体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源
２０８生国缰丕盘查！Ｑ！Ｑ生§旦筮堑鲞箍！翅（壁筮！鱼魍２￡！ｉ！！塑垡ｉ堡！！墼ｉ！！』！！里坐，』！堡，垫！Ｑ：！吐箜盟生！（墅坐塑垒！堡２·临床研究·
体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源贾玉和，马坚，李贤，聂玲，方丕华，姚焰，张奎俊，楚建民，张澍摘要目的：本文通过回顾既往消融成功的室性早搏（室早）病例，将其体表心电图与成功消融靶点部位比对，得出用两步法快速判定室早起源的心腔，以期在以后的室早射频消融治疗前能帮助确定消融策略。方法：６６例成功消融的室早或室性心动过速患者，男３０例，平均年龄（３６．９土１３．９）岁。其中经股静脉途径在右心室消融成功３２例（右心室消融组），经股动脉途径在左心室？肖融成功３４例（左心室消融组）。结合文献，对明确了起源点的室早患者的四个心电图特征利用ＳＰＳＳＩＯ．０软件进行分析。特征１：肢体导联Ｉ、ａＶＲ、ａＶＬ和Ⅱ、１９、ａＶＦ导联及胸前导联Ｖ，的形态；特征２：Ｖ。导联ｒ或Ｒ波时程；特征３：Ｖ。导联ｒ或Ｒ波时程占总ＱＲＳ时程的百分比（Ｄ，／ＤｏＲｓ）；特征４：Ｒ／Ｓ移行的胸前导联（即出现Ｒ／Ｓ≥Ｉ时的胸前导联）。结果：Ｒ／Ｓ移行的胸前导联和Ｄ／Ｄｏ。。两项体表心电图特征性指标对预测室早起源具有很强的指导性。其中Ｒ／Ｓ移行导联在Ｖ。。。导联判定起源点在右心室侧的敏感度只有３７，５％，但是其判定室早起源点不在左心室侧（即在右心室侧）的特异度却达１００％，相应地其判定起源点在右心室侧的阳性预测值为１００％，阴性预测值为６３％。进一步对余下的５４例Ｒ／Ｓ移行在Ｖ。、Ｖ２、Ｖ３导联的病例采用Ｄ／ＤＱＲｓ进行分析，发现将这些患者以Ｄ，／ＤＱＲｓ＜０．５（ｎ＝１９）和Ｄ。／ＤＱＲｓｔ＞０．５（，ｌ＝３５）分为两部分。其中以Ｄ，／Ｄ吣＜０．５来判别消融靶点在右心事侧的敏感度是９０．０％，特异度为９７．１％，阳性预
测值为９４．７％，阴性预测值为９４．３％；而用Ｄ／Ｄ。。。≥０．５来判定消融靶点在左心室侧的敏感度为９７．１％，特异度为９０．Ｏ％，阳性预测值为９４．３％，阴性预测值为９４．７％。结论：本研究提示在室早射频消融手术前可依据Ｒ／Ｓ移行的胸前导联和Ｄ，／Ｄ。。。两项体表心电图指标，只用两步即可对室早起源得到初步判定。关键词室性早搏；射频消融；心电图
ＡＲａｐｉｄ
ＯｒｉｇｉｎＤｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅＯｕ加ＯＷＴｒａｃｔＭｏｎｏｍｏｒｐｈｉｃＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ
ＴａｃｈｙｃａｒｄｉａｂｙａｎＥｉｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｈａｐｈｉｃＡｌｇｏｒｉｔｈｍＪＩＡＹｕ．ｈｅ，ＭＡＪｉａｎ，ＬＩＸｉａｎ，ＮＩＥＬｉｎｇＦＡＮＧＰｉ—ｈｕａ，ＹＡＯＹａｈ，ＺＨＡＮＧＫｕｉ－ｊｕｎ，ＣＨＵ
Ｊｉａｎ—ｍｉｎ，ＺＨＡＮＧＳｈｌｌ．
ＣａｒｄｉａｌＡｒｒｈｙｔｈｍｉａＣｅｎｔｅｒ．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅａｎｄＦｕＷａｉ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ。
ＣＡＭＳａｎｄＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ（１０００３７），Ｃｈｉｎａ
ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＣｈｕＪｉａｎ—ｍｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｕｗａｎ９１２２６＠１２６．ｃｏｒｎ
ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｅｓｔａｂｌｉｓｈｒａｐｉｄｓＵｌ‰ｅｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ＥＣＧ）ａｌｇｏｒｉｔｈｍｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｎｇｒｉｇｈｔｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔｆｒｏｍｌｅｆｔｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔ，ａｎｄｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇｔｈｅｃａｔｈｅｔｅｒａｐｐｒｏａｃｈｅｓｂｅｆｏｒｅａｂｌａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．
Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｔｏｔａｌｏｆ６６ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ，ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｆｆｅｒｅｄｆｒｏｍｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｎｄｕｃｅｄｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｉｄｉｏ－ｐａｔｈｉｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ（Ⅵ＇ｓ）ａｎｄ／ｏｒｆｒｅｑｕｅｎｔｍｏｎｏｍｏｒｐｈｉｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｐｒｅｍａｔｕｒｅｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ（ＶＰＣｓ），ａｎｄａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｗｅｎｔｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ（ＲＦＣＡ）ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌａｂｌａｔｉｏｎｓｉｔｅａｎｄｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ
ａｒｒｈｙｔｈｍｉｅＥＣＧｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｉｎｃｌｕｄｅｄ：（１）ＭｏｒｐｈｏｌｏｇｙｏｆｌｅａｄＩ，ａｖＲ，ａｖＬ，ＩＩ，１１Ｉ，ａｖＦ，ＶＩ；（２）ＤｕｒａｔｉｏｎｏｆＲｗａｖｅｉｎｌｅａｄＶＩ：
（３）ｔｈｅｒａｔｉｏｏｆＲｗａｖｅｗｉｄｔｈｔｏＱＲＳｃｏｍｐｌｅｘｄｕｒａｔｉｏｎｉｎｌｅａｄＶＩ；（４）ｔｈｅＲ／Ｓｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｚｏｎｅｓ（ｆｉｒｓｔｐｒｅｃｏｒｄｉａｌｌｅａｄｗｉｔｈＲ／Ｓ
ｔｉｏ≥１）ｉｎｔｈｅｐｒｅｃｏｒｄｉａｌｌｅａｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＳｕｃｃｅｓｓｆｕｌＲＦＣＡｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎｒｉｇｈｔｓｉｄｅｉｎ３２ｐａｔｉｅｎｔｓ（４８．５％），ａｎｄｉｎｌｅｆｔｓｉｄｅｉｎ３４ｐａｔｉｅｎｔｓ（５１．５％）．，１１１ｅ
作者单位：１０００３７北京市，中阿厌学科学院北京协和ｆ《学院心血管病研究所阜外心血管病医院临床心律失常诊治中心（贾玉和、马坚、办丕华、姚焰、张伞俊、楚建民、张澍），流行病研究Ｉ｛Ｉ心（夸贤）；ｔｈ东省疗岛大’＃队学院附属医院心电诊断科（聂玲）作者简介：贾氍和副主任医师博ｆ＝主要从‘箨临床心律失常的经导管射频消融冶，，和永久心脏起搏器植入
Ｅｍａｉｌ：ｉｉａｙｕｈｅｊｙｈ＠ｙａｈｏｎｃａ通讯竹＝者：楚建比Ｅｍａｉｌ：ｃｈｕｗａｎｇｌ２２６＠ｌ２６．ｔｏｍ
中图分类号：Ｒ５４文献标识码：Ａ文章编哆：１０００－３６１４（２０１０）０３４）２０８－０４ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－３６１４．２０１０．０３．０１４
万方数据虫圜煎叠盘查！Ｑ！Ｑ生§旦箍２１鲞笙≥翅ｆ盟筮！鱼翅）￡垫ｉ！！丝曼ｉ望坚地麴』！！虫型：』！婴，垫！Ｑ。！丛：！丛生！（坠照堂盟璺！鱼２２０９ｓｕｒｆａｃｅＥＣＧｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｌｅａｄＩ，ａｖＲ，ａｖＬ，１１，Ⅲ，ａｖＦ，Ｖ１ａｎｄｄｕｒａｔｉｏｎｏｆＲｗａｖｅｉｎｌｅａｄＶ１ｓｈｏｗｅｄｐｒｅｄｉ·
ｃｆｉｖｅｖａｌｕｅｉｎｌｏｃａｔｉｎｇｔｈｅｏｒｉｇｉｎｏｆＶｒｓＶＰＣｓｂｙＳＰＳＳ１０．０ｓｏｆｔｗａｒｅｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ．ｔｈｅＲ／Ｓｔｒａｎｓｉｔｉｏｎｉｎｔｈｅ
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ＫｅｙｗｏｒｄｓＭｏｎｏｍｏｒｐｈｉｃｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｐｒｅｍａｔｕｒｅｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ；Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｃａｔｈｅｔｅｒａｂｌａｔｉｏｎ；Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ＣｈｉｎｅｓｅＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎＪｏｕｒｎａｌ，２０ｌＯ，２５：２０８．）
经导管射频消融治疗流出道室性早搏（室早）和室性心动过速（室速）已是很成熟的技术，成功率也很高。国内外利用体表心电图判断室早起源的报道也很多，但有的仅仅是经验体会，缺乏系统性，而有的判定步骤又过于繁杂，在实际消融工作中不易掌握。本文通过回顾既往消融成功的病例，将其体表心电图与成功消融靶点部位比对，得出用两步法陕速判定摩早起源的心腔，以在消融前帮助决定消融策略是通过动脉途径还是静脉途径。１材料和方法研究病例：截取２１３０９－０３至２（１０９－０７在我中心行室早或窜速射频消融成功且早搏心电图资料完善的病例６６例，男３０例，女３６例，平均年龄（３６．９－Ｉ－１３．９）岁。经超声心动图、部分患者经磁共振成像排外器质性心脏病，其中１４例（２１．２％）合并同部位的室速，６０例（９０．９％）患者在院外曾至少服用过２～３种抗心律失常药无效。所有患者在术前均签署手术同意书。６６例患者中，经股静脉途径在右心室消融成功３２例（４８．５％，右心室消融组），其中３ｌ例在右心室流出道，ｌ例在右心室流入道游离壁；经股动脉途径在左心室消融成功３４例（５１．５％，左心室消融组），其中２９例在主动脉窦消融成功，５例在左心室流人道消融成功（其中３例在流入道后壁近室间隔处、２例在流人道游离壁消融成功）。标测和消融：所有患者术前要停用抗心律失常药至少３天，服用过胺碘酮者要停用３个月后来诊。术前动态心电图纪录单型性室早至少８０００７欠／２４小时，术中要求窀早自发或静脉滴注异丙肾上腺素后在１００ｍｍ／￥监护屏幕上至少每５屏出现一个临床型早搏，否则放弃手术。常规经右股静脉放置一根四极导管（Ｓｔ．ｊＵＤｉａｇ，
室早的诊断及治疗方法1
多源性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，偶联间期亦不相等
多形性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，但偶联间期相等
R ON T
在室早的危险分层中，R on T室早 是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相
对不应期。在相对不应期，心室肌 的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，
室早与左心功能不全
• • Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升 心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%
室早与心脏病
高血压与室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短阵室速发生率 2%~10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7%
肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关
扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，近50%患者有短阵室 速 二尖瓣脱垂与室早：发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚 而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常） 先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发
三、室早的临床表现和诊断
临床表现和诊断
临床表现：
1. 因人而异，多无明显症状。
焦虑、心慌，担 心死，战略上藐 视，战术上重视
2. 最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、
出汗、头晕、晕厥、心绞痛
诊断：
形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规ECG及动态心电图，
注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期 的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结 使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全； 4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段 亦有改变。
276例无症状室性早搏体表心电图特征与起源分析
276例无症状室性早搏体表心电图特征与起源分析侯月梅;沈军辉;李磊;赵枫萍;徐醇芳;张小琴【期刊名称】《中国心脏起搏与心电生理杂志》【年(卷),期】2013(027)006【摘要】目的借鉴心内电生理诊断无症状室性早搏(PVCs)的12导联心电图起源定位特征,分析健康中青年人群无症状PVCs的心电图定位分类,探讨无症状PVCs 起源及其临床意义.方法对在本院门诊体检的年龄小于40岁的健康人群中276例无症状PVCs患者,采集12导联静息心电图,按照右室流出道、三尖瓣、二尖瓣、主动脉根部以及分支来源的心电图特征进行分类.结果 276例无症状性PVCs,男女比例分别为88(31.9％)、188 (68.1％),男女比率为0.47;右室流出道、三尖瓣、二尖瓣、主动脉根部以及分支来源PVCs所占比例分别39.9％,16.3％,19.6％,10.9％,13.4％;总计来源于右室的比例为56.2％,来源于左室比例为43.8％;三尖瓣与分支来源的PVCs男女比例相近,二尖瓣与主动脉根部来源的PVCs女性比例大于男性.结论在健康中青年人群,无症状PVCs右室来源多于左室,女性多于男性.【总页数】4页(P489-492)【作者】侯月梅;沈军辉;李磊;赵枫萍;徐醇芳;张小琴【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院南院心内科,上海201499;上海交通大学附属第六人民医院南院心内科,上海201499;新疆医科大学第五附属医院心内科,新疆乌鲁木齐830011;上海交通大学附属第六人民医院南院心内科,上海201499;上海交通大学附属第六人民医院南院心内科,上海201499;上海交通大学附属第六人民医院南院心内科,上海201499【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R540.4+1【相关文献】1.流出道起源室性早搏心电图特征及其对射频消融靶点的判断价值 [J], 孙卫红;李文华2.起源点邻近二尖瓣环的频发室性早搏体表心电图特征及射频消融治疗 [J], 张劲林;苏晞;李振;韩宏伟;唐成;蒋萍;程光辉3.起源于左冠状动脉窦及右冠状动脉窦的室性早搏心电图特征分析及射频消融治疗[J], 谭红伟;张旭敏;邹誉;周建;李莹;邱建平;刘学波4.频发室性早搏起源分布特点及体表心电图特征分析 [J], 吴肇贵;黄从新;徐斯驰;吴一芳;谭娅5.特发性流出道室性早搏心电图特征对早搏起源点的预测 [J], 薛妮娜; 吴岳平; 黄卫斌; 杨利娟因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
AMC起源的室性早搏的射频消融
AMC室性早搏室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者。
心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的室早导管消融的成功率可高达90％以上。
而提示左室流出道来源的室性心律失常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主动脉-二尖瓣连接处（aortomitral continuity，AMC）。
尽管AMC来源的室早及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来越得到重视。
1.AMC心律失常的可能机制McGuire等人报道AMC区域存在心房心室连接细胞（AV junctional ce lls），可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一。
合并器质性心脏病的室性心动过速则除了触发机制以外，局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形成心律失常的基础。
AMC区域存在着支撑瘢痕组织的折返环路，这种折返环路可引起室性心律失常，并且往往可将AMC区域临近结构扩展形成新的环形瓣膜。
另外，AMC区域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增加了射频消融的难度。
2.关于AMC2.1 AMC的解剖位置AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦(ASC)和右室流出道（ROVT）。
与其它常见室性心动过速的起源点不同，AMC区域并非心室肌结构，而是主要由纤维组织构成(具体见图1，图2)。
2.3 AMC与LCC的解剖关系（图6）3.AMC的体表图特征3.1文献报道AMC来源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，也可以表现为左束支传导阻滞图形。
V3-V6以及Ⅱ，Ⅲ，aVF均表示为主波向上(R/S>1)。
具体见图7。
3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织。
起源于瓣环室早的心电图定位和导管消融
起源于瓣环室早的心电图定位和导管消融展开全文特发性室性早搏（简称室早）的起源部位主要包括流出道、瓣环、乳头肌和心外膜，最常见于流出道，并以右室流出道为主，少有起源于心脏瓣环。
通常所指心脏瓣环结构包括二尖瓣环（MA）和三尖瓣环（TA），本文将从瓣环的解剖毗邻关系、起源于瓣环室早的心电图定位以及电生理特征和消融三方面对其做一概述。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆1瓣环的解剖瓣环为纤维结构，处于组织的交界处，与心室流出道流入道，HIS 束等结构毗邻，由于呈环状而涉及心脏间隔及左、右游离壁，且位于房室交界，部位较特殊。
由于心肌结构交替，容易产生两种心肌组织的交叉，或易出现心肌纤维化等，导致室早、室速等心律失常。
因此，熟悉心脏瓣环解剖结构及建立瓣环附近室早的概念对诊断及消融治疗此部位室早具有重要意义。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆2TA起源室早的特点和消融TA是右心系统室早常见起源部位，根据室早起源具体位置及TA 解剖特点，通常将TA分为间隔部和游离壁部，其中游离壁部又可进一步分为外侧部和中部（中部包括上、下两部分）；而从前后方向划分，TA又可分为前、中、后部分。
TA室早中，74％起源于间隔部，26％起源于游离壁；根据前后方向分区结果，则61％起源于前部，15％起源于中部，24％起源于后部。
2.1 TA室早体表心电图表现由于三尖瓣环（TA）解剖地位较低，故下壁导联多呈负向波，尤其以III导联明显，心电图特点：1.Ⅰ导联及aVL导联QRS波多为正向，多数有负向起始波；2.TA游离壁室早QRS波宽度大于间隔部室早、肢体导联多可见“切迹”；3.V1导联显示游离壁起源多为rS型，间隔部多为QS型；4.LBBB图形，QRS宽度在149±20ms；5.游离壁起源室早胸前导联QRS波移行多在V3当前（因解剖地位更靠前）。
2.2 TA室早心内电生理特点及消融TA室早消融的整体成功率为66％。
与MA室早消融相似，除了透视下导管位置特点外，当满足以下电生理条件时，可判断消融导管位于TA：消融电极示房波振幅小于室波，且房波大于0.03mV、室波大于0.35mV。
心电图学系列讲座（十）--早搏
心电图学系列讲座（十）--早搏李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【摘要】为帮助全科医生、基层医生在较短时间内系统掌握心电图学的基础知识和重点内容，提高心电图诊断能力及科研能力，本刊特邀郑州大学第二附属医院心电图科的李中健教授撰写了心电图学系列讲座。
该讲座共分26讲，内容涵盖了心电图学的各方面知识，重点阐述和分析了临床经常遇到的异常心电图特征，并注重心电图与临床工作的结合。
讲座理论联系实际，图文并茂，实用性强，循序渐进，重难点突出，易懂易记，不仅适用于全科医生、基层医生，也适用于心电工作者、心内科专科医生、医学生及护理人员等。
本刊将进行连载，敬请关注。
【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】4页(P1204-1207)【关键词】早搏;心电描记术【作者】李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【作者单位】450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科【正文语种】中文【中图分类】R504.411 概述早搏又名期前收缩，也称过早搏动、期外收缩，是提前出现的异位搏动，其后常伴随一个较基本心动周期更长的间歇。
早搏是一种常见的心律失常，绝大多数为功能性原因，约10%为器质性心脏病变。
依据异位搏动起源部位不同，早搏可分为窦性、房性、交界性、室性四种，其中室性最常见，房性次之，交界性少见，窦性罕见。
各类型早搏可单独出现，也可以同时存在。
2 发生机制(1)自律性增高:心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点，这个异位起搏点在某种因素的诱发下，主动地发放激动，使心房或心室发生提前搏动。
(2)折返激动:窦性冲动下传时，一部分心肌尚处于相对不应期，而当其余部位的心肌激动已完毕,激动再传至这部分心肌时，可使这部分心肌产生一次提前搏动。
室早
室早在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。
临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。
目录1介绍2症状3病因病理4疾病分类5临床表现6心电图检查7治疗方案8治疗目的9预后事项10病学资料1介绍过早搏动[1](premature beat）简称早搏。
是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。
可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。
可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。
室性早搏的心电图按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。
其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。
窦性过早搏动罕见。
早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。
早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。
2症状室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人脉搏波的波形群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。
室性早搏的临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。
正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。
因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的。
[1]3病因病理正常人与各种心脏病均可发生室早。
正常人发生室早的机会随年龄的增长而增加。
心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室早。
洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室早出现。
【心系列297】心脏summit区的解剖及室早特点
【心系列297】心脏summit区的解剖及室早特点特发性室性早搏(简称室早)主要起源于右室流出道(right ventricular outflow，RVOT)或左室流出道(1eft ventrieular outflow，LVOT)，而少数室早起源于左室最高位，即左室出口部外侧部位，距离冠状动脉较近且部分区域表面覆盖厚脂肪组织，称为心脏summit 区。
该区域位于左室出口部外侧，距冠状动脉较近，且部分位置表面覆盖厚脂肪层，此处室早的消融不仅风险大而且消融导管难以到达，其消融治疗仍是电生理界的挑战。
狭义的心脏summit是心外膜部为左冠状动脉回旋支、前降支和心大静脉(great cardiacvein，GCV)形成的心外膜三角形区域，而根据室早消融部位又可将心脏summit区广义的定为此附近的一个区域，包括心外膜的GCV／前室间静脉(anterior interventricular vein，AIV)区、左冠窦(1eft coronary cusp，LCC)、心内膜的主动脉窦一二尖瓣连接处(aortomitral continuity，AMC)及RVOT后部(图2—12—1)。
各部位虽邻近且同属于summit区，但对于不同位置起源的室早，消融策略(导管的选择及进入途径等)也不尽相同，若术前可通过体表心电图进行较为精确的定位，判断其起源的可能性，则对手术策略的选择具有一定的指导意义。
一心外膜summit区(GCV／AⅣ区)心外膜summit为位于左室上部、由左前降支和左回旋支包绕的区域，由McAlpine于1974年首次提出。
由于该区域位于左室，毗邻GCV尾部和AIV起始部，在左室流出道(LVOT)和RVOT交汇处，因胚胎时期的发育或应力作用，为心律失常潜在发生部位。
当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，即形成“假α波”。
有学者提出，当QRS上升支出现假α波(>34毫秒)、QRS波群增宽(>198毫秒)和V2导联类本位屈折时间增加(>85毫秒)时，可初步判断室早起源于心外膜，另外，有报道称，从QRS起始部到顶峰所需时间大于整个QRS时限(即最大折转指数，maximum deflection index，MDI)的一半以上(>0．55)也提示室早起源于心外膜。
特发性室性心动过速起源与心电图初步定位
特发性 室性心 动过速起 源与心 电图初步定位
王晓 明 ，石红玲 ，崔吉君
虱 分类号］ Ｒ ５ ４ ０ ． ４ １ ［ 文献标志码】 Ａ 【 文章 编号】 １ ６ ７ ４ — ４ Ｏ ５ ５ （ ２ Ｏ １ ３ ） Ｏ ２ — ０ ０ ９ ９ — ０ ２
室 性 心 动 过 速 常 发 生 于 各 种 器 导 联 呈 Ｑ Ｓ 或ｒ Ｓ 型 ，ａ Ｖ Ｌ 导联 呈 Ｑ Ｓ 型 ，Ｑ Ｓ 波振幅ａ ＶＬ ＞ａ Ｖ Ｒ 导 质 性心 脏病 患者 ，但 也 可发 生在 无 明 联 ， Ⅱ、ｍ 、ａ Ｖ Ｆ 导联Ｒ 型 ，电轴偏 右下 ，胸前导联Ｒ ／ Ｓ 移行 确 器质 性心 脏病 证 据 的中青 年患 者 ， 发 性 、反 复发作 单 形室 性心 动过 速 ， 早 （ 在ｖ 导联或之 前 ）；而通过 Ｉ 导联Ｑ Ｒ Ｓ 波方 向则可判 断 渐至正 向 ，即偏前壁则 Ｉ 导联Ｑ Ｒ Ｓ 波为负 向，偏后壁则 Ｉ 导 且 性 别差 异 不 明显 ｌ 】 】 。临床 表 现 为 阵 起源点是 位于前壁或者后 壁 ， 自前壁到后壁 ，Ｒ 波 由负 向逐 多 数血 流动 力学 稳 定 。因起 源部 位特 联 Ｑ Ｒ Ｓ 波 为 正 向。 殊 ，通 常 预后 良好 等特 点 ，也称 特发 ２ ． ２起源于肺 动脉 起 源于肺动脉特 发性室速较 为少见 ，体 性室性 心动过速 （ ｉ ｄ ｉ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｉ ｃ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ 表 心 电图常 呈左 束支 阻滞 形 。有学 者报 道 】 ，起 源于 肺动
性 室速根 据血流 动力学状 态可 分为血 流动力 学稳
Ｌ 流 动力学 不稳 定性 的特发性 室速 。根据 持续 时 间 ７ 非 持续性 和持 续性特 发性 室速 ，非持续 特发性 室
室性早搏的治疗
室性早搏的治疗室性早搏是一种常见的心律失常，它指的是在窦性激动到达之前，心室中的某一起搏点提前发生激动，导致心室除极。
它在正常人和器质性心脏病患者中都很常见，从胎儿到老年人都可能发生，但在10岁以下儿童中较为罕见。
随着年龄增长，室性早搏的发生率也会增加。
室性早搏的病因有多种，其中自主神经功能失调是最常见的原因之一。
当自主神经功能失调时，心肌的快、慢纤维的兴奋性失去均衡，不应期和传导速度会发生改变，引发折返性室性早搏。
此外，过量的烟、酒、茶、咖啡等的摄入，精神过度紧张、过度疲劳、长期失眠、进食过饱、神经衰弱、自主神经功能紊乱，更年期等因素也与室性早搏的发生有关。
左心室内假腱索也是室性早搏的一种原因。
在没有器质性心脏病的情况下，有室性早搏的患者中，56％～75％的人被检测出有左心室内假腱索。
假腱索所致的室性早搏是良性的，如果发作不频繁，则不需要治疗。
器质性心脏病也是室性早搏的常见原因，例如缺血性心肌病、冠心病、肺心病、风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病等。
各种病因的心肌炎、心肌病等，心力衰竭，无论是急性弥漫性心肌病变，还是局灶性病变，都可能因缺血、缺氧、炎症损害等导致异位节律点兴奋性增高或影响心肌纤维不应期或传导速度，引起室性早搏。
在心肌炎患者中，室性早搏的发生率为34.3％～81.3％，而室上性早搏为8％～28.1％。
在扩张性心肌病患者中，室性心律失常的发生率高达83％～100％，复杂性室性心律失常(≥LownⅢ级)发生率为58％～87％。
尤其是当EF＜0.40时易诱发室性心律失常。
需要注意的是，一些器质性心脏病早期的患者可能合并有自主神经功能紊乱而导致室性早搏，因此在病因鉴别时需要进行分析，不能简单地认为器质性心脏病患者发生的室性早搏均为器质性的。
3.急性心肌梗死：室性早搏是急性心肌梗死早期、恢复期及晚期心律失常并发症中最常见的。
尤其是在起病最初数小时发生的概率最高。
在监护期中，室性早搏的检出率为63.2％。