克罗恩病致肠梗阻的手术术式选择

２０１０年】】月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｐｅ＊Ｐｒｏｅ　Ｇｅｎ　Ｓｕ暇（ＥｌｅｅｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）．Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｄ　４．№．４　

克罗恩病致肠梗阻的手术术式选择　

胡祥　．专家论坛．　

胡祥现任大连医科大学附属第一医院外科教研室主任，普外一科主任，教授，主任医师，硕士、　

博士生导师。主要研究方向包括胃癌的发生学，胃癌的淋巴、腹膜转移的基础及临床研究，消化道肿　

瘤的外科治疗以及外科手术侵袭等方面的研究工作。学术兼职：中国医师协会外科分会委员，中国　

抗癌学会胃癌专业委员会常委，中华实验外科学组委员，国际外科学会会员，国际胃癌学会会员，中　

华医学会辽宁省普外分会副主任委员，中华医学会辽宁省分会理事，中华医学会大连普通外科分会　

主任委员，《中华外科杂志》，《中华普通外科杂志》，《中华实验外科杂志》，《中华胃肠外科杂志》，《外　

科理论与实践》《中国实用外科》，《中华普外科手术学杂志（电子版）》编委。主要学术业绩：曾先后　承担国家自然科学基金，辽宁省科委、教委课题２０余项，获得辽宁省政府科技进步奖多项，其中《多发　

胃癌发生机制的研究》获得辽宁省科技进步一等奖，《胃癌腺口形态变化的基础与临床研究》获辽宁省政府科技进步三等　奖，（（Ｐ２７ｋｉｐｌ基因过度表达促进人胃癌细胞系凋亡机理的研究》获辽宁省科技进步三等奖，《早期胃癌合理化治疗的系列研　

究》获辽宁省科技进步三等奖，参与多部学术著作的撰写，在各级杂志发表学术论文８０余篇。　

肠梗阻是各种原因致肠内容物通过障碍的急症　

状态，因通过障碍的部位、原因不同而呈现出极为复　

杂的病理生理过程和临床经过。克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ’Ｓ　

ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）致肠梗阻虽在原发性肠梗阻中占较小　

比重，依其独特的病理过程和特点合理的把握，准　

确、适时的外科干预成为决定患者转归的重要环节　

而倍受关注。　

ＣＤ是回盲部好发、原因不明、难治性的全消化　

道的慢性炎症性肠疾患，以肠壁的全层性炎症为特　

征，常导致肠腔狭窄，瘘管形成等并发症，需要外科　

手术治疗。ＣＤ的治疗是以内科的药物治疗为主，　

内科治疗主要是抑制病情的进展，避开外科手术治　

疗为目标。然而，在ＣＤ长期反复发作的自然病程　

中，７０．Ｏ％～８０．０％将面临外科手术治疗。ＣＤ发病　

后因并发肠梗阻、肠穿孔等问题其手术率５年为　

１６．２％，１０年为３９．１％。日本２００５年针对ＣＤ外　

科治疗的（１３５２例）调查情况解析　，急症手术１９２　

例为１４．２％，择期手术１１６０例为８５．８％。肠狭窄、　

肠梗阻６１例为４．５％。手术次数，初次手术６９８例　

（５１．６％），２次手术３７７例（２７．９％），３次手术１６３　

例（１２．１％），４次手术６０例（４．４％），５次手术２２　

例（１．６％），６次手术以上者１４例（１．０％）。ＣＤ中　

的肠腔狭窄、肠梗阻以及反复多次手术是应予以高　

度关注的。ＣＤ的外科治疗不是治愈ＣＤ本身，　

ＤＯ１：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１０．０４．００３　作者单位：１１６０１１大连，大连医科大学附属第一医院普通外科　通讯作者：胡祥，电子邮箱：ｔｉａｎｄａｙｕ＿２０００＠１６３．ｃｏｒｎ　而是治疗ＣＤ产生的并发症，改善生活质量。因此，　

外科手术治疗过程中，尤其是肠腔狭窄、闭塞致急、　

慢性肠梗阻，应以最小的手术侵袭，解除梗阻，降低　

复发率，改善全身状态，提高生活质量为目标。　

一、ＣＤ致肠梗阻的临床病理学特征　

ＣＤ是由Ｃｒｏｈｎ　Ｇｉｎｚｂｕｒｇ和Ｏｐｐｅｒｈｅｉｍｅｒ（１９３２）　

报道的发生在回肠末端的穿透肠壁全层的炎症性疾　

患。２０世纪５０年代末期Ｍｏｒｓｏｎ和Ｌｏｃｋｈａ￣－Ｍｕｍ—　

ｍｅｒｙ（１９５９）详尽的阐述、确定了其病理学特征（肠　

壁全层受累，非特异性肉芽肿性炎症）。ＣＤ在欧美　

常见患病率５／１０　和５０／１０　，亚洲发生率低，但近年　

呈上升趋势　。ＣＤ最初被认为是末端回肠部位的　

疾病，现已明确是全消化道的疾病，其组织学特征是　

肠壁的全层的炎症，纤维性肉芽肿形成狭窄而深在　

的穿透性溃疡、裂沟。其在ＣＤ的出现分别为　

９６．５％、９５．３％和５０．９％［３　３。病变在全消化道以节　

段性的大范围跳跃或局限肠管一部分伴狭窄存在。　

另外，单核细胞集聚致闭塞性淋巴管炎，淋巴管扩　

张、水肿，淋巴管系统的循环障碍　ｊ。全层的炎症、　

肉芽肿形成的结果导致肠腔狭窄及肠闭塞。纵行裂　

纵行裂沟、溃疡常是肠穿孔、瘘管形成的病理学基　

础，也是构成ＣＤ各种并发症形成的病理学基础。　

ＣＤ的自然病程是慢性、长期逐渐递进、发展的　

过程，其早期病理学改变是黏膜水肿、浅表溃疡，慢　

性期则溃疡深在，黏膜下层增厚，黏膜隆起，淋巴管　

阻塞，非特异性，肉芽肿样炎症，肠壁增厚。随着病　

期推移，黏膜下层、肌层广泛的纤维组织增生，肠壁　

肥厚，纤维肉芽肿形成，

局部瘢痕形成，肠腔狭窄，导　２０１０年ｌ１月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＯＤｅｒ　Ｐｒｅｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ　２０１０　０ｌ４，Ｎｏ．．４　

致不同程度的肠内容物的通过不畅，常以肠狭窄的　

慢性不全梗阻为主。ＣＤ所致的急性肠梗阻有病变　

部位肠管的急性炎症致黏膜水肿、淋巴管系循环障　

碍和慢性全层性的纤维性狭窄，当然也偶有合并肿　

瘤、肠阻塞所致。肠梗阻在不同肠段的发生率不同，　

回肠为４４．０％，小肠为３５．０％，结肠为１７．０％。以小　

肠的肠梗阻最多　，除肠腔狭窄、肠梗阻之外，ＣＤ　

的并发症尚有肠穿孔、瘘、腹腔脓肿、消化道出血及　

结肠癌。杉田昭等　报道４３６例外科治疗ＣＤ中肠　

梗阻为５３．９％（２３５例），瘘为２７．８％（１２１例），脓　

肿为６．９％（３０例），穿孑Ｌ为４．４％（１９例），消化道出　

血为２．１％（９例），难治为３．７％（１６例），大肠癌为　

１．４％（６例）。本院１９９７年以来Ｃｒｏｈｎ病手术的２６　

例中，肠梗阻为５２．０％，穿孔为２４．０％，消化道出血　

为１４．０％，其它为１０．Ｏ％。近、远期的研究证明ＣＤ　

具有独特的临床病理学特征，这些病理学改变是各　

种并发症形成的基础，在诸多并发症中，肠腔狭窄、　

肠梗阻位其之首。　

二、ＣＤ肠梗阻的术前诊断与处理　

诊断ＣＤ致肠梗阻时，首要工作是明确梗阻的　

原因、部位及病变与周围脏器问的相互关联，从而制　

定外科的诊疗方针。腹腔ＣＴ、超声波检查对于明确　

梗阻部位、肿瘤、脓肿及其它脏器状况具有重要价　

值，同时也有助于鉴别来自肠粘连导致的梗阻及绞　

窄。通过经鼻、经肛门置人的肠梗阻导管的消化道　

造影能够帮助确定梗阻的部位、瘘道。　

ＣＤ患者常有腹部绞痛，多为轻度、一过性的肠　

梗阻发作所致，随病程推进，渐进性的肠壁肥厚，肠　

腔狭窄形成程度不同的肠不全梗阻及至完全性肠梗　

阻，禁食、静脉营养、肠梗阻导管的肠腔内减压，确认　

无腹腔内脓肿存在时皮质激素的使用，常可以改善、　

缓解症状，尤其是急性炎症所致黏膜水肿肠梗阻的　

病例改善明显，从而可以获取一段时间的准备，争取　

限期性手术治疗，对于保守治疗无效，伴有高度纤维　

化性变化致肠梗阻病例应尽早手术治疗。　

三、ＣＤ肠梗阻的术式选择　

ＣＤ的外科手术治疗方式的演变实际上是人们　

对疾病规律的认识、深化的过程，使得ＣＤ的外科手　

术治疗更为合理和科学。ＣＤ肠梗阻的外科治疗、　

手术方式的选择也遵循这样的认识过程。　

Ｂｅｒｇ（１９３２）ｓｉｍｐｌｅ　ｂｙｐａｓｓ，Ｇａｒｌｏｃｋ（１９５４）　

ｂｙｐａｓｓ　ｗｉｔｈ　ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ捷径、旷置、转流病变肠段的手　

术，是ＣＤ外科治疗初期阶段的主要措施，其手术并　

发症低，但换取的是高复发率和再手术率。Ｇｏｌｉｇｈｅｒ　

（１９７５），Ｈａｗｔｈｏｒｎｅ（１９７６）淋巴结廓清的广范围的　

肠切除，Ｎｉｏ（１９８２）主张按照癌的外科手术原则对　ＣＤ的病变肠管广范围切除和淋巴结的随病变整块　

切除（ｅｎ　ｂｌｏｃ）。然而，更多的研究否定区域淋巴结　

廓清的必要性，同时也证实复发率与肠切除范围、切　

缘病变残存无相关关系，倡导小范围的肠切除Ｈ　。　

２０世纪８０年代小肠多发性狭窄的“狭窄肠段成形　

术”极大的降低了短肠综合征的发生，时至今１３，器　

械吻合法的应用和腹腔镜下手术等使ＣＤ的手术更　

为安全、有效和低术后复发率。ＣＤ肠梗阻的外科　

治疗也同样经历了上述的演变过程，使其手术方式　

更为合理、安全、科学。ＣＤ肠梗阻的外科治疗的基　

本原则是切除梗阻病变肠段，解除梗阻。作为ＣＤ　

肠梗阻的外科手术方式主要有肠切除手术、狭窄肠　

段成形手术、肠旁路手术、肠造口手术和腹腔镜下手　

术等方式。　

四、肠切除手术　

小肠切除是ＣＤ肠梗阻最常用的手术术式，切　

除梗阻病变肠段，是获取良好效果的手术。从病变　

部位到肠切除断端的距离多年来一直是争议的焦　

点，已往２０～６０　ｃｍ以上肠段广范围切除的同时，依　

据肠黏膜面病变所见、切缘病理状况决定切除范围　

或追加切除的观念现今已为小范围病变部位切除的　

原则所替代，切缘距病变部位１～２　ｃｍ处切除、吻合，　

但急性肠梗阻时，近端肠管高度水肿、扩张，为了吻合　

口安全的目的近端肠管的小范围的追加切除是必要　

的。结肠病变时也遵循小范围肠管切除的基本原则，　

结肠多发病变或广范受累及时行结肠次全切除。　

吻合方法从形态上分类有端端吻合，端侧吻合，　

侧侧吻合，吻合方式有手工缝合法和器械吻合法，端　

端吻合确保了生理的肠管的运动，端侧吻合有盲袢　

的存在，侧侧吻合可以获取最大的吻合口径。　

Ｃａｐｒｉｌｌｉ等　研究指出，吻合方法对于复发具有一定　

的影响，端端吻合比端侧、侧侧吻合具有高的复发　

率。因此，避免再手术，大的吻合口是有意义的。　

Ｍｕｆｉｏｚ—Ｊｕａｒｅｚ等　的手工缝合对器械吻合的比较性　

研究结果显示器械吻合有改善长期预后的效果，但　

也有相反意见认为两者无差异¨　。功能性的端端　

吻合重建方法，安全、快捷，更多的报告证实其临床　

复发率显著低下，肠梗阻者，器械的功能性端端吻合　

是有价值的吻合方式　。　

ＣＤ肠梗阻肠切除手术时，应参考病变部位、病　

变状态、分布、年龄诸因素合理设计、选择手术方式。　

回盲部是梗阻病变好发部位，回盲部切除是常　

用方法，病变局限于距回盲部５　ｃｍ以上回肠末端时　

可以采用保留回盲部的小肠部分切除，升结肠病变　

为主时用右半结肠切除，病变位于升结肠、肝曲、行　

扩大右半结肠切除，横、降结肠者常用降结肠的近端

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克罗恩病的手术治疗手术适应症和手术后的护理建议

克罗恩病（Crohn's Disease）是一种以肠道炎症和溃疡形成为特征的慢性疾病，常见于小肠和结肠。对于一些克罗恩病患者，手术治疗是改善症状和生活质量的重要选择。本文将重点介绍克罗恩病手术的适应症以及手术后的护理建议。

手术适应症：

1. 失败的药物治疗：对于一些克罗恩病患者，药物治疗效果有限或无效。当抗炎药物、免疫抑制剂或生物制剂等药物无法缓解症状或控制疾病进展时，手术治疗就成为必要的选择。

2. 多发性病灶或复杂性病变：当克罗恩病累及多个肠道段或出现病变复杂性，如肠瘘、肠梗阻、化脓性感染等，手术干预可以切除受损的肠道段、修复瘘管或解除梗阻。

3. 出血或穿孔：克罗恩病患者在疾病活动期间可能出现肠道出血或穿孔等急性并发症。对于这些紧急情况，手术通常是迫切需要进行的治疗措施。

手术后的护理建议：

1. 术前准备：在手术前，患者需要进行全面的身体评估和准备。这包括血液检查、心电图、胸片等常规检查，以及根据具体情况可能需要的结肠镜检查或影像学检查。同时，医生也会对患者进行术前教育，告知手术细节和术后的护理需要。 2. 术后护理：手术后的护理至关重要，可以促进患者的康复和减少术后并发症。首先，患者需要密切注意伤口的消毒和换药，以防止感染的发生。其次，患者需要按照医生的要求进行饮食控制，如逐渐恢复正常饮食、避免高纤维食物等。此外，在术后的一段时间内，患者需要进行适量的体力活动，以促进肠道功能的恢复。

3. 药物管理：术后，医生可能会开具一些药物用于控制炎症、预防感染和减轻症状。患者应按时服用这些药物，并密切关注其副作用和注意事项。

4. 心理支持：克罗恩病的手术治疗对患者来说可能是一次重大的心理和生理挑战。因此，提供情感支持和心理辅导非常重要。患者可以寻求家人、朋友或专业的心理咨询师的帮助，以应对手术和康复期间的不安和压力。

总结：

克罗恩病的手术治疗是一种重要的治疗选择，适用于药物治疗无效或病情复杂的患者。术后的护理需要密切关注伤口消毒、饮食控制、药物管理和心理支持等方面。然而，每个患者的情况都是独特的，因此术前的评估和术后的护理计划应根据患者的具体情况而定。患者应与医生密切合作，遵循医嘱，以实现更好的手术效果和恢复质量。

26例克罗恩病患者外科手术病例分析

・５０・　杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｖｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｎｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂ　２０１２．Ｖｏｌ　６．Ｎｏ．１　

２６例克罗恩病患者外科手术病例分析　

王正林胡祥　

【摘要】　目的探讨克罗恩病的临床表现及外科治疗方法。方法　回顾性分析１９９７年８月至　

２０１０年８月外科治疗的２６例克罗恩病患者的临床资料，随访时间Ｉ～１３年。结果术前确诊克罗恩　

病患者１１例，误诊率５７．７％。临床表现以肠梗阻为主占５７．７％，其次消化道穿孔和消化道出血分别　

占２６．９％和１５．４％。以急腹症表现２３例，占８８．５％；全组均经手术治疗，其中小肠部分切除１０例，　

回盲部切除４例，右半结肠切除７例，左半结肠切除４例，回肠结肠短路术１例。７例出现术后并发　症，死亡１例。１８例患者获得随访，随访率６９．２％。１６．７％（３／１８）患者死亡，２７．８％（５／１８）患者明确　

复发，５５．６％（１０／１８）患者无克罗恩病复发症状。结论克罗恩病临床表现多样，外科手术病例多以　

肠梗阻、出血等急腹症为主，术式选择和规范化手术方式是治疗成功的关键。　Ｃ关键词】Ｃｒｏｈｎ病；肠梗阻；急腹症；结直肠外科手术　

Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ２６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｃｒｏｈｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ＷＡＮＧ　Ｚｈｅｎｇ—ｌｉｎ，ＨＵ　Ｘｉａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｄａｌｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ　１１６０１１，Ｃｈｉｎａ　

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＷＡＮＧ　Ｚｈｅｎｇ—ｌｉｎ，ＥｍａｉＩ：ｗｚｌ７６２３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｒｏｈｎ’Ｓ　

18例克罗恩病的手术治疗

摘要】目的通过分析克罗恩病（Crohn’s disease，CD）住院患者的临床特点，随访其预后，评价目前的处理对策。方法回顾分析2006年01月～2009年05月南京医科大学附属江宁医院普外科共计手术治疗CD患者18例，回访治疗情况和预后。结果 18例患者中，男女比例1.6：1，平均年龄45岁，临床表现中，腹痛最为常见（83.3%），其次为腹泻，消瘦（77.8%），贫血（55.6%），腹泻（44.4%），低热（27.8%）和腹部肿块（22.2%;），最常见的病变部位为及回肠（61.1%）和结肠（55.6%），累及空肠（11.1%）和十二指肠（11.1%）相对少见。CD误诊率较高（38.9%）。结论 CD误诊率高，并发症多，死亡率较低，手术率较高，复发率高。

【关键词】Crohn’s disease 病例分析预后

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎症疾病,其病因至今尚不明确，临床表现呈多样化，缺乏特异性而易误诊。CD患者常伴有各种严重并发症，一般药物治疗效果不佳，行手术治疗也存在一定困难和争议。近年来我国CD发病率呈逐渐升高趋势[1]，为了了解CD的临床特点，总结其治疗手段，以及探讨其临床及手术治疗特点。本文回顾性分析自2006年1月至2009年5月，南京医科大学附属江宁医院普外科手术治疗CD共计18例患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

25例CD患者均经手术和病理证实。男11例、女7例，男女之比1.6：1。年龄17-73岁，平均45岁。病程4小时-17年，平均5年。

1.2 临床表现

腹痛：15例（83.3%），为中等程度的痉挛性腹痛，阵发性发作。腹痛多位于右下腹部或脐周，伴恶心呕吐。

一例克罗恩病患者的饮食调整与肠道护理

一、疾病概述

克罗恩病是一种慢性、反复发作的肠道炎症性疾病，可累及胃肠道的任何部位，但最常发生于末端回肠和结肠。其临床表现多样，病情轻重不一，病程迁延不愈，给患者的生活质量带来严重影响。克罗恩病的发病原因尚不明确，可能与遗传、环境、免疫等多种因素有关。

二、病因及发病机制

（一）病因

1. 遗传因素：克罗恩病具有一定的遗传倾向，研究表明多个基因与克罗恩病的发病有关。例如，NOD2/CARD15 基因的突变与克罗恩病的易感性增加相关。如果家族中有克罗恩病患者，其亲属患病的风险可能会增加。

2. 环境因素：环境因素在克罗恩病的发病中也起着重要作用。一些研究发现，吸烟、高脂肪饮食、抗生素的使用等可能增加克罗恩病的发病风险。此外，生活在工业化地区的人群患病风险也相对较高。

3. 免疫因素：免疫系统的异常激活被认为是克罗恩病发病的关键因素之一。患者的肠道免疫系统对肠道内的正常菌群产生过度反应，导致炎症的发生。此外，调节性 T 细胞功能异常、细胞因子失衡等也可能参与了克罗恩病的发病过程。

（二）发病机制

1. 肠道黏膜屏障受损：正常情况下，肠道黏膜屏障可以防止肠道内的细菌、毒素等有害物质进入体内。在克罗恩病患者中，肠道黏膜屏障功能受损，使得细菌、毒素等容易侵入肠黏膜，触发免疫反应，导致炎症的发生。

2. 免疫反应异常：克罗恩病患者的免疫系统对肠道内的抗原产生过度反应，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等。这些炎症介质可以引起肠道炎症、组织损伤和溃疡形成。

3. 肠道微生物群落失调：肠道内的微生物群落对肠道健康起着重要作用。在克罗恩病患者中，肠道微生物群落发生失调，有益菌减少，有害菌增多，这可能导致肠道炎症的发生和发展。

三、临床表现

（一）消化系统症状

1. 腹痛：是克罗恩病最常见的症状之一，多为右下腹或脐周间歇性疼痛，有时可伴有肠鸣音增强。疼痛的程度和性质因人而异，可在进食后加重，也可在排便后缓解。

肠梗阻的手术时机及其手术方式选择

肠梗阻属于临床上比较常见的外科疾病，总的来说，任何原因引起的肠内容物通过性的障碍都可统称为肠梗阻。肠梗阻起病急、发展快，严重时甚至会威胁患者的生命。肠梗阻患者，临床上常见的治疗方法为手术治疗，疗效明显，但传统的开腹手术创伤较大，术后恢复较慢。目前，随着医疗技术的发展，肠梗阻手术治疗采用腹腔镜手术已被逐渐应用，效果显著。

单纯性机械性肠梗阻经保守治疗，许多病人可以得到缓解，但在保守治疗过程中，部分病人可以形成绞窄性肠梗阻,个别病人甚至一开始即为绞窄性肠梗阻：有些病人保守治疗的效果不明显，症状不见减轻；还有些病人虽然治疗后产生一定效果，但若肠梗阻长时间不能缓解，发展为亚急性肠梗阻；有一部分病人虽然可以得到缓解，但是由于发生梗阻因素并未消失，肠梗阻可能会反复发作。采取手术治疗的目的是为了使梗阻解除并防止发生肠绞窄，因此最佳手术时机应选择在发生肠绞窄之前。

一、手术时机

对肠梗阻患者的诊断和治疗要特别重视病情演变过程，首先，对腹痛的部

位、性质、程度进行分析，明确肠梗阻发生时是否有肠缺血甚至坏死情况，利用现代医疗技术，掌握好最佳手术时机，使梗阻解除同时预防发生肠绞窄，单纯性发展为绞窄性肠梗阻更加威胁着患者的生命，单纯性肠梗阻若在病情发生后24h内手术，死亡率可明显减低，预后较好；若发展为绞窄性肠梗阻，死亡率发生明显增高。绞窄性肠梗阻应及时进行手术治疗。进行治疗的基础上，应认真观察是否发生肠绞窄。一旦发生，尽快进行手术，除特殊原因不能承受手术外，均应尽快进行手术。

手术适应症手术的目的是解除梗阻、使肠管保持通畅，减少并发症的发生。手术适应证应遵循以下原则：（1）持续性腹痛，并且进行性加重。（2）腹膜炎体征。（3）腹胀不对称。（4）呕吐物、肛门排出物、胃肠减压液为血性或腹穿液为血性液体。（5）X线见孤立肠襻,且不随着时间推移而发生位置的改变。在进行治疗时，单纯性肠梗阻保守治疗24 h症状不缓解甚至加重或出现剧烈、频繁，药物无法使腹痛得到缓解时，即便未发生绞窄，也需抓紧手术。对儿童、老年人手术指征应放宽，不能过分看典型症状，避免错过最佳手术时机。若梗阻没有完全去除，长时间的保守治疗常会导致患者的全身情况恶化，为彻底有效的去除梗阻，只能选择手术的方式，原因为：（1）使用保守治疗不显效者只有采用手术的方式使梗阻解除才能获得治愈。（2）长时间使用非手术治疗，拖延手术时间，不符合外科治疗原则，会导致肠绞窄等出现。（3）绞窄性肠梗阻在术前诊断出来并不容易（4）肠梗阻患者同时还有腹部手术史者，不可简单的诊断为仅是单纯性肠粘连或肠痉挛而忽视了可能合并有内疝形成、肠扭转或肿瘤所致机械性肠梗阻的可能，同时需要考虑可能存在其他多种病因。出现以下情况后有极高的可能发生绞窄性肠梗阻：（1）持续性腹痛并无明显缓解，一部分患者发生腰背部疼痛；（2）频繁呕吐，呕吐物及排泄物可呈血性或粪便样；（3）脉搏增快，体温升高，血象白细胞增高；（4）早期出现反跳痛、肌紧张、全腹压痛、肠鸣音消失等腹膜炎体征；（5）腹部体征及症状不一致，腹部出现异常肿块；（6）在保守治疗12～72h后未发生好转，恶化，出现上述情况，应迅速制定手术方案，以免错过最佳手术时机，造成严重后果。

肠梗阻治疗手术方案

引言

肠梗阻是一种常见的急性腹痛病症，主要由肠道的疾病或损伤引起。肠梗阻的治疗通常需要手术干预，以解除肠道的梗阻和恢复肠道的正常功能。本文将介绍肠梗阻治疗的手术方案，并对常用的手术技术进行讨论。

手术适应症

1. 完全性肠梗阻：肠道完全闭塞，严重影响肠道的正常功能。

2. 部分性肠梗阻：肠道部分闭塞，引起肠腔扩张和肠道积聚，严重影响消化吸收功能。

3. 头级肠梗阻：指肠梗阻位于远端部位，需要尽早手术以防止肠坏病。

手术方案

1. 开腹手术

开腹手术是治疗肠梗阻的常用手术方法，适用于肠梗阻程度严重的患者。该手术通过切开腹壁，暴露肠道，解除肠道的梗阻，恢复正常的肠道通畅。

开腹手术可以根据肠道梗阻的部位和严重程度选择不同的手术方式，包括：

• 肠吻合术：对于肠道的狭窄或梗阻，可以通过剧烈切除病变部位，并将健康的肠段通过吻合技术连接起来。

• 肠翻修复术：对于肠道的扭转、套叠等梗阻，可以通过解开扭转或套叠的部分，恢复正常的肠道解剖结构。

• 肠切除术：对于肠道的严重坏死、穿孔等梗阻，可能需要切除病变区域，并进行肠段吻合术或人工肛门建立术。

• 其他手术方式：根据具体情况，可能需要进一步的手术技术，如肠外引流术、肠内支架植入术等。

2. 机器人辅助手术

近年来，机器人辅助手术在肠梗阻治疗中得到了广泛应用。机器人手术通过机器人臂在手术过程中帮助医生进行精细操作，提高手术的准确性和安全性。

机器人辅助手术在肠梗阻治疗中主要应用于复杂的病例，包括：

• 狭窄性肠梗阻：机器人手术可以通过精细的操作将狭窄的肠道进行扩张和吻合。 • 远端肠梗阻：机器人手术可以通过操作灵活的机器人臂，成功进行良性远段肠梗阻的手术治疗。

• 多发疾病情况：机器人手术可以同时处理多发疾病，如肠梗阻并发结肠癌等。

机器人手术相比传统的开腹手术，具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点。

3. 腹腔镜手术

腹腔镜手术是通过腹腔镜器械进行的微创手术，适用于肠梗阻程度较轻的患者。该手术通过腹腔镜器械在腹腔内进行操作，解除肠道的梗阻。

克罗恩病并发肠梗阻外科治疗的术式选择

２０１０年ｌ１月第４卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｏｐｅｒ　Ｐｒｏｃ　Ｃｅｎ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖ　２０１０，Ｖｏｌ　４，Ｎｏ．４　

切除病变肠段及吻合是最常见的手术方式。切除范　

围是外科医生所关注的首要问题。不少研究对切缘　

与复发的关系进行了研究。Ｋｒａｕｓｅ等　分析了１８６　

例ＣＤ患者，根据切缘（＜１０　ｃｍ或≥１０　ｃｍ即根治　

性切除）对患者进行比较。他们发现长切缘组的复　

发率为３１．０％，而短切缘组为８３．０％，且生活质量　

更好。Ｈａｍｉｌｔｏｎ等　研究了术中冰冻切片检查切缘　

的作用，其研究发现肉眼切缘与组织学切缘对于术　

后复发或再手术率并无影响。目前有关这方面的最　

佳证据来自于Ｆａｚｉｏ等　进行的一项前瞻性随机对　

照研究，把１３１例患者分为短切缘组（２　ｃｍ）以及长　

切缘组（１２　ｅｍ）（肉眼切缘）。虽然复发率在长切缘　

组较低（２５．０％与１８．０％），但两组差异无统计学意　

义。对局限于回盲部的ＣＤ合并肠梗阻，局限性切　

除即可得到缓解　Ｊ。可以认为目前已有足够证据　

支持局限性切除，而扩大切除实无必要。外科治疗　

的趋势是不切除镜下病灶。短肠综合征的发生率已　

较以往大大降低，但肠段切除后仍有５０％的患者出　

现复发。　

２．吻合方式的选择：既往研究表明肠段切除后　

的吻合方式对术后复发也有一定影响。梗阻常由肠　

管纤维狭窄而导致，因侧侧吻合后肠腔较大，梗阻的　

可能性较低，再手术率也相应降低。文献报道吻合　

器吻合术后并发症发生率及复发率均较低，但在一　

定条件下徒手吻合更有优势，特别是当需要吻合的　

肠段增厚（但无肉眼病变），超过了吻合器的规格　

时。近期，Ｓｉｍｉｌｌｉｓ等　做了一项关于ＣＤ手术吻合　

方式的ｍｅｔａ分析，包含２项随机试验和６项非随机　

试验总共７１２例吻合操作，其中５３．８％为徒手端端　

吻合，４６．２％为其他吻合方式（吻合器侧侧吻合，端　

侧吻合，侧端吻合以及吻合器端端吻合）。结果显　

经肠镜金属支架植入术治疗克罗恩病所致回肠梗阻1例

CaseReport病例报告经肠镜金属支架植入术治疗克罗恩病所致回肠梗阻1例

克罗恩病（Crohn’sDisease）并非临床少见病，首选治疗方法为口服5-氨基水杨酸类制剂，重者可加用激素和免疫抑制剂。当患者并发肠梗阻时，目前的做法是行外科手术。由于此病的顽固性，临床常常会出现反复手术，反复肠梗阻的情景。结果是小肠越切越短，最后出现短肠综合征而无法收场[1]。因此，一直以来克罗恩病并发肠梗阻是内外科医生棘手的难题[2]。本文报道了1例经肠镜植入金属支架治疗克罗恩病并发回肠末端梗阻的病例，随访1年效果良好。1病例患者，男，32岁。因反复腹痛伴排气排便减少5年、加重1个月于2005年12月30日入本院。患者于1999年11月因右下腹痛在当地医院考虑“慢性阑尾炎”而行手术治疗，术中见阑尾与周围肠黏膜轻度粘连，但术后阑尾病理结果基本正常。术后腹痛非但不缓解，反而排气、排便减少，伴肠鸣音异常活跃，症状反复发作。当时无恶心、呕吐和发热。于2000年4月在当地医院诊断为“阑尾切除术后肠粘连、巨结肠”而行手术松解术，术中发现回肠末段变形明显，肠腔变窄并有纤维增生和硬化，行末段回肠切除，回肠－盲肠吻合术。术后腹痛等症状明显缓解。入院前1个月患者再次出现上诉症状，当地医院给予抗炎补液等治疗后，腹痛不缓解，反复发作，间隔时间越来越短，而每次发作持续时间延长，为进一步诊治收入我科。发病以来体重明显减轻，身高178cm，而体重最低时仅45Kg（平素体重60Kg）。体格检查：发育正常，消瘦明显，锁骨、肋骨因消瘦而突出（见图）。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，右侧中腹部可见陈旧性纵行手术疤痕，皮下可触及一个硬结。李闻卢忠生彭丽华杜红（中国人民解放军总医院消化科，北京，100853）

右侧腹部有压痛，未触及包块。肠鸣阵发性亢进、活跃。腹部X线平片（2005年11月16日）：见小肠多发液气平面，诊断不完全性肠梗阻。腹部B超（2005年12月30日）：回盲部肠管聚集，呈团块样改变，考虑肠梗阻可能性大。初步诊断：腹痛待查。（1）阑尾炎术后肠粘连？（2）肠道肿瘤？（3）肠扭转？入院后给予口服碘水造影检查:提示胃炎、十二指肠雍积症，回肠盲肠联合切除术后改变，吻合口近端肠腔狭窄，不完全性肠梗阻，伴小肠明显扩张，最大直径达8cm（见图2）。肠镜检查：见盲肠和回肠吻合口狭窄，并见肉芽组织增生（见图3）。活检病理为小肠黏膜慢性炎症，并见隐窝脓肿，诊断考虑克罗恩病可能性大。请外科会诊后，拟行手术治疗，解决肠梗阻。但是，邻床一位克罗恩病病人的病情改变了患者做手术的决心。邻床这位病人在过去的10年当中因克罗恩病反复发作并发肠梗阻而先后7次手术治疗，最后小肠仅剩下80cm长。本次住院

克罗恩病的手术选择哪种手术适合我

克罗恩病的手术选择：哪种手术适合我

克罗恩病是一种慢性炎症性肠道疾病，常常影响消化道的任何部位，包括口腔、食管、胃、小肠、大肠以及肛门周围区域。在克罗恩病的治疗中，手术被视为一种有力的治疗选择，特别是在药物无法控制病情或出现严重并发症的情况下。本文将探讨克罗恩病的手术选择，并根据个体情况介绍适合不同患者的手术方式。

一、手术治疗的必要性

在治疗克罗恩病时，手术通常被保留为最后的治疗手段，只在需要时才会进行。手术的主要目标是减轻症状、恢复肠道的功能以及降低并发症的风险。以下情况可能触发手术治疗的必要性：

1. 药物治疗无效：一些患者可能对药物治疗无反应或者反复复发，手术可以成为有效的替代方案。

2. 肠梗阻：克罗恩病可能导致肠道狭窄，进而造成肠梗阻。对于严重的肠梗阻患者，手术是唯一的可行选择。

3. 肛周脓肿：在肛周炎症严重的情况下，出现肛周脓肿或瘘管，手术可以清除病变组织并防止进一步的感染。

二、手术方式的选择

根据克罗恩病的病变部位和严重程度，手术可以包括以下几种方式：

1. 神经病变的修复手术在克罗恩病的晚期，肠道的病变可能累及到周围的神经组织，导致疼痛和功能障碍。神经病变的修复手术旨在修补受损的神经，恢复神经的正常功能。

2. 狭窄段切除术

当肠道狭窄导致肠梗阻或严重的症状时，狭窄段切除术可能是一种选择。该手术通过切除病变的肠段，同时保留健康的肠道组织。术后，肠道会自行愈合。

3. 腹腔镜手术

腹腔镜手术是一种微创手术技术，通过腹部小孔进行操作。相比传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势。对于合适的患者，腹腔镜手术可以减少手术创伤、减轻疼痛，并加快康复过程。

4. 结肠切除术

当克罗恩病累及到结肠时，结肠切除术可能是必要的。根据病变范围的不同，可以选择局部切除、部分切除或全结肠切除。这种手术通常会在同时进行造口术，以便排泄粪便。

5. 肛周脓肿引流术