麻黄升麻汤的临床应用
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麻黄升麻汤的临床应用
作者：刘树林 凌燕
来源：《中国当代医药》2011年第09期
[摘要] 麻黄升麻汤出自《伤寒论》，是《伤寒论》112方中最具争议的一首经方，很多人认为此方是后人所撰，非是仲景书原方。本文通过对麻黄升麻汤方证的解释、历代医家运用此方治疗疾病的经验及后世医家灵活化裁应用经验的总结，说明此方有法有度，启人深思，当得起“经方”之名。
[关键词] 伤寒论；麻黄升麻汤；经方；临床应用
[中图分类号] R287 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2011）03（c）-099-02
麻黄升麻汤出自伤寒论厥阴病篇，其原文曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”乃是为伤寒日久，表寒未解而里有邪热，医者不查，又行大下，致外寒不解，郁阳陷于阴血，阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂之证而设。下面就本方的方义、历代医家对本证本方的某些争论以及历代医家对本方的应用作以简要阐述。
1证解及方解
本方乃伤寒日久，又经大下而成。大下之后，不惟不能祛逐外邪，反虚其脾之阳气及厥阴中相火升发之气，相火之气本为外邪所困，不能升发，今又遭削减，更无力出阴也；另大下后不惟伤阳，阴伤更重。是故出现相火被外来之寒邪收束入已虚之阴之形也。
1.1 阳郁化火毒——发越郁阳，解毒养阴
咽喉为诸阴经循行之地，今阳搏于阴，而出现咽喉痛等咽喉不适的症状；被郁之阳气不能升发，反灼血络，而成唾脓血之症，其治之之法，首当发郁阳于至寒之中，使寒邪随汗出而解，则麻黄为其君也，正如邹澍在其《本经疏证》中所言：“种麻黄之地，冬不积雪，为其可伸阳气于至阴之中也。”其次当除结于阴血之中的热毒，升发郁于血中之阳气，则升麻，当归又在所必用。此法在《金匮要略》阴阳毒升麻鳖甲汤中亦用，正如明赵以德所说：“本草谓：升麻，能解时气毒历，诸毒攻咽喉痛，与热毒成脓血，开壅闭，疗发斑；当归，能破恶血，补五脏肌肤。”而邹澍谓升麻“严厉之寒，包收肃之热，阳欲达而被阴束，是所以为毒也。使随木升而畅发焉，是即所谓解毒矣。”而当归则“治阳气踬于血分尽之矣。” 是则此两药当为臣。另大下后，阴液被伤，而阴伤之中又有阳邪踬于其中，则葳蕤、天冬、知母等能补阴又能提出其龙源期刊网
阳邪之药最为恰对，《本草经》谓：女蕤主中风暴热不能动摇；天门冬主暴风湿偏痹；知母主消渴热中除邪气。可见此三药不仅能补阴之不足，亦能除邪气也。黄芩、石膏助清肺胃气分之热。
1.2 脾阳虚陷——温脾升阳举陷
大下之后，脾阳虚陷，则泄利不止，则以茯苓、白术、干姜以补之，升麻升举下陷之阳气，其用量小者，乃为其阳虚下寒不甚，不是目前主要矛盾，正如刘敏[1]所说此证在上热下寒诸方中，下寒最轻。
1.3 阴阳气不相顺接——调和阴阳
手足厥逆一证一则由脾阳不足，不能温养四末而致；更主要则为阳气被寒邪收束不能达于四肢，惟留阴气，故出现是证，正是仲景所谓“阴阳气不相顺接”也。故用药发阳气于阴寒之中，又补其脾之阳气，而桂枝、芍药、甘草合当归又有当归四逆之意，何愁厥逆之不除？
故本方集发越郁阳，清热解毒，补阴益阳、和营养血于一方。其用法虽多，而有所侧重；用药虽多，却并不驳杂。由此可见本方并非柯琴所谓：“广罗原野，冀获一兔” 。
2后世医家对此方的争论
2.1 对证候形成的争论
对此证的形成，仲景言“伤寒六七日，大下后” 。大多医家为其在厥阴病篇，故多从厥阴而论，有认为是伤寒六七日，大下后，邪陷厥阴，如沈目南：“误下邪陷厥阴也。六七日而大下后，寒邪陷入厥阴……” ；钱天来谓：“伤寒六七日，已在大下之后，则误下已在六七日之前。”有认为系病入厥阴而复大下之而成，如汪苓友言：“此条病系热厥下后之危证。”并引成注云：“伤寒六七日，邪传厥阴之时” ；张令韶认为此乃：“伤寒六七日，乃由阴出阳之期也。粗工以为大热不解而大下之” 。其言“由阳出阴之期”亦为病在厥阴而下也。但也有医家认为，此证并非厥阴证，如高学山在其《伤寒尚论辨似·厥阴经》中明确指出：“此亦太阳误下之坏病，而非厥阴之证。”
观仲景书中言“大下”者或变为津伤之证（或小便不利，59条；或大便不行，241条），或本有热邪但未成实者，则非但不能祛其热，反能引热陷里，并能虚其阳气（如78条桅子豉汤、80条桅子干姜汤等）。所以此证当是本有邪热而下后陷入阴分耳。当然，其可以从阳经来如146条之柴胡桂枝汤证：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。若此时用大下，少阳之郁热可陷入阴分，加之大下伤津又虚脾阳，未始不可成为此上热下寒、虚实错杂之证。然厥阴乃两阴交尽，阴尽阳生之时，是少阳相火欲发之时，若此时感受风寒之邪，相火被郁，而成厥阴伤寒之证，加之厥阴病本就阴精不足，阳气龙源期刊网
衰少，大下之后，寒邪收束不去，郁热陷入阴中而成此证也。故此证看成厥阴伤寒复又大下而成可能更为恰对。但在临床上不论此证由何而来，但有此上热下寒，虚实错杂，阴阳两虚之病机者，用之多能取效。这在诸多医家对此方的应用中可以看出。
2.2对“唾脓血”的争论
后世医家对此方之唾脓血多有分岐。成无己、喻嘉言、汪苓友都从肝经注肺循喉咙，而大下后亡津液，遂成肺萎，咽喉不利，而唾脓血立言，并引《金匮要略》：“肺萎之病，从何得之，被快药下利，重亡津液，故得之。”以证之，认为此方之唾脓血为肺萎之咳唾脓血。钱天来则谓此唾脓血为胃热阴伤而生脓血，并从原文言“唾”而不言“咳”，并认为“肝为木邪，多能伤土，虽或有侮所不胜，然不能伤金至甚”来证明此唾脓血病位在胃而非在肺。而沈目南则认为此乃“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也。” 从原文来看，仲景言咽喉不利，唾脓血并未明指其病位在肺在胃，而从内经“喉主天气，咽主地气” ，则在肺在胃俱无不可。其实钱天来自己也说：“原文曰咽喉不利，盖咽通胃而喉通肺，仲景但统而言之者，非有肺胃之分也，不过指热邪在上而言耳。”可以说，此证乃阳气与寒邪交争，郁而化热，若邪痹于咽喉则发喉痹，若其郁热较重而犯肺伤胃，加之下后津伤，而致肺热腐化脓或胃热成脓在理亦通，然此争论纷纷终难以服人，而从医家对此方应用中似乎更能证之。
除少许医家，如柯琴、丹波元坚等认为其非仲景方外，大多数医家还是认为此方组方严谨，用药有法有度，对后世医家在临床应用上有很大启示。其认为非仲景法者，一是对方证分析有所偏颇，二是在临床实践中此等寒热虚实错杂之证不多见的缘故。正如郭文友[2]介绍吴棹仙先生经方验案中，吴先生在治一患此证的军人后写道“此证余五十余年仅见一例耳。”若非亲历，又如何信此平淡无奇之方可愈如此之重证哉。而吴先生此一案例又可以使我们更加相信此方为仲景所书无疑。
3 古代及近代医家对本方的应用
观仲景以后，诸医家虽对此方议论纷纷，但从诸多从此方中变通而成的治法及方药足以说明此乃仲景方无疑。下面就举几个宗此方别立新法的例子。
3.1 升阳发表、和营解毒法
麻黄升麻汤中麻黄、升麻、芍药、甘草同用乃是升阳发表、和营解毒之法。宋朝阎孝忠在其《阎氏小儿方论》中正是以此法治疗疫毒之邪郁于肌表之小儿麻疹初起，见疹出不透，身热头痛，咳嗽，目赤流泪等证。只不过因其寒邪不重，而改麻黄为葛根耳。
3.2 升阳举陷、健脾温胃法
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本方升麻与白术、干姜、茯苓、甘草等健脾温胃之药合用治疗脾阳虚陷之泄利。后世李东垣补中益气汤正是会仲景意用升麻、柴胡于补气健脾药之中而成千古之名方。只不过东垣重补脾胃，方中以补中益气健脾之药为重，加升麻、柴胡以升阳举陷。而麻黄升麻汤以其下寒不重，故健脾温胃之药用量少。而两者法则同矣。
3.3 滋阴发表法
本方麻、桂枝等与葳蕤、天门冬、知母、芍药等药同用，乃是滋阴发表之法。而孙思邈《千金要方》中的葳蕤汤及俞根初《通俗伤寒论》之加减葳蕤汤正是以此法而立。千金葳蕤汤乃是引自《小品方》，治“冬温及春月中风，伤寒，则发热，头眩痛，喉咽干，舌强，胸内疼，心胸痞满，腰背痛，亦治风温”等证候。而其方药组成为：葳蕤、麻黄、甘草、石膏、白薇、独活、杏仁、川芎、青木香。可以看出其与麻黄升麻汤关系很大，正是应用麻黄升麻汤滋阴解表之法变换而成，故清朝医家张璐玉称其“乃麻黄升麻汤之变方” 。而现代医家张浩良[3]在其《略论麻黄升麻汤》一文中更是认为麻黄升麻汤乃是“滋阴解表法” ，其适应证为“表实阴虚证”。
4 现代医家对本方的应用
总结现代医家对本方的应用，主要集中在呼吸、消化、口腔以及自主神经功能的病变等。应用最多的就是呼吸方面的疾病，包括上呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管扩张、气胸、肺结核等疾病[4-7]；其次为消化系统的疾病，如慢性肠炎、无菌性肠炎、痢疾、胃炎等[4-5，8]。另外对口腔科的牙龈炎，牙龈出血，口疮，扁桃体炎等有效[4-6，9]。另外很多医家认为厥阴病与现在的自主神经功能紊乱较相似，如心性急躁、头昏、面烘、善太息、心悸或心跳急缓不一症状。并有医家报道用此方治疗此类疾病有效[9-10]。
但从各病例中可以看出，麻黄升麻汤所治多是迁延难愈之证，究其原因一是此类患者多为上热下寒、虚实并见之证，而另一方面医者对这些患者的辨证不准确，正如尤在泾所说：“阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣；是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。[7]”不仅很好的解释了仲景“为难治”的含义，而且说明了此类病证并不象《伤寒论》91条（伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤）所述之证，可以以缓急先后而治。很多医家在论述他们对此类患者的治疗过程中也提到，往往出现治其热者，非但热不解而反增其里寒；治其里寒者，非但里寒不解，又多助其上热之势。可见有人说此方用药过杂过多，不似仲景方少而精，是不确切的。仲景组方用药固少而精，但并不一味追求用药少（包括药味与药量），只是“观其脉证，随证治之”[11-12]。
5总结 龙源期刊网
总之，麻黄升麻汤乃仲景精心所设之方，并非堆砌药物，对后世医家遣方用药有很大的影响及启发。正如张令韶在其《伤寒论直解》中谓“此方药虽驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。”读古人之言需与古人心心相印，而临床之时，辨证准确，宗仲景“随证治之”之意，何虑用药之简杂，又何患病之不除？至此乃悟孙思邈为医当“胆欲大而心欲小，行欲方而智欲圆”之不为虚矣。
[参考文献]
[1]刘敏.《伤寒论》上热下寒证辨析[J].辽宁中医学院学报,2003,5(4):325-326.
四圣弘医：解析麻黄升麻汤
四圣弘医：解析麻黄升麻汤
源自：公众号：四圣弘医
人体肝系统的特点是“体阴而用阳”，承担的“由阴化阳”功能决定了厥阴系统内藏“生长之火”。“生长之火”郁结的地方很容易产生热，气血不能到达的地方又会出现寒。所以厥阴病的特点经常是或寒、或热，或者寒热交杂。
把肝气郁结不能条畅，导致阴阳气不能相交，手脚厥冷作为厥阴病的判断标准，厥阴病大概有以下5种：
1. 127篇中的《乌梅丸》是寒热交杂导致肝气不能舒畅调达，寒热交杂导致的阴阳气不相交。
2. 128篇中的《当归四逆汤》是肝气虚寒加肝血亏虚，气血不能条达四肢导致的手脚厥冷。
3. 如果厥阴病寒热交杂以热为显著特点，最后转化为热证，治疗上采用黄芩汤清除过多的相火。黄芩汤出现的地方在《伤寒论》172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩汤方：黄芩三两、芍药二两、甘草二两、炙，大枣十二枚、擘，四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。”
之前的文章已经提到过，黄芩可以抑制相火的燃烧保护肝之体，白芍可加强肝的“回收”力量和滋补肝血，有养肝阴和抑制肝火的作用。由于黄芩和白芍性质苦寒容易伤胃气，黄芩苦寒坚燥又有伤阴的负面作用，增加生姜和大枣来调和胃气。
4. 人体的厥阴与少阳互为表里，从阴阳的角度看，肝属阴，胆属阳；肝为体，胆为用，如果胆气郁结“道路阻塞”也会导致肝气不能条达而出现厥冷，这种情况采用四逆散的治疗思路。四逆散出现在《伤寒论》的第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草、炙，枳实、破、水渍，炙，柴胡，芍药。”
原文称是“少阴病”，因为少阴病阳虚的典型症状也是四肢厥冷。少阴系统是人体元气的根本，负责供应元气，厥阴肝系统负责把少阴的元气“释放”出来，如果厥阴系统的“道路不通”也会导致少阴的元气释放出现异常。这种情况既是少阴病，也是厥阴病。
麻黄升麻汤
麻黄升麻汤
麻黄升麻汤
——良方千古未失传，无论究竟何人方
作者：王也民
【医案】
吴某,男,7岁。2013年10月就诊。变应性鼻炎2年,对蒿草、真菌、冷空气等过敏。晨起喷嚏频作,鼻涕色黄,鼻塞,全身皮肤干痒,时有梦呓,未见鼾声,易犯鼻衄,量大色红,面白少华,唇色亦白,脾气急躁,舌苔稍厚,脉沉弦而细。
【分析临证信息】
①望诊
鼻涕色黄→风热/燥热/湿热
面白少华→少神/虚寒/气血不足/脏腑功能减退
唇色白→血虚/失血
舌苔稍厚→实邪
②闻诊
晨起喷嚏频作→气虚/阳虚/风邪外袭
未见鼾声→气道尚利
③问诊
变应性鼻炎2年,对蒿草、真菌、冷空气等过敏→肺表不足，土不生金
鼻塞→风寒/风热/肺经郁热/肝胆湿热/肺脾气虚/肺肾阴虚/气滞血瘀
全身皮肤干痒→血虚生风/津液不足
时有梦呓→气血不足/肝郁气滞
易犯鼻衄，量大色红→风热犯肺/胃火炽盛/肝火犯肺/阴竭阳脱
脾气急躁→肝郁化火
④切诊
脉沉弦而细→里虚证，气郁血虚/表证亦可见沉脉 图片来源于网络
【病机】
寒热错杂(上热下寒)，虚实夹杂(气血两虚，气郁化火)，表里同病涉及(肺表，肝脾肾)。病势由里行表。此病机复杂，虚实寒热表里又涉及肝藏，故归属厥阴病。三阴病以递进为特点，厥阴病则少阴、太阴已病。
【治法】
治宜温中散寒，兼清郁热，寒热同调，补虚泻实。
【验案处方】以麻黄升麻汤加减
炙麻黄3g 升麻9g 生石膏30g 知母9g
黄芩9g 当归6g 生白芍15g 白术12g
防风3g 茯苓12g 干姜3g 玉竹12g
炙甘草6g 辛夷3g 葶苈子3g
3剂。药后诸症明显改善。
【方剂】麻黄升麻汤《伤寒论》 【方义】 病位已深入厥阴系统，故以当归养厥阴肝之体，白芍柔肝以防风煽助相火为乱，升麻清邪热又托邪外达。天冬、玉竹走少阴，滋养心肾之阴，恐厥阴邪热经过而致使少阴热化。炙甘草、干姜、茯苓、白术、酒用以温补脾胃。三阳实热为常，白芍、黄芩清少阳。石膏、知母、升麻清阳明，既透邪外出又防邪气入里，其以知母滋肾便是周全之法。麻黄、桂枝开太阳以去邪外出。全方看似杂乱，实则章法严明，条理清晰，同施寒热、表里、攻补之法井井有条。何以疑非仲景方？
《伤寒论》麻黄类方验案3则
医话医案中国民间疗法
犆犎犐犖犃犛犖犃犜犝犚犗犘犃犜犎犢，犕犪狉２０２４，犞狅犾３２犖狅５
※基金项目：国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室
第２轮建设项目：齐鲁伤寒中医学术流派传承工作室（ＸＳＬＰ
２０１３３５）
通信作者：孙丰雷，Ｅｍａｉｌ：２５３１３３２８８０＠ｑｑ．ｃｏｍ
第一作者：陈瑜，Ｅｍａｉｌ：１００２５０６８８７＠ｑｑ．ｃｏｍ《
伤寒论》
麻黄类方验案３
则※
陈瑜１，
孙丰雷２
（１．山东中医药大学，山东济南２５０３５５；
２．山东省中医院，山东济南２５００００）
【摘要】 麻黄类方多出自《
伤寒论》，
是经方的重要组
成部分，
由主治太阳伤寒的麻黄汤加减化裁而来，
临床
广泛用于内、
外、
妇、
儿诸证。
该文介绍３
例麻黄类方
验案以供分享。
【关键词】 《
伤寒论》；
麻黄类方；
大青龙汤；
麻黄附子细
辛汤；
麻黄升麻汤
中图分类号：Ｒ２４９．２ 文献标识码：Ｂ
犇犗犐：１０．１９６２１／ｊ．ｃｎｋｉ．１１３５５５／ｒ．２０２４．０５２１
麻黄汤出自张仲景的《
伤寒论》，
主治太阳伤寒，
为
八法中“
汗”
法的代表方剂。
麻黄类方是在麻黄汤基础
上加减化裁而来的方剂，
仅在《
伤寒论》
中提到的麻黄
类方就有大青龙汤、
小青龙汤、
麻黄杏仁甘草石膏汤、
麻黄连翘赤小豆汤、
麻黄附子细辛汤、
麻黄附子甘草
汤、
麻黄升麻汤。
古今诸多医家擅用麻黄类方，
个案、
验案报道层出不穷。
笔者灵活运用《
伤寒论》
中麻黄类
方治疗内科杂病，
收效甚佳。
１ 大青龙汤治疗高热后四肢多发皮疹
患者，
男，２８
岁，２０２１
年６
月２５
日初诊。
主诉：
高
热后四肢多发皮疹１２ｄ。
现病史：
患者自述１２ｄ
前因
农忙大汗出，
复又冲凉饮冷后突发高热，
四肢出现多处
皮疹，２０２１
年６
月１７
日就诊于山东大学第二医院。
于
呼吸内科住院查血常规、
肝肾功能、
电解质、
免疫球蛋白
Ｅ（ＩｇＥ）
等无明显异常；
炎症４
项：
血清淀粉样蛋白Ａ
（ＳＡＡ）６９２．２ｍｇ／Ｌ，Ｃ
反应蛋白（ＣＲＰ）１２３．３ｍｇ／Ｌ，
降
钙素原（ＰＣＴ）０．１６６ｎｇ／ｍＬ，
运用仲景麻黄升麻汤病机心法治疗痤疮临证心得述要
·４５６· 光明中医２０１３年３月第２８卷第３期 ＣＪＧＭＣＭ Ｍａｒｃｈ ２０１３．Ｖ０１ ２８．３
运用仲景麻黄升麻汤病机心法治疗痤疮临证心得述要
姜冬云 李建才 徐姗姗。
摘要：《临证指南医案．寒》云：“故古人云仲景之法，不但能治伤寒，苟能悉明其理，即治一切六气之病与诸杂症，皆可融会贯通， 无所不宜。”本文探讨麻黄升麻汤与痤疮病机之相合性，随其变换，灵活化裁，审其阴阳、虚实、寒热、升降，运用之妙，存乎心也。并 运用麻黄升麻汤病机心法治疗顽固性痤疮，效果斐然，以此羽翼仲景，冀与学者共勉之。
关键词：麻黄升麻汤；痤疮；病机心法 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１３．０３．００９ 文章编号：１００３—８９１４（２０１３）－０３—０４５６－０２
１理论渊源 麻黄升麻汤方见于《伤寒论》第３５７条：“伤寒六
七Ｅｔ，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉
咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主
之。”虽有寸脉沉迟、手足厥逆、尺无脉、咽痛吐脓血、
泄利等诸证，但病机为津伤热盛于上，阳虚寒盛于下，
表现为肺热脾寒，实际上也是阴阳混乱，上热下寒，虚
实错杂之证。虽然证情复杂，但主要矛盾在于上热下
寒，邪陷阳郁，因此，针对主要矛盾设法，治以清上温
下、育阴扶阳、发越郁阳，方用麻黄升麻汤。用药特点：
麻黄最重，其次是升麻、当归，再次是知母、黄芩、葳蕤，
其余则量很小。药味虽多，但并不是杂乱无序，而是井
井有条，突出了以宣发为主的治疗特点，使内陷之邪，
通过汗出而外透，又顾及到了上下、寒热虚实及症情错
综复杂的情况，使表里上下阳气得以通达，诸证悉平。
脉涩，亦表里上下阳气不通之证，气血脉气不顺，与厥
逆有相似之处，表现不同，理一致。由于药味多，寒热、
温散同用，因此历代注家对此争议颇多。如柯韵伯 《伤寒来苏集》、舒驰远《新增伤寒集注》、丹波元简《伤
寒论辑义》、山田正珍《伤寒论集成》都怀疑其不是仲
麻黄升麻汤的方药解析与临床运用——国医大师卢芳学术思想与临床经验研究
麻黄升麻汤的方药解析与临床运用——国医大师卢芳学术思想与临床经验研究
刘佳明;朴勇洙;潘国雄;杨建功;杨刚;李鹏程
【期刊名称】《湖南中医药大学学报》
【年(卷),期】2023(43)2
【摘 要】麻黄升麻汤出自《伤寒论》,由于其条文及药物组成较为复杂,不利于医学生及中医初学者的研究学习。国医大师卢芳结合自身临床经验,将麻黄升麻汤中各句与经典条文相联系,并将重点药味单独研究或成对分析,综合诸多医家的思想及近代临床研究,以及近期中医治疗新型冠状病毒感染的经验,为中医临床的辨证施治及经典学习提供思路与参考。
【总页数】4页(P181-184)
【作 者】刘佳明;朴勇洙;潘国雄;杨建功;杨刚;李鹏程
【作者单位】黑龙江中医药大学;黑龙江中医药大学附属第一医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R222
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麻黄升麻汤 2
麻黄升麻汤
伤寒六七日．大下后．寸脉沉而迟．手足厥逆．下部脉不至．咽喉不利．吐脓血．泄利不止者．为难治．麻黄升麻汤主之．
伤寒六七日．寒已变热而未实也．乃大下之．阴气遂虚．阳气乃陷．阳气陷．故寸脉沉而迟．
阴气虚．故下部脉不至．阴阳并伤．不相顺接．则手足厥逆．而阳邪之内入者．方上淫而下溢．为咽喉不利．为吐脓血．为泄利不止．是阴阳上下并受其病．而虚实冷热．亦复混淆不清矣．是以欲治其阴．必伤其阳．欲补其虚．必碍其实．故曰此为难治．麻黄升麻汤合补泻寒热为剂．使相助而不相悖．庶几各行其事．而并呈其效．方用麻黄、升麻．所以引阳气发阳邪也．而得当归、知母、葳蕤、天冬之润．则肺气已滋．而不蒙其发越之害矣．桂枝、干姜．所以通脉止厥也．而得黄芩、石膏之寒．则中气已和．而不被其燥热之烈矣．其芍药、甘草、茯苓、白术则不特止其泄利．抑以安中益气．以为通上下和阴阳之用耳．
刘渡舟 表邪內郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和。阳邪内陷，郁而不达，故使原来浮数之脉变为沉迟。且下部脉不至，乃气机受阻，脉到不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上，则咽喉不利吐脓血之症，阳郁于上，不能主持于下，故症见泻痢不止。外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴。麻黄升麻宣发陷下之阳郁，黄芩石膏清肺胃之邪热，桂枝干姜通阳温中去寒，当归芍药养血和阴，知母戚薇降火和阳，甘草茯苓白术建脾益气止利。
麻黄升麻汤方
麻黄（二两半去节） 当归 升麻（各一两一分） 知母 黄芩 葳蕤（各十八铢） 石膏（绵裹碎） 白术 干姜 白芍 天冬（去心） 桂枝 茯苓 甘草（炙各六铢）
上十四味．以水一斗．先煮麻黄一二沸．去上沫．纳诸药．煮取三升．去滓．分温三服．相去如炊三斗米饭顷．令尽汗出愈．
论五经并病专方一麻黄升麻汤
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论五经并病专方一麻黄升麻汤
作者：宋一惠
来源：《云南中医中药杂志》2015年第03期
摘要：麻黄升麻汤是张仲景《伤寒论》中特殊处方之一。本文从六经辨证体系，探讨研究麻黄升麻汤组方、病因、病机、病位等，提出了麻黄升麻汤证是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病，其方具有仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的特色，是仲景辩多病因、多病机、多病位，行多靶点、多方向、多层次治疗的典范。
关键词：《伤寒论》；麻黄升麻汤；方证；并病
中图分类号：R289.1
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（ 2015）03-0103-02
仲景所创麻黄升麻汤是《伤寒论》中较特殊的一首，仲景常规处方一般不超过12味，但麻黄升麻汤共用药14味，占《伤寒论》76味用药的百分之十八[1]，为仲景大处方之一。《伤寒论·辩厥阴病脉证并治法第十二》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。历代医家对此条文方证争议颇多。成无忌说：“伤寒六七日，邪传厥阴之时，大下之后，下焦气虚，阳气内陷……因亡津液，遂成肺萎……与麻黄升麻汤，以调肝肺之气”[2]。丹波元简《伤寒论缉文》说“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诊释”[3]。刘渡舟说：麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”[4]。辛氏等认为属厥阴误下后阴阳错杂的变证[5]。程氏等认为是误下致阴阳虚实寒热错杂之证[6]。由于各种说法不一，至今尚无定论。
对麻黄升麻汤真伪，黄正扬等认为本条文是有论无方[7]；陈新海认为是仲景之方[8]；刘树林等认为“乃仲景精心所设之方”[9]；李凯年等认为此方树立了升阳散火法[10]。笔者从六经辨证体系，探讨麻黄升麻汤证药物构成、组方、病因病机、病位等，认为此方证深刻体现了仲景辨证治疗疑难杂重症的临床思路，其特色突出，值得效仿。1 以药物及方剂组成论
麻黄升麻汤证病因、病机、方证分析
麻黄升麻汤证病因、病机、方证分析
麻黄升麻汤方证要点：
（1）手足厥逆，下部脉不至：仲师云“阴阳气不相顺接便为厥”，尤在泾、汪苓友等认为本证之厥是由于大下之后阴液已有所损伤，阴阳俱有不足，二者不相顺接而致。由此可见本证的“手足厥逆，下部脉不至”虽与阴盛阳衰之“四逆汤证”相类，但本证实为于大下之后，阳气内陷，郁而不达所致。
（2） 喉咽不利，吐脓血：喻嘉言云：“咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验”。成无己等医家认为阳气内陷，邪犯厥阴，足厥阴肝经上贯膈，布胁肋，循咽喉之后；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。因此咽喉不利、唾脓血之症乃是由于邪犯厥阴，熏蒸上焦所致。而曹颖甫认为：因肝藏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而吐脓血。
（3）泻利不止：本证若为热迫之泄利不止，下后热邪得退利应自止，仍不止者，知应非湿热下迫之证。本证既有非热之厥，又见脉沉迟而短之阳虚迹象，则泄利不止应为中阳受损，脾虚气陷无疑。
若把麻黄升麻汤的组方用药，按用量大小做一排列（按东汉之1两等于4分，1分等于6铢计算），则可发现其用量最大的前6味药分别是麻黄、升麻、当归、黄芩、知母、葳蕤。此6味药，有宣清肺热、养阴生津的作用，也就是说，仲景此方所针对的核心病机很可能是热郁于肺。但从此方运用干姜、桂枝、白术、炙甘草等药来看，本方所针对病机，非仅实热，而尚有脾阳不足的情况。在《千金翼方》及《脉经》里，此条文无“寸脉沉而迟”的“寸”字。仲景此方中既能以宣清肺热之药为主，即代表其病虽阳气不足，但还不到用（通脉）四逆汤，或“脉沉而迟，手足厥逆”的程度。由此，笔者认为本条文应该从两个部分来看。第一部分是“伤寒六七日，大下后，脉沉而迟，手足厥逆”。伤寒六七日，大下后，脾阳虚极，寒邪中阻，故见“脉沉而迟，手足厥逆”，除此以外，应尚可见下利清谷、饮食入口即吐、心中温温欲吐、干呕、恶寒等症。仲景云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治篇》），故在此情况下，可用四逆汤温中散寒。第二部分是“伤寒六七日，大下后，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。伤寒六七日，大下后，损伤脾阳，脾气下陷，故泄利不止；脾阳不足，清阳不升，虚火上炎，郁于肺络，肺络受伤，气血腐败，故咽喉不利，唾脓血。在此所言之“下部脉不至”，是把右关脉与右寸脉作一比较而言。右寸脉主肺，右关脉主脾，今火邪郁于肺，且在脾阳不足的情况下，右关脉应比右寸脉要微或虚。由于此时肺有郁火，若一味地用附子、干姜等辛热之品温补脾肾，反有火上加油之嫌，又本脾阳已虚，泄利不止，若徒清热泻火，又恐更利下不止，故用麻黄升麻汤，另举他法治之。
麻黄升麻汤 3
麻黄升麻汤
一、原文助读
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）
【释】伤寒六、七天，表证尚未解除，误用泻下重剂而成坏病：因虚其里，故腹泻不止；因邪热不得外解而上攻，因致咽喉不爽利，吐脓血；邪热内陷、郁而不能达表，故寸脉沉而迟、摸不到尺部的脉搏；手足发凉也系热厥而非寒厥。证属内热郁厥，寒热错杂，虚实互见。若单治其寒则助其热，单治其热又增其寒，欲补其虚必实其实，欲泻其实则虚其虚，故说“难治”，只能随证用药，宜用本方治疗。
【按】此条恐非仲景原样条文。仲景为文，即言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”示以肯定治法。不过，据医家适证用方治验可知，本条所述麻黄升麻汤证可信。
二、辨证要点
上热下寒证见咽喉不利、唾脓血，手足厥逆，腹泻不止，或发热恶寒、无汗，寸脉沉迟、下部脉不至者。
李翰卿先生说：“必须根据患者的体质、年龄、得病久暂、治疗经过，以及饮食之喜冷、喜热，脉搏之有力、无力，全面细心分析，肯定属于上热下寒、热多寒少之证方可试用”。本方不单治上述证候，因其内含麻黄汤、当归四逆汤、白虎汤、甘姜苓术汤诸方义及合并证，证情尚可扩展，宜参照各方证而活用之，方为妥当。
（二）组成服法
麻黄1.5～3克，升麻1.5～3克，当归3～4.5克，黄芩3～4.5克，玉竹3～4.5克，知母3～4.5克，生石膏3～4.5克，炙甘草3～4.5克，桂枝3～4.5克，芍药3～4.5克，干姜3～4.5克，白术3～4.5克，茯苓3～4.5克，天门冬3～4.5克。以水三茶杯，煎半茶杯，去滓温服，汗出即愈。
以上剂量及煎服法为李翰卿先生推荐。此推荐剂量与《伤寒论》所载剂量有所不同，主要是适当缩小了麻黄、升麻与其余药物的悬殊配比，提高了后者在方中份量。
三、用药大意
麻黄、升麻、桂枝疏散内郁之热，也能发汗解表；干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；黄苓、知母、石膏清上焦郁热；白芍、当归、玉竹、天冬益血滋津。本方以发越内陷郁热为主，药后可使汗出邪而病解。故此为表里不和，上热下寒的治剂。方中升麻主解百毒，辟温疾、瘴邪，为治咽喉肿痛的要药。
王灿勋应用麻黄升麻汤经验
王灿勋应用麻黄升麻汤经验
刘光西;庞兆荣
【期刊名称】《山东中医杂志》
【年(卷),期】1994(13)12
【摘 要】麻黄升麻汤方出《伤寒论》厥阴病篇,由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜等组成。因其药多兼杂,医者用之甚少。我院王灿勋副主任医师用之治疗多种疾病。疗效甚佳。今摘数例验案录如下。1 痰喘(喘息型慢性支气管炎) 张某,男,54岁。1985年3月1日就诊。咳喘30余年,3个月前因外感诱发,经用抗生素、解痉平喘药物,效果不佳。现频咳,喘息不得卧,吐痰色白,质粘如胶,量多,畏寒背冷,口干不欲饮水,纳差便干,舌质红,舌根苔黄腻,脉沉细数。查:神疲消瘦。
【总页数】2页(P555-556)
【关键词】王灿勋;麻黄升麻汤;痰喘;肺瘘;臌胀;休息痢
【作 者】刘光西;庞兆荣
【作者单位】肥城市中医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R289.5
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