桂枝汤类方的临床应用
邹城市中医院 黄玉强
一、 桂枝汤的方组剖析
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加 加附子 桂枝加附子汤 补阳敛汗
桂 枝 配 白
姜 枣 草
加葛根 加黄芪
桂枝加葛根汤 桂枝加黄芪汤
加麻黄→葛根汤，治中风兼经输证， 下利证。
变解表为宣通阳气，排泄水湿，治
芍↓
黄汗病，汗出不透，腰以上必汗出，
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刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证，
效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发 其汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营 卫间的障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和 之后，再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止 复发，可谓经验之谈〔6〕。陈氏从“汗出偏沮， 使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功， 再加益气固表之黄芪15克、边条参12克治疗局 限性多汗症（又称节段性多汗证）亦取得奇效
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桂枝二越婢一 微发其汗
汤
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桂 加姜 加赤芍 桂枝加芍药汤 通阳益脾，活血和络
枝 配 白 芍 ：
枣草↓ 桂枝 汤
加饴糖 加大黄
小建中汤
变解表法为补中法， 建中补脾，调和气血
桂枝加大黄汤 兼泻实
一
收 一 散
加人参重 新加汤 用生姜
变益气和血法
； 加黄芪大枣生姜 黄芪桂枝五物 通阳行痹
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（4）仲景的“和法”含义：乃指汗剂、 下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者 而言。
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（5）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和 阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”
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（6）蒲辅周云：“和解之法，具有缓 和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂 证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归 于平复……。”
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如明·王肯堂以桂枝汤，随证加减 化裁的有三方：
① 桂枝加川芎防风汤，治发热自 汗出而不恶寒的柔痉。
② 桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、
石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳 盛阴虚之疟证。
③ 桂枝加芍药防风防己汤（桂枝
汤加防己、防风），治发热脉沉细之 太阴腹痛。
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还有“白饮和服”之服法，总观仲景
对“和”的原则性论点有二：一是《金匮》 “五脏元真通畅，人既安和”；二是《伤 寒论》中提出：“凡病，若发汗、若吐、 若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必 自愈”。由此可见，“和”的关键是恢复 人体的自稳，调节机制，使阴阳、气血、 脏腑的系统功能平衡协调而维持正常的生 理活动。
：桂
下无法。
一 收 一 散 ；
枝 汤
加龙牡 加乌头
桂枝加龙牡汤 乌头桂枝汤
甘温摄精，使阳能固摄，阴能内守， 治虚劳失精，心神浮越。
双解表里寒邪，治表里皆寒，寒疝 兼表以里为主。
和 加厚朴 桂枝加厚朴杏 解肌祛风，降气定喘。
营 杏仁 子汤
卫 ， 调
加 麻 黄 桂麻各半汤 小发其汗
杏仁
阴 阳
加麻黄 石膏
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原文234条：阳明病，脉浮，汗出 多，微恶寒者，表未解也，可发汗， 宜桂枝汤。
（原文235条：阳明病，脉浮，无 汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。）
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（4）太阴表证；
原文276条：太阴病，脉浮者，可 发汗，宜桂枝汤。
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顺也、谐也、平也、不刚不柔也； 《中庸》云：“发而中皆中节，谓之
和”。
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（2）《内经》对和的含义的五：一是指 人体与自然环境的协调（和于阴阳，调于 四时）；二是人体整体系统的协调（血气 不和，百病乃变化而生《素问·调经论》）； 三是饮食起居情绪的协调（和喜怒而安居 处《灵枢·本神篇》）；四是饮食精微吸收 和气化功能（味有所藏，以养五气，气和 而生《素问·六节脏象论》）；五是治疗准 则（必先五脏，疏其气，令其调达，而致 和平《素问·生气通天论》）。
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三、桂枝汤实质探讨
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1．属何法范围——既属辛温解表法 （汗法）亦属八法之“和”法。属和 法之依据有如下六个方面：
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（1）“和”之本义：和是中医传统的 常用单音词，《辞源》注释：“和”，
和
汤
营
卫 加当归细辛木通 当归四逆汤 养血通脉，温经散寒
，
调 加 麻 黄 附 子 白 术 桂枝芍药知母 祛风除湿，温经散寒，
阴 知母防风生姜甘 汤
滋阴清热
阳草
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↓ 加龙牡
—桂甘龙牡汤 温补心阳，镇潜安神，
桂 桂 加生姜大枣 —桂枝去芍药汤 温壮胸阳 枝枝 配 甘 加蜀漆牡蛎龙 —桂枝去芍加蜀 温壮心阳，镇惊安神， 甘 草 骨生姜大枣 漆龙牡救逆汤
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经方家曹颖甫《经方实验录》记载：谢先
生，应友人宴，享西餐，冰淋气水，畅饮鼓腹。 当夜即发热恶寒汗出，不吐而下利频作，腹痛 后重，小便短赤，脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗， 服药后表解利减，调理瘥。此即“太阳病，脉 浮者，可发汗，宜桂枝汤”之意。综观曹氏六 则桂枝汤验案有其特点：一是审证求因，审因 论治精神；二是三伏之天不避桂枝；三是不分 南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而 有所收获，正可作为借镜。
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陈氏从叶氏《临证指南医案》
中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒、 温热及各种杂病，凡是病机上具有 卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴 阳不和，在外的营卫失调等都可以 用本方化裁治疗〔3〕。这对掌握运用 桂枝汤具有一定的启发性。
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3．近代医家运用：
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2．桂枝汤基本功用 ——调和营卫
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四、桂枝汤运用
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1．仲景本身的应用 （1）中风证（原文1、2、12、13条）； （2）53、54条自汗证； （3）阳明表证（原文234、235条）；
近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损 致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故立加味桂枝 代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风， 治中风有汗。加黄芪补大气，以代粥补益之力； 加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥 固佳，即不啜粥，亦可奏效；加知母以制黄芪 之温。综观张氏运用桂枝汤时，每每加黄芪以 补胸中大气，固表抗邪；加薄荷以助其速于汗 出；加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者，加 半夏以止呕，诚属经验之谈。
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清·柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂 病解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不 解者，咸得而主之也。”
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温病最忌辛温药发汗，但风温、
温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒 者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理， 以之导邪外出，使营卫调和，自然得 汗而解。故在《温病条辨》一书中， 把本方列为众方之首。
〔7〕。
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（3）低热 低热为内科常见症之一，原因颇多。 据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种，若属 营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出，
乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝汤， 计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低热4个 月，午后发热（37．4～38．1℃），暮夜恶寒， 出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以本方加 煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消失〔8〕。 王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低热 （37．4～37．9℃）2个月，别无其他不适，舌 脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热与 植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性兴 奋有关〔9〕。
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（5）妊娠恶阻。
妇人妊娠病脉证并治第二十： 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人 渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝 汤主之。
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2．古代医家运用：
古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤 其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的 理论，各派医家都宗以本方理法结合自己 的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方 的理法及应用。
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1．营卫不和所致体温升高和降低的 病理状态；
2．既能发汗又能止汗； 3．对心阳虚所致心率异常调节； 4．对心脾阳虚致血压异常； 5．对大肠功能失调所致久和与便秘。
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双向调节的实质，很可能是通过调
营卫，建中气的途径调动机体内因（正气） 对抗疾病，从而达到内环境的恒定性，由 是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的 质和量，更取决于机体免疫功能强弱，因 此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正） 上比单纯着眼致病因素，更有利调动机体 战胜疾病。
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（4）偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴 口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证， 多因卫阳失固，营卫俱虚，邪风乘虚而入经络或脏腑致 营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即《素 问·逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫 俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗 偏瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证 加减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至30～40克。瘀血 较重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者， 加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软 无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风， 挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然昏 仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用
乌头桂枝汤（慢性前列炎。类风湿）
乌头桂枝汤（慢性前列炎。
类风湿）名方广用作者·门纯德乌头桂枝汤(转载)发表者：赵东奇 387人已访问【组成】川乌9g 桂枝9g 生白芍9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣4枚蜂蜜20g 【用法】蜜药同入水煎服【主治】1.寒疝兼有表证，症见腹中痛，逆冷，手足不仁，身疼痛。
【方义体会】寒凝血滞，营卫不和是本方证的主要病机。
寒气内结，阳气大衰，不能达于四肢，故手足逆冷，麻痹不仁。
寒邪痹阻，气血淤滞，故营卫不和，身体疼痛。
此单以解表或温里及针刺之法是难以奏效的，故以乌头桂枝汤兴阳驱寒，温运气血、调和营卫。
方中乌头大辛大热，兴阳温经，以驱寒凝；桂枝汤调和营卫，以助乌头温通血脉；蜂蜜与乌头同煎，一者可减其毒，缓其性；再者起温运中宫作用，助乌头以散里寒。
诸药相伍，温中有和，通中有补，是治疗寒凝血滞，营卫不和的代表方剂。
【临床应用】1、血栓闭塞性脉管炎（寒凝血滞型）证见；患指（趾）温度降低，肢端怕冷，触之冰冷，遇冷则痛甚，夜间加剧。
严重者出现坏疽，肢端手足指（趾）色黑，溃烂、脱落．凡患肢冰冷，疼痛剧烈，常夜不能寐者，则以乌头桂枝汤为主，兴阳、温经、通脉以驱散寒凝。
若手足冷痛，上肢尤甚，皮肤苍自，常配合当归四逆汤为方组，兼通血脉；若兼见肢体麻木常配合黄芪桂枝五物汤为方组，兼温经络；若四肢冷痛，下肢为甚者，常配合“白术附子汤”为方组，兼温下元；若兼有脾胃虚寒者，常配台《本事》温脾汤为方组，兼温中宫以暖四旁。
《素问·举痛篇》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。
”通过多年临床观察．认为本病系素体阳虚，感受寒邪。
或寒伤太甚，损伤阳气，局部寒凝，渐而出现气滞血淤，日久则正虚，化热或湿热蕴毒等变证。
因此，余认为脉管炎的主要病因病机是以寒为本，以淤为标，以热为变。
故应拟以兴阳祛寒、温经通脉为主，活血化淤、补益精血为辅的治则，采用联合方组的用药方案，整体治疗，临床上取得了满意的疗效。
桂枝汤类方资料.
桂枝汤加味治疗顽固性荨麻疹60例
桂枝汤加味治疗顽固性荨麻疹60例发表时间：2015-08-05T09:29:51.003Z 来源：《医药前沿》2015年第15期供稿作者：范海涛[导读] 是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，基本损害为皮肤出现风团。
范海涛(保山市人民医院云南保山 678000)【摘要】目的：验证以桂枝汤为主辅以不同药材治疗不同表征的荨麻疹患者的疗效。
方法：采用桂枝汤加味治疗。
结果：治愈34例，显效18例，有效4例，未愈4例，总有效率93.34%。
结论：桂枝汤加味治疗不同表征荨麻疹患者效果较为理想。
【关键词】桂枝汤；加味；荨麻疹；疗效【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）15-0307-01 荨麻疹俗称风疹块。
是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，基本损害为皮肤出现风团。
常先有皮肤瘙痒，随即出现风团，呈鲜红色或苍白色、皮肤色，少数患者有水肿性红斑。
风团的大小和形态不一，发作时间不定。
反复发作并连续2个月以上者称为顽固性荨麻疹，难于治疗。
荨麻疹病因复杂，针对不同表现特征的患者，必须采用不同的治疗方案。
桂枝汤是由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草五味组成，具有和表解里、通达营卫、发汗祛邪等作用。
笔者在治疗患者过程中，用桂枝汤治疗加味治疗不同表征的荨麻疹患者，并进行了效果观察。
1.患者资料本组60例患者中，男34例、女26例；年龄22～56岁，平均38岁；病程均为3个月以上，可视作顽固性荨麻疹。
根据患者患病的原因和表征，可将荨麻疹患者分为营卫不和体虚自汗类、筋脉拘急类及虚寒类。
2.治疗方法以桂枝汤为主方加味，水煎煮，日服三次，每次150毫升。
针对营卫不和体虚自汗类荨麻疹患者，桂枝汤加附子组方水煎服。
桂枝汤的作用为调和营卫，附子用来加强体表的固气能力，用于止汗，两者结合能够达到调节营卫、补阳止汗，治疗荨麻疹的作用[1] 。
针对筋脉拘急类荨麻疹患者，桂枝汤加葛根组方水煎服。
陈新宇运用桂枝汤类方治验举隅
２ ０ １ ５年 ４月
确ｌ 扫 中运缘志
Ｖ 。 １ ． ３ １ Ｎ 。 ． ４
・１ ０ ７・
Ｈ Ｕ Ｎ Ａ Ｎ Ｊ Ｏ Ｕ Ｒ Ｎ Ａ Ｌ Ｏ Ｆ Ｔ Ｒ Ａ Ｄ Ｉ Ｔ Ｉ Ｏ Ｎ Ａ Ｌ Ｃ ＨＩ Ｎ Ｅ Ｓ Ｅ ＭＥ Ｄ Ｉ Ｃ Ｉ Ｎ Ｅ Ａ ｐ ｔ ２ ０ １ ５
２ 不 寐
戴某 ， 女， ４ ８岁 ， ２ ０ １ ３年 １ １月初 诊。 主诉 ： 失眠 １ ０余
年。夜寐不安 ， 时 时惊醒 ， 多梦 ， 平 素心 烦 多虑 ， 四肢 不温 ，
［ ３ ］ 中成药可杀伤 白血病细胞 ［ Ｎ ］ ． 健康 报 ， １ ９ ８ ９ — ０ １ — ３ １ ． （ 收稿 Ｅ ｌ 期： ２ ０ １ ４—１ ０— ２ １ ）
终 取得 满 意 的效 果 ， 未见 肿瘤 复发及 新 增转 移 。
纳食 好转 ， 守方加厚 朴 １ ０ ｇ 、 枳壳 ｌ Ｏ ｇ ， 续服 １ ４剂 ， 病 已去之 八 九， 穿着基本 如 常人 ， 纳食 可 ， 二便 调 。予院 内制 剂 温 阳
振 衰颗 粒 调 理 善 后 １个 月 ， 遂如平人。
治以温 阳益 气、 滋阴养血 、 调和 营卫 ， 予桂 枝 汤加减 。处方 ：
桂枝 ５ ｇ ， 白芍 １ ５ ｇ ， 黄芪３ ０ ｇ ， 阿胶 （ 烊化 ） ｌ Ｏ ｇ ， 当归 ｌ Ｏ ｇ ， 白 术 １ ５ ｇ ， 茯芩 １ ５ ｇ ， 干姜 ５ ｇ ， 甘草 Ｉ Ｏ ｇ ， 大 枣 ６枚 。 每 天 １剂 ， 水 煎， 分 两次 服 。服 方 １ ４剂后 复诊 ， 畏寒明显改善 ， 衣物渐减 ，
［ ２ ３ 中医大辞典编辑委员会 ．简明中医词典 ［ Ｍ］ ．北京 ： 人 民卫生
桂枝汤类方串讲王磊
二、桂枝加葛根汤
【方义】桂枝汤解肌袪风，调和营卫，葛根发汗解 肌，解热生津，升阳止泻，透发麻疹。
葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解 肌袪风，解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量； 二是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；三是升津液、 起阴气以滋润经脉。全方共奏解肌袪风、疏通经脉 之功效。
桂枝加葛根汤证解析
营和卫是运行于体表的气血，营自行于脉内为血，卫自 行于脉外为气，气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、 相互制约的关系。卫失荣则不固，荣失卫则不守，当我们生 理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间 的失和、气血之间的失和。“病常自汗出”、“时发热、自 汗出” 就是营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越的结果。 治疗应在发热汗出之前，先给他用桂枝汤小发其汗，调和营 卫。
桂枝汤的禁忌证二
第17条：酒客就是嗜酒之人，身体就有一个湿热内盛的 素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛 的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂 枝汤这张方子是辛甘温的，可以增湿，助热，体内有湿热， 用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐， 所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，解表用桂枝汤的 时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加 上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药。
桂枝汤现代药理研究
桂枝汤具有解热镇痛、抗过敏、改善心脑血液循环、调 节内分泌代谢及免疫系统功能等诸多药理效应。有研究认为， 本方通过调和营卫，通畅血脉，调理脾胃，复建中气的途径， 实现五个方面的双向调节作用：使营卫不和所致的体温偏低 或偏高的病理状态趋向正常，既能发汗又能止汗，对心阳虚 所致的汗腺分泌异常进行调节，对心脾阳虚所致血压异常进 行调节，对大肠功能失常所致久痢或便秘进行调节。
导师运用桂枝汤类方辨治类风湿关节炎经验
导师运用桂枝汤类方辨治类风湿关节炎经验作者：张志娇肖勇洪朱爽齐继鹏吴洋来源：《云南中医中药杂志》2021年第07期摘要：吴洋教授系云南吴佩衡扶阳学术流派第三代主要传承人之一，长期从事中医药治疗风湿病的临床、教学及科研工作，认为“阳虚邪凑”是类风湿关节炎的基本病机，治疗上善用桂枝汤类方，以调营卫、重温通、顾脾胃为其特色，将类风湿关节炎分为风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、腎虚寒凝、气血亏虚证五型，具有较好的临床疗效及安全性。
关键词：类风湿关节炎;名医经验;桂枝汤类方;吴洋中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）07-0099-03类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性疾病，以对称性关节肿胀、疼痛，晨僵，活动受限为主要临床表现，病程后期可致关节畸形，甚至病变累及脏器，对RA患者健康造成较大危害。
RA全球患病率约为0.5%～1%，中国大陆地区约0.42%，且女性明显高于男性，约4：1[1-5]。
吴洋教授系云南吴佩衡扶阳学术流派第三代主要传承人之一，投身于风湿性免疫疾病的中医药防治、教学及科研工作30余年，潜心钻研，熟读经典，善用经方，在继承流派学术思想的基础上有自己的见解，临床上常用桂枝汤类方、或在桂枝汤基础上加味辨治RA，具有较好的临床疗效，患者反馈良好[6]。
故辑录于下，以供同道参考。
1 病因病机RA属于中医学“痹病、尪痹”范畴，历代医家对此论述颇多，《素问·痹论》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。
”吴氏扶阳学派经验认为素体亏虚或劳逸不当，机体正气亏虚，卫外不固，复感风、寒、湿之邪气，留滞于经络关节，气血运行受阻，不通则通，发为痹病。
吴洋教授作为学术流派主要传承人之一，亦赞同“阳虚邪凑”为RA的基本病机，正气虚为本，邪气实为标[7-9]。
2 辨治特点2.1 调营卫《素问·痹论》云：“荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈。
史欣德教授运用桂枝类方经验撷菁
史欣德教授运用桂枝类方经验撷菁桂枝汤系《伤寒论》开篇第一方，被历代医家推崇，是调和营卫?阴阳?气血的总方，虽药仅5味，而应用范围之广，演变类方之多，实非他方所能及?桂枝汤虽为治疗太阳中风证所设，但其功能不仅仅限于治疗外感病，该方及类方在治疗内?外?妇?儿等多种疾病中效如桴鼓?柯韵伯誉之为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”?史欣德教授临证擅长运用桂枝类方治疗疑难疾病，如小建中汤合保和丸治疗小儿慢性湿疹，桂枝加葛根汤合玉屏风散治疗慢性肾炎，桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠，临证时不拘泥于中西病名诊断，有是证用是方，取得较好疗效?标签：桂枝类方；桂枝体质；临证经验；史欣德桂枝汤为东汉著名医家张仲景所创，系《伤寒论》中第一方?桂枝汤及其类方具有调和营卫?阴阳?气血的功效，广泛应用于外感及内伤杂病中，亦被誉为群方之冠?现代药效学研究表明桂枝汤对试验动物汗腺?体温?血压?肠蠕动?免疫功能有双向调节作用，具有抗菌?抗病毒?镇痛?抗过敏?降血糖?增加心肌血流量?改善胃肠消化传导和解痉止痛的药效学作用，并能防治关节炎，治疗颈椎病和慢性胰腺炎[1]，可辨证用于内?外?妇?儿?神经精神等各科疾病的治疗[2]?史欣德长期从事方剂文献的理论与临床研究，对经方领悟甚深?史老师认为，临床上应用桂枝汤及其类方进行治疗的病证比较常见，尤其是运用于慢性病的治疗?通常此类方剂适用病证具备以下特点：病程较长，反复不愈；形体多偏瘦，皮肤白皙，腠理细腻，颇像“文弱书生”或弱不禁风的“弱女子”，但也会有“壮实”者，面色黯淡乏光，实则“外强中干”；易疲劳，脑力?体力均不足；手足冷，易出汗，或怕风冷，易腹痛；不喜冷饮，大多喜热食?甜食，小腿易抽筋?兹列举史欣德教授桂枝类方医案三则以飨读者?1 小建中汤合保和丸治疗小儿慢性湿疹张某，女，8岁，北京海淀区人，2007年9月12日初诊?主诉：四肢皮疹瘙痒3年余?患者3年前无明显诱因出现上肢散在红色丘疹，渗液伴剧烈瘙痒，某医院皮肤科诊为急性湿疹，后辗转就诊于数家医院疗效不显?刻下症见：四肢皮肤瘙痒难忍，夜晚入睡后加重；近视，口气较重，牙龈囊肿时起；平素容易出汗，稍作活动后汗出怕风；胃口尚好，喜甜食，平素常腹痛，可自行缓解；睡眠尚可，大便偏干，气味臭秽?查：双上肢肘尖部位各有一约3×3 cm2大小皮疹，双脚踝部外侧均有一约3×2 cm2大小皮疹，背部及腹部有散在皮疹分布，色黯紫红，渗液较少，有少量血痂；患者形体瘦长，皮肤白，纹理细腻；舌质红，舌苔薄白而腻，脉浮滑而数?西医诊断：慢性湿疹；中医诊断：湿疹，证属中焦虚弱，夹有郁热?治当建中益气，兼清郁热，拟小建中汤合保和丸加减，处方：桂枝6 g，白芍12 g，神曲15 g，焦山楂15 g，茯苓10 g，莱菔子15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，连翘15 g，黄芩10 g，生甘草6 g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日1剂?另：六味地黄丸（浓缩丸），每次8粒，每日1次?二诊（10月10日）：上药服用5剂后口中异味消失，出汗明显减少，皮疹瘙痒亦缓解?后因外感受凉出现发热（37.5～38.5 ℃），咽痛，口干，咳痰少，恶心，呕吐，舌尖红，舌苔厚腻，临时予小柴胡汤合平胃散加连翘，药后3 d感冒愈?停药数天后，夜晚皮肤瘙痒又作，口气重，舌质红，舌苔黄腻偏干，脉浮滑?处方：首诊处方加山栀10 g?三诊（11月7日）：上方服用14剂后，皮疹面积明显缩小，色转淡红，瘙痒继续减轻，口气消失，但夜间呓语?处方：三诊处方加煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g?四诊（12月5日）：上方服用20剂后，腹痛再未发作，查：两肘?背部及腹部皮疹基本消失，双腿遗留极少散在红点样改变；舌红，苔白腻，脉浮滑?处方：首诊方中黄芩改为6 g，加生黄芪10 g，银花10 g?后嘱咐患者皮肤瘙痒明显，口气加重时可续服本方3剂，后随访1年，病情稳定?按：小建中汤系桂枝汤倍芍药加饴糖，原文主治阴阳两虚的虚劳?虚劳黄疸?虚寒腹痛?伤寒腹痛，即“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，“妇人腹中痛”，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，从诸方证主治中可看出，腹痛一症是确定本方证关键?根据方证对应有是证用是药原则，以药测证，方中芍药?甘草可以缓急止痛，主治急迫症状，重用则患者可能经常腹痛?小腿抽筋疼痛，容易便秘症；饴糖甘温补虚?甘可缓急，主治虚弱性急迫?挛急?疼痛性疾病，用之则患者可能有中虚证，口味大多偏甜?本方证与桂枝汤证不同的是，后者主治偏于表，而前者复加芍药?饴糖则主治偏于里?因此，小建中汤方证为桂枝汤证兼见腹痛?便秘，该方证在小儿中尤为常见?日本汉方临床家矢数道明先生运用本方时，尤以全身疲劳，精力不足为第一运用目标，且多用之改善小儿先天虚弱体质?保和丸方出自《丹溪心法》，原文主治“一切食积”，一般认为脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶食呕逆，矢气臭如败卵是食积证，但是临床所见典型食积证不多，史教授认为只要见到口腔气味重，口腔溃疡频发，矢气臭三症之二者，即可使用保和丸，屡经临床验证?另外，保和丸消食和胃，方中连翘可清郁热，史教授临证时多将之运用于肠胃郁热型皮肤疾病?患者初诊时最痛苦?最需要解决的问题是四肢皮疹瘙痒，史教授认为仅仅是患者的主诉而并非主证，因此在辨证处方时不能受主诉左右影响，而从其肤色偏白，纹理细腻，轻微活动即出汗，汗后怕风冷，脉搏偏浮，抓到了主证：汗出?恶风?脉浮?主证表现提示患者是桂枝（证）体质，同时平素兼有胃痛，喜欢甜食，又提示患者是桂枝（证）体质中的小建中汤证，史教授认为饴糖多用于长期虚弱性疾病，重度营养不良等疾患，而现今所见极少，故一般增甘草或大枣剂量而去饴糖；口腔异味，大便气味臭秽是保和丸证；湿疹瘙痒，夜晚加重，脉搏滑数说明内有郁热，另加黄芩以助清热；患者形体瘦长，近视，史老师认为是先天禀赋不足，肾精亏虚的典型表现，属于小儿常见的“六味地黄丸”体质，故用之以滋阴补肾，填补先天之不足?综合分析，该患者病证是桂枝体质复合了保和丸证?药后汗止，口气均消，湿疹瘙痒减轻，说明方证对应，验证了初诊时的推断?三诊时患者又出现夜间呓语症状，方中再加煅龙骨?煅牡蛎收敛神气而镇惊，达到缓解精神神经紧张状态之目的，同时还兼具敛汗固精?生肌敛疮之功效?后一直守方调理至病愈?小建中汤合保和丸用于治疗小儿慢性皮肤病，也是史教授临床最常用的合方之一?2 桂枝加葛根汤合玉屏风散治疗慢性肾炎张某，男，30岁，河南平顶山人，2008年1月2日初诊?主诉：发现蛋白尿7年余，腰酸1年?患者7年前体检时发现蛋白尿，但无任何不适症状，未经正规治疗?1年前无明显诱因出现腰酸?目胀?手胀，半年前就诊于某医院，查血常规：肝功能+肾功能+甘油三酯+总胆固醇正常；尿常规：RBC25（正常<25），尿蛋白定性0.75 g·L-1；肾脏B超：双肾未见异常（超声号2007080800001），诊断为慢性肾炎，予洛汀新口服，但尿中蛋白仍时消时现?2007年10月10日尿常规：RBC150，尿蛋白定性1.5 g·L-1?其母亲?姥姥均有脑梗病史，患者因近来头昏胀不适加重而极度担心焦虑来诊?刻下症见：腰酸时作，劳累后加重；怕冷，汗多，头昏胀，项强，目眵多；小腹连及腰部有冷感，足底胀；大便偏稀，小便黄，有灼热感?查血压120/90 mmHg；尿常规：RBC50，尿蛋白定性0.25 g·L-1；形体中等，面色偏黑无光泽，双下肢不肿；舌淡紫，中尖少苔，脉尺弦?西医诊断：慢性肾炎；中医诊断：虚劳，证属中焦虚弱，兼夹肝经湿热?治当益气建中，清利肝胆湿热，拟小建中汤合龙胆泻肝汤加减，处方：桂枝6 g，白芍12 g，炙甘草5 g，龙胆草6 g，黄芩10 g，山栀10 g，柴胡10 g，生地10 g，车前子（包）20 g，泽泻10 g，当归10 g，川芎10 g，葛根15 g，羌活15 g，防风10 g，生姜3片，小红枣4枚，5剂，水煎服，每日1剂?嘱咐患者饮食口味宜淡?二诊（3月19日）：药后症状改善不明显，后电话中告知用血府逐瘀汤，5剂后改善亦不显?患者今日前往某医院复诊，予科素亚?洛汀新?雷公藤多苷口服?刻下症见：怕风冷，头中有发空感觉，不能久视，目眵多，项强，腰酸乏力，大便软，小便黄?查：舌紫暗，苔薄根黄腻，脉浮细无力?拟桂枝加葛根汤合玉屏风散加减，处方：生黄芪20 g，桂枝10 g，白芍12 g，葛根20 g，炙甘草5 g，当归10 g，黄芩10 g，白术10 g，防风10 g，生姜3片，小红枣4枚，5剂?另：补中益气丸，每次8粒，每日2次?嘱咐患者，若服中药后能改善体力，减轻诸多不适症状，则不服用西药?三诊（3月26日）：患者自觉上方口感甚好，药后腰酸减轻，体力明显改善，西药未服，2 d前游玩长城不觉疲惫，项强已松，头中发空感觉消失，大便成形?查：面色黑气已退，光泽重现，舌淡，苔薄，脉较前有力?复查尿常规：RBC50（正常<25），尿蛋白定性（-）?处方：生黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，葛根20 g，炙甘草5 g，当归10 g，防风10 g，生姜3片，小红枣4枚?药后患者诸症均减，后一直以本方为主调理，嘱咐患者多休息静养，少劳作，2008年5月23日复查尿常规正常，后尿检一直正常，随访至今病情稳定?按：桂枝加葛根汤原文主治“太阳病，项背强几几者，反汗出恶风者”，其方证为桂枝汤证而兼见葛根药证，其中项强不适是葛根药证?另外，葛根药性上达，可以升发脾胃清阳之气，临证发现对于主诉“头脑发空”的病症疗效较好?史教授曾治一中年男性，因慢性胃痛而来就诊，痛作时感觉气从小腹上冲，“头脑空空”而不能起草任何文件，颈项强，患者面临中年失业的痛苦，予桂枝加葛根汤原方，复诊时告知汤药口感极好，闻药香后即感觉头目清爽，3剂后胃痛?上冲均止，自行服用100余剂精力充沛，下笔如流水?日本汉方名医大塚敬节先生晚年诊病，也经常服葛根汤（本方加麻黄）提神[3]?这可能与葛根中的黄酮能增加脑血管流量，降低血管阻力，改善脑循环有关?因此，本方可以看成是一张针对慢性虚弱性体质的兴奋提神方?患者初诊时汗多，怕冷，小腹连及腰部有冷感，考虑是中焦虚弱的小建中汤证；又见其眼睛分泌物多，小便黄，有灼热感，是肝经湿热指证，为龙胆泻肝汤证?考虑该病证是小建中汤证复合了龙胆泻肝汤证，故两方合用，复加川芎?葛根?羌活?防风以上行头目治头昏胀?项强?二诊时上述两方方证未见明显改善，说明并非的对方证?虽然症状有火热之象，但素体虚寒，并不耐苦寒降火，遂一改前法，以桂枝加葛根汤为底方调理其体质与项强头空，合玉屏风散益气固表，少加黄芩微降其火，补中益气丸补气升阳?药后体力增加，头目清爽，诸症均见好转，说明方证对应?三诊时方中去苦寒降火的黄芩，纯用温补升提，药后逐渐恢复，尿蛋白也逐渐消失?史教授临证发现中年男性运用桂枝类方的几率很高，许多看似外表强壮的患者都有前列腺炎?前列腺肥大病史，精神不振，畏寒，腹泻，舌质淡嫩，脉搏浮而无力等表现，其中尤以舌脉最为识证关键?“外强中干”是对此特征人群的形象描述?其形成原因有生理退化，聚餐饮酒，熬夜，工作劳累劳心等?后仔细询问得知，未病之前，患者经常聚餐饮酒熬夜，用冷水洗头，致使中阳受伤，元气耗损?3 桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠李某，男，55岁，北京大兴区人，2009年3月18日初诊?主诉：失眠10余年?患者10多年来一直难以入眠，每夜最多睡2～3 h；平素汗多，有鼻窦炎及鼻息肉手术史，鼻塞流黄涕，受凉后加重，伴头痛，鼻尖上疖疮疼痛长时间不愈；心烦，胃口尚好；下肢发凉，大便易稀，容易小腿抽搐?查：患者面色黄暗，带有倦容；鼻尖疖疮，色鲜红；舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉浮弱?中医诊断：失眠，证属心肾阳虚，痰热郁滞?治当温阳重镇，清热化痰，拟桂枝加龙骨牡蛎汤合选奇汤加减，处方：桂枝10 g，白芍10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，防风10 g，羌活6 g，黄芩10 g，清半夏10 g，茯苓12 g，葛根15 g，炙甘草6 g，生姜3片，小红枣5枚，5剂，水煎服，每日1剂?另：补中益气丸，每次8粒，每日1次?二诊（3月25日）：药后每夜可入睡4～5 h，黄涕减少，鼻上疖疮肿消痛止，小腿抽搐止，舌脉同前?处方：上方加生黄芪15 g，白术10 g?三诊（4月8日）：上药进10剂后夜寐5～7 h，但容易醒，白天精神明显改善，鼻塞?黄涕减少，脚不凉，大便成形，小便偏黄，舌淡，苔薄腻，脉浮左手有力?处方：桂枝10 g，白芍10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，生黄芪15 g，防风10 g，白术10 g，葛根15 g，炙甘草6 g，生姜3片，红枣5枚?药后除劳累后时有反复，服用本方一?二剂即能改善，随访至今病情稳定，10余年失眠顽疾告愈?按：桂枝加龙骨牡蛎汤原文主治阴阳两虚的失精家，即“失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精?脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交”，从有是证用是药角度分析，则本方证当为桂枝汤证兼见龙骨牡蛎药证，方中龙骨?牡蛎可以重镇安神，敛汗涩精，平肝潜阳，用之则患者可能兼有遗精?遗尿?汗出?头晕?失眠?心悸等症?选奇汤系李东垣《兰室秘藏》方，药用羌活?防风?黄芩?甘草（《万病回春》中有半夏），原文主治“眉骨痛不可忍”，矢数道明先生曾用本方治疗15多年的眉间骨痛（三叉神经痛），数日痛减?史老师临证治疗慢性鼻窦炎极其推崇本方，鼻塞流黄涕，眉棱骨压痛，受凉后症状加重，是其外有寒内有痰热的典型表现，方中黄芩清内热治黄涕，半夏化痰治脓涕，羌活?防风外散风寒止痛，甘草缓病势之急迫?患者平素汗多?下肢发凉?脉浮大少力是桂枝体质；小腿抽搐是芍药甘草汤证或芍药药证；汗出?失眠?烦躁是龙骨?牡蛎药证；鼻塞，流黄涕，受寒后加重伴头痛是选奇汤证；舌苔根部腻，大便偏稀故用茯苓利湿，葛根升阳止泻?药后诸症均减，说明方已中病，方证相应?二诊时加生黄芪?白术，为玉屏风散方意?需要注意的是患者鼻尖上疖疮疼痛长久不愈是正气内虚，虚火外浮，故疖疮久不溃脓消散，药后正气渐长，气血渐旺，故能痛止肿消?4 小结纵观以上3个病案虽属异病，但却同有桂枝证（桂枝的应用指征：汗出?恶风?脉浮），同属桂枝体质患者，因此均选用桂枝类方进行加减治疗取效? 桂枝体质患者平素体质虚弱，表虚（皮肤抵抗力弱）易外感，以自汗出或动辄汗出，汗出后畏风冷或对风冷敏感，脉浮弱（轻按浮，轻轻下按则无力）为主症；发热（低热或高热，体温升高或自觉发热）?头痛?身体疼痛（周身关节酸痛或冷痛）?鼻鸣（鼻塞或流清涕）?气上冲?干呕为次症；舌质淡红?暗淡，甚或紫暗，质地嫩而润泽，苔薄白?桂枝汤系《伤寒论》第一方，古今临床医家极力推崇，柯韵伯誉之为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，徐彬在《金匮要略论注》中也说“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”，使机体恢复正常生理状态，以其为基础的加减方，即桂枝类方，多达30余首?临床运用桂枝类方，不应拘泥于中西病名诊断，只要紧扣桂枝运用指证，临证有是证用是方，相信定能取得较好疗效?[参考文献][1] 张保国，梁晓夏，刘庆芳.桂枝汤现代药效学研究[J] .中国中药杂志，2007，32（7）：557.[2] 王虎平，吴红彦.桂枝汤功用述评[J].中国实验方剂学杂志，2008，14（2）：77.[3] 黄煌.经方的魅力[M].北京：人民卫生出版社，2006：124.Essence of professor SHI Xin-de′s experience in application ofPersicae Ramulus-associated prescriptionsDU Xin-liang（Graduate School of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）[Abstract] Persicae Ramulus decoction，as the first prescription in Treatise on febrile Diseases，has been recommended by physicians of successive generations. It is also the general prescription for harmonizing yingfen and weifen，yin and yang，qi and blood. Although it only consists of five herbal medicines，it has a wider range of application and more categorized formulas than other prescriptions. Though Persicae Ramulus decoction was originally formulated to treat taiyang apoplexy，it has functions beyond the treatment of exopathic diseases. This formula is also effective in treating internal diseases，surgical diseases，gynecologic diseases，paediatric diseases，etc. KE Yun-bo praised it as the No.1 formula among ZHANG Zhong-jin′s formulas as well as the general prescription for har monizing Yin and Yang，yingfen and weifen，resolving fleshy exterior and inducing perspiration. Professor SHI Xin-de has been expert at treating intractable diseases by using Persicae Ramulus-associated prescriptions，such as Xiaojianzhong decoction and Ba ohe pill for children′s chronic eczema，Persicae Ramulus and Puerariae Lobatae Radix decoction and Yupingfeng powder for chronic nephritis，and Persicae Ramulus and Longgu Muli decoction for insomnia. Instead of being restricted to Chinese or Western disease names，he prescribed appropriate formulas according to syndromes，thereby achieving a good efficacy.[Key words] Persicae Ramulus-associated prescription；Persicae Ramulus constitution；experience；SHI Xin-dedoi：10.4268/cjcmm20141341。
“桂枝汤”在临床中应用论文
浅谈“桂枝汤”在临床中的应用【中图分类号】r289 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）06-0388-02桂枝汤出自于东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，方剂组成：桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生姜9g，大枣3枚。
方中桂枝为君，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪，芍药为臣，益阴敛营，敛固外泄之营阴。
生姜辛温，既助桂枝辛散表邪，又兼和胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，且可滋脾生津。
姜枣相配，是为补脾和胃、调和营卫的常用组合，共为佐药。
炙甘草调和药性，合桂枝辛甘辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，功兼佐使之用。
桂勺等量合用，寓意有三：一为针对卫强营弱，体现营卫同治，邪正兼顾；二为相辅相成，桂枝得芍药，使汗而有源，芍药得桂枝，则滋而能化；三为相制相成，散中有收，汗中寓补。
此为本方外可解肌发表，内调营卫、阴阳的基本结构。
临床加减：恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。
现代研究表明，桂枝汤不仅具有较强的抗炎、镇静、镇痛、镇咳、平喘、祛痰作用，且对体温和汗脉呈双向调节作用。
常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。
故享有“有表解表调营卫，无表补虚调阴阳”之美誉。
许多临床疾病在其病变过程中多可出现营卫、阴阳失调的病理状态，正如徐彬在《金匮要略论注》所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。
柯琴在《伤寒来苏集-伤寒附翼》中赞桂枝汤为“仲景群芳之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。
”本人从事中医临床专业10余年，对桂枝汤颇有独钟，下面浅谈一下临床中用桂枝汤的体会与心得。
桂枝汤原方主治太阳中风，如“伤寒论”条文13中所述“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
”现临床主治外感风寒表虚证，主症见：恶风发热，鼻鸣干呕，汗出头痛，肢体酸痛，舌苔薄白，脉浮缓或浮弱。
张仲景用方解析桂枝汤类方
张仲景用方解析：桂枝汤类方一、桂枝汤方方剂组成桂枝9克;芍药9克;甘草炙6克;生姜切9克;大枣擘4枚..用法水煎温服;服药少后;进食热稀粥一碗;以助药力;同时盖棉被床上而卧;使身体微似有汗出;不要让出大汗..服一剂汗出病解;则不再服药..若不见汗出;可依照前法再服;如不见汗;可照服三四剂..禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物..歌诀：桂枝汤方治中风;发热汗出又恶风;桂芍姜草枣饮粥;调和营卫建奇功..方解桂枝、生姜均属辛温发汗药;但桂枝有降冲逆作用;生姜治呕逆;可见二药都有下达性能;而升发之力不强;虽合用之;不至大汗;并且二者均有健胃作用;更伍以大枣、甘草纯甘之品;益胃而滋津液..芍药微寒而敛;既用以制桂、姜的辛散;又用以助枣、草的滋津..尤其药后少进食稀粥;更有益精祛邪之妙..所以本方既是发汗解热剂;又是安中养液方药;也就是后世医家所谓的“甘温除热”..甘温除热之热不是一般的热;而是胃气不振;津血有所伤所致之热..有关汗出身热的机理;在内经有类似的论述;如素问·评热病论说：“有病温者;汗出辄复热而脉燥疾;不为汗衰;狂言不能食;病名为何岐伯曰：病名阴阳交;交者死也..帝曰：愿闻其说..岐伯曰：人所以汗出者;皆生于谷;谷生于精..今邪气交争于骨肉而得汗者;是邪却而精胜也..精胜则当能食而不复热;复热者;邪气也..汗者;精气也;今汗出而辄复热者;是邪胜也..不能食者;精无俾也..”这里主要是说：汗出身热是邪气盛;精气虚;汗出为精液外溢;此时邪乘虚入于肌表..正气为阳;邪气为阴;正气与邪气交争于肌表故称阴阳交..此时精气流于外;邪气入于里;故病死..桂枝汤证虽不完全同于内经所说的阴阳交之证;但常用于“天行病发热传染病、瘟疫”;其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的..桂枝汤的主要性能是甘温健胃;通过调和营卫使精气胜而表固;邪气不再入侵;故使汗止而热除;也即甘温除热的道理..仲景论述解析伤寒论第12条：太阳中风;阳浮而阴弱;阳浮者;热自发；阴弱者;汗自出..啬啬恶寒;淅淅恶风;翕翕发热;鼻鸣干呕者;桂枝汤主之..解析：外为阳;内为阴..脉见阳浮而阴弱;是说脉象表现为浮于外而弱于内;即轻取见浮;重按则弱之脉..由阳浮脉可知发热;由脉见阴弱可知有自汗出..啬啬恶寒;是形容缩缩恶寒的样子；淅淅恶风;是形容洒淅畏风的样子；鼻鸣干呕;是说明表不解;气上冲之象..这样综合分析;判定为太阳中风证;治疗用桂枝汤..按：关于中风的定义伤寒论第2条说：“太阳病;发热;汗出;恶风;脉缓者;名为中风”;即是太阳表虚证..与之相对的是太阳表实证;称之为伤寒..伤寒论第3条：“太阳病;或已发热;或未发热;必恶寒;体痛;呕逆;脉阴阳俱紧者;名为伤寒..”中风和伤寒;为太阳病两类不同的病证..中风由于汗出而敏干恶风因名之中风；伤寒由于无汗而不恶风;或少恶风;但重于恶寒;因名之伤寒..不过于风曰中;而于寒曰伤;实亦不无深意..太阳病;原是人体欲借发汗的机转;自体表以解除其病;但限于身体自然功能所限;或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠..中者指中于肌腠内..名曰中风者;以示在表之邪深入了肌腠；或不得汗出;病邪郁集于肤表;只是不得其汗而出..伤者;伤于外;名为伤寒者;以示在表的邪浅在也..中风、伤寒都属病证名;不要以为中风即真的中于风;伤寒即真的伤于寒..至于“风伤卫”、“寒伤营”之说;是违背仲景观点的;不足为凭..桂枝汤治疗中风;也就是治疗表虚证;并不是治伤于风或伤于寒..伤寒论第13条：太阳病;头痛发热;汗出恶风;桂枝汤主之..解析：这里的“太阳病”;是指症状具备太阳病提纲特征者..如果又见头痛发热、汗出恶风症状;则可用桂枝汤治疗..此是继上条;阐明桂枝汤主治太阳中风证;还用于太阳病见发热、汗出、恶风者;言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方..按：头痛、发热、汗出、恶风;为桂枝汤正证;凡病不论急性病、慢性病见之;即宜桂枝汤主之;则无不验..伤寒论第15条：太阳病;下之后;其气上冲者;可与桂枝汤;方用前法..若不上冲者;不得与之..解析：气上冲;为气自小腹上冲胸的一种自觉证..太阳病为病在表;宜汗不宜下;用下法是错误的治疗;误下后;其气上冲者;知病未因误下而内陷;病还在表;故可给服桂枝汤;用前食稀粥;温覆取微汗的方法解之..若不气上冲者;即病已去表内陷;则再不能给服桂枝汤..伤寒论第16条：桂枝本为解肌;若其人脉浮紧;发热汗不出者;不可与之也..常须识此;勿令误也..解析：桂枝汤本为解肌而设;与麻黄汤专为发表致汗者有别..症见脉浮紧、发热、汗不出者;为表实;则宜用麻黄汤发汗解表..若误给服桂枝汤;则必导致实实之祸..作为医生;必须认识这一点;决不能进行错误的治疗..按：精气虚则不足以驱邪;虽得汗出;邪反乘汗出之虚;而深入肌肉之内..桂枝汤促进胃气;加强精气;使盘踞肌腠之邪;不得复留;可使得因汗出而表解..邪在肌;则肌不和;桂枝汤益气驱邪;而使之变和;故谓桂枝本为解肌..若精气实于表;则宜用麻黄汤发汗解表;则邪气与汗一起被排出体外;病即解;若误给服桂枝汤;再益其气;则实上加实;祸变立至;即呈实实之祸..伤寒论第24条：太阳病;初服桂枝汤;反烦不解者;先刺风池、风府;却与桂枝汤则愈..解析：太阳病呈现桂枝汤证;给服桂枝汤治疗则病当解而不烦;今初服药后反烦不解者;并非药有所误;是邪盛气郁药力受阻的关系;遇这种情况;可先针刺风池、风府各穴;而后再给服桂枝汤便可治愈..按：初服桂枝汤出现反烦不解;有针刺风池、风府辅助治疗一法;不可不知..伤寒论第25条：服桂枝汤;大汗出;脉洪大者;与桂枝汤;如前法..若形似疟;一日再发者;汗出必解;宜桂枝二麻黄一汤..解析：脉洪大;当是脉浮..脉洪大为热盛于里;如何可与桂枝汤可能是白虎加人参汤条的脉洪大;必是传抄有误;错乱于此..本条可分二段讲解：没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤;这种不合法的治疗导致患者大汗出;故病不解..如诊其脉见脉浮;则病仍在外;可考虑用桂枝汤和前法治疗..若患者的脉浮而症状形似疟疾;一日再发寒热者;让其发微汗则解;适宜用桂枝二麻黄一汤治疗..伤寒论第43条：太阳病;外证未解;脉浮弱者;当以汗解;宜桂枝汤..解析：太阳病外证未解;暗示服过其他发汗药;而在表的外证还未解除;如脉见浮弱;当以桂枝汤汗以解之..按：在伤寒论中;称桂枝汤解肌;麻黄汤发表;为示二者的区别;论中常称桂枝汤证为外证;麻黄汤证为表证;须注意..伤寒论第44条：太阳病;外证未解;不可下也;下之为逆..欲解外者;宜桂枝汤..解析：太阳病;外证未解;意同上..外证不解;当用桂枝汤发汗解;慎不可用攻下的方法;下法是逆治;欲想解除外证;宜用桂枝汤..伤寒论第45条：太阳病;先发汗不解;而复下之;脉浮者不愈;浮为在外;而反下之;故令不愈;今脉浮;故在外;当须解外则愈;宜桂枝汤..解析：太阳病;先发汗不解;是说先用麻黄汤发汗治疗;而病不解..此时医者不详审其原因;却又错误用下法治疗;如果当时脉见浮;则病必然未愈..因为脉浮为病在外;法宜汗解;而反用下法;故使病不愈..今脉浮;知病仍在外;所以必须用桂枝汤解外当愈..按：汗下后表仍不解者;则适宜桂枝汤解之;这是因为汗下后津液损耗;不会再有表实证;而多呈现表虚桂枝汤证..伤寒论第53条：病常自汗出者;此为荣气和;荣气和者;外不谐;以卫气不共荣气皆和故尔;以荣行脉中;卫行脉外;复发其汗;荣卫和则愈;宜桂枝汤..解析：病常自汗出的原因;不是由于在脉内的荣气;而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致..荣自行于脉内;卫自行于脉外;卫失荣则不固;荣失卫则不守;故形成经常自汗出的症状..桂枝汤因有调和荣卫的作用;故给服桂枝汤复发汗;使荣卫和则愈..按：古人把人体的体液分为二类;行于脉内者称为荣血;行于脉外者称为卫气..荣血的作用称为荣;卫气的作用称为卫;二者均来自谷气;化生于胃;人体赖之以生存;故又统称为养人的精气..脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和;本条即论述卫不和于外的证治..伤寒论第54条：病人脏无他病;时发热自汗出;而不愈者;此卫气不和也..先其时发汗则愈;宜桂枝汤..解析：脏无他病;是指无其他内脏病的病症..言外之意是病在外..时发热自汗出者;是说发热自汗出有定时..此也是因为卫气不和所致;治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈..按：病常自汗出和时发热自汗出;均是常见病;用桂枝汤多效;宜注意..伤寒论第56条：伤寒不大便六七日;头痛有热者;与承气汤..其小便清者;知不在里;仍在表也;当须发汗；若头痛者必衄;宜桂枝汤..解析：伤寒已六七日不大便;头痛有热者;显系里热上攻的证候;故可用承气汤下之..不过里热明显者小便应见赤色;其小便清者知病不在里;仍在表;当然用发汗解之；假设头痛剧烈者必致鼻衄;此证发汗治疗宜用桂枝汤..按：该条首冠以伤寒二字;可知身无汗;即病在表亦不可用桂枝汤;必须头痛而衄者;始可用之..不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧;不发汗因致衄者;麻黄汤主之..本条所述;脉必不浮紧而是脉浮弱可知;临证时须细辨..伤寒论第57条：伤寒发汗已解;半日许复烦;脉浮数者;可更发汗;宜桂枝汤..解析：太阳伤寒证;治当用麻黄汤发汗;汗后证已解;但半日许;其人又出现心烦;再诊其脉见浮数;可知病还在外;这种情况可再用发微汗法治疗;适宜给服桂枝汤..按：太阳病服麻黄汤后;表不解;不可再用麻黄汤;而宜用桂枝汤；服桂枝汤后;表不解;亦宜再与桂枝汤;而不可与麻黄汤;这被视为经方的定法;须记..伤寒论第91条：伤寒医下之;续得下利清谷不止;身疼痛者;急当救里；后身疼痛;清便自调者;急当救表..救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤..解析：清谷;即排泄完谷不化的大便..清便自调;谓大便正常..太阳伤寒本当发汗;而医者竟用下法;这种误治使患者连续腹泻;而且清谷不止;使其病由表传里;转变为虚寒在里的太阴病..此时;虽身疼痛表还未罢;亦宜用四逆汤急救其里;而后再治身疼痛..若误下后;没有出现下利清谷;只见身疼痛者;当然宜用桂枝汤急救其表..按：表里并病;若里虚寒;当先救里;而后解表;此也是经方的定法;须记..又服四逆汤后;下利清谷止;而身疼痛不解者;当然也应用桂枝汤;自在言外..伤寒论第95条：太阳病;发热汗出者;此为荣弱卫强;故使汗出..欲救邪风者;桂枝汤主之..解析：太阳病发热汗出者;为中风证;汗夺于荣则荣弱;邪并于卫则卫强;卫强则浮而不固;荣弱则虚而不守;荣卫不和;故使发热汗出不已..桂枝汤调和荣卫;而解外邪;故主之..按：欲救邪风句;有语病;后世风伤卫之说即从此出..古人在长期与疾病的斗争中;虽然能总结出证治的规律;但限于当时的科技水平;对于病理的解说往往出现主观臆测;当注意客观对待..伤寒论第164条：伤寒大下后复发汗;心下痞;恶寒者;表未解也..不可攻痞;当先解表;表解乃可攻痞..解表宜用桂枝汤;攻痞宜大黄黄连泻心汤..解析：伤寒本不宜下;大下之已属逆治;下后表不解;亦宜用桂枝汤解肌;而又错误地用麻黄汤发汗;更是错上加错;使邪入里而出现心下痞..因有恶寒;知表还未解;这种情况;应先用桂枝汤解表;表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞..按：表里并病;若里实适宜攻下者;宜先解表而后攻里;此亦是经方定法;须记..伤寒论第234条：阳明病;脉迟、汗出多、微恶寒者;表未解也;可发汗;宜桂枝汤..解析：阳明病;常多汗而不恶寒;今虽汗出多;但仍恶寒;提示表还未解;可知脉迟是因表虚;故可用桂枝汤先发汗以解表..伤寒论第240条：病人烦热;汗出而解;又如疟状、日晡发热者;属阳明也..脉实者;宜下之；脉浮虚者;宜发汗..下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤..解析：病人烦躁;汗出则解者;这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证;服大青龙汤则汗出而解..但之后又如疟状、日晡所则发热;这种情况下要注意有两种可能;如果脉见沉实;则知已传阳明无疑;病热传变如此迅急;故应用大承气汤急下之；如果脉见浮虚;则知病仍在表;故宜用桂枝汤以发汗..按：时发热;自汗出;为桂枝汤证；但发热于日晡所;为阳明病里实证;两者很难鉴别;验之于脉亦是一法;须知..伤寒论第276条：太阴病;脉浮者;可发汗;宜桂枝汤..解析：这里的太阴病当指腹痛、下利等症..下利脉浮为表里合病之属;如再细审有桂枝汤证;则宜用桂枝汤发汗解表..按：下利脉浮;为表里合病;病欲从表解;可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之..本条所述;脉浮当是浮弱;并且症有自汗出..若脉浮紧无汗;则宜用葛根汤;不可用桂枝汤..这里的太阴病脉浮;暗示了表里合病有虚实之别;并说明;这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病;否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里;不可用桂枝汤先攻其表..读古人书不能死于句下;学者当细悟..伤寒论第372条：下利腹胀满;身体疼痛者;先温其里;乃攻其表;温里宜四逆汤;攻表宜桂枝汤..解析：下利而腹胀满;是指虚寒下利;故虽身疼痛;治疗时要先温其里;而后攻其表;温里宜用四逆汤;攻表宜用桂枝汤..按：本条所述乃真的太阴病下利;故虽身疼痛的表证在;仍宜用四逆汤先温其里;而后乃可用桂枝汤攻其表;可见上条第276条非真太阴病甚明..伤寒论第387条：吐利止;而身疼痛不休者;当消息和解其外;宜桂枝汤小和之..解析：霍乱吐利止后;而身疼不休者;这是里和表未和;治疗宜少量给服桂枝汤小和其外..按：霍乱上吐下泻;损伤人体津液甚烈;吐利止后;遗有表证未解;治疗宜发汗解表;但不可使汗出过多;应宜少量桂枝汤消息和解之..小和之;当是少量治疗的意思..或行一剂桂枝汤;多次分服法;见微汗即止..这里可知;经方的量证用药;亦是一法..金匮要略·妇人产后病第7条：产后风;续之数十日不解;头微痛;恶寒;时时有热;干呕;汗出;病虽久;阳旦证续在者;可与阳旦汤..解析：产后风;系指妇女产后患太阳中风证..因其临床特点是连绵数十日不解;头微痛;恶寒;时时有热;心下烦闷;干呕;汗出..这是桂枝汤证未罢的表现..病的日子虽久;而桂枝汤证持续存在;这种情况可用桂枝汤..按：汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名;在上篇已说明..伤寒杂病论的方证主要源自汤液经法;桂枝汤在汤液经法称小阳旦汤..本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤..临证思考伤寒论对桂枝汤论述最多;也说明桂枝汤的临床应用面是很广的..从现代医学角度来看;不但应用于急性病;而且也应用于慢性病；不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等;也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病..陶弘景在诀脏腑用药法要中说;小阳旦汤即桂枝汤“治天行病发热”..“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫..不过要记住;只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤..中医与西医的主要不同是;中医是根据患者症状反应出的特点用药;即有是证;用是方..每一个方剂都有其适应证..桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂;但因药味偏于甘温;而有益胃滋液的作用;因而谓之解肌;与麻黄汤专于发汗解表不同;故其应用以津液有所虚损为先决条件..有关仲景运用本方的具体适应证;可归纳以下几点：1 太阳病;发热、汗出、恶风而脉浮弱者..2 病常自汗出;或时发热汗出者..3 发汗或下之;而表未解者..4 太阳、阳明病;汗出多而表证未罢者..5 病下利;而脉浮弱;或自汗者..6 霍乱吐利止;而身疼不休者..辨证要点太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证..验案例1熊某;女;56岁;1964年8月20日初诊..3个月来;每日下午3：00～5：00发热;两臂肘窝发紧;肩背拘急;热后汗出;舌苔薄白润;两脉缓..此属“病人脏无他病;时发热自汗出而不愈者;此卫气不和也;先其时发汗”治之;故与桂枝汤：桂枝9克;白芍9克;生姜9克;大枣4枚;炙甘草6克..结果：服一剂后;发热时间缩短;两剂后热已;诸症全消..例2贺某;男;8岁;1965年10月23日初诊..外感发热1周不退;每日上午11∶30出现发热体温38℃左右;汗出;至夜12∶00后热自已;饮食精神均好;大便隔1～2日一行;他无不适;舌苔白润;脉虚数..证属太阳病之表虚证;主在荣卫失调;治以调和荣卫;与桂枝汤：桂枝9克;白芍9克;生姜9克;大枣4枚;炙甘草6克..结果：上药服两剂;上午已无发热;下午1∶00后尚有低热37 2～37 5℃;舌苔薄黄;脉尚稍数;继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏;服三剂;诸症解.. 二、桂枝加桂汤方方剂组成桂枝15克;芍药9克;生姜切9克;甘草炙6克;大枣擘4枚..用法水煎温服..歌诀：桂枝加桂治上冲;用量不同治不同;汗出上虚是主因;桂枝降逆要记清..方解本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量;故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者..仲景论述解析伤寒论第117条：烧针令其汗;针处被寒;核起而赤者;必发奔豚..气从少腹上冲心者;灸其核上各一壮;与桂枝加桂汤..解析：金匮要略·奔豚气病有“奔豚病;从少腹起;上冲咽喉;发作欲死;复还止”的论述;可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状..病在表;当发汗;但用烧针的方法迫使患者出大汗;是不得法的治疗;不但使病不能解除;而且不慎针眼受寒被感染;则出现红肿如核状;更易导致气从少腹上冲心的奔豚证;这时的治疗宜在其核肿处灸一壮;以治疗针眼感染;同时给服桂枝加桂汤以解外;并治奔豚气病..按：关于奔豚病的原因;金匮要略·奔豚气病曾提到“皆从惊恐得之”;很难理解..经多年的研究和临床体验;乃知所谓惊恐;并非指来自可惊可恐的外在刺激;而是指自身发惊发恐的神心证..例如痰饮、瘀血等;常可引发惊恐证候..尤其不正确的治疗;更易导致惊恐的发作..伤寒论中也有多处提到这种情况;如“少阳中风;两耳无所闻;目赤;胸中满而烦者;不可吐下;吐下则悸而惊”；“太阳伤寒者;加温针必惊也”..奔豚病;即多在这些惊恐神心证的基础上而发生..本条所述的烧针令其汗;亦正犯太阳伤寒加温针的错误;再加针处感染;给人体以强烈刺激;很易促使惊恐发作..由于烧针迫汗太过;更易导致急剧的气上冲;故称必发奔豚..又练气功不得法使气上逆;也可引发奔豚..金匮要略·奔豚气病第4条：发汗后;烧针令其汗;针处被寒;核起而赤者;必发奔豚;气从少腹上至心;灸其核上各一壮;与桂枝加桂汤主之..解析：本条是上条在金匮要略重出;而在前加“发汗后”三字;是衍文;应去之..临证思考仲景关于本方的论治仅此一条;但已很清楚说明;桂枝加桂汤证;是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者..现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等..辨证要点太阳病;桂枝汤证又见气上冲者..验案张某;女;1965年12月13日初诊..因练气功不得法;出现气从脐下上冲至胸已半年多;伴见心慌、汗出、失眠;舌苔白润;脉缓;证属荣卫不和;汗出上虚;因致气上冲逆;治用桂枝加桂汤：桂枝15克;白芍10克;生姜10克;大枣4枚;炙甘草6克..结果：上药服三剂;气上冲已;但有时脐下跳动..上方加茯苓12克;服三剂;脐下跳动已;睡眠仍差..继服酸枣仁汤加减善后.. 三、桂枝加芍药汤方方剂组成桂枝9克;芍药18克;生姜切9克;大枣擘4枚;甘草炙6克..用法水煎温服..歌诀：桂枝加芍为建中;表里并病腹满疼;芍药加倍为缓急;虚劳里急常为宗..方解桂枝汤加量芍药;以在解表的同时加强缓急止痛作用..仲景论述解析伤寒论第279条：本太阳病;医反下之;因尔腹满时痛者;属太阴也;桂枝加芍药汤主之..解析：本太阳病;依法当发汗解表;而医反下之;不但表未解;并且因误下使腹肌不和;拘急剧甚;以至腹满时痛..腹满时痛是太阴病常见的证候;因称属太阴也..其实此腹满并非太阴病的虚满;此时的腹痛也非太阴病的寒痛;而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病;但不是阴证而是阳证..故以桂枝汤以解外;更加芍药以治腹满痛..临证思考桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤;加饴糖更加强缓中止痛作用..有的药房无饴糖;只好用本方;也能治腹满痛..后世常加当归;是增加温中补血活血作用..如加五灵脂亦妙..凡腹痛伴见太阳表虚证;而里实不明显者;可选用本方..辨证要点桂枝汤证又见腹拘急而满痛者..验案刘某;男;30岁;1966年3月18日初诊..胃脘疼痛四五年;伴见汗出恶风;左臂疼痛;胸胁满闷;脉弦滑;左浮细..证属表虚挟腹肌不和;与桂枝加芍药汤：桂枝10克;白芍18克;生姜10克;大枣4枚;炙甘草10克..结果：上药服五剂;胃脘疼减;仍感胸脘堵闷或灼热;与栀子豉枳实汤继调服而解.. 四、桂枝加大黄汤方方剂组成桂枝9克;芍药18克;生姜9克;大枣擘4枚;甘草炙6克;大黄6克..用法水煎温服..歌诀：桂枝加大黄汤方;本于桂枝加芍汤;虽然都是表里病;今有里实加大黄..方解本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄;故治桂枝加芍药汤证而大便不通者..仲景论述解析伤寒论第279条：本太阳病;医反下之;因尔腹满时痛者;属太阴也；大实痛者;桂枝加大黄汤主之..解析：本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析;兹再就大实痛者。
《伤寒论》类方整理——1、桂枝汤类方
《伤寒论》类方整理——1、桂枝汤类方一、桂枝汤类方目录：1、桂枝汤2、桂枝加桂汤3、桂枝加芍药汤4、桂枝加大黄汤5、桂枝加附子汤6、桂枝新加汤7、桂枝加厚朴杏子汤8、桂枝加葛根汤9、桂枝甘草汤10、桂枝去芍药汤11、桂枝去芍药加附子汤12、桂枝去桂加茯苓白术汤13、桂枝甘草龙骨牡蛎汤14、桂枝救逆汤15、茯苓桂枝白术甘草汤16、茯苓桂枝甘草大枣汤17、小建中汤18、桂枝人参汤1、桂枝汤适应证：12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。
若不上冲者，不得与之。
24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。
欲解外者，宜桂枝汤。
42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。
浮为在外，而反下之，故令不愈。
今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。
以荣行脉中，卫行脉外，复发其，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
54、病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。
先其时发汗则愈。
56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。
宜桂枝汤。
57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。
91、伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。
救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。
不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。
解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。