最新10章 颅内压增高病人的护理
颅内压增高病人的护理-2022年学习资料
第二节-急性脑疝颅内压增高病人的护理ppt课件
解剖学基础-一颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的-分腔-一小脑幕以上为幕上腔-一小脑幕以下为幕下腔念-一顿内病变致各分腔存在压力差，引起脑组织从-高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅-神经等重要结构受 和移位，出现一系列的临-床症状和体征，称为脑疝brain hernia。
Байду номын сангаас 一颅内压增高的后果-·脑血流量的降低--正常人每分钟约有1200ml血液进入颅内--脑血流量CBF-=[平 动脉压MAP-颅内压ICP]/-脑血管阻力CVR-=脑灌注压CPP/脑血管阻力CVR
-正常脑灌注压=9.3~12kPa70~90mmHg--脑血管阻力=0.160.33kPa1.2~2.5m Hg--ICP增高→CPP<5.3kPa→脑血管自动调节失-效→脑血流量减少-·脑疝和脑移位-•脑水肿-CP增高→脑代谢和血流量受影响→脑水肿
脑室引流的护理-①引流管的位置：开口高于侧脑室平面10~15cm。-②引流速度及量：-引流不可过快，术后早 尤应注-意控制引流速度；每日饮流量不超过500m1。-③保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠。-④观察 记录脑脊液的颜色、量及形状。-⑤严格遵守无菌操作原则。-⑥拔管：引流管一般放置3~4天，拔管前一天夹-闭引 管24小时。
·病因-一颅内血肿-一颅内脓肿-一颅内肿瘤-一颅内寄生虫病-一颅内肉芽肿-一医源性因素
·分类-一小脑幕切迹疝或颗叶疝-·幕上的脑组织，通过小脑幕切迹被挤向幕下-一枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝-·幕 的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管-内-一大脑镰疝或扣带回疝-·一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔
·颅内压的代偿--脑脊液总量占颅腔总容积的10%；--颅内血容量约占颅腔总容积的2%~11%。-一颅内增加 临界容积约为5%，超过此范围，-颅内压开始增高；-一颅腔内容物体积增大或顿腔容积缩小超过顿腔-容积的8%~ 0%，产生严重的颅内压增高。
颅内压增高病人的护理
颅内压增高病人的护理颅内压增高不是一种临床疾病，是由于多种因素所引起的临床综合症，此类病人情况较为复杂且病情变化过快，如果不采取及时有效的处理措施容易发展成为脑疝，具有较高的病死率。
因此对颅内压增高病人实施有效的护理措施具有积极意义，本文将具体护理措施总结如下。
观察颅内压增高病人具体情况1.1主征观察明确病人是否存在颅内压增高的典型症状，即头痛、呕吐、视盘水肿等，颅内压增高病人一般会存在持续性头痛症状，头痛位置一般处于双颞和脑前，呈进行性加重，在用力咳嗽、低头时疼痛症状会明显加重。
在病人头痛剧烈时经常会伴随恶心、呕吐等症状。
而视盘水肿是一种比较高的客观体征，对疑似颅内压病人来讲，需要进行连续观察。
1.2瞳孔、意识变化情况观察颅内压增高病人可能在病发期间存在意识障碍，甚至会随着颅内压的不断增高呈现为清醒--躁动转晕--昏迷的状态，因此需要观察病人瞳孔情况以及光反应敏感性。
一般情况下轻度颅内压增高病人瞳孔并不明显变化，直至病人病情恶化为脑疝时会存在病侧瞳孔散大的情况，导致病人光反应迟钝或者消失。
脑疝病人如果病情不能有效控制或者持续性发展会出现双侧瞳孔散大的情况，其光反应完全消失，因此针对瞳孔散大的病人需要遵循早发现、早处理的原则，根据病人病情发展情况采取有效的应对措施。
1.3体征变化观察一般来讲，人们发生颅内压增高情况时会导致生命体征紊乱，具体表现形式为自身脉搏、血压、体温、呼吸出现明显变化。
处于急性发展期的病人表现为呼吸、脉搏有所减慢，血压指标直线上升，其体温会高达40摄氏度以上，但是也有病人体温低于35摄氏度。
病情发展为脑疝者具有大汗淋漓和面色潮红的情况，也有呼吸不规则的症状，因此需要进行病人体征变化的观察，以便于在出现颅内压增高时采取有效的应对措施。
1.4观察病人其他症状部分颅内压增高病人具有双侧或者一侧外展神经麻痹的表现，包括头晕、复视、黑朦等，出现这些症状以后有利于及早发现并确定病人是否存在颅内压增高的情况。
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（四）冬眠低温治疗的护理：
1、安置单间，室温在18～ 20℃为宜； 2、先冬眠后降温 一般降至肛 温34～32℃较合适； 3、冬眠中注意神志、瞳孔、 生命体征变化，若BP低于70㎜ Hg则应停冬眠； 4、静脉滴冬眠药降温，以每 小时降1OC为宜；
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5、输液量不宜超过1500 ml /日，若采用鼻饲， 温度应同体温；量不宜超过300 ml ，并防腹胀； 6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤； 7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。 让自然升温。
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4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：术后1--2 天略呈血性，以后转为橙黄色。 5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶 (袋)时，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室。 6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日术后 引流管一般放置3--4天，拔管前一天应试行太高引 流袋或夹闭引流管24h，待没有异常症状时即可拔管 7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分 流术效果。
3 饮食与补液：每日输液不超过2000ml，控制输 液速度，防止输液过快导致脑水肿。 4 病情观察
5 生活护理
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（二）观察病情变化
1、意识状态：二种分级方法： （1）传统方法分为清醒、模 糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五 级。 （2）格拉斯哥（Glasgow） 昏迷分级评分。 2、瞳孔 3、生命体征 4、有条件者可作颅内压监 测 泰山医学院护理学院
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枕骨大孔疝的临床表现
多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经 枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心 跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能 力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛， 反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无 改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临 终前仍呼之能应。
颅内压增高病人的护理
最常见症状之一， 喷射性， 是重要客观体征
多位于额部及颞部，与进食无 之一，视神经乳
多为阵发性跳痛， 直接关系 头充血，边缘模
随颅内压的增高而
糊不清，中央凹
进行性加重
陷消失，视盘隆
起，严重者可致
失明
生命体征变化
急性：进行性意 婴幼儿可有头
识障碍 慢性：神志淡漠、
颅增大，头颅
反应迟钝
叩诊时呈破罐
生命体征变化： 音 血压升高、脉搏
无明显异常 轻度异常 明显异常
十、护理措施
意识：格拉斯哥昏迷评分
总分3～15分，8分以下为昏迷。
格拉斯哥昏迷评分
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
计分 4 3 2 1
语言反应 回答正确 回答错误 吐字不清 有音无语 不能发音
计分 5 4 3 2 1
运动反应 按吩咐动作 *刺痛能定位 *刺痛时回缩 *刺痛时屈曲 *刺痛时过伸
十、护理措施
2.类固醇皮质激素 防止发生高血糖、感染和应激性溃疡等并发症。 3.巴比妥类 严密监测病人的意识、脑电图、血药浓度及呼吸情况。
十、护理措施
（五）亚低温治疗的护理 1.环境和物品准备 2.实施降温 （1）先进行冬眠药物降温，后物理降温。 （2）每小时下降1℃，降至肛温33～35℃；持续3～5d。 （3）先停物理降温，再停用冬眠药物。 （4）每4h升高1℃，12h后使肛温恢复到36～37℃。
八、护理评估
九、常见护理诊断/问题
1.急性/慢性疼痛：头痛 与颅内压增高有关。 2.有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高、脑疝有关。 3.有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。 4.潜在并发症：脑疝、心搏骤停。
颅内压增高病人的护理
颅内压增高病人的护理台山市卫生职业技术学校李薄冰（中职临床医学）【使用教材】全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材（供护理、助产专业用）人民卫生出版社《外科护理》第2版主编：严鹏霄王玉升P92-97 第十章颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高病人的护理【学习指导】本课的重点是颅内压增高病人的护理评估和护理措施，学习的难点在于如何理解颅内高压的发生机制，从而开展有效的护理措施。
学习过程中应注意对颅内高压“三主征”的掌握，发现护理规律，培养自己判断思维能力，从而完成好护理任务。
【病因】1.颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。
2.脑积水：交通性和非交通性脑积水，造成脑脊液增多。
3.脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒引起脑水肿，导致颅内压持续增高。
4.大片的凹陷性骨折，使颅腔变小。
5.脑循环血容量异常：在脑血管扩张的情况下，血容量增多使颅内压升高。
6.先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。
【发病机制】颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。
严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。
当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位，引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。
疝出的脑组织压迫脑内重要结构和生命中枢，常常危及生命。
图10 - 1 颅内压增高的病理生理变化【护理评估】1. 健康史▪有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。
▪有无合并其它系统的疾病。
▪有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。
▪询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。
2. 身体状况▪颅内压增高的主要临床表现–头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。
–头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。
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身体状况
▪ 脑疝的表现
– 枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、 头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著， 而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢 受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。
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心理-社会状况
颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、 焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和 恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的 关心程度及家庭经济情况。
压升高。 6. 先天性畸形：如狭颅征，使颅腔容积变小。
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发病机制
颅内压增高时，脑血流量减少，脑组织处于严重缺血缺氧的状态。 严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。 当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压 力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙从高压区向低压区移位， 引起一系列临床综合征，甚至形成脑疝。疝出的脑组织压迫脑内重要 结构和生命中枢，常常危及生命。
➢ 图10-1 颅内压增高的病理生理变化
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护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况
辅助检查 治疗要点及反应
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11
健康史
▪ 有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑 畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。
▪ 有无合并其它系统的疾病。 ▪ 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 ▪ 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检
查和用药等情况。
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身体状况
颅内压增高的护理常规
颅内压增高的护理常规一般处理：体位：抬高床头15~30饮食与补液：予清淡饮食，每日盐《5g，同时遵医嘱补充因脱水失去的水分吸氧协助进行生活护理慎用镇静、止痛、降压药、禁用哌替啶、吗啡密切观察病情密切观察患者意识，瞳孔的变化，有无头痛、呕吐、视乳头水肿“三主征”以及Cushing反应出现正确判断颅内高压与颅内低压，必要时随时复查CT有条件者行颅内压监护降低颅内压，减轻脑水肿遵医嘱行脱水治疗，注意观察尿量，准确记录遵医嘱行激素治疗，注意观察应激性溃疡、感染等不良反应亚低温治疗者严格掌握适应证及禁忌症，密切监测体温及其他生命体征，降温及复温均不宜过快，应循序渐进，预防寒战，冻伤、出血、感染等并发症。
遵医嘱行辅助过度通气等治疗，适当调节参数，定时血气分析。
过度通气不超过24小时。
巴比妥治疗发现颅内压有回升时即应增补剂量，可按照2~3.5mg/Kg计算防止ICP骤然升高的护理休息，保持情绪稳定，予心理护理，避免因情绪波动引起颅内压增高保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽防止便秘：禁高压灌肠预防和控制癫痫发作防止躁动对抗高热：中枢性高热，亚低温治疗疗效最佳病因治疗积极准备进行原发疾病的处理颅内压监护的护理患者平卧或抬高床头10~15度，保持呼吸道通畅，防止躁动，预防管道堵塞、扭曲及脱落有创颅内压监测应严格保持无菌，监护时间不超过1周健康教育向患者讲解颅内压增高的相关知识、原因及症状，以及相关促发因素应保持呼吸道通畅，防止颅内压增高应避免用力咳嗽和用力排便等积极预防癫痫发作观察护理重点：1：病情观察2对头痛、呕吐、血压高等症状的判断和处理应慎重3防止颅内压骤然增高。