70岁以上高龄食管癌手术治疗术后并发症临床分析
70岁以上高龄食管癌手术治疗术后并发症临床分析
发表时间：2013-01-17T16:15:44.980Z 来源：《医药前沿》2012年第28期供稿 作者： 杨力宝 吕凯明 罗亮 池万忠
[导读] 高龄患者通过肠内外营养，保证了能量的供给，促进吻合口瘘的愈合。本组吻合口瘘病人无1例死亡。
杨力宝 吕凯明 罗亮 池万忠
（福建中医药大学第五临床医学院三明市第二医院胸外科 福建永安 366000）
【摘要】目的 探讨高龄食管癌外科手术并发症发生、治疗，总结治疗经验。方法 回顾分析2004年1月至2010年10月收治高龄食管癌手术患
者120例的临床质料进行分析，其中胸上段17例，胸中下段103例，经左胸入路58例，右胸三切口手术52例。结果 发生术后并发症35例
（29.1%），肺部并发症18例，吻合口瘘5例，心律失常12例，胃排空障碍3例，术后胸腔大出血1例，心肌梗死1例，吻合口狭窄1例，乳
糜胸1例，死亡2例，手术死亡率1.6%。对其中主要并发症进行分析，肺部并发症为首位，其与患者吸烟、年龄、术前合并症、手术时间、
手术入路有关，加强围术期处理可减少肺部并发症发生。心律失常是第二位，发生与术前合并高血压、冠心病、糖尿病及肺功能下降等有
关，应及时对症处理。吻合口瘘是第三位，通过加强肠内、外营养，换药引流，可以治愈。 结论 对高龄食管癌患者，术前合并症较多，术
后并发症发生频率较高，但通过加强围手术期管理，制定个体化手术方式，可减少并发症发生率及病死率，提高手术治疗效果。
【关键词】高龄 食管癌 手术并发症
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）28-0078-02
食管癌是临床常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区，随着我国经济高速发展，人均寿命逐渐提高，人口老龄化，因此高龄食管癌的手术治疗是一个难以回避的课题。食管癌手术创伤大，常涉及胸腔、腹腔及颈部，并发症较多。而老龄患者常并发心、肺、脑、
肝等脏器功能不全[1]，为探讨高龄食管癌外科治疗特点及围手术期处理，现对我院外科治疗70岁以上高龄食管癌临床资料进行分析，现报
告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1月至2010年10月，高龄食管癌行手术治疗120例，其中男性82例，女性38例，年龄70-85岁，平均73.5岁，病变长度2.5-7cm,其中胸上段23例，胸中段65例，胸下段32例，23例病变长度≥5cm,术后病理报告鳞癌115例，腺癌2例，腺鳞癌1例，小
细胞癌1例，癌肉瘤1例。根据2009年国际抗癌联盟（UICC）联合制定的食管癌国际TNM分期标准[2]，术后病理分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期65
例，Ⅲ期46例，Ⅳ期5例。
1.2 术前准备 手术前进行胸部X线、胸部CT、上消化道造影、肺功能、心电图、心脏彩超等检查，对肿瘤进行临床分期，及心肺肝肾功能的评估。合并高血压、冠心病20例，行药物控制；糖尿病8例（口服降糖药5例，注射胰岛素3例）；7例合并多发性腔隙性脑梗死，经
MRI诊断；28例肺功能轻-中度下降，术前予肺功能锻炼；全组患者术前戒烟7-14天。
1.3 手术方法 全组病人采用双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，左胸入路组（68例）采用左胸后外侧切口，经第6、7肋间或第6肋床进胸，行食管游离及淋巴结清扫后，将胃提出胸腔行弓上吻合或弓下吻合，食管与胃吻合采用国产置业或康迪一次性吻合器。右胸入路组
52例，取右侧后外切口，腹部正中切口，左或右颈切口，右胸切口行食管癌游离切除后，腹部切口游离胃，并制成管状胃，经食管床到左或右颈部与颈段食管吻合，吻合为手工分层缝合。所有病人术中均放置十二指肠营养管，以备术后肠内营养。
1.4 全组病人手术时间（175.1±55.7）min,术中失血量（248.0±50.5）ml,平均清扫淋巴结（12.1±3.9）个，术后胸液量（645.7±26.3）ml,胸管置管时间（4.0±0.8）天。
2 结果
2.1 手术并发症及病死率 术后发生并发症35例（29.1%），肺部感染、肺不张18例，4例合并ARDS,行呼吸机治疗，高血压心律失常
12例，吻合口瘘5例，颈部吻合口瘘4例，左胸腔瘘1例，吻合口狭窄1例，乳糜胸1例，术后大出血1例，心肌梗死1例。死亡2例，1例为术后胸腔大出血，再次开胸止血后，病人出现心肺功能衰竭死亡。另1例大面积心肌梗死转心内科治疗后死亡。
2.2 统计学方法 采用最新统计学软件SPSS19.0对我们调查的数据进行统计，t检验计量资料，X2检验计数资料，如结果显示P＜0.05,则表示有统计学差异。
2.3 单因素分析 影响手术并发症的单因素分析，其中术前合并症、年龄、病变长度，手术方式（左胸或右胸入路）、吸烟、营养状况、手术时间与术后并发症密切相关，P﹤0.05，而性别、淋巴结转移、分化程度与术后并发症的发生关系不密切。
表1 术后并发症单因素分析
表2 不同手术入路术后主要并发症发生情况（例次）
注：部分患者同时并发2种或2种以上并发症，表2以发生例次统计（P﹤0.05）。
3 讨论
3.1 高龄食管癌手术必要性探讨 目前我国居民平均自然寿命不断延长，高龄食管癌患者逐渐增多，外科治疗食管癌是主要方式，近年来，麻醉技术及手术技巧的进步，围手术期监护技术的发展完善，以及处理经验的积累，使食管癌手术死亡率已由上世纪70年代15%下降到近10年来＜5%，而老年人剖胸手术风险和死亡率高于中青年患者，应重视高龄食管癌患者围手术期处理，减少手术死亡率，目前多数学
者认为，只要患者能耐受，应首选手术治疗，年龄不应成为手术的限制[3]。
3.2 术后并发症发生的原因与处理 我们对该组病人术后主要并发症进行分析，
（1）肺部并发症，包括肺炎与肺不张及ARDS,其是高龄食管癌术后并发症最常见的，我们发现其与吸烟、术前合并症、手术时间、手术入路有关。我们的经验是:①术前保证戒烟1-2周，学会正确进行深呼吸及肺功能锻炼，对患有肺部疾病的患者根据痰培养结果给予抗生
素，支气管扩张剂等药物，并常规实行雾化吸入，对呼吸道合并症进行控制。②在手术过程中麻醉要保证平稳，避免出现低氧血症或二氧
化碳蓄积现象。③术后伤口疼痛、排痰无力，进而发生肺不张，是导致肺部感染的主要原因[1]。在术后护理方面，应鼓励并协助患者咳嗽
排痰，同时有效镇痛，能有效减少肺部并发症。我科采用关胸前，行手术切口及胸腔引流管口肋间神经布比卡因封闭，术后行静脉PCA自
控镇痛。对呼吸＞35次/分，PaO2＜8kpa,或PaCO2＞6 kpa,应考虑合并ARDS,应及早使用呼吸机治疗。本组3例病人经呼吸机治疗后治
愈。④术后应限制晶体液的输入，适当使用利尿剂，术后1-3天予甲基强的松龙40-80mg冲击，同时纠正低蛋白血症，减少肺水肿的发生。
⑤在术式的选择上，我们发现经左胸入路较右胸三切口入路在术后并发症上存在明显差异（P﹤0.05）。对中下段老年食管癌应根据病人全
身情况，在保证根治的前提下，尽可能采用经左胸单切口手术，以减少手术创伤。术中尽量将胸胃制成管状胃，并固定在纵隔食管床内，
减少术后胸胃扩张，对心肺产生压迫[4]。
（2）心血管并发症 本组发生率10%，其中1例因大面积心肌梗死而死亡，其他主要表现为术后高血压及频速型心律失常，以房颤、室上性心动过速居多，患者大多术前合并高血压、冠心病、糖尿病及肺功能下降。其原因与麻醉及术后血中儿茶酚胺水平较高有关[5]。患者
发生肺部并发症后造成低氧血症，更易出现频速型心律失常。我们的经验是①术后常规吸氧3-7天。②麻醉中应尽量减少或避免使用促进人
体儿茶酚胺分泌的麻醉药。③术后高血压应尽早处理，可使用硝酸甘油微量泵静脉注射，或钙通道阻滞剂，将血压控制在140-
160mmHg/90-100mmHg。④对频速型房颤患者，可使用强心甙治疗，室上性心动过速患者可使用胺碘酮微量泵静脉注射。
（3）吻合口瘘 本组病人吻合口瘘5例，颈部吻合口瘘4例，左胸腔瘘1例，发生率4.2%，经引流、抗炎、营养支持等保守治疗后愈。我们的经验是胃重建食管时应保证胸胃的血供，胃食管吻合时应注意吻合口无张力，胸内吻合时，采用一次性环形吻合器，使胸内吻合口
瘘显著降低。本组病人胸内吻合均采用吻合器吻合，吻合口瘘发生1例，发生率1.4%。术中应常规放置十二指肠营养管，术后第二天行生
理盐水500ml+10%kcl 10ml,空场营养管内滴入，以促进肠道功能恢复，术后第三天开始，使用华瑞制药有限公司生产的瑞素500-1000ml肠
内营养管滴入，同时配合中心静脉高营养治疗。目前大量研究证实大手术后使用肠内营养无论是对免疫功能的影响还是对肠粘膜屏障的保
护作用，均比肠外营养好[6]。高龄患者通过肠内外营养，保证了能量的供给，促进吻合口瘘的愈合。本组吻合口瘘病人无1例死亡。
（4）本组病人还发生术后大出血1例，术后3小时胸腔引流量800ml,经再次开胸发现胃大弯侧血管撕裂，行结扎止血，术后病人因休克并发ARDS及多脏器功能衰竭，5天后临床死亡。乳糜胸1例经保守治疗后愈。吻合口狭窄1例，经食管扩张后愈合。3例出现不同程度胸
胃排空障碍，通过肠内营养对症保守治疗后愈。
总之由于高龄患者更多发生心脑血管、呼吸系统、代谢等合并症，相应靶器官造成不同程度损害，各靶器官功能储备下降易出现术后并发症，我们认为要减少术后并发症，首先要合理选择患者，积极处理术前合并症。并根据患者情况制定个体化手术路径。此外还要加强
围手术期的管理，积极处理并发症，从而提高外科手术治疗效果，使患者获得更好的生存。
参考文献
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[6]李卫，赵雍凡，等.术后早期肠内营养对食管癌患者肠粘膜屏障功能的影响[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004,11（2）：108-111.
高龄食管癌_贲门癌的手术治疗
现代预防医学2012年第39卷第14期ModernPreventiveMedicine，2012，Vol.39，NO.14
·临床与预防·
高龄食管癌、贲门癌的手术治疗
冯维中，李泽亚，陈春来
（阆中市人民医院胸外科，四川阆中637400
）
摘要：目的探讨高龄管癌、贲门癌的手术治疗行失。方法选择2003
年3
月～2008
年4
月来某院行高龄食管癌手术
患者39
例，观察术后并发症。结果18
例出现不同程度的术后并发症，占46.15%
（18／39
），其中肺部感染、心律失常
多见，分别发生5
例（27.78%
）、8
例（44.44%
）。结论对高龄食管癌患者行手术治疗，要重视术前评估，尤其是心肺
功能；术中控制手术范围和手术时间，术后控制补液量，尽量实施肠内营养。
关键词：高龄食管癌；肺部感染；并发症
中图分类号：R655文献标志码：A文章编号：1003-8507（2012）14-3752-02
Studyontheoperationtreatmentforadvancedageesophaguscancerand
cardiaccancer
FENGWei-zhong
，LIZe-ya
，CHENChun-lai.
DepartmentofThoracicSurgery
，LangzhongPeople
’sHospital,Langzhong
，Sichuan637400
，China
Abstract
：OBJECTIVEToexploretheeffectofoperationtreatmentforadvancedageesophaguscancerandcardiaccancer.
METHODSFromMarch2003toApril2008
，39patientswithadvancedageesophaguscancerweretakensurgery
，andweob-
servedthecomplicationsofthesepatients.RESULTS18casesshowedvaryingdegreesofpostoperativecomplications
高龄食管贲门癌手术治疗28例分析
１期 华 夏 医 学 １５卷 后６ｈ、ｌｄ、３ｄ仍应复查。以便改善治疗效果，降低病死率及致 残率。本组迟发血肿患者，虽入院时ＧＣＳ ３～８分占８１．６ ．但 病死率及重残率仅５５ ，病死率及重残率／ＧＣＳ ３～８分者为 ６３．５ ，较同时期巨Ｆ有颅内血肿患者无明显升高，颅内血肿患 者全体组为７４．４ ．说明及时预防、术中及术后及时发现迟发 颅内血肿并及时处理收到了成效。
高龄食管责门癌手术治疗２８例分析
黄留保，赵文，钟锋，何家贤 （梧州市红十字会医院胸 外科，广西梧州 ５４３０００） ［参考文献］ ＿】］朱诚．颅脑创伤［Ｍ］．长春 吉林科技出版社．１９９９．５６． ２］董吉荣，江基尧。朱诚．等．重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及 防治Ｄ］．中华神经外科杂志。２９９９，（１） ５． （收稿日期；２００１—０４—０９） 责任编辑凌庆元王甚蛙］
关麓词：食管贲门癌；老年患者；手术治疗 中国分类号：Ｒ７３５．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８ ２４０９（２００２）０１—００７２—０２
１９９２年１月至１９９９年ｌＯＢ，我科手术治疗７Ｏ岁以上高龄食 管贲门癌患者２８例，现报告如下。 ｌ临床资料 本组２８倒中・男２４例．女４例。年龄７０￣８４岁．中位数年龄 ７４．５岁。出现吞咽困难３十月以内者ｌ ２例，３～６十月ｌ１例．～１２ 个月４倒，ｌ２个月以上ｌ倒。本组中能进普食者６例。半流饮食９ 倒，流质饮食ｌ３倒。２８例中有ｌ ７例伴发其他系统的疾病．其中 伴发冠心病、高血压等心血管疾病９例；伴发慢性支气管炎、肺 气肿、肺结核等肺部疾病７例，糖尿病ｌ例 ２８倒中食管癌ｌ６例．有１ ５例行根治术，１倒刚进胸出现心 脏骤停，经抢救后行取活幢术，均为左胸入路。行颈部吻台２ 倒。弓上吻合５倒ｔ超胸顶吻合８例。１ ６倒病理报告均为鳞癌，其 中高分化癌９倒。中分化癌６例，低分化癌ｌ例 病变部位：位于 颈段２例，胸上段３例，胸中段８倒，胸下段３倒。 ２８例中贲门癌ｌ２倒。均行根治术。其中２例行全胃切除 Ｒｏｕｘ—ｙ空肠代胃术，７例行弓下吻合术；３例行超脚厦吻合术。 ｌ２倒病理报告均为腺癌．其中高分化癌６倒，中分化癌２倒，低 分化癌４倒。 ２结果 本组手术切除率为９６．４ ．无吻台日痿和壤窄发生。术后 发生并发症ｌ６倒．其中心脏并发症９例，肺部并发症７倒。无手 术死亡。术后随访２６倒，随访率为９２．８ 。术后１年生存率为 ７１．４ ，术后２年生存率为６６ ７ ．术后３年生存率为３６，４ ， 术后５年生存率为３３ 。
食管癌手术肺部并发症的病因分析及防治体会
食管癌手术肺部并发症的病因分析及防治体会冯新元河南省获嘉县人民医院外二科(453800) 【摘要】 目的 探讨食管癌手术肺部并发症病因及防治措施。方法 对323例食管癌手术后45例肺部并发症发病原因及治疗进行分析。结果 43例治愈,肺栓塞死亡1例,肺不张并肺感染死亡1例。结论 食管癌围术期采取全面科学积极的预防和治疗措施可降低肺部并发症发生率和死亡率。【关键词】 食管癌手术;肺部并发症;防治 肺部并发症在食管癌手术中较为常见。我院近期行323例食管癌手术中肺部并发症45例,对其病因和治疗进行分析,体会如下。1 临床资料323例食管癌中50岁以下40例,50～60岁112例,60～70岁102例,70岁以上69例,出现肺部并发症的45例病人均为60岁以上,其中肺感染42例,伴肺不张的13例,发生较为严重的呼吸困难11例,气管切开1例,气管插管,呼吸机辅助呼吸5例,其中1例因胸腔内吻合口瘘,出现脓胸,并肺不张肺感染,呼吸衰竭死亡。肺栓塞3例,其中2例及时明确诊断,呼吸机辅助呼吸,抗凝剂应用等而治愈。2 讨 论在普胸外科中,食管癌的病死率要明显高于其他部位的肿瘤,居第1位。综合国内外部分报道,手术病死率为2.5%～12.5%[1]。主要原因是该手术并发症发生率高。据黄国俊报道,经外科手术治疗的1373例食道癌中共发生并发症372例,发生率27.1%,其中肺部并发症率5%,病死率27.9%,居各类并发症之首[2],可见有效控制和治疗肺部并发症的发生,可明显降低食管癌手术并发症发生率和死亡率。食管癌手术肺部并发症病因主要有以下几方面:①手术创伤大,手术范围包括胸腔,腹腔,也可能包括颈部,涉及胃肠、脾、胰、膈肌、心、肺等多个重要脏器和组织。②多为老龄病人,其中一部分为高龄、超高龄,一部分病人合并有高血压、冠心病、糖尿病、支气管炎。老年病人气道尤其是小气道呈阻塞性改变,通气血流比例失调,肺泡-动脉氧压差增加,术后肺部并发症发生率高。有些病人虽经检查无明显手术禁忌,但其重要脏器均处于“边缘”状态,在严重创伤、感染、缺氧、失血等条件下出现多脏器的功能衰竭。③吸烟。一部分病人有长期吸烟史,吸烟可造成呼吸道粘液分泌物增加,支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄,影响术后肺功能恢复[3]。④术中、术后气管及支气管内分泌物未能及时清除,导致肺不张、肺感染。⑤其他并发症未能及时有效的预防和治疗。如深静脉血栓脱落致肺栓塞、吻合口瘘、脓胸致肺不张、肺感染等。⑥营养不良,缺血、缺氧未及时纠正等。对食管癌术后肺部并发症的发病原因及临床治疗经验进行分析,我们认为应从以下几个方面预防和治疗:①严格掌握手术适应证。高龄病人且食管病变位于上段的,放射线治疗往往可收到与手术相近的效果,选择手术应慎重。②术前做好充分准备,包括改善病人营养状况,纠正低蛋白血症。糖尿病病人在围术期宜应用胰岛素控制血糖。长期吸烟或慢性肺部疾病病人必须戒烟,控制肺部感染,术前给以扩张支气管及化痰药物,训练病人作深呼吸及主动咳嗽运动。③术中麻醉尽量选择双腔气管插管,术侧肺不通气减少了对术野的影响,也减少压肺对肺组织的挫伤。术中严密观察气道内分泌物情况,及时预防清除,术侧肺通气前、鼓肺前及拔管前应充分清除气道及口腔内分泌物,以免正压通气时将气管内分泌物冲至末梢肺组织,致被动吸入性肺炎。麻醉不宜急于催醒,严格掌握拔管指征,本组病人曾有2例因气管插管拔管过早,出现呼吸窘迫,被迫再次插管辅助呼吸。手术中尽量减少创伤,切口宜中等长度(20～25mg)为宜,尽量不切断肋骨,缩短手术时间,不可片面追求速度而增加创伤,也不可片面追求微创而增加手术麻醉时间,需因人而宜,合理制定手术方案。④术后入住ICU后严密观测呼吸情况,气管有分泌物时,督促病人主动用力咳出,术后一天病人取坐位,给予拍背,督促病人主动用力咳嗽排痰以利肺复张,保证每1～2小时1次,可给予化痰剂、支气管扩张药物,给以有效持续的镇痛,消除因胸痛而恐惧咳嗽。严密观察胸管水柱波动及引流液的情况,保证胸管的畅通,术后48～72h,引流液<100ml/24h,且胸水色泽正常再拔胸管。由于肺栓塞在治疗方面有一定难度,且有一定危险性,所以预防尤为重要。应多作双下肢活动及按摩,尽早下床活动,防止下肢深静脉血栓形成。术中尽量放置十二指肠营养管,术后要以肠内营养为主的肠内外营养结合的营养途径,及时纠正低蛋白血症、贫血等,胃管保留通畅,持续减压,防止胸胃扩张压迫肺组织。⑤积极治疗其他并发症,胸腔积液及时充分引流。⑥联合应用抗生素预防感染。针对围术期出现的肺部并发症应根据病情给予吸氧、化痰排痰、支气管扩张剂、糖皮质激素等应用,必要时行痰培养,应用敏感抗生素,对呼吸窘迫或呼吸衰竭等情况应采取果断措施,如纤支镜吸痰、气管切开或呼吸机应用,处理得当会起到很好的效果。对肺栓塞应引起足够重视,20%～30%病例可因未及时治疗而死亡,若能及时诊断和给以抗凝剂,其病死率可有望降至8%。总之,确保呼吸系统的正常功能,对安全度过食管癌围术期至关重要。只有采取严密全面科学的防治措施,才能有效减少肺部并发症的发生,降低死亡率。参考文献[1] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社,2003.926～967.[2] 黄国俊,吴英恺.食管癌和贲门癌.上海:上海科学技术出版社,5～3[3] 何耀,林大庆,石丘铃,等老年人吸烟及戒烟与相关死亡的前瞻性研究中华流行病学杂志,,5(3)6～(收稿日期 )35河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2008,Vol.14,No.6
高龄食管癌、贲门癌患者外科治疗分析
[文章编号]1000-2057(2008)01-0043-03南通大学学报(医学版)JournalofNantongUniversity(MedicalSciences)2008∶28(1)
食管癌及贲门癌的发病以中老年人为主,随着
医疗水平的不断进步及治疗观念的改变,多数老年
患者迫切要求积极外科治疗,而外科手术治疗目前仍是治疗食管癌、贲门癌的首选治疗方法。我科自
2003年1月~2006年3月共收治食管癌、贲门癌患
者618例,70岁以上者102例(16.5%),现就高龄患
者行手术治疗经验总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组102例中男76例,女26例;
年龄70~88岁,平均74.6岁。病程两周至半年不等。食管上段癌1例,中段癌8例,下段癌3例,贲门癌
90例。食管病变长度3~6cm,贲门病变均位于胃小
弯侧。所有病例术前均通过胃镜检查确诊,并根据
血、尿、粪常规,肝功能,血生化,凝血功能,全胸片,腹部B超,胸部及上腹部CT检查进行术前分析,通
过肺功能检查、动脉血气分析及心电图检查评价心
肺功能。1.2术前危险因素术前评价发现有82例患者至少合并1种其他系统疾病,其中39例患者合并2种
以上疾病,合并慢性支气管炎28例,乙型肝炎6例,肺功能受损45例,高血压病47例,心电图异常22
例(室早2例、房早4例、窦缓16例),糖尿病12例,
贫血23例。1.3手术方式本组102例患者均行手术切除,其
中根治术90例,姑息切除12例,估计有癌残留的用银夹标记以便术后放疗。手术方式右胸加上腹部正
中切口例,左胸后外侧切口例,经腹部切口
例,胸腔镜下食管癌切除例。2结果
2.1病理检查结果高分化磷癌3例,中分化磷癌
6例,低分化磷癌3例,高分化腺癌22例,中分化腺
癌51例,低分化腺癌17例。有区域淋巴结转移64
例,无淋巴结转移16例,有远处淋巴结转移22例。2.2分期根据国际抗癌联盟(UICC)1997年制定
的TNM标准分期,Ⅰ期11例,Ⅱa期23例,Ⅱb期
老年食管癌贲门癌600例手术治疗临床分析
老年食管癌贲门癌６００例手术治疗临床分析 周长民梁桂菊子Ｌ维顺 ２７７５００山东枣庄市王开传染病医院外科 摘要 目的：探讨老年食管贲门癌手术 治疗与死亡的关系。方法：选择６００例老 年食管癌和贲门癌患者施行外科治疗。 结果：显示年龄和吻合部位与手术死亡有 肯定的关系（Ｐ＜０．Ｏ１），术前合并疾病与 死亡有一定的关系。结论：加强围手术期 的处理，正确选择术式，客观评定手术指 征，降低手术死亡率，扩大老年患者的治 疗范围。 关键词食管贲门癌 手术治疗 老年 人 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 】７．０５６ 资料与方法 ２００８年１月～２０１０年３月收治老年 食管癌贲门癌患者６００例，其中男３９８ 例，女２０２例，７０～７５岁４７０例，７６～８０ 岁１００例，８０岁以上者３０例。食管癌 ４３８例，包括胸上段１３８例，胸中段２２４ 例，胸下段１１６例；贲门癌１２２例。根治 性切除５５４例，姑息性切除３２例，其中食 管胃颈部吻合１９２例，弓上吻合２７０例， 弓下吻合１２４例。手术探查１４例。并发 老年性慢性支气管炎、肺气肿，肺功能不 正常者１３０例（２１．６７％）；高血压、脑血管 意外者５４例（９．００％）；冠心病、心电图 异常者６４例（１０．６７％）；其他如贫血、前 列腺肥大、糖尿病等７８例（１３．０％）。 手术方法：依据病变长度、解剖部位 及毗邻关系、心肺功能情况，选择手术方 式。①左侧开胸，食管癌切除，胃经食管 床食管胃弓上吻合或颈部吻合；②右侧开 胸（三切口）食管癌切除，食管胃颈部吻 合；③贲门癌患者行左开胸食管胃主动脉 弓下吻合或开腹，行贲门癌根治切除术食 管胃（空肠）吻合术。术后１周给予静脉 营养治疗，部分应用胃肠营养管供给胃肠 内营养，１周后试饮水，流质饮食。逐步 过渡半流质饮食，普通饮食。 结果 术后并发症与手术死亡：６００例患者 中，９８例术后发生并发症６８项次术后３０ 日内因并发症死亡４２例。见表１。 与术前合并症有关的手术死亡：术前 有３２６项次并发症，与之有关的手术死亡 有３２例，其中合并慢支、肺气肿者１３０ 例，死亡２０例（１５．４％）；心血管意外６４ 例，死亡８例（１２．５％）；高血压、脑血管 病５４例，死亡２例（３．７％）；其他疾患７８ 例，死亡２例（２．６％）。 吻合部位与手术死亡：吻合部位同手 术死亡有肯定的关系。颈部吻合和弓下 吻合手术死亡率低，弓上吻合死亡率高， 差异有显著性（Ｐ＜０．０１）。颈部吻合１９２ 例，死亡４例（２．１％）；弓上吻合２７０例， 死亡３６例（１３．３％）；弓下吻合１３４例，死 亡２例（１．６％）。 年龄与手术死亡：老年患者年龄与手 术死亡有一定的关系，７６岁以上者手术 死亡率明显增高，差异有显著性（Ｐ＜ ０．０１）。７０～７５岁４７０例，死亡２０例 （４．３％）；７６～８０岁１００例，死亡１６例 （１６．０％）；８０岁以上３Ｏ例，死亡６例 （２０．０％）。 术式与手术死亡：术式与手术死亡有 一定的关系，左开胸者手术死亡率明显增 高，差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。左开胸切 口４５０例，死亡４０例（８．９％）；胸腹联合 切口１０６例，死亡２例（１．９％）；颈腹联合 切口３０例，死亡０例。 讨论 关于手术适应证：根据本组结果分 析，年龄与手术死亡有一定的关系。老年 食管癌贲门癌患者是否有足够的生理储 备能否耐受手术是胸外科医师非常关注 的问题。 术前营养支持治疗：高血压、糖尿病 等合并症的治疗，预防感染合理应用抗生 素，选择合适的手术方式、术中严密心电 监护和充分给氧，术后确保呼吸道通畅是 降低手术后并发症的关键。术前肺部有 痰患者，常规应用抗生素３～７天，雾化吸 入，咳嗽咳痰。术中尽量减少肺的挤压， 适时双侧肺通气，开胸时尽量不断肋骨， 不断肋弓，不切断肋间神经。打开膈肌时 尽量远离膈神经，沿肌纤维方向打开膈 肌，这对减轻术后疼痛、减少膈肌力量的 丧失，使患者咳痰有力大有裨益。关胸前 要注意使肺完全膨胀，避免术后老年人的 肺膨胀不全。术闭拔出引流气管插管前 要吸净气管内分泌物。术后行雾化吸入， 拍胸扣背帮助其咳痰。对无力咳痰者可 给予鼻导管吸痰，必要时行纤维支气管镜 吸痰，对手术后出现支气管痉挛哮喘者可 应用氨茶碱、地塞米松予以纠正。术前有 高血压、心脏病、糖尿病患者请内科医师 会诊提出处理意见给予纠正。高血压、心 脏病患者术前给予降压扩张血管、极化液 等应用，以期改善心脏功能，合并糖尿病 患者，要积极给予监控及处理，根据血糖、 尿糖调整胰岛素的用量，以避免出现酮症 酸中毒或低血糖昏迷。 术式选择：手术方式的选择很重要， 对病变位于中上段的食管癌患者、肿瘤向 各侧侵袭为主者，可选择右开胸食管癌切 除术…；对心肺功能较差的贲门癌患者 可选择经腹贲门癌根治切除术；食管癌经 左开胸切除者宜选择食管癌切除胃经食 管床主动脉弓上吻合或颈部吻合。本术 式优点：①符合生理进食后无明显咽下顿 挫感；②胃限制在食管床内可压迫堵塞食 管床，减少术野出血；③胃受胸内负压影 响小，尤其适用于老年体弱及心肺功能不 良的患者；④该吻合无张力，有利于防止 吻合口瘘，同时对胃壁本身血供有很大的 益处；⑤本术式胃移植后与近端食管在同 一直线上，吻合口不形成弯角，有利于消 化功能的恢复。 近年来，部分学者提出了胃经食管床 弓上或颈部吻合的方法 。，替代胃呈直 线位，无张力，血运佳，避免了对心肺的干 扰或压迫，减少胸内污染的几率，有效降 低吻合口瘘、脓胸、肺部感染或心血管疾 病等并发症的发生率和手术死亡。 参考文献 ｌ王永平，夏树权，宋野，等．食管癌切除胃经 食管床主动脉弓上吻合１７８例分析．中国肿 瘤临床与康复，２００３，１０（５）：４６４—４６５． ２卢利国，蔡吉亮．手术治疗食管癌８６例ｌ临 床分析．基层医学论坛，２００７，１１（３）：１２７一 】２８．
手术治疗80岁以上食管癌和贲门癌五例体会
・６４・ 匿堕 志２０１ｏ年１月第３９卷第１期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ
织的增生，临床上表现为翼状胬肉的进行性生长。
慢性炎症刺激是翼状胬肉发生的必要条件．局部点药 治疗只能控制炎症，不能阻止翼状胬肉的发展，目前仍以手
术治疗为主。传统的翼状胬肉切除＋转位术的术后复发率
高达６９ ，其原因为手术创伤加速了成纤维细胞的增殖。 预防翼状胬肉术后复发的方法有：羊膜移植、术中应用丝裂
霉素ｃ、自体球结膜移植。羊膜移植因羊膜取材相对困难，
且术中操作较复杂，手术技巧要求较高，故我科较少使用。
对于面积较大而复杂的翼状胬肉行自体球结膜移植比较困
难，且术后不能抑制翼状胬肉的复发 并且容易引起结膜囊
狭窄、干眼症等并发症。有研究表明，翼状胬肉切除术中
使用丝裂霉素Ｃ复发率为６ ，术后使用为７．５％，术中与
术后比较差异无统计学意义，且可能更安全。我科采用的 手术方法取材方便、术中操作相对简单、且可避免术后不规 范使用抗代谢药而引起角膜上皮延迟愈合等并发症。但仍
需注意仔细操作，手术均在显微镜下进行，严格掌握丝裂霉
素ｃ使用的浓度及作用时间，取出丝裂霉素ｃ棉片后要用
大量水反复冲洗结膜囊，冲洗液约１００ ｍＩ 。目前我科的本
手术方法均无严重的并发症，可能与手术后随访时间短、患
者数量少有关。 丝裂霉素Ｃ是一种抗代谢药，可使ＤＮＡ解聚同时阻
止ＤＮＡ复制，抑制纤维母细胞的增殖，减少新生血管的形
成，从而抑制翼状胬肉的复发。我科使用丝裂霉素ｃ取得
了较为满意的疗效，值得临床推广。
（收稿日期：２００９—０６—１９） 作者简介：郭卫红，女，１９７４年１０月生，主治医师，中铁十
七局集团有限公司中心医院，０３００３２
手术治疗８０岁以上食管癌和贲门癌五例体会
长治医学院附属和平医院（０４６０００） 赵广宁 赵九恩 田步升 原新会 宋文斌
食管癌术后并发症如何预防及处理
食管癌术后并发症如何预防及处理
一、食管癌术后并发症介绍
1、反流性食管炎
反流性食管炎是食道癌术后常见的并发症，主要表现为每一餐后身体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。
2、功能性胃排空障碍
部分食道癌患者在切除时还需要切除胃壁，甚或胃的一部分且食道与胃相连，功能上可产生相互的影响。
3、严重腹泻：食道癌切除术后胃肠功能紊乱导致腹泻，目前临床多认为与迷走神经切断、胃泌素浓度增高有关。
二、食管癌术后并发症如何预防及处理
1、对于反流性食管炎的处理，患者饮食应取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物;避免餐后即平卧，卧时床头抬高20～30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高。
2、出现功能性胃排空障碍的患者，应根据具体情况积极予以倒置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。
3、对于腹泻严重的食管癌患者，术后应积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水。 三、食管癌术后的饮食调理
1、刚刚进行完食管癌手术后患者的饮食护理
刚刚进行完食管癌手术后患者的饮食原则是少食多餐，以促进消化功能的恢复，一般术后48小时内需要完全禁食。3～4天后，肠蠕动恢复，拔除胃管;第5天可进无渣流质饮食，以水为主，每次50毫升，每2小时一次;第6天进流质饮食，以米汁主，每3小时一次，每次100毫升;第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升，每4小时一次。半流质饮食从第二周开始，3周后才可以进软食。
2、食管癌术后能正常进食患者的饮食护理
在患者术后经过一段时间，已经能进行正常饮食的情况下，可视病人的具体情况逐渐增加膳食的质和量，在病人能够消化和吸收的情况下，充分补充各类营养，如蛋白质，脂肪，碳水化合物，维生素，无机盐等。既要补充营养恢复健康，又不增加食管的负担。同时建议食用一些具有抗食道癌的食物，如猕猴桃，无花果，香蕉，蘑菇等;能改善吞咽困难的食物，如鲫鱼，鲤鱼，河蚌等;若感到胸闷宜吃些韭菜，马兰头，无花果，杏仁等;在有便秘的者还可以食用些蜂蜜，荸荠，海蜇等。
食管癌术后近期死亡临床分析
中国现代药物应用２００９年４月第３卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒａｇ Ａｐｐｌ，Ａｐｒ ２００９，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．７
Ｏｆｆｉｃｅ２００３ ｅｘｃｅｌ软件进行成组计量资料ｔ检验和配伍方差分
析，结果见表１、２。 表１不同浓度仙藿胶囊作用下酪氨酸酶的激活率（ ±Ｓ）
表１结果显示：仙藿胶囊各浓度均对蘑菇酪氨酸酶呈激
活作用，其中１００、５０、１０ ｍ ｍｌ ３种浓度，与对照组相比差异
均有统计学意义。
表２不同浓度仙藿胶囊对黑素生成上调率（ ±Ｓ）
注：Ｈ＝高浓度（１００ ｍｌ／ｍ１），Ｍ＝中浓度（５０ ｍｌ／ｍ１），Ｌ＝低浓度 （１０ ｍｌ／ｍ１） 表２结果显示：仙藿胶囊在高中低３个浓度对黑素生成
量均呈剂量依赖性上调作用。
食管癌术后近期死亡临床分析
李亚龙马韧凯 ・１７・
３讨论
酪氨酸酶（ｔｙｒｏｓｉｎａｓｅ，ＴＹＲ）是皮肤黑素生物合成的主要 限速酶，其化学结构为铜结合糖蛋白。在皮肤黑素生物合成
过程中，酪氨酸羟化生成多巴，多巴氧化生成多巴醌，二羟基
吲哚转化生成吲哚醌，这些反应步骤均需ＴＹＲ参与；无ＴＹＲ
时，反应则变得非常缓慢 Ｊ，人们很早就认识到上调酪氨酸
酶的活性可提高白癜风的治疗效果。实验表明：仙藿胶囊能
明显激活酪氨酸酶的活性，促进多巴醌水平提高，提示这些
中药中可能含有激活酪氨酸酶促进黑素合成的成分。仙藿
胶囊治疗白癜风的效果较显著，其作用机制之一可能是对酪 氨酸酶活性有较强的激活作用及恢复黑色素细胞生成。
参考文献
［１］Ｍａｔｓｕｄａ Ｈ，Ｈｉｇａｓｈｉｎｏ Ｍ，Ｎａｋａｉ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｆ ｃｕｔｉｃｌｅ ｄｒａｇｓ ｆｒｏｍ ｎａｔｕｒａｌ ｓｏｕｒｃｅｓ．ＩＶ．Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｙ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｏｍｅ Ａｒｃｔｏｓｔａｐｈｙｌｏｓ ｐｌａｎｔｓ ｏｎ ｍｅｌａｎｉｎ ｂｉｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ．Ｂｉｏｌ Ｐｈａｒｍ Ｂｕｌｌ，１９９６，１９（１）： １５３—１５６． ［２］Ｐｒｏｔａ Ｇ．Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ｏｆ ｍｅｌａｎｉｎ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｍｅｔａｂｏ－
高龄食管癌、贲门癌围手术期治疗(附52例报告)
实用肿瘤杂志２００８年第２３卷第ｌ期
高龄食管癌、贲门癌围手术期治疗 （附５２例报告） ’
聂军，葛建军 ，任刚 （安徽医科大学第一附属医院心外科，安徽合肥２３００２２） ・３７・
摘要：目的探讨高龄食管癌、贲门癌的围手术期治疗。方法回顾性分析５２例高龄（≥７ｏ岁）食管癌、贲门 癌患者的临床资料。结果 高龄食管癌、贲门癌患者术前合并症发生率高（占８２．７％），术后并发症发生率为 ４６．１ ，围手术期死亡率为１．９２％。结论针对高龄食管癌、贲门癌患者，加强围手术期管理是决定手术成败的关 键。术前应严格掌握手术适应证，积极治疗合并症；术中缩短手术时间，保护机体器官；术后防治各种并发症，重点 在于呼吸系统并发症的治疗。 关键词：食管肿瘤；胃肿瘤；贲门；手术期间；老年人；回顾性研究 中图分类号：Ｒ７３５．１￣Ｒ７３５．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—１６９２（２００８）０１—００３７—０３ 食管癌、贲门癌是临床最常见的恶性肿瘤之一， 手术为首选治疗方案。随着医疗水平的提高，接受手 术治疗的患者年龄有逐渐增高的趋势。本研究回顾 性分析５２例≥７０岁高龄食管癌、贲门癌患者的临床 资料，探讨高龄患者的围手术期治疗。 １材料和方法 收集２００１年３月～２００７年１１月≥７０岁高龄食 管癌、贲门癌手术患者共５２例，其中男性４２例，女性 １０例；年龄７０～８０岁，平均年龄（７２．５±１．７５）岁（中 位年龄７３．５岁）。本组食管癌３８例，贲门癌１４例。分 别统计这５２例患者的术前合并症、手术切除率、术 后并发症。 ２ 结 果 食管癌３８例，病理诊断均为鳞癌。手术切除３７ 例，其中弓上吻合１８例，弓下吻合１９例。探查１例。 贲门癌１４例，病理诊断均为腺癌。手术切除１３例，探 查１例。总切除率为９６．２％（５０／５２）。术前合并症４３ 例（８６．３ ），１６例患者有２种以上合并症。老年慢性 支气管炎、肺气肿１５例（２８．８ ），肺功能检查异常 者２２例（４２．３ ），高血压病ｌｌ例（２１．１ ），心电图 显示心肌损害ｌｌ例（２１．１ ９／５），糖尿病４例，胆石症２
预后营养指数评估食管癌病人术后并发症及预后的临床价值
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