2016年药品不良反应分析报告模版

2016年药品不良反应分析报告

一、 药品不良反应类型统计:

2016年我院共上报药品不良反应/事件报告179例,其中严重报告3例,占1.68%;新的严重报告2例,占1.12%;一般报告120例,占67.04%;新的一般报告54例,占30.16%。

二、 按药品种类统计

化学药品不良反应上报166例,占92.7%;中成药品不良反应上报13例,占7.3%。详见见表1:

表1 按药品种类上报情况表

药品种类 上报例数 占比

化学药品 166 92.7%

中成药品 13 7.3%

三、 按药理作用统计

抗感染药品不良反应上报112例,占62.57%;非抗感染药品不良反应上报67例,占37.43%。见表2:

表2 按药理作用上报情况表

药理作用 上报例数 占比

抗感染药品 112 62.57%

非抗感染药品 67 37.43%

四、 抗感染药品不良反应报告:

硝基咪唑类上报6例,占5.36%;头孢菌素类上报36例,占32.14%;青霉素类上报1例,占0.89%;其他B-酰胺类上报5例,占4.46%;喹诺酮类上报54例,占48.12%;大环酯类上报3例,占2.68%;其他抗生素上报6例,占5.36%;抗病毒药品上报1例,占0.89%。见表3:

表3 抗感染药品ADR上报情况表

抗感染药品类别 上报例数 占比

硝基咪唑类 6 5.36%

头孢菌素类 36 32.14%

青霉素类 1 0.89%

其他B-酰胺类 5 4.46%

喹诺酮类 54 48.12%

大环酯类 3 2.68%

其他抗生素 6 5.36%

抗病毒药品 1 0.89% 五、 报告科室分布

药品不良反应报告来自全院18科室,其中住院患者162例,门急诊患者17例。详见表4:

表4 ADR科室上报情况表

科室 报告例数 占比

ICU 4 2.23%

产科 1 0.56%

急诊科 17 9.50%

儿科 24 13.41%

妇科 9 5.03%

肛肠科 2 1.12%

骨科(骨一和骨二) 20 11.17%

呼吸科 23 12.85%

泌尿外科 6 3.35%

泌肾科 11 6.15%

肿瘤科 4 2.23%

普通外科 6 3.35%

神经科 11 6.15%

神经外科 8 4.47%

五官科 5 2.79%

消化科 13 7.26%

心血管科 11 6.15%

中西医结合病区 4 2.23% 六、 药品不良反应报告性别和年龄分布

在报告的179例ADR中,男性75例,女性104例。年龄分布区间为1-90岁,具体情况见表5:

表5 患者年龄分布情况

年龄 报告例数 占比

1天-30天 2 1.12%

1月-3岁 24 13.41%

4岁-6岁 6 3.35%

7岁-14岁 4 2.23%

19岁-29岁 23 12.85%

30岁-39岁 21 11.73%

40岁-49岁 25 13.97%

50岁-59岁 15 8.38%

60岁-69岁 35 19.55%

70岁-79岁 8 4.47%

>79岁 16 8.94%

七、 用药途径情况分析:

用药途径包括静脉给药及口服、皮下注射等。最常见仍为静脉滴注,占%。详见表6

表6 给药途径情况表

给药途径 上报例数 占比

静脉滴注 153 85.47%

口服 10 5.59% 静脉注射 7 3.91%

肌注射 5 2.79%

鼻饲 1 0.56%

管道喂养 1 0.56%

局部外用 1 0.56%

阴道用药 1 0.56%

八、 药物不良反应涉及的系统、器官及表现情况分析

上报的ADR涉及的系统损害多为皮肤及其附件损害,常见症状为皮疹、瘙痒等,具体容见表7:

表7 药物不良反应所涉及的系统、器官及临床表现情况

系统损害 不良反应名称 报告例数

皮肤及其附件损害 皮疹、瘙痒、潮红、水疱疹、荨麻疹、皮肤红肿、皮肤发热、红斑疹、多汗 129

呼吸系统损害 鼻塞、流涕、胸闷、呼吸困难 6

消化系统损害 腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、食欲减退 9

循环系统损害 心悸、血压升高、静脉炎、心动过速 41

神经系统损害 震颤、抽搐、四肢冰冷、苍白、头晕 13

全身性损害 寒战、畏寒、气促、无力 8

精神与行为障碍 烦躁、妄语 1 局部损害 注射部位硬结、疼痛、注射部位疼痛 6

九、 统计ADR报表中发现的问题

1. 上报药品不良反应类型单一:由表7可见,我院上报的药品不良反应多局限为各种药物致皮疹,且均为轻微皮疹,停药后多自行消散,所涉及药物无上市5年的新药。医务人员应对不良反应类别的定义严格掌握,临床应鼓励医务人员积极发现新的、严重的不良反应,对于造成器官损害、致残、致畸、致死、导致住院治疗甚至延长住院时间的药物不良反应,要在规定时限准确上报。

2. 药物不良反应报表书写不规:本次回顾分析发现,本院ADR报表书写虽比往年有很大提高,但仍存在部分不规的情况,如填写漏项、不良反应发生经过描述不详、阐述容无逻辑关系等,导致这一现象的主要原因是上报人对于表格各项目的要求理解不到位。

3. 抗菌药物使用的安全隐患: 与国文献报道一致,我院2016年收集到的ADR病例怀疑由抗菌药物引起的不良反应所占比例最大,其中以喹诺酮类抗菌药物为主,由此提示临床科室在用药过程中应告知患者,如感觉不适应立即反馈。

4. 开展ADR监测工作需要医务人员的共同努力,全面配合。做好药物不良反应事件的管理工作是医务人员的责任,与医疗安全息息相关,希望我院医务人员提高对ADR监测工作的积极性和主动性,进一步推进此项工作,促进临床安全合理用药。

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药品不良反应报告范文

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药品不良反应报告制度

1 目的:建立产品不良反应监察报告制度,以保证药物的安全有效。

2 范围:公司生产的所有产品。

3 职责:质管部、销售部相关人员对其实施负责。

4 规定

4.1 药品不良反应监测范围:

4.1.1 涉及生命、致残直至丧失劳动力或死亡的不良反应。

4.1.2 疑为药品所致的突变、癌变、畸形。

4.1.3 各种类型的过敏反应。

4.1.4 药物依赖性。

4.1.5 疑为药品间相互作用导致的不良反应。

4.1.6 新药投产使用后发生的各种不良反应。

4.1.7 其他一切意外的不良反应。

4.2 指定专人负责药品质量投诉和不良反应监察。

4.3 加强质量监督和质量分析工作,最大限度减少药物不良反应的发生率。

4.4 对公司上市五年以内的产品的安全有效问题应进行密切追踪,随时收集所有可疑的不良反应病例作好详细记录,按季度以书面形式向四川省不良反应监测专业机构集中报告。

4.5 对公司上市五年以上的产品,要重点收集严重、罕见或新的药品不良反应病例,必须在24小时内上报当地药监局,并以快速有效方式向四川省不良反应监测专业机构报告,最迟不超过15个工作日。

药品经营企业如何报告药品不良反应?药品经营企业如何报告药品不良

根据GSP的规定,药品经营企业要按照国家有关药品不良反应报告制度的规 定和企业的相关制度,注意收集本企业售出药品的不良反应情况。

发现不良反应情 况,应按规定上报有关部门。 药品经营企业应经常考察本企业经营药品的质量、疗效、不良反应,并及时向 当地药品监督管理部门报告。

尤其是医药零售企业,直接与消费者接触,对于消费 者在使用过程中出现的质量问题和不良反应,应及时向质量管理部门汇报,经质量 管理部门调查汇总后向当地药品监督管理部门报告。国家食品药品监督管理局印发 的《关于发布药品不良反应监测管理办法(试行)的通知》中明确要求:药品经营 企业在按照国家食品药品监督管理局有关规定进行的药品经营活动中,应注意收集 本单位售出药品发生的不良反应的反馈情况,尤其是大众自行购用的非处方药品发 生的不良反应,一经发现,应按规定报告。

药品不良报告范文

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药品不良报告范文

尊敬的医药管理部门领导:

首先,我们要感谢您的关注和支持,对于我们的药品不良报告非常重视。我们提供以下详细信息,以帮助您全面了解我们的药品不良情况,并采取相应的措施。

一、报告背景

我司是一家专注于药品研发和制造的制药公司。自公司成立以来,我们一直秉承“科技创新,质量至上”的理念,致力于为广大患者提供高质量、安全有效的药品。

二、报告目的

本报告旨在向您呈报我们收集到的药品使用过程中发生的不良事件。我们希望能够通过及时汇报这些事件,帮助您加强监管,提升药品的安全性和有效性,进一步保障民众的用药安全和健康。

三、报告内容

1. 不良事件种类

根据我们所收集到的数据,主要的药品不良事件包括但不限于以下几种:

- 服药过敏反应:患者在使用我们的药品后出现不同程度的过敏反应,如皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。

- 药物副作用:一些病患在使用我们的药物后,出现一些预期外的不良反应,如头痛、恶心、腹泻等。

- 使用错误:在使用我们的药品过程中,出现一些人为的使用错误,如剂量错误、使用方法不正确等。

2. 不良事件发生频率

我们根据收集的数据对不良事件发生的频率进行了统计,结果表明,在我们的药品使用过程中,不良事件的发生率较低。但我们高度关注不良事件的每一起汇报,并积极采取措施以减少不良事件的发生。

3. 对不良事件的处理与控制措施

我们将不良事件的处理与控制作为重要任务,并采取了以下措施来加以控制和处理:

- 不良事件的甄别:我们建立了不良事件的报告系统,以便及时收集和分析不良事件的信息。

- 不良事件的识别:我们通过更加频繁的监测和监察,加强了对不良事件及其危害的识别和评估。

- 不良事件的整改:一旦发生不良事件,我们会迅速制定整改措施,并向患者和医务人员进行告知和说明。

- 不良事件的预防:我们将继续加强药品质量控制,优化生产工艺,以尽可能降低不良事件的发生。

四、报告结论

基于我们的不良报告数据和采取的处理措施,我们可以得出以下结论:

药品不良反应报告范文 2

药品不良反应报告范文 2

药品不良反应报告范文

尊敬的医药监管部门:

我是某某医院的某某医生,今天向您报告一起药品不良反应的案例。

患者姓名,某某。

性别,男。

年龄,45岁。

病史,高血压。

就诊时间,2021年6月15日。

就诊科室,心血管内科。

就诊医生,某某医生。

患者某某因高血压长期服用降压药物A药,病情一直稳定。但在6月15日复诊时,患者向我反映近期出现头痛、恶心、乏力等不适症状,经询问得知这些症状出现在服用药物A药后。我立即对患者进行了详细的询问和体格检查,并考虑到可能是药物不良反应导致的症状,建议患者停止使用药物A药,并转为使用B药。

患者在停用药物A药后,症状逐渐减轻,并在换药后病情得到了控制。经过一段时间的观察,患者的症状完全消失,目前病情稳定。

根据患者的病史和症状表现,我认为患者出现的不良反应与药物A药有关。因此,我特此向贵部门报告此案,并建议对药物A药进行进一步的监测和评估,以确保患者和其他服用该药物的患者的安全。

同时,我也提醒患者在使用药物时要密切关注自身的身体反应,一旦出现不良反应要及时就医,并在医生的指导下进行调整用药。 希望贵部门能够重视此案,并对药物A药进行进一步的监测和评估,确保患者的用药安全。

谨此报告。

某某医生。

日期,2021年6月20日。

此份报告仅供参考,具体情况请以实际情况为准。

医院药品不良反应总结分析报告

医院药品不良反应总结分析报告

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可编辑 2014年药品不良反应分析、反馈报告

药品不良反应(ADR)监测是合理用药的重要依据,是关系到广大患者用药安全,减少医患纠纷的一项重要工作。我院2014年共收集上报135例ADR,较2013年的71例增加了90.14%。现就2014年的ADR报告进行统计、分析,了解ADR的一般规律和特征,为临床合理用药提供依据。

报告人职业和科室分布 报告人包括医生和药师,其中医生上报122份,占90.37%;药师上报13份,占9.63%。ADR报告来自全院18个科室,132例住院患者,3例门诊患者。详见表1。

表1 2014年ADR上报科室排序

科室 例数(例) 构成比

外三病区 16 11.85%

内一病区 15 11.11%

内二病区 15 11.11%

内四病区 14 10.37%

内三病区 12 8.89%

临床药学室 10 7.41%

外一病区 8 5.93%

儿科病区 8 5.83%

中医二病区(肛肠) 7 5.19%

中医一病区 7 5.19%

外四病区 5 3.70%

中医二病区(康复) 5 3.70%

ICU综合组 4 2.96%

妇产科病区 2 1.48% .

可编辑 住院药房 2 1.48%

门诊急诊科 2 1.48%

外二病区 2 1.48%

门诊西药房 1 0.74%

合计 135 100%

发生ADR的患者性别及年龄分布情况 在报告的135例ADR中,男81例,女54例,年龄分布区间为1-95岁,情况详见表2。

表2 患者年龄分布情况

年龄 例数 百分比

小于1岁 2 1.48%

1-4岁 3 2.22%

5-14岁 4 2.96%

15-44岁 31 22.96%

45-64岁 38 28.15%

65岁及其以上 57 42.22%

总计 135 100%

用药情况分析 用药途径包括静脉给药及口服、皮下注射等。最常见仍为静脉滴注,占74.85%。详细统计见表3:

药品不良反应报告表模板

药品不良反应报告表模板

药品不良反应报告表模板

注意事项:填写药品不良反应报告表时,需要注意以下几点:

一、药品不良反应事件名称及描述

1.要分类描述皮疹和瘙痒,描述发生部位和形态;

2.多种过敏反应可以直接描述为“过敏反应”或“过敏样反应”,其他症状需要分类描述;

3.过敏性休克需要描述临床表现和体征,包括呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状和皮肤过敏症状,以及体温、心率、血压、呼吸频率等;

4.血象异常需要描述不良反应发生前后的指标和实验室检查;

5.消化道反应需要具体描述相关症状,如腹泻、呕吐等。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归

1.需要详细描述采取的治疗措施,如立即停药、给予抗过敏治疗、给予升白细胞治疗、给予物理降温等;

2.需要描述患者采取对症治疗后的转归。

备注:填写药品不良反应/事件报告表时,可以参考提供的模板。在上报药品不良反应时,应按照国家规定的时限进行上报。

患者因慢性鼻窦炎入院治疗,给予克林霉素0.6克/1日2次静脉滴注抗感染,并在2月4日行右侧副鼻窦开放+右侧下鼻甲部分切除术,术后使用醋酸去氨加压素止血。2月5日夜间患者出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无头痛、头昏、畏寒、发热、意识障碍等不适,予以胃复安10mg肌注治疗。患者持续呕吐至次日清晨缓解。怀疑为药品所致不良反应,停止使用醋酸去氨加压素及克林霉素。次日患者未再出现胃肠道不适。

患者因消化道出血导致缺铁性贫血,伴胃肠炎入院治疗。在7月5日至8日期间,一直给予氨甲环酸氯化钠止血,并在7月8日给予头孢硫脒对症胃肠炎。同时,因患者头晕,给予参麦注射液。实验室检查血红蛋白(Hbg):50g/L,中重度贫血。7月9日患者症状缓解,未继续给予参麦。7月10日患者主诉头晕,继续给予参麦对症,在静脉滴注参麦注射液10分钟后出现不明诱因的寒战,持续20分钟,血压:104mmHg/68mmHg,心率:98次。立即停药,给予氢化可的松琥珀酸钠150mg静脉滴注及异丙嗪25mg肌肉注射,在氢化可的松静滴后15分钟左右出现高热,体温38.5度,伴有呼吸困难,呼吸频率:22次。寒战有所缓解,随后救护车将患者转至上级医院。后随访患者在上级医院进行输血等对症治疗3天后症状缓解。需要注意的是,如果出现皮疹等不良反应,必须描述其发生部位及状态;如果是血液方面的反应,必须描述血象实验室检查的动态变化;如果是过敏性休克,就要详细描述患者呼吸道、微循环、中枢神经及皮肤方面的变化。

药品不良反应报告表2篇

药品不良反应报告表2篇

药品不良反应报告表

药品不良反应报告表

第一篇:药品不良反应报告表

尊敬的医务工作者:

感谢您的配合与支持,为保障患者用药安全、监测药品的不良反应情况,请按照以下格式填写药品不良反应报告表,并将填写内容发送至指定邮箱。

1. 药品信息:

药品名称:

药品批号:

生产厂家:

使用年限:

2. 患者信息:

姓名:

性别:

年龄:

联系方式:

3. 不良反应描述:

(请将不良反应的症状、程度、持续时间等详细描述,包括但不限于以下内容)

- 主要不良反应:

- 其他不良反应:

4. 与药品使用相关的其他因素:

- 是否同时使用其他药物? - 是否存在过敏史或不良反应史?

- 使用药品前的身体健康状况:

5. 初次发生不良反应的时间及药品的使用情况:

初次发生不良反应的时间:

初次使用药品的时间:

药品的用量和频率:

6. 对不良反应的处理及结果:

如需急救或住院治疗,请详细描述治疗过程,并附上医生的诊断意见和治疗结果。

请将填写完整的不良反应报告表发送至指定邮箱(请咨询药店或相关医疗机构获取邮箱地址)。我们将及时处理您提供的信息,并进行必要的药物安全监测和处理措施。

感谢您的合作与支持!

第二篇:药品不良反应报告表

尊敬的医务工作者:

感谢您的关注与参与,为了进一步监测药品的不良反应情况,保障患者的用药安全,以下是药品不良反应报告表,请您按照要求填写,并及时将填写完整的报告表发送至指定邮箱。

1. 药品信息:

药品名称:

药品批号:

生产厂家:

使用年限:

2. 患者信息:

姓名:

性别:

年龄: 联系方式:

3. 不良反应描述:

(请详细描述不良反应的症状、程度、持续时间等信息,包括但不限于以下内容)

- 主要不良反应:

- 其他不良反应:

4. 其他与药品使用相关因素:

- 是否同时使用其他药物?

- 是否有过敏史或不良反应史?

- 使用药品前的身体健康状况:

药品不良反应(投诉)调查报告模板

XXXX药品不良反应(投诉)调查报告

XXXX公司

xxxx年xx月

签名表

起草人 部门 职务/职称 签名 日期

审核人 部门 职务/职称 签名 日期

批准人 部门 职务/职称 签名 日期

正文

1 药品不良反应(投诉)概述

1.1 涉及产品名称及批号、规格:记录药品不良反应涉及的产品的名称、批号、规格。

1.2 药品不良反应名称或药品不良反应投诉内容:描述药品不良反应的名称或投诉内容。

1.3 药品不良反应类型:预期或非预期、严重或一般、死亡或群体。

1.4 紧急处理措施:描述收到药品不良反应信息后分析情况,判断是否需采取紧急措施。

2 药品不良反应调查小组成员

参与调查的人员,包括药物警戒部人员、商务部或海外业务部人员、质量部人员、生产部人员。

3 调查过程

3.1 现场调查及使用单位调查:调查患者的基本信息、患者使用该药的相关情况(药品储存和配液环境、用药是否合理、联合用药情况等),不良反应发生及诊治等信息进行核实、补充和完善。

3.2 如涉及药品质量问题,则应调查药品储存及流通过程:调查药品经销商储存运输药品的过程。

3.3 如涉及药品质量问题,则应调查药品生产过程:调查药品生产的各个工序、药品的留样检测、药品原辅料进货渠道、贮存状况。

4 调查结论:描述造成药品不良反应的根本原因。

5 处理措施:患者的救治情况、患者赔偿情况、针对调查结论制定的纠正措施和预防措施。

5.1 患者不良反应治疗情况

5.2 患者赔偿情况

5.3 整改措施

措施内容 责任人及实施期限

6 药品不良反应(投诉)调查小组成员签名

7 药物警戒负责人审核

审核意见:

签名/日期:

8 总经理审核

审核意见:

签名/日期:

国家药品不良反应监测年度报告(2016年)

国家药品不良反应监测年度报告(2016年)

作者:暂无

来源:《肝博士》 2017年第5期

2 016年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》143万份,较2015年增长了2.3%。收到新的和严重药品不良反应/事件报告42 3万余份,与2 015年比增长了7.4%;新的和严重报告数量占同期报告总数的29.6%,与201 5年比增加了1 4个百分点。

男性和女性患者比例接近0 89:1,女性略多于男性。2 016年药品不良反应/事件病例报告中,14岁以下儿童患者的报告占9.9%,与2015年持平;65岁以上老年患者的报告占23.5%,较2015年升高了2.O个百分点。 药品不良反应/事件报告涉及药品情况 按怀疑药品类别统计,化学药占81. 5%、中药占16.9%、生物制品(不合疫苗)占1.6%。静脉注射给药占59.7%、其他注射给药(如:肌内注射、皮下注射等)占3.4%、口服给药占33.7%、其他给药途径(如:外用、贴剂等)占3.2%。 药品不良反应/事件累及器官系统情况 2016年报告的药品不良反应/事件中,累及系统排名前三位的为皮肤及其附件损害(占27.6%)、胃肠系统损害f占25.4%)和全身性损害(占10.9%)。化学药、中成药累及系统前三位排序与总体情况一致,生物制品累及系统前三位与总体情况略有不同,依次是皮肤及其附件损害、全身性损害及免疫功能紊乱。

2016年国家基本药物化学药品和生物制品报告按类别统计,报告数量排名前5位的分别是抗感染药、心血管系统用药、抗肿瘤药、消化系统用药、镇痛/解热航炎/抗风湿航痛风药,占基本药物化学报告的72.2%。

2 016年药品不良反应/事件报告涉及的怀疑药品之中成药例次数排名前10位的分别是理血剂中活血化瘀药(29 7%)、清热剂中清热解毒药(9 7%)、补益剂中益气养阴药(8 5%)、开窍剂中凉开药(8 4%)、解表剂中辛凉解表药(6 0%)、祛湿剂中清热除湿药(5 0%)、祛湿剂中祛风湿药(3 2%)、祛痰剂中清热化痰药(2.4%)、补益剂中补气药(1 8%)、理血剂中益气活血药(1 5%)。与2015年相比,理血剂中益气活血药报告例次数进入前10,止咳平喘剂中止咳平喘药退出前10,其他类别与排序无变化。2016年中药不良反应,事件报告中,注射剂和口服制剂所占比例分别为53.7%和38.6%。2 016年中成药严重药品不良反应停件报告的例次数排名前10位的类别与中成药整体情况基本一致。

药品不良反应报告表

13

附表1

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告■ 跟踪报告□ 编码: 44********************

报告类型:新的□ 严重□ 一般■ 报告单位类别:医疗机构■ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

患者姓名:张三 性别:男■女□ 出生日期:****年**月**日

或年龄:**岁 民族:** 体重(kg):**kg 联系方式:135********

原患疾病:*****

医院名称: 深圳市****医院

病历号/门诊号:0000123 既往药品不良反应/事件:有■ *** 无□ 不详□

家族药品不良反应/事件:有□ 无■ 不详□

相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□

药品 批准文号 商品名称 通用名称

(含剂型) 生产厂家 生产批号 用法用量

(次剂量、途径、日次数) 用药起止时间 用药原因

怀疑药品 H****** **** ****注射剂 ****药业有限公司 20****** 2g,静脉滴注,2次/日 2016-2-1至2016-2-3 上呼吸道感染

并用药

品 H****** 氯化钠 氯化钠注射液 ****药业有限公司 20****** 100ml,静脉滴注,2次/日 2016-2-1至2016-2-3 电解质、热量和水平衡剂

不良反应/事件名称:皮疹、瘙痒 不良反应/事件发生时间:2016年2 月3日

不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页):

给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析

一、给药错误上报情况

2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例,其中一月份3例,二月份4

例,三月份2例。

二、给药错误基本情况(见表1)

表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况

项目内容例数百分比

班次白班8%夜班1%

时段工作日5%周末4%

发现时机用药中5%用药后3%其他1%

发现人员责任人4%护士长4%同事1%医生00%家属00%病人00%

班次:白班发生率高于夜班

时段:工作日发生率高于周末

发现时机:用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果

从给药错误引起的后果来看,用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人

发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗,给错药物事件

没有对原患疾病造成大的影响,没有引起患者病情加重、住院时间延长,也没有

引起严重后遗症,具体见表2。

表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计

项目内容例数百分比

患者症状体征无症状7%

生命体征改变2%

过敏反应00%

发热00%

肝肾功能损害00%

对原患疾病影响不明显9100%

病程/住院时间延长00%

病情加重00%

出现显著伤残或死亡00%

处置措施停药3%

换药3%

给予相应治疗药物3%

四、给药错误原因分析

在质控中心设计不良事件上报信息时,应用系统分析法将不良事件发生的原

因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素,在给错药物一般情况统计中,患

者基本都是清醒、合作病人,不是造成给药错误的主要原因,因此原因分析重点

放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。

(一)护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较(见下图)

图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较

(二)护士因素分析

在上报信息中,与发生给药错误相关的护士因素占主要比例,且护士因素涉

及到的分支因素较多,各分支因素之间有并列存在的现象,因此各分支因素统计

总数为20人次,其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点

因素(见下图)。

图1 给错药物护士因素分析

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