄、婚姻状况、 籍贯、职业、民族、文化程度、宗教信仰、家庭 住址等；并记录入院日期，观察患者入院的方式。 2．主诉 促使患者就诊的主要症状及持续时间、 性质和严重程度。
➢妇科病人的主诉常有阴道流血、白带异常、下腹 痛、腹部包块、外阴瘙痒等。
注意白带（3le．uco现rr病hea史）的量、颜色、性
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和 体重，注意神志、发育、营养、体态、第二性 征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、乳房、 心、肺、脊柱及四肢。
（二）腹部检查
➢ 视：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊 娠纹、腹壁疝等。
➢ 触：肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压 痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的 部位、大小（以cm为单位表示）、形态、质地、活 动度、表面光滑度、有无压痛等。
• 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物的量、色 、性状、有无臭味。
• 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊 肿，有无接触性出血、举痛等
子宫：位置、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ小、形状、硬度、活动度及有无 压痛。
附件：有无肿块、增厚、压痛，以及肿块的位置 、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度 、有无压痛、与子宫的关系。左右两侧分别记 录。
4．注意事项
病史采集及病历书写
问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾 （1）呼吸系统： （2）循环系统： （3）消化系统： （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统 5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史。 9．家族史 3分钟 3分钟 3分钟
病史采集的重要性
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发 展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及 对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。
问诊的内容:一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该症状及体 征自发生到就诊的时间。 如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天。
问诊的内容:现病史
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
病历书写的基本规则和要求
内容客观、真实 格式规范 按照规定的内容书写 描述精炼、用词恰当 填写全面、字迹清晰诊的内容
（共40分钟） 1．一般项目 3分钟 2．主诉 主要症状、体征及持续时间。 5分钟
问诊的内容
3．现病史 10分钟 （1）起病情况与患病时间； （2）主要症状的特点、发展及演变， （3）病因与诱因； （4）病情的发展及演变； （5）伴随症状的特点、发展及演变； （6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状； （7）诊治经过； (8）病程中的一般情况
病史采集(history.
病史采集（history taking)
汤之明 肇庆医学高等专科ห้องสมุดไป่ตู้校内科教研室
第二篇 问诊(inquiry)
问诊是医师通过对患者或有关人员
的系统询问而获取病史资料的过程，又
称为病史采集(history taking)。病史的完
整性和准确性对疾病的诊断和处理有很
大的影响，因此间诊是每个临床医生必
四、既往史(past history):包括系统回顾 (erview of systems) 五、个人史(personal history) 六、婚姻史(marrital history) 七、月经史(menstrual history) 八、生育史(childbearing history) 九、家族史(family history)
第三节 问诊的技巧与方法、注意事项
1．从礼节性的交谈开始 。 2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行
有目的、有层次、有顺序的询问。如先
问“您哪儿不舒服?”，“您为什么来看
病 ?”
第三节 问诊的技巧与方法、注意事项
3．避免暗示性提问和逼问 4．避免重复提问 5．避免使用有特定意义的医学术语，如隐血、 谵妄，心绞痛、铁锈色痰、里急后重等
6．注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问
的情况
另外，还应注意问诊中的仪表与礼节，友
善的举止，恰当地给予思考以鼓励
须掌握的基本功。
第一节 问诊的重要性
采集病史是医生诊治疾病的第一步， 其重要性还在于它是医思沟通，建立良
好医息关系的最重要时机，正确的方法
和良好的间诊技巧，使思者感到医生的
亲切和可信，有信心与医生合作，对诊
汤之明 肇庆医学高等专科ห้องสมุดไป่ตู้校内科教研室
第二篇 问诊(inquiry)
问诊是医师通过对患者或有关人员
的系统询问而获取病史资料的过程，又
称为病史采集(history taking)。病史的完
整性和准确性对疾病的诊断和处理有很
大的影响，因此间诊是每个临床医生必
四、既往史(past history):包括系统回顾 (erview of systems) 五、个人史(personal history) 六、婚姻史(marrital history) 七、月经史(menstrual history) 八、生育史(childbearing history) 九、家族史(family history)
第三节 问诊的技巧与方法、注意事项
1．从礼节性的交谈开始 。 2．问诊一般由主诉开始，逐步深入进行
有目的、有层次、有顺序的询问。如先
问“您哪儿不舒服?”，“您为什么来看
病 ?”
第三节 问诊的技巧与方法、注意事项
3．避免暗示性提问和逼问 4．避免重复提问 5．避免使用有特定意义的医学术语，如隐血、 谵妄，心绞痛、铁锈色痰、里急后重等
6．注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问
的情况
另外，还应注意问诊中的仪表与礼节，友
善的举止，恰当地给予思考以鼓励
须掌握的基本功。
第一节 问诊的重要性
采集病史是医生诊治疾病的第一步， 其重要性还在于它是医思沟通，建立良
好医息关系的最重要时机，正确的方法
和良好的间诊技巧，使思者感到医生的
亲切和可信，有信心与医生合作，对诊
护理病历 (2)
护理病历
护理病历是医院和护士用来记录和跟踪患者的医疗状况和
护理过程的文档。
护理病历通常包括以下内容：
1. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基
本信息。
2. 主诉：患者的病症或主要症状的描述。
3. 现病史：记录患者的当前病情、症状、以往就诊的情况等。
4. 既往病史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5. 体格检查：护士对患者进行的一般体格检查，包括测量
体温、血压、脉搏、呼吸等。
6. 护理诊断：根据患者的病情和护理需要，护理人员进行
的护理问题和诊断。
7. 护理计划：制定和实施护理方案，包括护理目标、护理
措施、预防措施等。
8. 护理记录：护理人员对患者的每日护理活动、观察结果、给药情况等的记录。
9. 医嘱执行：记录医生的医嘱，包括药品的剂量、用法、
频率等。
10. 护理评价：根据患者的护理效果和病情变化，对护理效果进行评估和总结。
护理病历是医疗团队之间传递信息和协作的重要工具，有助于提供连续、全面的护理和治疗。
同时，护理病历也是监督和评价护理质量的依据。