医院督导检查记录表
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。
1 医院感染管理组织2。
2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。
1。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。
4医院感染管理部门人2 .1。
5 按床位比配备人数符合要求□2。
2．1消毒隔离□2。
2。
2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。
4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。
6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。
8一次性医疗用品使用□2。
2。
9 医疗废物□2。
2。
10 医院感染管理委员会职责□人。
张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。
医院感染重点部门2。
3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。
1 紫外线灯管监测3。
2环境卫生学监测4.1 手术室4。
2产房、人流室2。
2。
1 1医院感染管理科及科主任职责□2。
2。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2。
2。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。
2督导检查整改措施□2。
4。
1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。
2 培训相关材料齐全□2。
4。
3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。
4。
4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。
1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。
1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。
1。
1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。
1。
2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。
临床科室督导情况记录表急诊科
临床科室督导情况记录表急诊科医务科督导检查表科室督导人员督导检查内容一、科室管理部分急诊科日期存在问题1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
3．连贯不间断的急诊服务，至少做到：1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不连续的抢救装备、后勤保障支持效劳。
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并履行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
一急诊资源配置急诊服务二首诊负责制与转接服务首诊负责制3．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接效劳机制。
4．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
5.有完整的登记资料，能够对患者的展质量评判。
1.查急诊抢救和会诊的相关制度，是否在会诊时限完成。
会诊制度2.查病历，检查会诊人员会诊时限、会诊记录和会诊质量。
医院管理部门对1．有紧要情况下各科室、部门的协调急诊施行管理与与协作流程。
协调2．有重大突发变乱医疗抢救记录。
3．有重大突发事件医疗抢救演练。
1.有急诊检诊、分诊制度及注销本。
2．非急危重症患者得到妥帖处置，有去处注销。
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
加强急诊检诊、分诊，有用分流。
2．有对急诊留观时间原则上不超过72三加强急诊留观制度与小时的要求。
3.对急诊留观时间跨越72小时的患者急诊流程有管理协调机制，及时妥帖处置。
检诊4.查急诊留观注销本或留观记录分诊留观病历）有效1．有急诊抢救患者优先住院的制度与流。
机制。
2．定期与不定期对急危重症患者的流急诊患者优先住向情况进行分析，有相干制度。
患者参加医疗安全活动督导检查记录
患者参加医疗安全活动督导检查记录时间：2024年9月12日地点：医院参与人员：患者：张先生、李女士、王先生、陈女士、刘先生医务人员：护士长、值班护士、医生检查内容：1.医疗设备的安全使用2.医疗环境的清洁与整洁3.医生和护士的规范操作4.医疗过程中的药物管理5.患者知情同意和隐私保护一、医疗设备的安全使用1.观察了手术室的手术台、监护仪、呼吸机等设备的使用情况2.护士长向患者解释了设备的使用方法，并让患者亲自操作了一次呼吸机3.患者对设备的使用方法和注意事项有了更加清晰的理解和认知二、医疗环境的清洁与整洁1.观察了病房的卫生情况，包括床单被罩的清洁、地面的整洁等2.护士长督促护士按要求进行清洁工作，并对清洁情况进行了检查3.患者对医疗环境的清洁程度表示满意，认为医院在环境卫生方面做得很好三、医生和护士的规范操作1.观察了医生和护士在患者诊疗过程中的操作流程和操作规范2.医生和护士术前术后洗手，佩戴手套，确保操作的无菌性3.患者对医生和护士的操作规范表示满意，认为医务人员有责任意识，对患者的安全负责四、医疗过程中的药物管理1.观察了给药过程中的药物配制、核对、给药时间等环节2.医生和护士在给药前进行了药物核对，确保给患者使用的药物和剂量正确无误3.患者对医务人员在药物管理方面的细致和严谨表示赞赏，认为医疗安全得到了有效保障五、患者知情同意和隐私保护1.医生在诊疗前向患者详细解释了手术的风险、可能的并发症等，并征得了患者的知情同意2.医生和护士在操作过程中尊重患者的隐私，做好了隐私保护措施3.患者对医生的解释和护士的隐私保护表示满意，感到自己在医疗过程中得到了充分的尊重和关心总结：通过本次患者参与医疗安全活动的督导检查，患者对医疗安全的认识提高了，对医疗环境的清洁与整洁、医生和护士的规范操作、医疗过程中的药物管理、患者知情同意和隐私保护等方面表示满意。
同时，患者也提出了一些建议，如增加医疗设备的使用说明和操作指导，进一步加强医疗环境的清洁程度等。
院感督导检查记录
院感督导检查记录一、背景介绍院感（医院感染）督导检查是为了确保医院内的感染控制措施得到有效执行，减少医院感染的发生率。
本次督导检查旨在评估医院的院感管理工作情况，发现问题并提出改进建议，以确保患者和医务人员的安全。
二、检查内容及方法1. 检查范围：本次督导检查涵盖医院各科室、病房、手术室、门诊等相关区域。
2. 检查内容：a. 医疗废物管理：检查医院的医疗废物分类、采集、储存和处理情况。
b. 洗手消毒措施：检查医务人员的手卫生操作是否规范，洗手设施和消毒用品是否齐全。
c. 感染预防措施：检查医院的隔离措施、消毒灭菌设备的使用情况，以及医务人员的个人防护措施。
d. 病房清洁与消毒：检查病房的清洁与消毒情况，包括床铺、地面、空气质量等。
e. 医疗器械使用与管理：检查医院的医疗器械使用与管理情况，包括器械的清洁消毒、维护保养等。
f. 感染事件报告与处理：检查医院的感染事件报告与处理机制，包括感染事件的报告、调查和处理情况。
3. 检查方法：督导检查将采取实地走访、观察、问询、查阅相关文件等方式进行。
三、检查结果与问题发现根据本次督导检查的结果，以下是我们发现的一些问题：1. 医疗废物管理方面存在问题：部份科室未按规定分类采集医疗废物，储存和处理不符合要求。
2. 洗手消毒措施不规范：部份医务人员未按要求正确洗手，洗手设施和消毒用品不足。
3. 部份科室的隔离措施不完善：隔离病房的设施不完备，隔离措施执行不到位。
4. 病房清洁与消毒不彻底：部份病房清洁不及时，消毒措施不规范。
5. 医疗器械使用与管理存在问题：部份医疗器械清洁消毒不彻底，维护保养不到位。
6. 感染事件报告与处理机制不健全：感染事件的报告、调查和处理不及时，缺乏有效的改进措施。
四、改进建议针对上述问题，我们提出以下改进建议：1. 加强医疗废物管理：建立科学的医疗废物分类、采集、储存和处理流程，加强培训和宣传，确保全员参预。
2. 提升洗手消毒措施：加强医务人员的洗手培训，完善洗手设施和消毒用品的供应，定期开展洗手操作的监督检查。
门诊服务督导检查表
门诊流程
7.各诊室、窗口落实危重患者处置程序
8.自助挂号机保持功能备用状态，发现问题立即报 修。
1.大厅LED显示屏显示一周门诊医生信息。
2.停诊未提备案知或未告到、早退、旷工
4.病人投诉经查实违反医院及科室相关管理规定 者，扣分
门诊部门诊服务督导检查表
类别
项目
考核内容
1.挂号窗口为患者提供现场预约挂号服务
预约诊疗
切实落实预 约诊疗服务
2.预约挂号登记规范、完整
3.预约转诊登记规范、完整
考核对 象
分值
扣分
挂号室
挂号室
挂号室
1.标志标牌、指引清晰整洁，无脱落
2.导诊台干净整洁
3.分诊登记规范、完善
布局、环境 4.轮椅、担架、推车摆放规范、整齐 、便民措施 、减少等待 5.饮水加锁,防烫标识清楚
表
存在问题及改进的措施
5.厕所干净整洁、无异味
1.特殊部位安全警示标志清晰
2.天花板悬吊物无松动脱落
门诊环境
门诊环境
安全 方便
3.玻璃窗完整 4.二楼诊室窗户卡子完整 5.地面干燥，不湿滑 6.栏杆接头处平整，无凸起小刺 7.消防设施完好 8.各部位用电符合要求 9.通道无阻塞、通常 1.指引标志标牌清晰，无损坏 2.导医咨询工作人员积极热情，履职到位
1.门诊流量监测记录完善规范 门诊流量及
医疗资源调 2.各相关诊室、科室、医生服从调配 门诊流程 配，门诊与
辅检科室的 3.辅检科室未在规定时间内出具报告
协调配合 4.出现退号，根据原因及责任扣当事人2分
1.门诊各区域地面干净整洁，地面无水渍
2.玻璃窗干净透明
医务科督导检查记录表(临床检验)
医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表医务科督导检查记录表1.检验科危险因素检验的标本具有传染性：患者的血液、体液、分泌物、排泄物等标本中含有不同种类的病原微生物，均具有传染性。
工作环境污染：每天频繁的接触大量标本及患者，特别是患有呼吸道疾病，肝炎、结核病等传染病，患者通过咳嗽、打喷嚏等会引起环境空气污染。
标本处理不挡，如外溢、标本离心操作时形成的气溶胶等造成的空气、物表、地面污染。
2.消毒隔离、无菌操作不严。
3.工作人员防护不到位。
4.物体表面及检验仪器污染。
5.医疗废物处理不当：医疗废物未按分类收集，如采血针、吸管、针头等损伤性废物未用利器盒收集，与感染性混装，患者用后的棉签随地乱扔现象，直接造成环境污染。
容易发生医院感染的。
检验后废弃的标本，血、尿细菌标本，培养基、细菌鉴字条，药敏条；自动分析仪的废物是重要的传染源，若处理不当，易引起医院交叉感染。
整改措施1、健全组织，加强管理：成立医院感染管理委员会，配备专职人员，建立健全全院感染管理三级监控网络，完善管理制度，检验科成立医院感染管理小组，科主任负责，抓好医院感染管理落实工作。
每日随查，每周定期检查，感染办抽查、督导，并定期考核落实工作。
2、加强学习，提高认识：科室每月组织全科人员学习医院感染管理相关知识，提高认识，掌握预防与控制医院感染方面的知识和技能，落实医院感染管理法规、制度、职责及工作流程，感染办定期培训，现场示教卫生洗手，个人防护用品的穿戴顺序，对新上岗人员要进行医院感染知识岗前培训，考核合格方可上岗。
使每位工作人员把医院感染管理控制工作落实于日常工作中。
3、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程：静脉采血必须达到一人一针一管一巾一带；微量采样必须达到一人一针一管一片，皮肤消毒范围为5cm×5cm，消毒时，以穿刺点为中心,用碘伏由内向外旋转涂抹共2次，1个棉球只涂抹1次，检验报告单填写后经电子微波消毒后发放，避免交叉感染发生。
爱婴医院督导检查记录
医务科
2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示 产科、儿科、保 健科的门诊病区 规定内容。（3分） 产科、儿科病区 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿 科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体 系。（4分） 二、对全体 （一）每年对全体医护 1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培 医护人员进 人员进行爱婴医院管理 训。（2分） 行必要的管 和母乳喂养知识培训至 2 、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8 小时的母乳喂 理和技术培 少一次。（6分） 养政策和知识、技术培训。（2分） 训。（10 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养 分） 知识的复训，时间不少于3小时。（2分） 医务科
产科、儿科
产科 产科、儿科
5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经 营单位的馈赠和赞助。（一票否决） 七、实行24 （一）除有医学指征的 1 、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，减少母婴分离时间。 小时母婴同 母婴分离外，产妇和新 （3分） 室。（10 生儿应 24 小时在一起， 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。（1分） 分） 每天分离的时间不超过1 3、母婴分离要有医学指征。（1分） 小时。（10分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分） 八、鼓励按 （一）新生儿喂奶间隔 1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇 需哺乳。（3 时间和持续时间没有限 了解按需哺乳的重要性和方法。（2分） 分） 制，每天有效吸吮次数 （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； 应不少于8 次（包括夜间 （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 哺乳）。（3分） 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。（1分） 九、不要给 母乳喂养的 新生儿吸人 工奶嘴或使 用奶嘴作安 慰物。（5 分） （一）在母婴同室内， 100%母乳喂养的新生儿 未使用过奶瓶、奶嘴或 安慰奶嘴。（5分） 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分） 2 、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（ 1 分） 3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。 （1分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供 并管理。（1分）
母乳喂养督导检查工作记录表
母乳喂养督导检查记录本爱婴医院工作领导小组及技术小组2014年督导内容：1.母乳喂养宣教。
2.产科儿科医师掌握母乳喂养知识情况。
3.现场检查奶粉、奶头、安慰物等。
4.现场考核医师母乳喂养技巧，如挤奶手法、指导产妇使新生儿正确含接等技巧。
5.询问产妇是否接受母乳喂养技巧的指导。
6.现场查看患者母乳喂养知识掌握情况。
7、母乳喂养相关传资料的发放情况。
存在问题:1. 剖宫产产妇纯母乳喂养率不达标。
2.剖宫产产妇早接触，早吸吮不满意。
3.母乳喂养宣传力度不够。
4.产科医生对于患者宣教时间要求无法保证。
5、产科环境不够温馨。
整改要求：1.要加大母乳喂养好处的宣传力度，尤其在产前宣教就要开始。
2.做好患者的思想工作，说服产妇为自己和新生儿的健康，克服剖宫分娩的疼痛，尽早开奶。
3.母乳喂养宣教要日常化，宣教质量要标准化。
4、改进环境设施。
督导内容：1、有关本院制订的母乳喂养相关具体规定的落实情况2、母乳喂养宣教及执行情况。
3、产科病历和新生儿病历书写情况。
查房内容必须详实并记录在案。
经常巡回病房，了解医护人员在查房过程中是否将母乳喂养的有关知识宣传到每位孕产妇。
3、科室对科室内医护人员的培训情况。
4、住院患者对母乳喂养知识的知晓率存在问题:1、产科病历质量欠佳，对部分内容记录不详细；2、住院分娩人员较少；3、部分患者家属还是用奶瓶喂奶。
整改要求：根据存在问题，结合我院实际情况，对照《爱婴医院评审标准》要求，积极部署评估复核工作。
1、加强医护人员的理论及业务知识培训学习，从而充实妇产科人员的业务能力和技术水平。
2、加强妇产科医师在产科病历中对母婴接触、早开奶、处理奶涨处理情况等内容的记录。
3、进一步加强对爱婴医院的宣传力度，发动宣传，引导辖区内产妇来我院住院分娩，同时尽可能的引导乡镇孕产妇也到我院住院分娩。
4、提高妇产科人员的理论知识和业务技术能力，强化服务意识，改善服务态度，进一步提高产妇综合满意度。
前次问题整改情况：1、门诊宣教做得比较好，在产妇住院分娩前灌输了母乳喂养好的意识，在一定程度上减少了住院后做思想工作的难度，住院患者母乳喂养率有所改善。
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
二级综合医院评审督导检查表
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。