病例报道书写格式
猩红热病例书写基本规范
猩红热病例书写基本规范猩红热是一种由溶血性链球菌感染引起的传染病，主要通过空气飞沫传播。
在书写猩红热病例时，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性和易读性。
下面是猩红热病例书写的基本规范。
一、病例信息1. 患者基本信息在病例的开头，应列明患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
这些信息有助于医务人员更好地了解患者的背景和个人信息。
例：患者基本信息：张三，男，45岁，农民2. 主要症状和病史紧接着，需要介绍患者的主要症状和病史。
包括发病时间、首发症状、发热情况、咽部症状、皮疹情况等。
这些信息有助于医务人员对患者病情的了解和判断。
例：主要症状和病史：患者于2022年1月1日出现咽痛、高热（体温达39℃），伴随全身不适感。
随后出现咳嗽、红疹、舌苔黄厚等症状。
二、体格检查1. 体温测量应详细记录患者的体温情况，包括早晨、中午、晚上的测量结果。
体温测量时要使用标准的温度计，并在报告中注明温度的单位。
例：体温测量：早晨测量体温为39.2℃，中午为38.8℃，晚上为38.5℃。
2. 咽部检查对患者的咽部进行检查，观察咽部充血、扁桃体肿大等情况，并详细描述。
例：咽部检查：患者咽部充血，扁桃体肿大，咽峡充血。
三、实验室检查1. 抗体检测猩红热的确诊需要通过抗体检测来确定。
在病例中应详细记录抗体检测结果，包括抗体类型和阳性判定标准。
例：抗体检测：抗A组β溶血性链球菌抗体阳性（达到1:320），抗B组阳性（达到1:160）。
2. 其他检查如果进行了其他相关检查，如血常规、尿常规等，也应将检查结果详细记录在病例中。
例：其他检查：血常规显示白细胞计数升高（12×10^9/L），C反应蛋白检测阳性。
四、治疗和预后1. 治疗方案记录患者所接受的治疗方案，包括药物治疗、剂量和疗程等。
同时，还应描述患者治疗期间的病情变化。
例：治疗方案：患者予以青霉素类抗生素治疗，剂量为每日两次，疗程为10天。
治疗后患者症状缓解，体温逐渐下降。
溃疡性结肠炎病例书写基本规范
溃疡性结肠炎病例书写基本规范溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性的炎症为特征的慢性非特异性炎症性肠病。
在书写溃疡性结肠炎病例时，需要遵循一些基本规范，以确保内容准确、清晰，而排版整洁美观。
本文将从病例书写的格式、内容要点等方面进行详细介绍。
一、病例书写格式在书写溃疡性结肠炎病例时，通常可以使用以下格式：1. 病例信息：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息；2. 主诉：简单明了地描述患者就诊时的主要症状；3. 现病史：详细描述患者的病情发展过程，包括病程、症状表现、伴随症状等；4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、家族史等；5. 查体：详细描述患者的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、肠道检查等；6. 辅助检查：列举重要的实验室检查、影像学检查等结果；7. 诊断：根据临床表现和辅助检查结果，给出溃疡性结肠炎的诊断；8. 治疗：描述患者当前的治疗方案和进展情况；9. 随访：记录患者的治疗效果、复诊次数和效果、药物副作用等内容；10. 结论：总结患者病情，可以包括对疾病的进一步观察和治疗建议。
二、内容要点在书写溃疡性结肠炎病例时，以下是需要注意的内容要点：1. 症状描述：详细描述患者的主要症状，如腹泻、腹痛、里急后重、便血等，并注明发作时间、频率、程度等；2. 病程描述：给出疾病的起病时间、持续时间，以及病情变化趋势，如加重或缓解；3. 伴随症状：描述患者是否有其他伴随症状，如肠梗阻、贫血、关节炎等；4. 既往史：注意记录患者过去的疾病史、手术史，以及家族中是否有溃疡性结肠炎等相关疾病；5. 实验室检查：列举重要的血液、粪便、尿液等检查结果，如血红蛋白水平、白细胞计数、大便隐血试验等；6. 影像学检查：如肠镜检查、结肠造影等，给出重要的发现和结论；7. 治疗方案：详细描述当前的治疗方案，包括药物治疗、支持疗法、营养治疗等，并给出治疗依据；8. 治疗效果：记录患者的治疗反应，如症状好转情况、辅助检查结果改善等；9. 随访情况：记录患者的随访次数、复诊时的病情变化、并发症等；10. 结论与建议：总结患者的病情，提出进一步观察和治疗的建议，如手术治疗、进一步辅助检查等。
完整大病历书写规范模板范文
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临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
医疗行业病历书写规范范本
医疗行业病历书写规范范本公文标题：医疗行业病历书写规范范本尊敬的相关部门领导、医务人员：针对医疗行业病历书写规范的要求，为确保病历记录的准确性、可读性以及保护患者隐私，特制订了本文医疗行业病历书写规范范本，供各位医务人员参考和遵循。
一、一般要求：1. 病历纸张应为A4纸，左上角标注医院名称、科室名称、病历号、住院号等信息。
2. 核医师应在诊断部分签名，并注明签名日期和时间。
3. 病历书写应使用黑色或蓝黑色墨水的钢笔，不得使用铅笔、圆珠笔等易被涂改的笔。
4. 患者信息包括姓名、性别、年龄、籍贯、并应附上有效身份证件。
二、病历格式：1. 病历内容应按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、检查结果、诊断、治疗计划”的顺序排列。
2. 每一部分的标题应使用小二号宋体加粗字体居中书写，正文内容使用小四号宋体字体居左书写。
3. 各部分标题下留一行空行，正文内容之间留两行空行。
三、病历书写要求：1. 主诉：患者自述的症状、不适等，应详细、准确地记录。
2. 现病史：记录患者当前的主要症状、持续时间、发展过程等，包括初次出现的时间地点、频率、程度等。
3. 既往史：包括疾病史、外伤史、手术史、家族病史等，应着重标明与当前病情有关的内容。
4. 个人史：包括吸烟、饮酒等生活习惯及相关疾病史等，有必要时还应记录职业史、婚育史等。
5. 家族史：重点记录与当前病情相关的疾病史，如糖尿病、高血压等。
6. 检查结果：记录患者的各项检查结果，包括实验室检验、影像学检查等，应注明检查时间、方法以及结果的正常范围。
7. 诊断：核医师应根据患者的病历、体格检查以及各项检查结果等内容，提出病情分析和初步诊断。
8. 治疗计划：根据患者的病情，结合医学常识和临床经验，制定详细的治疗方案和随访计划。
四、书写注意事项：1. 书写应工整、清晰，字体大小和线条粗细应一致，字迹不得模糊、潦草，以确保信息的可读性和准确性。
2. 病历纸上不得有涂抹、揩油、涂改等痕迹，如有错误应使用单划线删除或加横线注明正确内容。
留观病例书写格式
2005年10月29日09时30分首次病程记录患者王宏亮，男，20岁。
主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查T 36.9℃P 96次/分R18次/分BP 100/72 mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。
舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。
全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。
睑结膜不苍白，口唇不发绀。
心肺无异常。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。
未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109/L N0.76，L0.24大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食，禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断。
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间：2005年10月29日9时30分姓名：王宏亮性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇联系人：张琳电话：4527326主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。
无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。
病历书写格式-范本模板
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
病案报告格式范文
病案报告格式范文：病案报告（请在以下各项下划线处填写相关内容）一、患者基本情况1.姓名：__________________2.性别：__________________3.年龄：__________________4.住址：__________________5.职业：__________________6.入院日期：__________________7.出院日期：__________________二、主要诊断1.入院诊断：__________________2.出院诊断：__________________三、病程记录1.初步诊断和治疗（填写入院前的疾病史、过敏史、用药史等）：__________________________________________________________________________________________2. 住院过程（填写住院期间的重要医疗事件）：__________________________________________________________________________________________3. 最终诊断和治疗（填写出院时的诊断和治疗情况）：__________________________________________________________________________________________四、检查结果1.实验室检查（填写相关检查的具体结果）：__________________________________________________________________________________________2. 影像学检查（填写相关检查的具体结果）：__________________________________________________________________________________________五、治疗及护理措施1.药物治疗（填写治疗过程中使用的药物名称、剂量、疗程等信息）：________________________________________________________________________2.手术治疗（如有）：手术名称：__________________手术日期：__________________手术方式：__________________手术部位：__________________手术切口：__________________3.护理措施（填写相关护理措施的具体内容）：__________________________________________________________________________________________六、出院情况1.治疗效果（填写治疗结果，如恢复、好转、未愈、死亡等）：________________________________________________________________________2.出院医嘱（填写出院时医生对患者的建议和指导）：__________________________________________________________________________________________七、医师签名主治医师：__________________ 签名：__________________以上是一份病案报告的范文，具体可根据实际情况进行调整和补充。
病例报告撰写要求
病例报告撰写要求按照以下格式撰写，从概念介绍的内容中找出你想要写作的重点，比如临床诊断治疗过程中的的经验体会和教训等来组织撰写、讨论。
一、概念：病例报告是医学论文的一种常见体裁，通过对一个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。
可以是报告首次发现的新病例、已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的的经验体会和教训等。
二、格式：1、题目：要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。
2、作者姓名。
3、作者单位。
4、前言：病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。
5、病例介绍：清楚地交待病程经过的必要细节，要有病情的发病、发展、转归及随访的结果等。
切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。
对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。
外伤患者要写受伤情况。
实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。
无相关意义的其它阴性结果可省略。
对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。
6、讨论与分析：讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。
讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。
临床医生在平时的诊疗工作中，有时会遇到一些病人的临床表现超出了自己的知识范畴，不能对其按已有的知识归类，这种病例有可能就是一个罕见病例。
当然，要确定一个病例是否为罕见病例，还要认真全面地进行文献数据库检索，以了解他人有无报道。
罕见病例可能是一种特殊的组织病变或生理功能紊乱所致。
所以，凡遇到特殊的罕见病例时，应尽可能用各种现代化手段检测和实验研究，力求对疾病的机理进行深入的阐明。
病例报告格式
病例报告格式
病例报告的格式会根据不同的需求和要求而有所不同，但一般情况下，病例报告应包含以下内容：
1. 标题：写明患者的姓名、性别、年龄和住院号等基本信息。
2. 主诉：描述患者主诉的症状或问题，并提供症状出现的时间。
3. 现病史：详细描述患者目前的健康状况，包括病程和症状的发展过程。
4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等相关信息。
5. 体格检查：记录患者身体各系统的检查结果，包括生命体征、肢体活动度、皮肤状况、心肺听诊等。
6. 辅助检查：包括患者进行的各种实验室检查、影像学检查、活体检查等结果，如血常规、尿常规、X光片、CT扫描等。
7. 诊断：根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出临床诊断。
8. 治疗及进展：描述患者接受的治疗措施和效果，以及病情的变化和进展。
9. 结论：总结患者的病情、诊断和治疗过程，并提出医生的建
议和观点。
10. 讨论：对该病例的诊断、治疗、预后进行分析和讨论，并参考相关文献进行论证。
11. 参考文献：列出引用的文献和研究资料。
需要注意的是，不同的医疗机构或期刊可能对病例报告的具体要求有所不同，所以在撰写病例报告时应该根据具体的要求进行调整和补充。
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摘要
摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短 ，
最好不要超过 150 字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙
述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：
1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.
实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。
切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检
查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重
视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必
要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对
比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要
说明疗效，又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。
讨论：
这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言
已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)
讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因
以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认
知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖
的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一
个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。