急性胰腺炎

急性胰腺炎急性胰腺炎中、上腹疼痛、恶心、呕吐、休克、出血、呼吸衰竭急性胰腺炎，乃胰酶在胰腺内被激活后自身消化胰腺引起的化学性炎症。

（诊断要点）（一）病史1.可有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、急性感染、手术及创伤等病史。

2.有阵发性加剧的中、上腹部持续性疼痛，多发生于饱餐或饮酒后1-2小时，可向左侧腰背及肩部放射。

3.常伴有显著的恶心、呕吐，但无腹泻。

呕吐物常有胆汁。

常有低、中度发热，但无寒战。

发热一般持续3-5天，如高热持续不退，应怀疑胰腺脓肿或腹膜炎等继发感染。

部分病人可有黄疸。

4.（出血）坏死型常发生休克、出血、呼吸衰竭、胰性脑病等病。

极少数可猝死。

（二）体格检查绝大多数有中上腹压痛，部分病人可触及肿块。

均有程度不等的腹胀。

继发腹腔感染时，有急性腹膜炎体征。

出血坏死型可有腹水、胸水、肺底湿罗音、腹壁皮下出血、手足搐搦、麻痹性肠梗阻等。

（三）辅助检查1.白细胞计数及嗜中性粒细胞增高，但很少超过20×10^9/L。

2.血清淀粉酶测定起病6-8小时后血清淀粉酶开始上升，24小时达高峰，持续2-3天后开始下降。

若淀粉酶反复升高，表示病变有复发，若持续升高，有并发症的可能。

淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比，在急性广泛坏死型胰腺炎淀粉酶可不增高甚至下降。

胰腺炎以外疾病也可增高，如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻、急性腹膜炎等，但其数值一般较低，不超过500u(Somogyi)。

如超过500u 即可确诊本病。

淀粉酶同功酶的测定有利于诊断和鉴别诊断。

急性胰腺炎时，胸水、腹水中的淀粉酶可明显增高，对诊断有一定价值。

3.尿淀粉酶升高略迟于血清淀粉酶，但持续时间较长。

较血清淀粉酶增高一倍以上（Somogyi）或超过256u（Winslkw法）有诊断意义。

一些血淀粉正常病人，也可尿淀粉酶升高，尿中淀粉酶的排泄也受肾功能影响。

尿淀粉酶（Somogyi）血清肌酐4.CAm/CCr%＝─────────---×-────×100（正常值为3%－5%）血淀粉酶（Somogyi）尿肌酐急性胰腺炎时可增加达3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常。

但糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高。

5.血清脂肪酶在起病后4-8小时开始升高，24小时达高峰，8-14天内降低。

24小时后脂肪酶测定更为灵敏，＞1.5u有诊断价值。

6.血清正铁血白蛋白在出血坏死型胰腺炎常为阳性，故有助于判断急性胰腺炎的类型与预后，但有部分严重胰腺炎本试验可为阴性。

7.有条件时可进行血清胰蛋白酶测定，可用于诊断急性胰腺炎血淀粉酶正常的病例。

8.Ｂ超对急性胰腺炎的诊断很有价值，胰腺可普遍增大，光点增多，轮廓与边缘不清等。

胰腺在坏死出血或感染时Ｂ超图像可突然变化。

坏死型超声图像可为低回声或无回声，这取决于液体、组织坏死和内出血。

无回声逐渐增加提示有胰腺假囊肿。

9.ＣＴ检查急性胰腺炎时胰腺可明显增大，胰腺周围脂肪线闭塞或消失。

轮廓不规则，有的有出血坏死灶。

ＣＴ能准确诊断急性胰腺炎并发症和分型等，是目前最敏感的检查方法。

10.其他 ERCP是诊断急性胆液胰腺炎的主要手段；血管造影可诊断胰腺炎的血管性和出血性并发症等；血糖、血钙、血脂、电解质、血气、Ｘ线腹部平片、心电图等检查也有助于诊断。

（治疗原则）（一）抑制或减少胰液分泌1.轻症病人可给藕粉、米汤等，禁食蛋白质和脂肪。

较重病人及疼痛明显者，应禁食1-3天。

重症病人要进行胃肠减压。

发病后3个月内应用低脂饮食，每日饮食中脂肪含量不超过30g。

2.抗胆碱能药物、Ｈ2-受体拮抗剂、胰高糖素、氟脲嘧啶（5-Fu）、生长抑素、降钙素、胆囊收缩素（CCK）受体拮抗剂、氧自由基清除剂和前列腺素等均具有抑制或减少胰液分泌作用，可根据病情和药源情况等选用。

如生长抑素制剂善得定治疗重型胰腺炎时可100ug皮下注射，每6小时１次，持续3-7天。

（二）抑制酶活性抑肽酶（trasylol）每日每公斤体重约2万激肽单位，分次溶于葡萄糖静脉滴注。

甲磺酸萘莫司他10mg溶于5%葡萄糖500ml静脉滴注2小时，1-2 次/日，据病情适当增减。

甲磺酸卡莫司他为非肽类蛋白酶抑制剂，200mg/次，口服，3次／日，视症状适当增减。

（三）解痉镇痛可用阿托品或654-2，疼痛严重者可同时用度冷丁50-100mg。

普鲁卡因0.5-1.0g溶于生理盐水静脉滴注对减轻腹痛等亦有效果。

（四）急性胆石性胰腺炎经ERCP确诊后，可行内镜下乳头括约肌切开术（ES）与胆道取石术；有胰液梗阻者可行经内镜胆胰管引流术。

也可用新型腹腔镜穿刺圆韧带，置入导管注入有效药物。

（五）抢救休克（详见一般外科疾病诊疗常规休克节）。

（六）抗生素重症或合并感染者应用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素或头孢菌等，根据病情选用。

（七）肾上腺皮质激素出血坏死型胰腺炎，尤其伴休克或急性呼吸窘迫综合征时可考虑用氢化可的松300-500mg或地塞米松20-40mg，每日一次，静脉滴注，连用2-3天。

（八）并发症的治疗有腹膜炎时可用腹膜透析治疗。

对急性呼吸窘迫者可行气管切开，并使用呼吸终末正压人工呼吸器等。

有高糖血症可用胰岛素治疗。

并发弥散性血管内凝血（DIC）时可用肝素等。

（九）中医中药治则为疏肝理气、清热解毒、通里攻下。

常用清胰汤随证加减。

（十）手术治疗经非手术治疗不见好转者可考虑手术治疗。

胰腺坏死继发感染是手术的绝对适应证。

急性胰腺炎长期医嘱内科护理常规二级护理或一级护理病重低脂流质饮食或禁食胃肠减压（病情较重者）乙酰唑胺 0.25克 3次/日阿托品 0.5毫克异丙嗪 25毫克肌注 1次/6小时或阿托品 0.5毫克哌替啶 50-100毫克肌注（必要时）普鲁卡因 1.0克葡萄糖氯化钠注射液1000毫升10%氯化钾 30毫升静滴（缓慢）1次/日西咪替丁 0.4克10%葡萄糖液500毫升静滴 2次/日或法莫替丁 20毫克10%葡萄糖液500毫升静滴 2次/日氨苄西林 1.5克5%葡萄糖液100毫升静滴 1次/6小时出血坏死型时：测血压、脉搏、呼吸、尿量 1次/小时中心静脉压监护面罩吸氧或呼气末正压人工呼吸（必要时）低分子右旋糖酐500毫升或（和）复方丹参20毫升10%葡萄糖液 500毫升静滴 1次/日血浆 400毫升静滴 1次/日或20%白蛋白 10克静滴 1次/日葡萄糖氯化钠注射液500毫升氧氟沙星 400毫克或环丙沙星 400毫克静滴 2次/日葡萄糖氯化钠注射液500毫升克林霉素 0.6克或甲硝唑 0.5克静滴 1次/8小时或亚胺培南-西司他丁钠0.5克静滴 2次/日葡萄糖氯化钠注射液 500毫升地塞米松 20-40毫克或氢化可的松 300-500毫克静滴 1次/日5%葡萄糖注射液500毫升抑肽酶 5万-10万单位静滴 4次/日5%葡萄糖注射液1000毫升加贝酯 300毫克静滴 1次/日生长抑素8肽0.1毫克皮下注射 1次/6小时×（3-7）日或生长抑素8肽0.3毫克生理盐水 40毫升静脉泵入 1次/12小时5%葡萄糖注射液500毫升或生长抑素14肽 3毫克/12小时持续静脉点滴×（3-5）日临时医嘱血清淀粉酶尿淀粉酶、尿胰蛋白酶原血钾、钠、氯、钙血糖、尿糖测定肝功能（总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、ALP、GGT）血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力尿肌酐（计算淀粉酶、肌酐清除率比值）红细胞比积B型超声（肝、胆、胰）青霉素皮试出血坏死型时：胸、腹X线平片血清正铁血白蛋白测定胸腹水淀粉酶测定血气分析心电图5%碳酸氢钠 250毫升静滴10%葡萄糖酸钙 10毫升静注缓慢DIC有关检查腹膜透析胆石嵌顿壶腹部：内镜下十二指肠乳头切开取石或乳头切开加鼻胆管引流（或胰管引流）腹部CT（必要时）外科会诊注（1）血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，3-5日恢复正常；尿淀粉酶发病后12-24小时开始升高，1-2周恢复正常。

（2）抑肽酶应用要早，剂量要大，才有效。

以5%葡萄糖或灭菌生理盐水溶解后静滴，1次5万-10万单位，4次/日，一日可用40-60万单位，以后视病情一日10-20万单位。

一般用药1-2周。

（3）临床观察到，作为治疗腹部感染的首选药物氨基糖苷类及青霉素、氨苄西林均不能很好地透入胰腺组织而达到抗菌效应，胰腺组织浓度之比仅为0.1-0.15。

氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、甲硝唑和亚胺培南静脉注射后，胰腺组织或胰液中浓度与血液浓度比较高，或综合反映杀菌效应及胰腺组织穿透性指标——效能系数（efficacy facter,EF）较高，可将氧氟沙星或环丙沙星与克林霉素或甲硝唑联合应用，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有强大杀菌作用，亚胺培南（Imipenem)对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌均有效，可单独使用。

头孢噻肟、头孢唑肟、美洛西林和哌拉西林在治疗急性胰腺炎胰腺感染时一般作为二线药物选用，应联合应用对革兰阳性菌和厌氧菌作用强的药物。

（4）糖皮质激素仅在急性出血坏死型胰腺炎伴休克或急性呼吸窘迫综合征时，短期使用。

（5）如血糖＞11.1毫摩/升（200毫克/分升）或伴酮症时，应予胰岛素治疗。

（6）如禁食、输液治疗5-7日病情不改善，应全静脉内营养。

（7）对出血坏死型胰腺炎也可手术治疗，故应掌握手术适应证及时请外科会诊。

★[输液组方]1．解痉镇痛5%葡萄糖注射液 1000ml普鲁卡因针 0.5-1.0g静脉滴注．sos2.抗胰酶疗法5％葡萄糖注射液 5000ml抑肽酶针 4-8万U静脉滴注(早期应用有效)，SOS3．抗生素(选l-2种)(1)5％葡萄糖氯化钠注射液 500ml氨苄青霉素针 8.0g(皮试)静脉滴注，sos(2)10％葡萄糖注射液 500ml 硫酸庆大霉素针 24万u静脉滴注．qd(3)10％葡萄糖注射液 500ml 先锋霉素针 5.0g静脉滴注，qd4．支持疗法10％葡萄糖注射液 500ml 维生素c针 3.0g维生素B6针 0.2g10％氯化钾针 10ml静脉滴注，qd。