中医内科病历范例1
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病历范例
内科住院病历
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，
微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日
病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而
黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒
冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患
者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧
不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38℃，••WBC28900/mm3（2.8×1010/L),
N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年
患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤
史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛
辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
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婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色
红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮
红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，
亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，
痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
体格检查：
T38℃ P92次/分 R26次/分 BP17.3/12kPa
神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无
黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，
腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反
射未引出。
实验室检查：
血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%
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尿常规：正常
大便常规：正常
胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下
发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量
多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左
弦滑数。
辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程
来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。
后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见
症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，
肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不
达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，
痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则
痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，
则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽
之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般
有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气
同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
入院诊断：
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中医诊断：风温
卫气同病，痰热蕴肺
西医诊断：大叶性肺炎，右中肺
治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
方药：
1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡
子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g
煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ
住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ
中医内科住院病历范文
中医内科住院病历范文病历姓名：XXX 年龄：XX 性别：女住院号：XXX病情摘要：本次入院患者自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力、纳差、体重减轻1个月余，发热半月、腹泻1周，合并恶心、呕吐、腹胀、便秘不适6天、头晕2天。
主诉：自觉咳嗽、咳痰1个月，发热半月；腹泻6天，呕吐、腹胀、便秘不适6天，头晕2天。
现病史：1个月前开始自觉咳嗽、咳痰、气促伴乏力，纳差，体重减轻约5kg，就诊于中医门诊，诊断为“脾肺气虚”，给予温中理气汤治疗，效果一般，继续口服该方治疗，但症状未显著改善。
半月前开始发热，体温37.5℃左右，伴畏寒（无明显寒战），偶有盗汗，体检未发现明显体征，口服中药“麻杏石甘汤”治疗，体温仍居高不下。
一周前开始频繁腹泻，早晨起床后数次水样便，大便未见血、粘液，后加呕吐，胸闷、腹胀、便秘伴头晕。
咖啡样呕吐物为焦黑色，不具咖啡香味。
皮肤黏膜无明显出血点，皮肤无明显黄染，贫血、全血细胞计数、血沉正常。
头晕缓解后病情好转。
既往史：否认类风湿、自身免疫性疾病、血吸虫病、急性出血性肠炎及溃疡性结肠炎史。
家族史：否认相关家族史。
个人史：结婚（已离婚），冷冰凉食物加重腹胀，面包奶制品、海鲜鱼类食物过敏。
体格检查：失代偿，全身皮肤黏膜表面健康上海贺尔蒙环境影响呈强阳性取)；腹部触诊未有腰胁链接、肝劲头缩小；腹部听诊未及肠鸣音生理性过快。
面上无分泌物，耳道清洁，听力基本正常。
实验室检查：血常规(2016.01.12)：血红蛋白61g/L，白细胞计数3.9×109/L，中性细胞34%，淋巴细胞53%，单核细胞7%，嗜酸性粒细胞5%，嗜碱性细胞1%；红细胞计数267×1012/L，血小板计数108×109/L、混合淋巴细胞转化率（何氏楼氏法）0.85，血沉35mm/h。
二、CC:右上腹疼痛20年，加剧2日。
现病史：儿童时期胃痛，感染风寒性胃炎性溃疡。
全程在江苏省肿瘤医院门诊就诊，曾多次B超、CT诊断，排除结石异位肿瘤、外伤；右肾完整，双肝面积正常，门静脉 1.2CM宽度，左椎体压缩骨折；全程劣；曾经玉环医院，陕路。
中医内科大病历书写范文
中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。
主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。
现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。
未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。
既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无手术史。
无药物过敏史。
家族史：无遗传性疾病史。
个人史：无吸烟史、饮酒史。
生活饮食规律，无特殊饮食偏好。
体力劳动为主。
查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。
神志清楚，面色稍苍白。
颈静脉未见隆起。
心率有规律，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。
腹软，无压痛，肝、脾未及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。
3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。
辨证分型：痰瘀型。
治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。
2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。
3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。
4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。
处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。
水煎服，一剂一天，分三次服用。
随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。
每月复查肺功能、胸部X线片。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
中医内科病历书写范文
中医内科病历书写范文患者姓名：李某性别：男年龄：45岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现腹痛、腹胀，间断发作，无规律，每次发作时腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无血液，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于当地医院，查腹部彩超示：胆囊结石，诊断为胆囊结石症，予以保守治疗后症状缓解，但未彻底消失。
1周前腹痛、腹胀再次加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，无黄疸、无发热、无腹泻。
就诊于我院门诊，门诊以“胆囊结石症”收住入院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及传染病史。
个人史：饮食可，睡眠可，二便正常。
家族史：父母健在，无遗传病史。
体格检查：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，精神欠佳，自主体位。
查体：心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝、脾未及，Murphy征（-），腹部无包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数6.0×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板300×10^9/L；肝功能：AST 20U/L，ALT 18U/L，TBil 12μmol/L，DBil 4μmol/L，ALP 80U/L，GGT 15U/L；腹部B超：胆囊内可见多发小结石，胆总管未见扩张。
诊断：中医诊断为胆囊湿热壅滞证。
治疗方案：清热利湿、行气解郁。
处方：黄芩10g，茯苓10g，泽泻10g，柴胡6g，枳壳6g，生姜3片，大枣5枚。
水煎服，一日3次。
随访观察：患者口服中药后，腹痛、腹胀逐渐缓解，恶心、呕吐减轻，食欲渐佳，大便正常，无不良反应，患者精神状态良好，睡眠良好，体温正常，无发热。
继续观察治疗。
总结：患者反复腹痛、腹胀1年，伴恶心、呕吐1周，经详细询问病史、体格检查、辅助检查及中医辨证论治，诊断为胆囊湿热壅滞证。
中医内科副高病历书写范文
中医内科副高病历书写范文一、一般情况。
患者姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
职业：公司职员。
婚姻状况：已婚。
住址：[具体住址]联系电话：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
反复胃脘部疼痛3年，加重1周。
三、现病史。
患者3年前开始，就时不时地觉得胃脘部隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的。
那时候疼得还不算厉害，就没太当回事儿。
有时候吃点东西，或者休息休息，疼痛就能稍微缓解一下。
可是这3年当中呢，这胃脘痛就像个调皮的小鬼，时不时就出来捣乱。
发作的频率也越来越高了，疼痛的程度有时候也加重了些。
这不，最近1周不知道咋的了，这胃啊，就像是被人狠狠地拧了一把似的，疼得比以前都厉害。
吃了东西也不怎么管用了，而且还老是觉得肚子胀胀的，就像里面充满了气，随时都可能像气球一样“嘭”地爆炸。
食欲也明显下降了，以前能吃两大碗饭，现在半碗都费劲。
还总感觉恶心，有时候能吐出一些清水样的东西，没有酸臭味。
睡眠也不好了，晚上老是因为胃脘痛醒个一两回，醒了就很难再睡着，整个人啊，都被这个胃折腾得没精神了，就像霜打的茄子一样。
这期间也没吃什么特别的东西，没有暴饮暴食，也没着凉啥的，这胃就突然闹起脾气来了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，自己吃点感冒药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术。
他平时工作比较忙，经常加班，吃饭也不规律，有时候忙起来就随便对付一口，或者干脆不吃了。
而且应酬也比较多，喝酒是常事，一周至少得喝个两三回，每次都能喝个半斤八两的白酒。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过疫区居住或旅游的经历。
吸烟史有10多年了，每天大概能抽半包烟。
刚刚也说了，喝酒比较多。
平时喜欢吃一些辛辣、油腻的食物，像火锅、烧烤之类的，觉得吃起来特别过瘾。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病史，父母都健在，身体还不错，就是父亲偶尔也会有点胃脘不适，但没他这么严重。