食管静脉曲张破裂出血
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗现状
套扎治疗脱圈后出血的防治措施
严格掌握适应症。 吸引时“满堂红”。 多环密集套扎。
食管静脉曲张硬化治疗适应症
急性食管静脉曲张出血； 外科手术后食管静脉曲张再发； 既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。
不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。
注：1、 由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血 管，因此胃静脉曲张较少应用EIS。 2、目前301医院进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张的患者。
两者结构不同引起的区别
生长抑素半衰期短，但起效快，只能持续 泵入，奥曲肽半衰期长，可以持续泵入， 也可以皮下注射。
理论上生长抑素作用更强。 生长抑素对Oddi括约肌有松弛作用，而奥 曲肽可能在开始应用时对Oddi括约肌有收 缩作用，所以奥曲肽说明书中注明在开始 使用奥曲肽可能诱发胰腺炎。
药物治疗
压力。
垂体后叶素降低门脉压力机制
内脏 血管 收缩
肠系膜、 脾、子宫等 血流减少
垂体后叶素
降低 门静脉压力
减少门静脉血流
特利加压素
血管加压素衍生物：特利加压素(为三
甘氨酰基赖氨酸加压素醋酸盐,是一种新型人工合成的血管加
其主要作用是收缩内脏平滑 肌，减少内脏血流量，从而减少门静 脉血流、降低门静脉压；收缩食道和 子宫平滑肌；降低血浆肾素浓度，减 少血管紧张素II产生，减轻肾血管收 缩，改善肾功能。
垂体后叶素与特利加压素
特利加压素在一次给药 后可以维持平滑肌收缩 长达10h，同等剂量的 垂体后叶素其活性只能 维持20-40min 特利加压素抗利尿活性 仅为垂体后叶素的3%， 对水电解质影响极其微 弱
食管静脉曲张破裂出血套扎术后的观察及护理
共对 ２ ４例患者进行 了食管下段静 脉曲张套扎术 ，手 术成功 率 高， 发症少 ， 并 对大 出血可达到很好 的止血效果 。现将内镜 下食管静脉 曲张套扎术后的观察要点及 护理措施 总结如下 。
１ 资料 与 方 法
休息 １ｄ ２ ７ｄ内肢体 限制活 动， ，－ ２周内避免剧烈活动。 活 动能引起心率加快 ， 心排 出量增加 ， 静脉 回流 血量增 Ｊ ， Ｊ 门静 Ⅱ 脉压力升高 ， 从而使 已曲张变薄的静脉更容易破裂 ， 引起再次 血 。因此 ， 术后休息对患者来说是非常重婴的。 ３３ 饮食护理 ： ． 术后 ２ ４ｈ禁食 ，８ｈ即给易消化 、 ４ 高蛋 、 低 盐低脂冷温流质饮 食 ， 易选 豆浆 、 米汤 、 牛奶 ， 鱼汤等食 物 ， 晏 待凉后再吃 ， 避免 因热血管扩张引起 出血 。 术后 １ 周后逐 步过
渡到软半 流质饮食 ， 量做到 少食多餐 ， 时要避免过 硬 、 尽 同 粗
１１ 临床资料 ： ． 全部病 例均 为肝硬化 门静 脉高压 患者 ， 断 诊 符 合 ２ ０ 中华 医学会传染病 与寄生虫分会 、肝病 学分会 ０ ０年 联合修订 的标准 。其 中男性 ， １ ２岁 首次出血 １ ， ０例 反复ｍ血 １ ４例。 １ 治疗方法 ： 内镜下 ， ． ２ 在 以内痔弹性橡胶 圈结扎原 理为基
ｆ１ 徐 贞 珍． 旋 型鼻 肠管 存肠 内营养 的应 用 ． ｌ 修 杂志 ， ２ 螺 护 ： 进
２０ ０ ２．１ （ ） ４ ． ７ ９ ：６ ４
【 崔现 杰 ，赵宇 ． 症患 者 空肠 营 养 的护 理 进展 ． ３ Ｊ 重 护 研究 ，
２ ）７ ２ （ ２ ：３ ９ — ２ ７ 【） ， １ １ ） ２ ５ ３ ９ ． （
参 考 文 献
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
41
唐微艳一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例分析
12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。
主诉和现病史：患者系"反复呕血5年，腹痛一周"入院。
患者半月前无明显诱因下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前出院回家。
一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。
病程中精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。
体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。
胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。
双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。
既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。
曾在多家医院诊治。
2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失代偿期，脾亢。
建议食管套扎，患者拒绝。
入院诊断：肝硬化失代偿期食管静脉曲张腹痛待查急性胰腺炎?腹膜炎?主要治疗药物用药目的用药日期用法用量使用天数抑酸11.16-11.18 NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt bid 211.18-11.22 奥美拉唑钠40mg iv q8h 4护胃11.16-11.18 L-谷氨酰胺颗粒1g tid 2监测指标： 补充电解质 11.16-11.17 5%GS500ml+门冬氨酸钾镁4g+10%Kcl12mlivgtt qd1降血氨 11.16-11.17支链氨基酸4.3%250ml:10.65g ivgttqd 1 11.18-11.19NS250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 1 11.19-11.22NS100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 3 利尿 11.16-11.18螺内酯100mg po qd 2 11.16-11.18呋塞米40mg po qd 2 抗感染 11.17-11.20NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid 3 11.20-11.22NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦1g ivgtt bid 1 11.18-11.20替硝唑注射液0.8g ivgtt qd 2 补充维生素 11.17-11.22 10%GS100ml+维生素K20mg ivgtt qd5 降低门脉高压11.18-11.195%GS250ml+生长抑素3mg ivgtt q12h 111.19-11.22 5%GS50ml+生长抑素3mg 静脉泵入 q12h 3 止血11.18-11.18 血凝酶2u po q4h 111.18-11.22 血凝酶2u iv q8h 1 临时医嘱 11.18 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持8小时11.19日10:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时11.19日22:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时保肝 11.20-11.22 5%GS100ml+甘草酸二铵注射液100mg ivgtt qd2日期11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 体温℃ 38 37.837 36.8 37 36.4 尿量(ml) 400420 472 1500 1200 680治疗过程：11.16输血记录今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
肝硬化食管和胃底静脉曲张破裂出血的观察和护理
２ ０ １ １ 年１ １月 ～２ ０ １ ２年 ９月 收治 肝 硬化食管 和 胃底 静脉 曲张破 裂 出血 患者 ４ ３例 ， 男３ ８例 ， 女 ５例 ， 年龄 ２ ８～６ ４岁 ，
平均 ４ ２ ． ７岁 ， 在 内科 治 疗 的 同 时 给 予 患
时出入量 。③判 断出血是 否停 止 ， 患者血
讨 论
肝硬化
食 管 胃底 静 脉 曲 张破
观 察 与 护 理
食管 胃底静 脉 曲张破裂 出 血是肝 硬 化 门脉高压症常见 的并发症 ， 其特 征是 起
病 突然 ， 出血 量大 ， ２ ０ １ １年 １ １月 ～２ ０ １ ２ 年 ９月 收 治 肝 硬 化 食 管 和 胃底 静 脉 曲 张
资 料 与 方 法
即配血 ， 按 医嘱迅 速补充血容量进行各种
性休克和循环 衰竭 而危 及生命 ， 如能准 确
诊断 ， 进行有效的止血治疗及认真细致 的 护理 ， 可使患者转危为安 ， 提高治愈率 ， 降 低病 死率 ， 从 而达到康复 的 目的。
参 考 文 献
１ 张斌 ， 蒋龙元， 田方 ， 等． 急诊 内科 学 ［ Ｍ］ ．
出血征象 ， 察 便辨病 ， 出现呕 血时 应 卧床
生。结论 ： 通 过 加 强 对 肝 硬 化 食 管 和 胃底 静 脉 破 裂 出血 的 观 察 和 护 理 ， 及 时发 现 病 情 的 变化 做 出相 应 的 护 理 措 施 ， 使 患者 康 复快 ， 治 疗 效果 好 ， 减 少患 者 经 济 负担 。 关键词
一
胃底 静 脉 曲 张破 裂 出血 的护 理 。 方 法 ： 对
４ ３例 肝 硬 化 食 管 和 胃底 静 脉 破 裂 出血 患
一例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的个案护理
一例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的个案护理肝硬化是一种临床上较为常见的疾病,其病因较为复杂,是一种弥漫性肝损害。
肝硬化患者长期门静脉压偏高,导致患者食管-胃底静脉出血,因此,很多晚期肝硬化患者常合并上消化道出血。
肝硬化合并消化道出血具有病情发展迅速、预后差的特点，若患者得不到及时有效的治疗，很可能会出现休克现象，甚至导致患者死亡[1]。
因此，上消化道出血为本病最常见的并发症。
由于食管一胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。
消化道出血是较为严重的一种常见并发症，是因为患者长时间处在门静脉高压状态，进而导致食管—胃底静脉破裂出血、痔静脉出血，消化道出血也是导致肝硬化患者死亡的主要原因，会对患者生活质量和生命健康造成严重影响[2]。
我科2020年7月收治一位肝硬化合并消化道出血患者，采取一系列治疗措施，经积极抢救和精心护理，于2020年07月21日病情好转后出院。
现报道如下：1 病例介绍患者周红娣，女性，70岁，住院号：20016652，因“反复乏力6年，黑便1天”诊断为肝炎后肝硬化，上消化道出血于2020年07月08日13：27由工人用平车推入病房。
入院时患者神志清，精神萎，面色滞，遵医嘱一级护理、禁食、吸氧，监测血压、心率，给予抑酸护胃、止血、降门脉压、护肝等治疗。
入院15:00患者呕吐暗红色血液500mL，心电监护示：心率100次/，R18次/分，血压90/55，SP0299%。
医嘱予病危，多功能监护，快速补液，补血，扩容止血等治疗。
16:50患者再次出现呕血1000ml，面色苍白，四肢湿冷，血压继续下降，患者出现失血性休克，考虑肝硬化静脉曲张破裂出血，予急诊在手术室全麻下行内镜下食管胃底静脉曲张静脉出血组织胶硬化剂注射术，术程顺利，术后转入重症监护病房治疗。
食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读
优化部分操作流程，降低操作复杂度，提高治疗的可 及性和安全性。
更新与完善
根据最新研究成果和临床实践经验，定期更新和完善 内镜诊治指南。
05 食管胃底静脉曲张出血的未来研究方向
CHAPTER
新技术与方法的研究与应用
新型内镜技术的研发
如智能内镜、光学相干断层扫描等，以提高诊断准确性和效率。
治疗原则与方法
治疗原则
以控制出血、消除曲张静脉、 预防再出血为主要治疗原则。
内镜下止血
对于急性出血患者，内镜下止 血是首选治疗方法，包括止血 药物喷洒、硬化剂注射、套扎 等方法。
药物治疗
对于慢性出血或预防再出血的 患者，药物治疗是常用的方法 ，包括降低门脉压力的药物、 止血药等。
手术治疗
对于严重食管胃底静脉曲张、 反复出血且其他治疗方法无效 的患者，手术治疗是必要的方
临床表现与诊断
临床表现
食管胃底静脉曲张出血主要表现为呕 血和黑便，呕血多为鲜红色或暗红色， 黑便则为柏油样便。出血量较大时可 能出现头晕、心慌、出汗等休克症状。
诊断
食管胃底静脉曲张出血的诊断主要依 靠胃镜检查，可以直接观察到曲张的 静脉，并判断出血的部位和程度。同 时，胃镜下还可以进行止血治疗。
02 内镜诊治指南的制定背景与目的
法。
预防措施与建议
预防措施
定期进行内镜检查，对于发现的食管胃 底静脉曲张及时进行治疗，避免发生出 血。
VS
建议
加强宣传教育，提高公众对食管胃底静脉 曲张出血的认识和预防意识；加强基层医 疗机构的内镜诊疗能力，提高食管胃底静 脉曲张出血的诊治水平。
04 内镜诊治指南的临床应用与效果评价
CHAPTER
内镜诊治指南的发布促进了食管胃底静脉曲张出血领域的学术交流和技术 进步，为未来的研究和治疗提供了基础和指导。
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• 1、起病前 多有呕吐 • 2、有时出 血量大可 出现休克
• 3、48-72 小时可愈 合
• 4、可反复 发作
上消化道出血的症状
1、呕血、黑便和便血
2、失血性周围循环衰竭
3、贫血
（3-4小时开始、24-72小时稀释到最大程度）
4、氮质血症
（24-48小时到高峰、3-4天后降至正常）
肛诊或胃管
• 4、排除鼻出血 • 5、与咯血鉴别 • 6、铁剂、铋剂和某些中药
—上消化道出血的诊断
判断上消化道出血的程度（一）
• 1、出血量大于5ml，OB（+） • 2、大于50ml，黑便
• 3、出血量大于500ml，可引起循环症状
• 4、出血量大于1000ml，可引起循环衰竭
—上消化道出血的诊断
• 特殊检查： 胃镜
——上消化道出血的诊断
胃镜图像
——上消化道出血的诊断
上消化道出血的治疗
• 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 • 2、非静脉曲张性上消化道出血的治疗
食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗
• • • • • 1、一般治疗 2、补充血容量 3、止血处理 4、胃镜治疗 5、介入治疗及手术治疗（传统观点） 出血停止24小时（现在观点）
止血敏、止血芳酸、安络血、维生素K1等
• 4、去甲肾上腺素+冰盐水口服
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
• 胃镜治疗
• 1、药物喷撒 • 2、药物注射(1/10000肾上腺素) • 3、微波、激光 • 4、钛夹止血
——非静脉曲张性上消化道出血的治疗
有关上消化道出血应记住的几点
• 1、注意甄别假性下消化道出血 • 2、在生命体征允许的条件下应尽早行胃镜检查
食管静脉曲张破裂大出血急救论文
食管静脉曲张破裂大出血的急救体会摘要目的：总结食管静脉曲张破裂大出血的急救经验，以提高救治食管静脉曲张破裂大出血的临床效果。
方法：收治食管静脉曲张破裂大出血患者56例，随机分成气囊压迫止血组和药物治疗组各28例。
药物治疗组在均立即开放2～3条静脉通道，给予抑酸、奥曲肽止血、补液血容量、输血、降低门脉压及预防性抗感染等治疗等常规处理，气囊压迫止血组在对照组的基础上给予三腔二囊管压迫止血。
结果：气囊压迫止血组显效10例，显效率357%，有效16例，有效率571%，无效2例，无效率71%，总有效率929%；药物治疗组显效4例，显效率143%，有效16例，有效率571%，无效8例，无效率286%，总有效率717%；气囊压迫止血组总有效率明显高于药物治疗组，两组比较差异有显著性（p<005）。
结论：三腔二囊管联合药物治疗食管静脉曲张破裂大出血优于单纯药物治疗，临床效果满意。
关键词食管静脉曲张破裂大出血三腔二囊管药物治疗急救体会doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.045肝硬化是我国比较高发的一种疾病，食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化最严重的并发症之一，该病来势凶猛，病死率很高[1]。
及时控制出血是治疗的关键，为总结食管静脉曲张破裂大出血的急救经验，以提高救治食管静脉曲张破裂大出血的临床效果，2011年2月～2012年6月收治食管静脉曲张破裂大出血患者56例，进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法2011年2月～2012年6月收治食管静脉曲张破裂大出血患者56例，男36例，女20例，年龄35～79岁，平均57.6岁。
其中首次出血28例，第2次出血18例，3次以上出血10例。
病因：原发性肝癌患者12例（214%），酒精性肝病患者13例（232%），慢性乙型肝炎后肝硬化31例（554%），病程2天～12年，平均85年。
患者入院时失血量约2000～5000ml，平均2560ml，均出现不同程度周围循环衰竭的表现。