(优选)血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则第五版
流行病学
血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性 真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：
疾病因素
• 基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解
治疗相关因素
• 接受allo-HSCT、接受治疗出现中性粒细胞缺乏、应用免疫抑制剂或移植后 出现移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD）等
allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和 亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、 12.8%和13.2%［９］。
2020年8月17日 6
流行病学
✓ 念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 ✓ 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念
珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 ✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 ✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
（优选）血液病恶性肿瘤 患者侵袭性真菌病的诊断 标准与治疗原则第五版
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFD
+
目标治疗
注：IFD为侵袭性真菌病；粒缺指中性粒细胞缺乏；ａ确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像 学表现评估；G试验为(1,3)-β-Ｄ-葡聚糖试验；GM试验为半乳甘露聚糖试验
2020年8月17日 13
诊断标准-确诊
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊 （possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按 预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及 目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
从临床及影像学显示的病灶 部通养（不过位出包无（霉括菌正菌支操常或气作无黑管取菌色肺得部酵泡标位母灌本）样洗，液，培菌、无的并与菌引临部流床位液及）标影本培像（养学包出符括酵合24母h菌内， 头颅窦腔、尿液）
✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒缺持续>14d、 接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗 真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因素。
2020年8月17日 10
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
目录
2020年8月17日 11
诊断标准
2020年8月17日 7
流行病学
✓ IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一，国外数 据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势，但HSCT后 IFD病死率仍高达50%。
✓ 国内多中心研究数据显示，血液恶性疾病患者接受化疗的 总病死率仅为1.5%，确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的 病死率为11.7%；HSCT后死亡率为13.4%，死亡患者中 18.6%为IFD相关。合并IFD对allo-HSCT治疗患者的生存具 有显著影响，其病死率为16.2%（171/1053）， 显著高 于auto-HSCT治疗的患者（4.9%，17/348）［8-10］。
检查/标本
镜检/无菌部位标本
培养
无菌部位标本
血液酵母菌
针吸标本或活检标本、组织 病理学、细胞病理学或直接 镜检显示真菌菌丝或黑色酵 母样菌，伴随组织损害证据
正常无菌部位针吸标本或活 检标本，组织病理、细胞病 理或直接镜检显示酵母细胞 （如隐球菌见芽生酵母；念 珠菌见假菌丝或真菌菌丝）
患者合并症
• 合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等
环境因素
• 全环境保护条件下接受化疗和/或HSCT、接受治疗的医院存在建筑工地等
2020年8月17日 9
流行病学
国内多中心临床研究提示：
✓ 血液恶性病化疗患者中，男性、既往真菌感染病史、未缓 解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发 生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现低蛋白血症共7 项临床指标为IFD相关独立危险因素；
2020年8月17日 5
流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%，拟 诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生率相近，在移植6 个月后，allo-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发 生率显著高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）；
IFD诊断分为： ➢ 确诊 ➢ 临床诊断 ➢ 拟诊 ➢ 未确定
2020年8月17日 12
诊断标准
IFD诊断 级别
IFD诊断级别和抗真菌治疗策略 诊断要素
宿主因素
临床和影像学
GM/G试 验
确诊IFD微生 物学标准
抗真菌治疗
粒缺发热
+
-
-
-
经验治疗
未确定 IFD
+
无或非特征性 改变
-或+
-
诊断驱动治疗
2020年8月17日 2
目录
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
2020年8月17日 3
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
目录
2020年8月17日 4
流行病学
国内前瞻性、多中心流行病学研究［血液肿瘤和干细 胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究 （CAESAR研究）］显示，接受化疗的血液恶性肿瘤患者中， 确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%，其中骨髓增生异常 综合征（myelodysplasia syndrome ,MDS）/急性髓系白 血病（acute myeloid leukemia,AML）的IFD发生率最高， 尤其在诱导化疗期间。
《血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》(2020)要点
《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（2020）要点侵袭性真菌病（IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
2017年第五次修订以来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段（如靶向治疗等），同时IFD诊断方法累积了更多的临床研究数据，这些方面对IFD的高危人群、IFD的流行病学、IFD诊治策略都带来了一些变化。
本版诊治原则流行病学部分进行了相应修订；诊断体系上保留了确诊、临床诊断及拟诊、未确定的诊断分层；治疗方面则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗的策略进行修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。
流行病学一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征国内前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示，接受化疗血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD总发生率为2.1%。
近年来肿瘤分子靶向治疗的应用也导致IFD风险的增高，尤其是布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂。
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。
真菌血症以念珠菌多见；肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。
IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一。
二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：导致IFD的危险因素众多，常见因素包括：（1）疾病因素：基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解；（2）治疗相关因素：接受异体造血干细胞移植、接受治疗后出现粒细胞缺乏［中性粒细胞计数（ANC）<0.5×109/L］、重度粒细胞缺乏（ANC< 0.1×109/L）和长时间粒细胞缺乏（粒细胞缺乏时间持续>10d）、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）、接受小分子激酶抑制剂（如BTK抑制剂）治疗等；（3）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；（4）环境因素：未在全环境保护条件下接受化疗和/或造血干细胞移植、接受治疗医院存在建筑工地等。
伊曲康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染的疗效及影响因素分析
伊曲康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染的疗效及影响因素分析摘要：目的：探讨分析伊曲康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染的疗效及影响因素。
方法：选取2009年～2012年间入院使用伊曲康唑治疗的血液病合并侵袭性真菌感染的患者127例，并根据其治疗资料分为实验组（72例）和对照组（55例），其中实验组使用伊曲康唑治疗，对照组选用两性霉素b治疗，治疗后观察两组疗效。
结果：实验组治愈27例（37.50%）、好转21例（29.17%），总有效率为79.17%；对照组分别为12例（21.82%）、9例（16.36%），总有效率为61.82%。
结论：伊曲康唑对于血液病合并侵袭性真菌感染的患者有确切的疗效和较小的副作用，可在临床上推广应用。
关键词：伊曲康唑；血液病；侵袭性真菌感染【中图分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0419-02血液病是原发于造血系统或影响造血系统办法血液异常改变，以为贫血、出血、发热为主要症状的疾病。
由于近几十年来工业的飞速发展，许多化学、无力、生物、污染因素都能导致血液病。
近年来，随着医疗水平的进步，真菌感染越来越多的出现在血液病的诊疗中，尤其是大剂量化疗和接受非亲缘性异体造血干细胞移植的患者。
现代医学对血液病的治疗多应用激素、化疗，但副作用大，病人治愈率低、容易复发[2]。
本文就伊曲康唑治疗血液病伴有侵袭性真菌感染的患者的治疗效果和其中的影响因素做探讨分析。
1资料与方法1.1一般资料：对2009年～2012年间入院使用伊曲康唑治疗的血液病合并侵袭性真菌感染（ifi）的患者127例。
其中男70例，女57例，年龄7～86岁，中位年龄为49岁。
所有病例均经过《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（修订版）》确诊[1]，其中红细胞疾病47例，包括：再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血色病、溶血性贫血、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血、急性失血性贫血、慢性病贫血；白细胞疾病72例，包括：急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合症、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、嗜酸性细胞增多症、白细胞减少症、粒细胞缺乏症；出血和血栓性疾病8例，包括：过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病。
伊曲康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染的疗效及影响因素分析(1)
万方数据万方数据万方数据ｌ上垡凼拄盘盍垫！Ｑ生垒旦筮塑鲞筮！翅￡！垫』坠塑翌丛型：』坚堡垫！Ｑ：！堂：塑：盟！：垒符，说明该药有效率较高。
抗真菌药物的疗效受多种因素影响。
我们的结果显示，原发血液病种类、血液病治疗用药、中性粒细胞绝对值、真菌培养结果、是否合并细菌感染是影响伊曲康唑疗效的主要因素。
恶性血液病患者ＩＦＩ有效率明显低于良性血液病患者，可能与恶性病患者自身免疫监控机制遭到破坏、抗感染能力下降有关。
中性粒细胞是人体抗感染的重要组分，中性粒细胞大于０．５×１０９／Ｌ患者疗效明显优于小于０．５×１０９／Ｌ患者，提示粒细胞缺乏是影响１１７Ｉ疗效的重要因素，在临床治疗过程中应尽快恢复患者粒细胞水平。
真菌痰培养阳性患者预后差，经单因素及多因素分析均有统计学意义，考虑与阳性患者感染菌量较大，抗真菌治疗延误所致有关。
合并其他细菌培养阳性的患者疗效较差，可能与混合感染后真菌不易清除相关，提示血液病合并ＩＦＩ往往不是单一的真菌感染，应注重同时应用抗细菌药物。
患者的年龄、体温、血红蛋白水平、血小板高低、Ｇ试验结果在本研究中未发现与抗ＩＦＩ疗效明显相关。
伊曲康唑的毒副作用主要为肝肾功能损伤、心・５０７・脏毒性、胃肠道反应等。
经对症处理或减停伊曲康唑后仍可恢复。
另外，伊曲康唑对患者血象无明显不良影响，提示该药物是相对安全的。
参考文献［１］中华内科杂志编辑委员会．血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）．中华内科杂志，２００７。
４６：６０７击１０．［２］ＳｈａｏＰＬ，ＨｕａｎｇＬＭ，ＨｓｕｅｈＰＲ．Ｉｎｖａｓｉｖｅｈｌｇａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎ—ｈｂｏｍｔｏｒｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｎｔｉｆｕｎｇａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＪＭｉｃｒｏｂｉｏｌＩｍｍｕｎｏｌＩｎｆｅｃｔ，２００６，３９：１７８・１８８．［３］ＨａｅｈｅｍＲＹ，ＫｏｎｔｏｙｉａｎｎｉｓＤＰ，ＣｈｅｍａｌｙＲＦ，ｅｔａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆ铲ｌａｃｔｏｍｍｕ舯ｅｎｚｙｍｅｉｍｍｕｎｏａｓｓａｙａｎｄ（１，３）ｂｅｔａ－Ｄ・ｇｌｕｃａ．ｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅ劬５ａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ｌｏｗｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｆｏｒＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｆｕｍｉｇａｔｎｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｙｐａｔｉｅｎｔ８．ＪＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００９，４７：１２９－１３３．［４］ＤｉｇｎａｎＦＬ，ＥｖａｎｓＳＯ。
真菌感染的诊断标准与治疗原则
侵袭性肺部真菌感染得诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSＣＴ)、实体器官移植得广泛开展、高度免疫抑制剂与大剂量化疗药物得应用以及各种导管得体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(ｉnｖasive pulmon ａry fｕnｇaｌｉnfｅcｔioｎs,IPFI)得发病率明显上升。
IPＦI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病与恶性肿瘤患者以及其她危重患者得死亡原因之一、IＰＦI得诊断标准与治疗原则至今尚未统一。
为了规范我国ＩPFI得诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家得相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制定出我国IPFＩ得诊断标准与治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。
诊断标准一、定义IＰFI就是不包括真菌寄生与过敏所致得支气管肺部真菌感染,分为原发性与继发性2种类型。
引起ＩPFI常见得真菌主要就是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)与肺孢子菌等。
IPFI得诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查与组织病理学四部分组成、临床诊断IＰＦI时要充分结合宿主因素,除外其她病原体所致得肺部感染或非感染性疾病。
诊断ＩPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
二、确诊IPＦＩ至少符合１项宿主因素(附录１),肺部感染得1项主要或２项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。
１。
霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害、肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属与青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染、表1 ＩPFI得诊断标准注:★原发性者无宿主因素,▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞与(或)假菌丝。
肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。
(1,3)—β—D葡聚糖检测在恶性血液病患者侵袭性真菌病早期诊断中的临床价值-
（1，3）—β—D葡聚糖检测在恶性血液病患者侵袭性真菌病早期诊断中的临床价值*目的：探讨采用（1，3）-β-D葡聚糖对于临床诊断恶性血液病患者侵袭性真菌病（IFD）的价值。
方法：选择2013年2月-2015年1月本院收治的确诊或疑似IFD恶性血液病患者80例作为研究对象，检测并比较不同诊断标准下（1，3）-β-D葡聚糖水平及其敏感性、特异性。
结果：不同诊断标准下，血浆（1，3）-β-D葡聚糖水平阳性检测率分别为72.50%、87.50%，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；以≥60 pg/mL为阳性标准时其敏感性、阴性预测值比≥80 pg/mL为阳性标准时明显要高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两种标准下试验的特异性、阳性预测值比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：实施（1，3）-β-D葡聚糖检测可以对IFD患者予以早期诊断，临床推广意义重大。
标签：（1，3）-β-D葡聚糖；恶性血液病；侵袭性真菌病恶性血液病患者因治疗的需要，长期接受大剂量化疗，其间不断接触抗菌类药物、免疫抑制剂等，所以导致IFD（Invasive fungal disease，侵袭性真菌病）的风险较大[1-2]。
IFD发病急速，预后不好，成为导致血液病患者死亡的重要原因。
当前，临床诊断IFD的传统方式是进行病原体培养或组织病理学检查，对专业技术的要求较高，同时耗费时间较长，敏感度也相对较低，所以难以早期确诊。
加之组织病理活检和深部组织培养检测具有创伤性，不适用于血小板减少、凝血功能延长及其他类型的危重恶性血液病患者，给IFD的临床诊治造成诸多不利影响[3]。
侵袭性真菌感染的临床治疗效果及预后与患者的感染程度具有密切关联，同时临床治疗时机对其临床疗效也存在一定影响，早期诊断并及时采取治疗措施对侵袭性真菌感染的临床治疗具有至关重要的作用。
据报道称，通过检测血浆（1，3）-β-D葡聚糖水平对IFD的早期诊断价值较高[4-6]。
伊曲康唑预防恶性血液病侵袭性真菌感染的疗效分析
伊曲康唑预防恶性血液病侵袭性真菌感染的疗效分析目的研究伊曲康唑对恶性血液病侵袭性真菌感染的预防作用。
方法采用同期随机对照将高危患者分为两组，实验组38例，进行伊曲康唑预防性治疗，对照组36例，未进行预防治疗。
结果真菌感染率分别为20.5%和38.9%，经χ2检验P＜0.05，具有显著性差异。
结论伊曲康唑预防恶性血液病侵袭性真菌感染安全可靠。
标签：伊曲康唑；恶性血液病；侵袭性真菌感染；预防恶性血液病经过反复化疗、放疗、使用免疫抑制剂、导致中性粒细胞减少，易合并侵袭性真菌感染，由于病原学资料较难获得，故临床多数采取经验性治疗，但疗效不佳，费用很高，因此在感染发生之前进行预防性治疗显得尤为重要，本研究采用伊曲康唑对高危患者进行预防获得满意疗效，现报道如下：1 资料和方法1.1 病历选择将2008年1月至2012年12月期间，血液科收治的恶性血液病患者中符合高危中患者75例，采取同期随机对照实验的方法进行对比研究，高危患者标准为：（1）中性粒细胞绝对计数38OC以上的发热，并持续48小时，或出现明显的感染症状，或真菌培养为阳性，两组均应用敏感抗真菌药或调整抗菌素的种类，同时实验组停用伊曲康唑。
1.4 真菌感染诊断标准按照“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”的标准诊断[1]。
2 结果2.2 不良反应实验组患者大多数能够耐受，出现恶心5例、呕吐2例、腹泻1例、皮肤瘙痒1例，经对症治疗后均症状缓解，无需停药。
3 结论感染是恶性血液病患者常见并发症和致死原因之一。
近年来，随着广谱抗生素的应用，细菌感染得到有效的控制，但真菌感染的发病率逐年增高，由于侵袭性真菌感染（IFI）早期诊断困难、治疗费用高昂、死亡率高，按照“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”[1]，在真菌感染高危的患者中，应预先应用抗真菌治疗。
伊曲康唑由于抗菌谱广、不良反应较轻，适合作为预防用药。
恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染危险因素分析
恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染危险因素分析发表时间：2018-03-19T14:12:47.790Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：王仕军[导读] 合理使用抗生素和糖皮质素、在一些病例缺少粒细胞时间长时及时使用粒细胞集落刺激因子。
（云南省临沧市人民医院血液内分泌科云南临沧 677000）【摘要】目的：探讨恶性血液病患者医院侵袭性真菌感染（IFI）危险因素以及感染率，为临床防治提供依据。
方法：对我院及北京大学人民医院血液病研究所2014年11月至2017年11月所收治的247例恶性血液病住院患者资料进行回顾性分析，用多因素Logistic回归分析统计方法分析侵袭性真菌感染的危险性因素。
结果：诊断有38例患者出现侵袭性真菌感染，发生率为10.5%（38/247），其中多发性骨髓瘤患者的真菌感染率为0.0%（0/37）、慢性白血病的真菌感染率为0.0%（0/51）、骨髓增生异常综合症的真菌感染率为31.03%（9/29）、急性白血病的真菌感染率为9.09%(7/77)、淋巴瘤的真菌感染率为41.5%(22/53)。
结论：合理使用抗生素和糖皮质素、在一些病例缺少粒细胞时间长时及时使用粒细胞集落刺激因子、抗真菌药、重建微生态等措施是防治恶性血液病患者真菌感染的重要措施。
【关键词】恶性血液病；侵袭性真菌感染；危险因素【中图分类号】R733 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0196-02 恶性血液病是一种常见的恶性肿瘤，病死率也一直是居高不下。
据统计，在我国男性中，恶性血液病的病死率排名第六位，女性恶性血液病的病死率排名第八位，而在面对35岁以下的群体中，恶性血液病的病死率稳居第一。
同时这一疾病还是医院真菌感染的易感群体，目前临床上是依靠长期化疗作为主要治疗手段。
真菌感染无典型的临床表现、患者感染的部位以及病原菌都难以确定、且容易出现无明显病灶的高热症状，治疗反应也较为缓慢。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
侵袭性真菌病中国专家共识
治疗原则
• 三、*诊断驱动治疗*： • 经验性治疗是以缺乏特异性的持续发热作为起始标志，因而会出现过度应用
抗真菌药物的可能，从而带来药物相关毒性和花费增加的弊端。 • 随着IFD的早期诊断技术广泛应用：血清半乳甘露聚糖检测（GM试验）、（
1,3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、影像学普及如胸部CT，使得临床医生能尽 早鉴别出患者是否存在IFD。 • 诊断驱动治疗是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发 热时，同时合并IFD的微生物学标志（如GM、G试验阳性，非无菌部位或非 无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部CT出现 曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和 空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。
室指导临床，更
具有针对性
同上
治疗原则
• 四、目标治疗： • 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗
真菌治疗。 • 1.侵袭性念珠菌病：
（1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或 米卡芬净为首选；2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心 静脉置管）；
（2）播散性念珠菌病；
治疗原则
疗程、降低单药剂量、扩大抗菌谱等优势，可提高疗效减 少毒副反应。三唑类、多烯类、棘白菌素类应用2中进行 联合方案逐渐增多； • 挽救性治疗和危重病患者ACT可能有一定作用。
疗效评判
几个问题
• 1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
• 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ • 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ • 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何
• 诊断驱动治疗既能使患者尽早接受抗真菌治疗以保证疗效，又能减少抗真菌药物的过度使用，受到多数学者支持。 与经验治疗相比，两种各有侧重，诊断驱动治疗更适合发生IFD风险较低的患者，后者更适合高危患者。诊断驱动
伏立康唑治疗血液系统恶性肿瘤并发侵袭性真菌感染的疗效分析
静脉 滴注首次剂 量 以 ５ 葡萄糖 注射 液 ％
５０ｍ ＋ Ｉ霉素 Ｂ５ｎ ， 次／ ， ０ ｌ 两 生 ａ １ ｄ避光条件下 １ ｇ ２ｈ内缓慢滴注完成，
１１ 一般资料 ．
选取本院血液科 ２０ ０９年 １ ～ ００年 １ 收治 月 ２１ 月
用药时常规口服补钾 ５ｇｄ并 于用药前 ３ ｉ ／ ， ０ｍｎ给予 ２５ｌ 地塞米 ｎ ｇ
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伏 立 康 唑 治 疗 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 并 发 侵 袭 性 真 菌 感 染 的 疗 效 分 析
谷敏
郴 州 市第一人 民 医院 （ 南 郴 州 ４ ３ ０ ） 湖 ２ ０ ０
【 摘要 】 目的 对伏立康唑治疗血液 系统恶性肿 瘤并发侵 袭性 真 菌感 染的疗 效进行研 究和 分析。方法 采取 分组 对照研 究的
中外 医学研究
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２ １ 年 ８月 第 ９卷 ０ １
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第２ 期 ４
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直接病 因之一 。伏立康 唑 （ ｏ ｃｎａｌ） ｖｒ ｏｚｏｅ 是一 种新 的唑类 抗 真菌 ｉ 药物 ， 曲菌属 、 对 念珠菌 引起 的感 染有较 好 的抗 菌谱 … 。为探讨
２ 结 果
采取 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ３ ０软件对数据 进行统计 学处理 ，