腰椎骨质增生病程
重庆市#################医院
科别：骨科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19床 住院号：201200333
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2012-05-03 11：00
首次病程记录
患者刘才华，男，65岁，因“腰部疼痛活动受限20天”于2012-5-3 10：30入院。
一、病例特点
1、老年男性患者，起病隐匿，病程短。
2、以腰部疼痛活动受限20天为主要症状。
3、查体：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉
有压痛，但无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部扣击有舒服感。双下肢肌肉肌
力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强
试验阴性。
4、辅助检查：
腰椎摄片（2013-3-3，#########）：腰椎第3、4椎体骨赘增生，椎间隙狭窄。
二、诊断及诊断依据
腰椎骨质增生 依据：老年男性患者，起病隐匿，病程短，以腰部疼痛活动受限20天为
主要症状，查体行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉
有压痛，但无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部叩击有舒服感。双下肢肌肉肌
力及肌张力正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强
试验阴性。
三、鉴别诊断
1、腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症以腰部的疼痛不适、下肢放射痛及马尾神经症状为
三大主要症状，其中以腰椎间盘突出致坐骨神经痛，从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直
到足部的放射痛和突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，出现为大、小便障碍，
会阴和肛周感觉异常为特点。
2、腰椎结核 腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及
叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，
结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激
时，可出现放射痛。
3、脊柱肿瘤 脊柱良性肿瘤一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症
状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。脊柱恶性肿瘤则发展较快，
重庆市#################医院
科别：骨科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19床 住院号：201200333
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病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，
多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性
病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手
术之历史。
四、诊疗计划
1、骨科护理常规，二级护理；
2、清淡饮食；
3、以双氯芬酸抗炎镇痛、以B族维生素类药物营养神经，以及中医中药活血化瘀、舒筋
活络、消炎止痛等治疗；
4、作血常规、肝功、肾功、生化、心电图等辅助检查；
医师签名：
2012-05-04 08:30 #############副院长查房记录
今日############副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如
下：1、老年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以腰部疼痛活动受限20天为主要症状；3、查
体：行走无跛行，腰椎生理曲度正常，无畸形，无肿胀及皮肤破溃，腰椎两侧肌肉有压痛，但
无明确压痛点，无向下放射痛，腰椎活动受限，腰部扣击有舒服感。双下肢肌肉肌力及肌张力
正常，感觉、运动、血运、正常。膝腱及跟腱反射正常。直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
腰椎摄片示腰椎第3、4椎体骨赘增生，椎间隙狭窄。故########副院长认为患者腰椎骨质增
生诊断成立，指示以双氯芬酸抗炎镇痛、以B族维生素类药物营养神经，以及中医中药活血
化瘀、舒筋活络、消炎止痛等治疗，作血常规、肝功、肾功、生化、心电图、胸片等辅助检查，
嘱患者及家属急性发作期尽量卧床休息，注意保暖，避免受凉，多吃一些含钙量高的食物，睡
硬板床，在恢复期要多做自我锻炼，使腰背部肌力增强，以增加腰椎活动度和腰脊柱的稳定性，
避免长期、过度、剧烈的运动。已遵照执行。
查房医师签名： 医师签名：
简析蒙医治疗腰椎骨质增生的疗效观察
简析蒙医治疗腰椎骨质增生的疗效观察【摘要】目的：观察并探讨蒙医拔罐疗法结合蒙药治疗腰椎骨质增生症的，临床疗效。
方法：选取经我院诊治的83例的腰椎骨质增生症患者，随机分为观察组(41例)及对照组(42例)，观察组采用蒙医拔罐疗法结合蒙药治疗，对照组采用蒙医针刺治疗，治疗结束后，对比观察两组疗效。
结果：观察组治愈率明显高于对照组(P<0，01)。
结论：蒙医拔罐疗法结合蒙药治疗腰椎骨质增生症效果好，可以有效地改善临床症状，值得推广。
【关键词】蒙医拔罐；蒙药；针刺疗法；腰椎骨质增生症腰椎骨质增生症，也称腰椎退行性脊椎炎和腰椎骨关节病。
其特征是关节软骨的退行性变，并在椎体边缘有骨赘形成。
退行性变可发生在椎体、椎问盘和椎间关节。
临床以腰部疼痛、活动受限多见，给患者正常生活及工作带来很大不便，但该病起病隐匿，大多数腰椎骨质增生的患者可以长期没有症状，临床上对患者的症状和体征必须仔细检查分析，不可轻易地把腰痛和腰椎的骨质增生联系在一起，以免延误病情¨o。
近年来，笔者采用蒙医拔罐疗法结合蒙药治疗本病41例，并与单纯针刺治疗对比，疗效显著，现报告如下。
一、资料与方法1.一般资料：选取2011年3月～2013年12月经我院诊治的83例腰椎骨质增生症患者，其中观察组41例，男性20例、女性21例，病程3个月一5年、平均病程4．2土1．2年，年龄35～59岁、平均年龄50．31土5．9年；对照组42例，男性22例、女性20例，病程4个月～6年、平均病程4．7土1．3年，年龄34—60岁、平均年龄51．76土5．3年。
两组病人一般资料经统计学处理无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。
2.诊断标准：病例均符合蒙医药标准化编审委员会制定的《蒙医病症诊断疗效标准》的有关“腰椎退变症”病B1诊断标准。
全部病例均经腰椎x线摄片或CT片明确诊断，并排除其他疾病。
3.治疗方法：观察组：采用蒙医拔罐疗法，取穴：赫依穴，肾穴，精穴，阿是穴，脏腑总穴，胃穴等。
腰椎间盘突出病历模板
入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始显现腰部疼痛并牵涉至下肢；日常活动轻度受限，那时未引发重视，未做任何处置；近一周来上述病症慢慢加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液医治处置﹙具体药物及剂量不详﹚，成效欠佳，病情未见减轻与减缓；为求进一步医治，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否定“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良癖好。
婚育史：适龄成婚，爱人及子女躯体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否定有家族遗传性疾病病史。
体魄检查T ℃P 80次/分R 20次/分BP 120/70mmH发育正常，营养一样，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约,对光反射灵敏，调剂反射存在;鼻道通畅，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈实验呈阳性反映，颈软无抗击，双侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板姓名：****科室：中西住院号：000000****姓名：****性别：男年龄：49岁民族：汉族住址：****婚姻：已婚出生日期：证件号码：***工作单位：暂无职业：农民详细地址******联系：-联系人：****关系：配偶入院日期：2021-5-26病历完成日期：2021-5-29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史〔—〕入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述病症逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛〞病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出〞病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核〞等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T ℃P80次/分R20 次/分BP120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳第1 页腰椎间盘突出病历模板姓名：**** 科室：中西住院号：000000****突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反响，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
最新康复病历：腰痛-2
xxx中医院住院志姓名：xxx病区：康复科床号：11床住院号：20131894入院记录主诉：腰部及右下肢疼痛麻木1月。
加重10天。
现病史：患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。
经休息后疼痛可缓解。
无尿频、尿急及肉眼血尿。
患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。
自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。
最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。
为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。
入院症见：患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。
腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。
近期患者体重无明显下降。
既往史：患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。
个人史：出生于本地，长期工作生活在外地，无疫区生活史和疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：已婚。
爱人及子女体健。
家族史：否认家族中遗传性疾病、传染性疾病病史。
情况属实患方签字：2013年04月03日中医望闻切诊：患者神清，精神一般，面色无异常，腰部疼痛不适；舌淡暗苔薄脉弦紧。
体格检查体温：36.6℃；脉搏：76次/分；呼吸：20次/分；血压90/60mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，语言流利，语调正常，对答切题，检查配合。
皮肤色泽正常，皮肤弹性好，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅正常，无畸形及肿块，颜面部外形对称，无畸形，无突眼，双眼无内翻倒睫，无充血压痛，无上睑下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.4厘米，对光反射灵敏，鼻腔通畅，口唇无紫绀，口角无歪斜，口腔无异常气味，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌不偏，扁桃体不肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
综合疗法治疗腰椎骨质增生症50例临床观察
２ 治 疗方 法 ． （ ） 疗组 ： 拔罐 ： 穴 根 据 腰 椎 Ｘ线 片 显示 １治 ① 取 的腰椎 病 变部 位 ， 相 应 腰椎 上 下 督 脉 经 穴 和 双 侧 取 华 佗夹 脊 穴 ， 取 肾俞 、 中 、 山 及 腰 部 阿 是 穴 。 另 委 承 每 次选 取 ３ ５ 拔 以火罐 ， ～ 穴 留罐 １ ５分 钟 ， 罐 时 可 起 见 罐 中所 拔部 位 微 紫 充 血 ， 即可 取 得 满 意效 果 。隔 天 １次 ， ４次 为 １ 疗 程 。② 口服 中成药 ： 味地 黄 １ 个 六
文 章 编 号 ：０ ３ １８ （０ １ ０ — ０ ０ 一Ｏ １０ — ３ ３２ １） ５ ６３ ２
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊｉ ｎ １ ０ — １ ８ ． ０ １ ０ ． ２ ｏ ： ０ ３ ６ ／． ｓ ． ０ ３ ３ ３ ２ １ ． ５ ０ ８ ｓ
中 图分 类 号 ： ８ ． ５ Ｒ６１５
５ Ｏ例单用 口服 中成药 内治（ 照 Ｂ组） 对 比较 。结果
治疗组 的临床 治愈率 和总有效 率显著 高于对 照 Ａ 组 、 对照 Ｂ
组 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ ＜Ｏ ０ 差 Ｐ ． ５或 ０ Ｏ ） ． １ 。治 疗 组 病 程 ≤ １ 者 的 治 愈 率 显 著 高 于 病 程 ＞ １年 者 ， 异 有 统 计 学 意 年 差 义 （ ＜ Ｏ ０ ） 总 有 效 率 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ ＞Ｏ ０ ） 结 论 拔 罐 法 并 口服 六 味 地 黄 丸 及 丹 参 片 法 治 疗 腰 Ｐ ．５ ， Ｐ ．５ 。 椎 骨质增生症疗效较好 ， 且病 程 越 短 ， 效 越 佳 。 疗 【 键 词】 骨 质 增 生 ； 椎 ； 罐 ； 关 腰 拔 口服 中 成 药
腰椎间盘病历
姓名:魏玉兰科别：住院部住院号：00000954 临洮县八里铺镇卫生院入院记录姓名：魏玉兰性别: 女年龄：63岁婚姻状况: 已婚职业: 农民出生地: 临洮民族: 汉族国籍: 中国地址: 八里铺镇下街村邮政编码: 730519入院日期: 2011-08-25 病史采集日期: 2011-08-25病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠发病节气: 秋分主诉:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周现病史:患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
既往史:既往体健，无既往病史，按计划接种，无"肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。
个人史:原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。
月经史:已停经，白带量适中，无异味。
婚姻生育史:适龄结婚，否认近亲结婚，夫妻关系和睦，性生活良好，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。
家族史:否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。
体格检查体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:120/80mmHg舌暗红，苔薄白，脉弦。
神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
中医腰疼病历书写模板范文
中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。
”三、现病史。
患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。
刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。
可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。
现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。
这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。
在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。
五、过敏史。
患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。
其他药物和食物暂时未发现过敏情况。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。
腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。
2. 触诊。
在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。
”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。
轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。
3. 腰部活动度检查。
前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。
发一份腰椎间盘突出症患者的病历
发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
腰椎间盘突出病历模板
主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月, 加重1周.现病史：患者于2月前无明显诱因, 突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限, 那时未引起重视, 未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室, 医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚, 效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗, 遂急来我院, 门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来, 神志清, 精神差, 饮食减少, 睡眠质差, 年夜小便正常.体重无明显改变.既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等沾染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详.个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好.婚育史：适龄结婚, 爱人及子女身体健康, 家庭关系和睦.家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史.体格检查T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH 发育正常, 营养一般, 主动体位, 神清语利, 查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅无畸形.眼睑无浮肿, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等年夜等圆, 直径约 2.5mm,对光反射灵敏, 调节反射存在;鼻道通畅, 无异常分泌物, 鼻旁窦无压痛;耳廓正常, 外耳道无分泌物, 乳突无压痛, 听力正常;口唇无紫绀, 牙龈无充血;咽腔无充血, 扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反应, 颈软无抵当, 两侧对称, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双侧甲状腺未触及肿年夜.呼吸运动两侧对称, 触觉语颤正常.胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音, 听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成明视.心前区无隆起, 未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜, 心率80次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软平坦, 无腹壁静脉曲张, 未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在, 无压痛及叩击痛.四肢关节无畸形, 双下肢未见水肿.生理反射存在, 病理反射未引出.专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月, 加重1周.日常活动轻度受限, 俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛.膝腱反射存在.直腿抬高实验（++）, 加强实验（++）.辅助检查腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律, 心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.初步诊断：腰椎间盘突出医师：2017-03-26 10：20 首次病程记录患者****, 男, 49岁, 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月, 加重1周”为主诉入院.患者于2月前无明显诱因, 突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限,那时未引起重视, 未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室, 医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚, 效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗, 遂急来我院, 门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来, 神志清, 精神差, 饮食减少, 睡眠质差, 年夜小便正常.体重无明显改变.入院查体：T 36.6℃ P80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH.发育正常, 营养一般, 主动体位, 神清语利, 查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头颅无畸形, 眼睑无浮肿, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 双侧瞳孔等年夜等圆, 直径约2.5mm,对光反射灵敏, 调节反射存在;鼻道通畅, 无异常分泌物, 鼻旁窦无压痛;耳廓正常, 外耳道无分泌物, 乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀, 牙龈无充血;咽无充血, 扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反应, 颈软无抵当, 气管居中, 颈静脉无怒张, 双侧甲状腺未触及肿年夜, 两侧对称, 呼吸运动两侧对称, 触觉语颤正常.胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音, 听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不成明视.心前区无隆起, 未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜, 心率80次/分, 心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软腹平坦, 无腹壁静脉曲张.未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在, 无压痛及叩击痛.四肢各关节无畸形, 双下肢未发现水肿.生理反射存在, 病理反射未引出.专科检查及辅助检查同上.腰椎片显示：腰椎未见骨质增生, 椎间隙正常.初步诊断：腰椎关节椎间盘突出.诊断依据: 1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛2个月；3.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律, 心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.按期来院做腰椎牵引推拿康复理疗；4.对症支持疗法.医师：2017-03-27 8:00今日查房, 患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变, 腰部扭转动时, 仍然有上述症状暗示.查体:T 36.5℃.BP 125/68mmHg.神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差, 二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续观察治疗.医师:2017-03-29 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限, 腰部扭转动时仍有上述症状.查体:T36.5℃.神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善, 二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续执行治疗.医师:2017-03-31 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限, 腰部扭转动时上述症状暗示轻微.查体:T36.6℃.神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善, 二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.医嘱停抗生素及甘露醇.余治疗同前.医师:2017-04-02 9:00℃.神志清,精神转佳, 饮食增加,睡眠良好, 二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继续执行治疗.医师:2017-04-03 8:20今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时, 上述症状消失.查体:T36.5℃.神志清,精神佳, 饮食如常,睡眠质佳, 二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平稳.因有家事要求出院, 于院外继续巩固治疗, 劝阻无效, 准其出院, 告知出院后主意事项.于今日出院.医师：出院记录姓名:****入院日期：2017-03-26性别:男出院日期：2017-04-03年龄:49岁住院天数： 8天入院情况：患者于2月前无明显诱因, 突然开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限, 那时未引起重视, 未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室, 医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置﹙具体药物及剂量不详﹚, 效果欠佳, 病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗, 遂急来我院, 门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病以来, 神志清, 精神差, 饮食减少, 睡眠质差, 年夜小便正常.体重无明显改变.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律, 心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；按期来院做腰椎牵引推拿康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后, 上述临床症状体征基本消失, 病情顺利恢复之中, 于今日出院.出院诊断：腰椎间盘突出.出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；3.不适随诊.医师：。
腰椎间盘突出完整病历
入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。