2015年AHAASA发布新版未破裂颅内动脉瘤患者管理指南
2015年AHA/ASA发布新版未破裂颅内动脉瘤患者管理指南
美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)杂志发表了《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》(以下简称指南)。
指南编写组系统回顾了1977年1月至2014年6月的文献，在基于证据情况下，对未破裂颅内动脉瘤(UIA)患者的自然病史、流行病学、危险因素、筛查诊断、影像学以及外科和血管内治疗的转归等方面提出了一系列建议。详细内容如下：
一、动脉瘤进展、增长和破裂的危险因素
1、吸烟可能增加UIA形成风险，因此UIA患者应使UIA患者知晓关于戒烟的重要性。(I 类推荐，B级证据)
2、在颅内动脉瘤(IA)的生长和破裂方面，高血压可能起到了作用，因此，UIA患者应监测血压并进行高血压治疗。(I类推荐，B级证据)
3、动脉瘤的增长可能增加破裂风险，因此，应定期对接受保守治疗的UIA患者进行影像学检查和随访。(I类推荐，B级证据)
二、临床表现
1、应对动脉瘤蛛网膜下腔出血(aSAH)患者同时存在的UIA进行仔细的评估。(I类推荐，B 级证据)
2、早期治疗通常适用于出现UIA引起脑神经麻痹的患者。(I类推荐，C级证据)
3、常规治疗UIA以预防缺血性脑血管疾病的有效性尚不确定(IIb类推荐，C级证据)
三、诊断/影像学检查
1、如果正考虑对患者实施外科或血管内治疗，与非侵入性影像学检查相比，数字减影血管造影术(DSA)有助于识别和评估脑动脉瘤。(IIa类推荐，B级证据)
2、在对治疗后的动脉瘤患者进行随访方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa类推荐，C级证据)
3、CT血管造影术(CTA)和磁共振血管造影(MRA)有助于检测和随访UIA。(I类推荐，B级证据)
4、MRA可作为随访治疗后动脉瘤患者的替代性检查方法，当决定进行治疗时，必要时可进行DSA检查。(IIa类推荐，C级证据)
5、对盘绕迂曲的动脉瘤(尤其是那些宽颈或圆顶直径或残留填充物的动脉瘤)患者，应进行随访评估(I类推荐，B级证据);随访时间和持续时间尚不确定，对这方面还需进行进一步探讨。
6、缺乏复发高危特征的UIA血管内治疗后进行监督性影像学检查的重要性尚不清楚，但监督性影像学检查很可能需要做。(IIa类推荐，C级证据)
四、筛查
1、≥2位家庭成员患有IA或SAH的患者，应进行动脉瘤CTA或MRA的筛查。在这种家庭中，预测动脉瘤发生的特别高危风险因素包括高血压病史、吸烟和女性。(I类推荐，B级证据)
2、有常染色体显性多囊性肾病病史的患者，尤其是有IA家族史，应进行ATA或MRA筛查(I类推荐，B级证据);对合并主动脉缩窄的患者和原始侏儒症的患者进行CTA或MRA检查是合理的(IIa类推荐，B级证据)。
五、病史
1、aSAH病史或是造成继发于不均一小型未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立风险因素。(Ⅱb类推荐，B级证据)
2、若患者在随访期间被观察到动脉瘤扩大，只要不存在治疗禁忌的共存病，均应进行治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)
3、若UIA患者存在破裂颅内动脉瘤家族史，应给予此类患者治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤。(Ⅱa类推荐，B级证据)
六、外科干预
1、在考虑选择外科夹闭治疗作为治疗方式时，应注意多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2、考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以确定动脉瘤闭合情况。(Ⅰ类推荐，B级证据)
3、考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤风险，推荐外科干预后长期随访，这对于首次治疗动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要。(Ⅱb类推荐，B级证据)
4、推荐在手术量较多的医疗中心(每年>20例)进行UIA外科介入治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)
5、在UIA手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管损伤或残余动脉瘤。(Ⅱb类推荐，C级证据)
七、血管内治疗指南要点
1、腔内血流导向型治疗(Endoluminal flow diversion)代表了一类新兴治疗方式，可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。治疗未破裂脑动脉瘤的新技术好包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。但这些新技术的长期预后情况不明，因此，在试验证实新技术安全性及疗效改善前，推荐严格按照FDA指示选择治疗方式(Ⅱa类推荐，C级证据)。
2、涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗。(Ⅲ类推荐，A级证据)
3、推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA血管内治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)
4、在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射照射手术风险。(Ⅰ类推荐，C级证据)
八、外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比
1、对于考虑接受治疗的UIA患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2、对于考虑接受治疗的特定UIA患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式。(Ⅱa类推荐，B 级证据)
3、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与获益。(Ⅰ类推荐，B级证据)
4、在特定患者群体，线圈栓塞与手术死亡率及发病率均低于外科夹闭，但总体复发率较高。(Ⅱb类推荐，B级证据)
九、动脉瘤患者的随访
1、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，推荐MRA或CTA 影像学随访。尚不清楚随访的最佳持续时间及间隔时间。(Ⅰ类推荐，B级证据)
2、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，可考虑于首次疾病发作后6至12个月进行第一次随访，后续随访可每年或每隔一年。(Ⅱa类推荐，C级证据)
3、对于接受非侵入性治疗且不存在MRI禁忌证的UIA患者，推荐长期随访优先采用渡越时间型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb类推荐，C级证据)
指南要点总结
1、制定未破裂颅内动脉瘤(UIA)最优治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤病变大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录的病灶变化；患者年龄;是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)病史；脑动脉瘤家族史情况；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变，如动静脉型血管畸形、可能导致出血风险升高的脑部或遗传性病变等。(Ⅰ类推荐，C级证据)
2、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与收益，从而防治UIA、预防出血。(Ⅰ类推荐，B级证据)
3、在手术量较少的医疗中心，UIA治疗效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA 治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)
4、多国及国际合作的回顾性、前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长效的控制动脉瘤再生，但在手术患病率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹结扎，因此对于特定UIA患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹治疗，特别适用于存在基底顶端病变或老年的高危患者群体。(Ⅱb类推荐，B级证据)
5、与UIA治疗风险相关因素包括老年、并存病、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者或疑似并存病的无症状且出血风险较低(病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险)的UIA患者，观察病情进展是合理的选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)
原始出处：
Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms.Stroke.June 18, 2015.
颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一)
颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展(一) 【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展 【关键词】颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展 颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm,AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%〔1〕，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率〔2〕，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明，血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭〔3〕，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。 1颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机 1.1随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复发者；④全身情况不允许（如HuntHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。 1.2颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24h内进行〔4〕。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlaw〔4〕研究表明，在SAH24h内对破裂动脉瘤行早期GDC栓塞治疗的术后并发症并无明显增加，不会增加术中动脉瘤再破裂的机会，而且术中动脉瘤破裂穿孔率比3d后栓塞治疗低。尽早对破裂动脉瘤实施血管内GDC栓塞术，不仅可防止破裂动脉瘤再出血，而且能缓解已出现的脑动脉痉挛，防止血管痉挛所致迟发性脑缺血。超早期血管内治疗具有微创性，术后并发症及死亡率低，有利于术后患者的护理管理和早期康复的优势，不受动脉瘤大小、位置、患者年龄、术前状况等开颅手术及制约因素的影响。对超早期不能完全栓塞或瘤颈残留的患者，虽然没有达到完全治愈，但却能避免动脉瘤再破裂出血甚至死亡的可能，为患者安全度过SAH急性阶段后再栓塞或手术夹闭争取了宝贵时间。对于HuntHessIVV级病例超早期介入治疗为其生存及进一步治疗提供了可能〔5〕，在这方面成功救治的病例多有报道。对破裂动脉瘤及时确诊，超早期行血管内栓塞治疗这一观点已成功神经外科同行的共识。 2颅内动脉瘤的诊断新技术 颅内动脉瘤临床诊断治疗的时机不同，对该病的治疗、预后和康复有很大的差别。临床对于脑动脉瘤的早期诊断准确性要求很高，基于计算机技术的发展，脑动脉瘤的诊断方法由原来单一的DSA方法发展为三维数字减影血管造影（3DDSA）、MR仿真内窥镜（MRVE）技术、3DCTA技术、超声技术等。 2.1三维数字减影血管造影（3DDSA）技术3DDSA是建立在球管旋转技术、二维数字减影血管造影技术和计算机图像处理三者结合的基础上的。1998年Heautot等〔6〕首次报道球管2次旋转后DSA的3D成像，即3DDSA。目前3DDSA在正确诊断颅内动脉瘤方面有其无法代
《2015 AHAASA 未破裂颅内动脉瘤指南十推荐》
《2015 AHA/ASA 未破裂颅内动脉瘤指南十推荐》 尽管未破裂颅内动脉瘤（UIA）是一种发病率相对较低的疾病，但随着影像学技术的发展，近年来发现其发病率和患病率均有增高的趋势。虽然仅有一小部分UIA 患者可能会出现动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH）；但有关UIA 患者的管理仍存在许多的问题，包括采用手术治疗还是保守治疗、治疗方式和时机的选择等等。为此，美国AHA/ASA 近日联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者管理指南，对UIA 患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。具体内容如下： 动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素 1. 吸烟可能增加UIA 形成风险，因此应告知UIA 患者戒烟的重要性（I 类推荐， B 级证据）； 2. 高血压在颅内动脉瘤（IA）进展和破裂方面可能具有一定作用，UIA 患者应监测血压并进行高血压治疗（I 类推荐，B 级证据）； 3. 动脉瘤生长可增加其破裂风险，接受保守治疗的UIA 患者应定期随访影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。 临床表现 1. 所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者均应仔细评估以明确是否同时存在UIA（I 类推荐，B 级证据）； 2. 早期治疗一般适用于因UIA 导致颅神经麻痹的患者（I 类推荐，C 级证据）； 3. 常规治疗UIA 以预防缺血性脑血管病的有效性尚不明确（IIb 类推荐，C 级证据）。 诊断/影像学检查 1. 如果考虑对患者进行外科手术或血管内治疗，与无创性影像学检查相比，DSA 检查更有助于识别和评估颅内动脉瘤（IIa 类推荐，B 级证据）； 2. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访的话，DSA 是合理且是最敏感的检查手段（IIa 类推荐，C 级证据）； 3.CTA 和MRA 有助于UIA 的检测和随访（I 类推荐，B 级证据）； 4. 对已治疗的动脉瘤患者进行随访，MRA 也可作为合理的选择之一；当决定进行治疗时，必须行DSA 检查（IIa 类推荐，C 级证据）； 5. 对于螺旋形动脉瘤（尤其是宽颈、圆顶直径或残留填充物的动脉瘤）患者，应进行随访评估（I 类推荐，B 级证据）；随访时机和持续时间尚不明确，还需进行进一步研究； 6. 缺乏复发高危特征的UIA 患者在血管内治疗后进行监测性影像学检查的重要性尚不明确，但很可能需行监测性影像学检查（IIa 类推荐，C 级证据）。 筛查 1.≥ 2 位家庭成员患有IA 或SAH 的患者，应行CTA 或MRA 检查以筛查动脉瘤。在这种家庭中，预测极高危动脉瘤发生的危险因素包括高血压病史、吸烟和女性（I 类推荐，B 级证据）； 2. 伴常染色体显性遗传多囊肾病史的患者，尤其是有IA 家族史时，应行CTA 或MRA 筛查（I 类推荐，B 级证据）；对合并主动脉缩窄的患者和小头畸形骨发育不全先天侏儒症的患者行CTA 或MRA 检查是合理的（IIa 类推荐，B 级证据）。病史
颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析
颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析 发表时间：2019-07-22T12:06:18.613Z 来源：《健康世界》2019年第06期作者：李伟朱邦鉴吴雪卢飞王旭东[导读] 有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。黑龙江省第三医院黑龙江北安 164000 ［摘要］目的：有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。方法：针对我们医院在2018年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，采用回顾性分析的方法针对患者的临床资料，例如，患者的年龄、性别、入院是否出现疼痛症状、Hunt-Hess分级、手术时机以及方式等相关资料进行研究和分析，采取单因素和多因素logistic回归分析，再结合格拉斯哥预后评分(GOS)针对手术预后的影响因素进行评价和分析。结果：通过单因素分析充分表明，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。结论：在具体的临床实践中，精准有效的综合分析患者的病情，并针对相关方面的愈后影响因素进行着重探究，以此为基准，选取最佳的手术时机，同时结合患者的具体情况应用最为正确的手术方式，能够在很大程度上提升患者的预后效果，同时也是整个治疗过程的关键所在。[关键词]：颅内动脉瘤破裂的患者;预后;影响因素 从医学的角度进行分析，通常情况下我们所称之为的颅内动脉瘤，主要是因为患者的局部血管出现异常改变而导致的脑血管瘤样突起，在临床实践中，这是一种十分普遍的血管性疾病。在临床的症状表现上，其首发症状主要表现为自发性蛛网膜下腔出血。首次出血患者如果没有得到及时有效的处理，在三周之内，极有可能出现再出血的问题，而在这样的情况下，其致死率致残率高达80%以上。而破裂颅内动脉瘤患者所呈现出的发病时的病情程度，治疗时间、方法等相关因素，对于患者的治疗效果有着极大的影响。所以，着重分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素等相关内容是至关重要的。在本次研究中，针对我们医院在201 8年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，有针对性的分析和探究颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素，并提出相对应的应对措施。现在针对整个研究过程和相关内容做如下汇报。 1资料与方法 1．1一般资料 针对我们医院在201 8年2月到2018年12月这个时间段内所收治的颅内动脉瘤破裂患者80例进行相对应的分析和研究，在所有研究对象中有男42例，有女38例，年龄23-86岁，平均年龄是56.35岁，有38例患者经开颅夹闭手术治疗，有42例患者进行血管内介入手术治疗。所有患者都是在知情同意的情况下参与本次研究的，并且结合具体情况签署了相对应的知情同意书。1．2方法 采用回顾性分析的方法针对患者的临床资料，例如，患者的年龄、性别、入院是否出现疼痛症状、Hunt-Hess分级、手术时机以及方式等相关资料进行研究和分析，采取单因素和多因素logistic回归分析，再结合格拉斯哥预后评分(GOS)针对手术预后的影响因素进行评价和分析。 GOS把治疗结束时的评分当作临床预后评价指标，通常情况下预后不佳表现为GOS 1～2分，预后良好，表现为3～5分。1．3统计学方法 在这次研究中的相关数据都选用SPSS 22．0统计软件进行分析和处理，用率和构成比等相关指标描述资料，用Y2检验，用P<0.05代表组间比较差异显著，有相应的统计学意义。 2结果 通过单因素分析充分表明，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。在80例患者中，有65例患者的预后情况十分良好，其预后良好率达到了81.25%。3讨论 颅内动脉瘤，主要是因为患者的局部血管出现异常改变而导致的脑血管瘤样突起，或者出现某种程度上的硬化而导致该疾病的发生，在具体的临床实践中可以很明显的看出，这是一种十分普遍的血管性疾病。在临床的症状表现上，其首发症状主要表现为自发性蛛网膜下腔出血。首次出血的问题，如果没有引起高度的重视，也没有进行切实有效的处理，极有可能在三周之内出现再次出血的问题，而出现此类情形极有可能使致死率、致残率高达大幅度提升。特别是对于中老年人来说，随着年龄的增长，他们的血管弹性和顺应性也出现了十分明显的下降，对于血管舒缩因子的反应也很明显的下降，又加之患者可能出现糖尿病、高血压、脑血管病、心肺功能障碍等相关方面的疾病，都有可能对于患者的预后造成十分严重的负面影响。在当前的临床治疗过程中，大部分都主张对其进行早期手术治疗，这样能够使预后效果得到有效改善。通过Hunt—Hess分级Ⅳ～V级患者，术后特别容易产生症状性的脑血管痉挛，这都是预后不良反应的集中体现。在我们这次研究中，通过利用性的评价方法进行有效评价和分析，可以很明显的看出，颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素主要包括患者年龄、入院的时候是否出现头痛症状、Hunt-Hess分级以及手术时机和方法等。在80例患者中，有65例患者的预后情况十分良好，其预后良好率达到了81.25%。其中，开颅夹闭术和J Il l 管内介入术针对颅内动脉瘤进行及时有效的治疗，都有比较理想的效果，两种方法相比较而言，取得更明显效果的是血管内介入术，它的疗效更为明显。因此结合患者的这种情况，在病情允许的条件下，进一步提倡有效应用血管内介入手术方式。通过本次研究，进一步表明，针对颅内动脉瘤破裂患者进行相对应的治疗，首先要针对患者的病情以及具体状况进行全面系统的综合性分析，然后结合具体情况进一步明确手术时间和手术方式，以此从根本上提升颅内动脉瘤的治疗效果，使患者的生存质量和生活质量得到全面提升。然而，与此同时，也要着重关注我们这一次研究在整体上所呈现出的不足之处：( 1) 调查样本的来源主要是同一所医院，有可能在很大程度上存在着区域性的偏倚；( 2) 我们这次研究是一种回顾性研究，不能及时有效的明确当时患者所选用的手术方式的标准，通常情况下，更多依据的是患者的病情，并和家属协商之后进行决定的，因此选择手术方式的标准需要进一步探究和明确，确保其科学性，合理性；要结合实际情况，展开前瞻性的多中心的对照研究，针对病例的入选标准和重点观察指标等相关因素进行统一化、标准化管理，并结合实际情况进行长期的随访工作，以此建立健全更为精准有效的预后模型。4结束语 通过上文针对整个研究过程的分析和探讨，我们可以很明显的看出，在具体的临床实践中，精准有效的综合分析患者的病情，并针对相关方面的愈后影响因素进行着重探究，以此为基准，选取最佳的手术时机，同时结合患者的具体情况应用最为正确的手术方式，能够在很大程度上提升患者的预后效果，同时也是整个治疗过程的关键所在。
未破裂颅内动脉瘤研究进展
未破裂颅内动脉瘤研究进展 颅内动脉瘤是临床常见和危害极大的脑血管疾病，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。随着影像学技术的发展，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被发现。目前对于未破裂颅内动脉瘤获得了重要共识，但仍存在一些不同认识。本文对未破裂颅内动脉瘤的危险因素、诊断和治疗等作一综述。 标签：未破裂颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；诊断；治疗；进展 随着医学影像学技术的发展，特别是CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的广泛应用，越来越多的未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）被发现。目前对于UIA开展了大量的研究，获得了重要的发现和共识，但仍存在一些争议，现就这方面的研究进展做一综述。 1概述 UIA是指没有近期或远期的蛛网膜下腔出血史，或者没有症状显示与以前出血有关的颅内动脉瘤[1]。可分为3类：偶发的无症状动脉瘤，即因其他原因行影像学检查时偶然发现的动脉瘤；症状性动脉瘤，比如因头晕、头痛等症状而检查发现的动脉瘤；多发性动脉瘤，即因动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，血管造影发现的同时存在的未破裂动脉瘤。 2 UIA破裂的危险因素 影响UIA破裂出血的危险因素较多，Etminan等[2]将这些危险因素分为三类，即动脉瘤相关危险因素、患者相关危险因素和治疗相关危险因素。 2.1 UIA的大小动脉瘤的大小是颅内UIA发生SAH的最重要因素之一。国内邢国祥[3]等统计资料显示，直径为5～10mm的动脉瘤更容易破裂出血，而直径小于2.5mm的动脉瘤出血概率较低，二者差异有统计学意义。Weir等报道约67%的破裂动脉瘤直径25mm者为40%。目前多数观点认为，动脉瘤的大小与破裂风险成正相关[4]。 2.2 UIA的位置和形态一般认为，后循环UIA破裂发生率明显大于前循环，这也是被ISUIA的研究结果所证实的，亦有研究认为，前交通动脉及胼缘动脉的UIA更易发生破裂。Wermer等研究表明，动脉瘤形态不规则、多叶或伴发子瘤者破裂率更高。Lall等研究显示，动脉瘤顶径与颈径之比3时其破裂风险极高。国内学者研究发现破裂动脉瘤较未破裂动脉瘤有更长的瘤长径和瘤高，并且破裂动脉瘤的AP值（瘤体纵横径比值）明显大于未破裂者，差异有统计学意义[5，6]。 2.3 UIA的增长最近有学者通过MRA检测颅内UIA增长的发生率，并观
颅内动脉瘤破裂出血的临床治疗分析
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/fe17822289.html, 颅内动脉瘤破裂出血的临床治疗分析 作者：李芳赖贤良毛国华 来源：《中外医学研究》2013年第31期 【摘要】目的：分析颅内动脉瘤开颅显微夹闭和血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的疗 效。方法：回顾性分析性笔者所在医院2009年1月1日-2011年12月29日颅内动脉瘤患者495例的临床资料，其中行开颅夹闭223例，介入栓塞272例。Hunt-Hess分级：夹闭组Ⅰ～Ⅲ级165例，Ⅳ～Ⅴ级58例；栓塞组Ⅰ～Ⅲ级198例，Ⅳ～Ⅴ级74例。两组Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。造影观察栓塞程度，术后随访3个月和1年时的GOS评 分评估、并发症的发生率及住院时间。结果：术中造影瘤颈完全闭塞：夹闭组214例 （95.96%），栓塞组208例（76.47%）。预后良好（GOS 4～5分）：夹闭组198例 （88.79%），栓塞组231例（84.93%）。并发症：夹闭组术后脑梗死24例（10.76%），术后脑积水21例（9.42%）；栓塞组术后脑梗死35例（12.87%），术后脑积水37例（13.60%）。住院时间：夹闭组（15.0±7.5）d，栓塞组（8.0±4.2）d。结论：开颅显微夹闭和血管内介入栓塞对治疗颅内动脉瘤均疗效显著，各有优势。 【关键词】颅内动脉瘤；开颅夹闭；介入栓塞 中图分类号 R743 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）31-0007-03 颅内动脉瘤破裂出血占蛛网膜下腔出血（SAH）的75%，2周内和1个月内再次出血的发生率分别为25%和40%，再次出血病死率>40%[1] ；目前治疗颅内动脉瘤临床上以开颅显微夹闭或血管内介入栓塞手术为主。结合笔者所在医院情况，对近3年笔者所在医院动脉瘤破裂出血患者的临床资料做回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料
颅内动脉瘤术中破裂危险因素的研究紧急应对措施
颅内动脉瘤术中破裂危险因素的研究紧急应对措施 发表时间：2017-12-29T11:53:31.143Z 来源：《中国误诊学杂志》2017年第22期作者：姜晓辉陈东（通讯作者）李采龙黄佳明[导读] 颅内动脉瘤是由于局部血管异常造成脑血管呈瘤样突起，是仅次于脑血栓和高血压脑出血严重的脑血管意外。 辽宁省大连市中心医院神经外三科辽宁大连 116000 摘要：目的：分析造成颅内动脉瘤术中破裂的危险因素，探讨紧急应对措施。方法：选取本院2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，对其临床资料进行分析，分析造成动脉瘤破裂的危险因素，探讨相应的紧急应对措施。结果：高血压病史、HuntHess分级、动脉瘤大小、手术时机、阻断夹的使用是造成颅内动脉瘤术中破裂的主要危险因素，给予紧急处理，17例患儿预后良好（轻中度残疾），其中有3例有眼神经麻痹症状，3例肢体运动障碍。2例患者肢体完全瘫痪，1例患者死亡。对患者进行术后随访，5个月内，重度残疾的2例患者中，有1例死亡。结论：对于颅内动脉瘤术中破裂，应根据手术时机和破裂原因选择合适的方式处理。 关键词：颅内动脉瘤；危险因素；紧急应对措施 颅内动脉瘤是由于局部血管异常造成脑血管呈瘤样突起，是仅次于脑血栓和高血压脑出血严重的脑血管意外，也是常见的神经外科急症。目前临床上对于颅内动脉瘤的治疗多采用开颅动脉瘤夹闭手术和血管介入治疗，但是在手术过程中容易发生颅内动脉瘤破裂，增加手术的风险[1]。动脉瘤的死亡率和致残率非常高，首次出血后的死亡率高达35％，再次出血的死亡率为60％~80％，预后效果相对较差。因此，提高临床医师对颅内动脉瘤手术中动脉瘤破裂的认识，对于降低死亡率和致残率有重要意义。本文选取了2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，总结发生动脉瘤破裂的主要原因，探讨紧急应对措施，旨在为提高动脉瘤手术的安全性做出参考，现将结果报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2015年3月至2017年3月在进行颅内动脉瘤手术过程中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者20例，对其临床资料进行分析，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄32~75岁，平均年龄（48.6±4.9）岁，所有患者都以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，根据Hunt＆Hess分级，Ⅰ级6例、Ⅱ级7例、Ⅲ级4例、Ⅳ级3例。经CT检查确诊9例，全脑血管造影确诊11例。动脉瘤直径5mm~12mm。 1.2 研究方法 于改良翼点入路，在显微镜引导下分离并关闭夹动脉瘤，对比全脑血管造影检查结果，采用手术入路角度观察动脉瘤的情况，特别是瘤顶的方向、破口位置和血管的关系。 动脉瘤破裂的紧急处理：发生动脉瘤破裂后，常见收缩压至70~90mmHg，对颈内动脉予以压迫，临时阻断载瘤动脉，控制出血速度，随后使用双吸引器将手术视野内的出血清理干净，分离动脉瘤颈后夹闭，必要时可使用电凝破口挽救患者的生命。 2 结果 使用单因素分析造成颅内动脉瘤术中破裂危险因素主要有高血压病史、Hun＆Hess分级、动脉瘤大小、手术时机、阻断夹的使用。对患者开展紧急措施处理后，17例患儿预后良好（轻中度残疾），其中有3例有眼神经麻痹症状，3例肢体运动障碍。2例患者肢体完全瘫痪，1例患者死亡。对患者进行术后随访，5个月内，重度残疾的2例患者中，有1例死亡。 3 讨论 颅内动脉瘤是威胁人类健康的严重问题，在目前已知的所有颅内血管性疾病中，死亡率最高的为脑梗死，是由于血管内形成血栓造成的，其次及诶高血压性脑出血，是由于高血压的血流冲击造成颅内微小动脉瘤破裂，随后便是颅内动脉瘤。动脉瘤以中老年人较为常见，根据相关流行病学统计资料[2]，颅内动脉瘤的发生率约为2％~7％，且存在明显的种族和地域差异，亚洲人群颅内动脉瘤的发生率为2.5％~3.0％。动脉瘤的死亡率和致残率非常高，首次出血后的死亡率高达35％，再次出血的死亡率为60％~80％，预后效果相对较差。颅内动脉瘤夹闭手术是目前治疗颅内动脉瘤的常用方式，对手术者的操作水平要求较高，在开展手术治疗前，应对患者做好术前评估、术中应对策略等多方面的准备，不断积累经验已达到更好的治疗效果。尽管颅内动脉瘤夹闭术的治疗效果良好，但是仍有机率发生颅内动脉瘤破裂，笔者结合工作经验，综合相关文献，认为动脉瘤破裂的主要危险因有以下内容：①高血压：在颅内动脉瘤手术中，大部分患者均伴有高血压病史，同时形成脑动脉黄变、粥样硬化斑块。②HuntHess分级：HuntHessⅣ~Ⅴ级患者多合并不同程度的颅内血肿、颅内压升高和脑肿胀，增加了动脉瘤显露和处理的难度。③动脉瘤体积大：大量研究表明，动脉瘤体积较大更难处理。④宽颈动脉瘤：使用颅内动脉瘤夹闭术治疗宽颈动脉瘤的风险和难度更大，动脉瘤颈相对更宽，瘤体多为不规则形状，或为梭形，特别是瘤颈因血栓或动脉粥样硬化造成夹闭困难时，需要使用多个瘤夹、缩小瘤体以及载瘤动脉塑性等操作。⑤早期手术：尽管早期手术能够避免动脉瘤再次出血，但是早期进行手术时，动脉瘤的破口相对较为脆弱，周围的黏连作用十分不理想，手术过程中容易发生破裂。⑥脑血管痉挛：进行动脉瘤夹闭手术时，对血管壁的刺激非常容易诱发脑血管痉挛，而破裂的动脉瘤裂口表面由于被血栓临时填塞，本身的脆性较高，在发生血管痉挛后，裂口处的血管容易被牵拉出造成术中再次破裂，这一细节经常被忽视。 动脉瘤破裂是颅内动脉瘤夹闭术最严重并发证之一，死亡率和致残率非常高，为了提高动脉瘤夹闭术的成功率，降低瘤体破裂的发生情况，应加强动脉瘤的形态、大小评估。 综上所述，颅内动脉瘤术中瘤体破裂的预后效果较差，临床医师因加大对颅内动脉瘤术中破裂的认识，明确容易诱发动脉瘤破裂的危险因素，根据手术时机和破裂原因选择合适的方式处理，尽可能保证患者的生命安全。 参考文献： [1]张明辉，彭汤明，李伦等.颅内破裂动脉瘤栓塞术中再破裂的危险因素及预后分析[J].中华神经外科杂志，2016，32（11）：1131-1134. [2]陆新宇，李巧玉，陆培松等.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析[J].中华神经医学杂志，2012，11（1）：68-70.
术中动脉瘤破裂出血及处理
术中动脉瘤破裂出血及处理 1．在动脉瘤游离前：如发生在全麻气管插管时，开颅、硬脑膜剪开或牵拉脑组织等时。 预防：①避免插管时剧烈咳嗽和血压波动。可插管前半小时肌注可待因1mg／kg。②麻 醉要达到适当深度，不可过浅。头皮切口可加局部麻醉药，减少因切皮疼痛引起血压突然升 高。③避免颅内压突然波动或降低。术时经腰蛛网膜下腔或侧脑室放脑脊液应在硬脑膜剪 开后，放液应缓慢。④牵拉脑组织要轻柔，不可粗暴或过分牵拉。 处理：①迅速药物降压(如用硝普钠)，使平均血压在6．67～8kPa(50～60mmHg)。②阻 断夹闭颈动脉：用于动脉瘤位颈内动脉者。③中止手术：用于硬脑膜或头皮尚未切开的病人。 ④迅速暴露和处理动脉瘤(详见后)。 2．在动脉瘤游离时：较常见。 预防：①应在直视下轻柔地游离动脉瘤，对纤维束带应锐性切割。②应遵循动脉瘤处理 的原则，即先游离载瘤动脉近、远端，再游离动脉瘤。对复杂动脉瘤，可在暂时阻断载瘤动脉下游离动脉瘤。 处理：①迅速暂时阻断载瘤动脉，制止出血，并处理动脉瘤。②用两把吸引器迅速清除术野血液，找到动脉瘤破口，用一把吸引器对准出血点，防止血液继续流入术野，并迅速游离和处理动脉瘤。 3．在动脉瘤夹闭时：最常见。 预防：除与游离动脉瘤时防止动脉瘤破裂的措施一样外，还应在充分游离瘤颈后，才施行夹闭操作。夹闭时，动脉瘤夹两头端应超过瘤颈，松夹时应缓慢和轻柔，不全夹闭瘤颈或粗暴急速松夹，均可能导致出血。 处理：①当动脉夹尚未完全合拢即发生动脉瘤出血，而且随着夹子逐渐合拢，出血有增
多趋势，这种情况多提示瘤壁上有破口，即应迅速取下夹子，出血可自停或用③～⑥法处理。 ②当动脉夹把瘤颈夹住后发生动脉瘤出血，多提示瘤颈未完全夹闭，应按③～⑥法处理。③ 吸引游离法(Poppen法)：用一把大号吸引器把动脉瘤吸住，迅速夹闭瘤颈。应注意本法只适用于瘤颈已完全游离好者，如应用不当，反引起动脉瘤破口扩大。④压迫止血法：取比破口略大的明胶海绵片，将其头端修剪并插入动脉瘤破口，外盖小棉片，吸引器轻压片刻，常可止血，并迅速游离和处理动脉瘤。注意切忌盲目乱压迫，后者不仅达不到止血目的，反加剧脑肿胀。⑤暂时阻断载瘤动脉或破口近端瘤体，血止后迅速酌情处理动脉瘤。⑥双极电凝法：仅适用于破口小且边缘整齐者。在上述各法控制出血下，用低强度、短脉冲电流，在滴注盐水防止摄尖与瘤壁粘连下进行破口封闭。 暂时阻断动脉与控制性降压 降压麻醉(血压维持在6.67～8kPa)虽能减少动脉瘤破裂，利于动脉瘤游离，但是全身血压降低不仅影响全脑供血，加重蛛网膜下腔出血所致的脑自动调节障碍，而且因其他重要脏器供血也减少，给原有潜在器质病变者带来不利。另外一旦需暂时阻断脑动脉，全身降压将加重脑缺血。常压下暂时阻断脑动脉或暂时脑动脉阻断伴轻度升压，仅使脑动脉局部压力降低，比全身降压更有效地减少动脉瘤内的压力，因此更有利动脉瘤游离和夹闭。由于脑其他部位和全身血压不受影响或轻度升高，不仅保证它们的供血，而且通过侧支循环使手术部位的脑血循环在某种程度下得到维持，从而提高脑对缺血的耐受力。 暂时阻断夹应用指征： 1，防止游离动脉瘤时引起动脉瘤破裂。 2，对体积大、瘤内压力高的动脉瘤，可起到缩小瘤体积和减低瘤内张力的作用，利于安放动脉瘤夹。 3，需切开动脉瘤取出其内血栓机化物或近瘤颈的钙化斑者。 4，需重建载瘤动脉的广基瘤。 5，术时动脉瘤破裂。
颅内未破裂的动脉瘤到底需不需要治
随着医学影像技术的提高，在体检或者检查其他疾病的过程中，会发现平时看起来很健康的人，颅内竟长有动脉瘤，医生可能会告诉你，动脉瘤象一颗“不定时炸弹”，随时会引爆严重疾病——蛛网膜下腔出血。 从你检查出颅内动脉瘤的那一天开始，可能就会为治不治疗有多纠结，治疗吧，没有任何症状，况且医生说了，任何手术都存在风险，?即便介入治疗属于微创手术，也存在一定的风险。不治吧，万一动脉瘤破裂，后果与命运真的不在自己手中掌握。 其实这个问题也一直使临床医生很纠结，每年开学术会的时候也讨论这个问题，并且达成部分共识，以下几种情况建议手术干预： ①曾有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史; ②有蛛网膜下腔出血家族史; ③直径大于7mm的动脉瘤; ④形状不规则的动脉瘤; ⑤有症状的动脉瘤; ⑥后循环动脉瘤; ⑦年轻患者; ⑧心理压力巨大的患者。
单从动脉瘤大小来说，大于7mm的动脉瘤破裂的风险较大，是要及时治疗的，可临床发现比这小的动脉瘤也存在破裂的风险，将这个标准降至5mm，但在临床工作中，经常会发现更小的颅内动脉瘤会破裂，每年都会遇到很多直径在2mm左右微小动脉瘤破裂的病例，有的出血量还很大，病情相当危重。而且这么小的动脉瘤介入与手术治疗的难度都相对大些。 因此，我个人认为，不能完全以动脉瘤的大小去判断，还要看动脉瘤的形态及部位，如果动脉瘤形态好、位置处于非血流冲击面的小动脉瘤可以进一步动态观察。如果动脉瘤形态不好，如动脉瘤呈分叶状，或者瘤体上有小的突起，或者位于血流冲击特别大的部位等，就有必要考虑行介入或者手术治疗。 即便你选择保守观察，也不能听之任之，要控制好血压，禁烟酒，避免剧烈活动和重体力劳动，防止紧张情绪或便秘，并且要定期做相关影像检查，了解动脉瘤的发展趋势，必要时及时调整治疗方案。
颅内动脉瘤简介与治疗
颅内动脉瘤简介与治疗 简介 被查出患有颅内动脉瘤是一件令人恐惧和绝望的事情。其实颅内动脉瘤并没有人们之前想象的那么罕见。在美国，每50个人当中就有一个被查出患有颅内动脉瘤。每年大约有十万分之八到十（差不多三万）的患者会出现动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血。迄今为止，已有一部分新兴的治疗手段给患者带来了希望。这本小册子提供了一些关于颅内动脉瘤的基本知识，同时就患者及其家属关心的一系列常见问题给予解答。 什么是颅内动脉瘤？ 颅内动脉壁局部的薄弱膨出就形成了所谓的颅内动脉瘤，好比是用久了的自行车内胎上鼓起的小包。囊状或是浆果状动脉瘤（因其形状长得像浆果）是其中最常见的类型，这类动脉瘤有一个瘤颈将瘤体、瘤顶与主血管腔连接起来，他们只膨出于动脉壁的一侧。与囊状动脉瘤相比，梭形动脉瘤是比较少见的一种类型，它由局部动脉壁双侧扩张而成，形如梭子，因而不存在明显的瘤颈。 颅内动脉瘤是如何形成的？ 动脉瘤的起病比较隐匿，不易被察觉。遗传性的动脉壁薄弱可能是导致动脉瘤产生一个因素。然而儿童当中动脉瘤的发病率很低，大部分动脉瘤可能是随着年龄增长动脉管壁不断损耗引起的。有时，严重的头部创伤或感染也会导致动脉瘤的形成。目前有许多潜在的危险因素促使动脉瘤的形成，吸烟和高血压是最重要的两个因素。 动脉瘤有什么征兆吗？ 动脉瘤大都很小而且没有任何症状。一部分动脉瘤是在破裂出血引起剧烈头痛或昏迷时被查出，另一部分则是在瘤体变大后压迫神经引起一系列症状（如复视）时被发现。
破裂性动脉瘤 破裂出血的动脉瘤称之为破裂性动脉瘤。当动脉瘤破裂时，血液流入脑组织周围的脑脊液中，这种类型的出血叫做蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂往往会引起突发的剧烈头痛，常被描述成“一生当中最严重的头痛”，还有如严重的恶心和呕吐，颈项强直甚至昏迷等表现。 虽然动脉瘤破裂出血的过程仅仅持续数秒钟，但却能带来一系列严重的后果。出血会损伤脑细胞，压迫脑组织或引起血管狭窄（又称为血管痉挛）。当动脉痉挛引起脑组织缺血时就导致了中风。脑脊液中出现大量血液时会引起脑脊液流速减慢甚至停滞，从而引起脑积水。 未破裂性动脉瘤 大部分动脉瘤都比较小，除非破裂一般不会引起任何症状。未破裂性动脉瘤会因为其他病变如头痛或颈动脉疾病体检时偶然发现。有时，未破裂性动脉瘤会变大压迫颅神经引起一系列症状如复视，眼睑下垂，眼球后疼痛等，但很少引起慢性头痛。未破裂性动脉瘤还会因为伴随有破裂性动脉瘤而被发现，但这种情况不是很常见，因为只有五分之一的患者有多发性动脉瘤。 动脉瘤如何被诊断？ 当怀疑有破裂性动脉瘤时，可以行头颅CT检查，头颅CT可以发现是否有颅内出血，缺点是无法明确出血的原因。在血管中注入对比造影剂后，脑血管显影增强，再通过特殊的成像技术就可以使动脉瘤显形。这种技术叫做CTA（计算机断层扫描血管造影）。 CTA用于诊断破裂性动脉瘤或许已经足够，但是有时血管造影可以更好的显示动脉瘤和颅内血管。在进行血管造影时，首先对腹股沟特定区域进行局部麻醉，然后将一根微导管插入股动脉，之后导管上行通过腹主动脉等大动脉后到达脑部的动脉血管。此时影像师将造影剂通过导管注入脑动脉，使其显影增强，再通过X线透射获取图片。对于未破裂性动脉瘤，同样可以使用CTA和血管造影技术进行诊断。核磁共振成像（MRI）联合核磁共振血管造影（MRA）也可
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理 - 中华麻醉在线——中华医学会
颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理 （唐山钢铁集团公司医院麻醉科，063020） 杨广遂贾连海刘存仁 颅内动脉瘤手术是神经外科中的一个重要领域，其发病率约为1%，其中因动脉瘤破裂而死亡者约占半数，手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系。现对在本院行颅内动脉瘤手术病人的麻醉处理总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 2003 年1 月～2004 年12 月在本院确诊并行颅内动脉瘤夹闭术的病人24例。其中男9 例, 女15 例。年龄35～68岁。动脉瘤分别起源于前交通动脉10例,大脑前动脉7 例,大脑中动脉3 例,后交通动脉4 例。根据Hunt/ Hess 法分级为: I 级2 例，II 级15 例，III级7例。 1. 2 麻醉方法采用气管插管全身麻醉。围术期麻醉处理包括: ①术前用药：安定5mg或咪唑安定7.5mg术前晚口服。哌替啶50mg+异丙嗪25mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。②麻醉诱导： 2.5%硫贲妥钠5～6mg/kg 缓慢静注,病人安静入睡后＋咪唑安定0.1mg/kg+万可松0.15mg/kg＋ 芬太尼4～5μg/kg顺序静注，3min后再给艾司洛尔1～1.5mg/kg静注，若血压心率平稳即可气管内插管，若血压有升高的倾向，给氟哌啶1～2mg或适量硝酸甘油静注，气管插管后立即接呼吸机机械通气。③麻醉维持：静吸复合麻醉以低浓度异氟醚( < 1%) 和异丙酚75～100μg/kg/ min 输注维持，间断静注维库溴铵。④术中在硬脑膜切开之前,应用甘露醇(0. 5～1. 0g/kg) ，速尿(0. 3mg/ kg) 脱水利尿,过度通气( PetCO2 = 20～25mmHg) 等方法保证脑松弛,尽量减少周围脑组织和血管的牵拉和撕裂。并以硝普钠0.5～3 μg/kg/min 泵入行控制性降压，维持 MAP70～80mmHg，当牵动或分离和夹闭动脉瘤颈时，再降至60mmHg，夹闭后将MAP维持于80～ 90mmHg至术后。 1. 3 监测 (1) 除标准监测外,均在诱导前进行桡动脉和颈内静脉穿刺以监测实时动脉压和中 心静脉压, 并行尿量监测。 (2) 输血输液除中心静脉外,准备2 条外周静脉通路,备血2～4 单位,输注晶体液不超过10ml/ kg/ h。(3) 所有病人术毕送 ICU监护。 2 结果 24例患者中术前有2 例既往无心脏病史, 但心电图上出现ST段改变。麻醉诱导期间通过麻醉药和血管活性药物的调节,所有病人的血流动力学基本稳定。术中有2 例病人发生动脉瘤破裂而导致大量失血(平均失血量为1000 ml) 。由于准备充分,外科控制出血后及时纠正了低血压休克,术后神经功能评价未见明显异常。采用上述技术,20例病人在术毕30min 内苏醒。另外有2例在1h 后苏醒。2 例由于手术原因而导致术后昏迷需重症治疗(其中1 例于15天后死亡) 。 3 讨论 目前观点认为，对于神经功能分级较好（Hunt Hess分级I～III级）的患者，颅内动脉瘤必须在发生蛛网膜下腔出血（SAH）72 h内夹闭。早期手术的手术条件可能不是最佳，但能减少再出血的发生，可更积极治疗脑血管痉挛，并且可以降低长期卧床引起的医源性并发症（如深静脉血栓，肺不张，肺炎等）的发生。 颅内动脉瘤病人手术治疗时，麻醉管理的主要问题是麻醉诱导及手术过程中动脉瘤有破裂的可能，其次为脑血管痉挛和颅内压增高。因此麻醉的关键要将预防动脉瘤的破裂放在首位，采取一切措施降低颅内压、控制血压、避免脑血管痉挛、缺血、缺氧或CO2蓄积等。 术前准备重点也在于预防脑动脉瘤的破裂，需保持病人安静、给予镇静药、止血药、解除病人的心理障碍等。另外这类病人术前大多存在高血压,低血容量。术前控制血压和补充血容量非常重要。适当的液体预负荷更有利于血流动力学的稳定以及允许维持足够的麻醉深度。平稳的麻醉诱导，避免血压波动、呛咳、屏气是预防动脉瘤破裂的重要措施。 术中动脉瘤的破裂最重要的在于预防，此阶段再出血发生率大约为1%～2% ,一般认为与诱导期间血压未得到良好控制有关。在气管插管、放置头架、切皮以及开颅等对病人刺激很大的步骤时把平均动脉压控制在80～90mmHg , 并且注意避免颅内压的剧降以维持动脉瘤跨膜压。
颅内动脉瘤破裂出血历险记
◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆临床传真◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇ “拆弹”历险记 ●神经外科励勇 2月1日中午，大雪纷飞，大家都在睡梦中。突然，“铃铃铃……”，急促的电话铃声打破了午休时分的宁静，电话那头传来急切的声音，“急诊科有脑外科重危病人!”120送来一位60岁左右的男性患者，已处于昏迷状态，左侧瞳孔散大，四肢去脑干强直。急行头颅CT 检查报告显示“广泛蛛网膜下腔出血，左侧额叶颅内血肿并破入脑室”，病情十分危重。根据病史及检查诊断为颅内前交通动脉瘤破裂出血。 颅内动脉瘤在神经外科医学上被称为不定时炸弹，动脉瘤破裂出血的死亡率高达40％，第二次破裂再出血的死亡率甚至达到80％，需急诊手术抢救。动脉瘤手术在神经外科手术中难度极高，大家经过周密讨论，分工合作后即刻手术。 病人被紧急送到手术室，麻醉成功后，“拆弹”工程进入关键时刻。做好跨额颞切口，大家开始清除左额叶脑内血肿，然而前交通动脉瘤可能在血肿腔内或周围，且极有可能随时破裂再山血。此时手术台上的医生们屏住了呼吸，精神高度集中，手术室中每一个人无不紧紧注视着术野，心跳不自觉的加速。一边小心翼翼地逐步清除血肿，一边分离着网状样的血管，保护每一根动脉静脉及脑组织，近3个小时后，动脉瘤终于显露出来。正当大家悬着的心慢慢放下，想偷偷喘口气时，患者动脉瘤破口突然再次破裂，鲜血汹涌而出，很快术野全是血液，血压开始下降。脑外科郎主任迅速指示立即行双侧颈动脉压迫，同时麻醉科冯志惠医师及手术室护士积极配合，一边加快输血，一边实行控制性低血压，两套吸引装置同时吸引，自体血回输系统启动，待显露动脉瘤后迅速置入动脉瘤夹进行夹闭，喷涌而出的血嘎然而止，随后再次加固动脉瘤壁。患者血压逐渐恢复正常，脑搏动良好，瞳孔恢复正常。术后头颅CT复查颅内血肿基本清除，动脉瘤已成功夹闭。经过抢救，患者终于转危为安。 在场的每个人都露出了欣慰的笑容，而此时天色已晚。 胸外科实施首例胸腔镜手术 患者术后四天即出院 ●胸外科祝振华周成伟 新年新气象，胸外科首例胸腔镜下肺大疱切除术为科室的发展展开了新的一页，也为护理工作带来了新挑战。
颅内动脉瘤症状体征
症状体征 Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级： Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。 若有严重的全身疾患，如高血压，糖尿病，严重动脉硬化，慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛，要降一级。 先天性脑动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现，如巨大型动脉瘤可引起颅内压增高的症状，动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状，破裂时出血症状，局部定位体征以及颅内压增高症状等。 1.症状和体征
(1)先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩大或漏血及脑局部缺血的过程，这些先兆症状在女性病人中出现的机会较多，青年人较老年人发生率高，各部位动脉瘤以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现先兆症状的发生率最高，后部循环的动脉瘤出现先兆症状最少，概括起来先兆症状可分为三类，即： ①动脉瘤漏血症状：表现为全头痛，恶心，颈部僵硬疼痛，腰背酸痛，畏光，乏力，嗜睡等。 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤 ②血管性症状：表现为局部头痛，眼面痛，视力下降，视野缺损和眼球外肌麻痹等，这是由于动脉瘤突然扩大引起的，最有定侧和定位意义的先兆症状为眼外肌麻痹，但仅发生在7.4%的病人。 ③缺血性症状：表现为运动障碍，感觉障碍，幻视，平衡功能障碍，眩晕等，以颈内动脉-后交通动脉动脉瘤出现缺血性先兆症状最常见，可达69.2%，椎-基动脉动脉瘤则较少出现，这些表现可能与动脉痉挛以及血管闭塞或栓塞有关。 先兆症状中以头痛和眩晕最常见，但均无特异性，其中以漏血症状临床意义最大，应注意早行腰穿和脑血管造影确诊，早期处理以防破裂发生，从先兆症状出现到发生大出血平均为3周，动脉瘤破裂常发生在漏血症状出现后的1周左右，先兆症状出现后不久即可能有大出血，并且先兆症状的性质和发生率及间隔时间与动脉瘤的部位有关，前交通动脉和大脑前动脉动脉瘤56.5%出现先兆症状，表现为全头痛，恶心呕吐，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天;大脑中动脉48.8%有先兆症状，表现为全头痛，运动障碍，恶心呕吐等，平均间隔时间为6天;颈内动脉动脉瘤68.8%有先兆症状，表现为局限性头痛，恶心呕吐，眼外肌麻痹等，平均间隔时间为7.3天。
颅内动脉瘤出血的原因与症状
颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40-66岁常见。 颅内动脉瘤出血的原因与症状? 80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。出血症状的轻重与动脉瘤的部位、出血的急缓及程度等有关。 ①颅内动脉瘤的诱因与起病： 部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。头痛常从枕部或前额开始，迅速遍及全头延及颈项、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病时或起病后出现不同程度的意识障碍。部分病人起病时仅诉说不同程度的头痛、眩晕、颈部僵硬，无其他症状;部分病人起病时无任何诉说，表现为突然昏倒、深昏迷、迅速出现呼吸衰竭，甚至于几分钟或几十分钟内死亡。部分病人起病时先呼喊头痛，继之昏迷、躁动、频繁呕吐、抽搐，可于几分钟或几十分钟后清醒，但仍有精神错乱、嗜睡等表现。 ②颅内动脉瘤出血引起的局灶性神经症状： 单纯蛛网膜下腔出血很少引起局灶性神经症状。但动脉瘤破裂出血并不都引起蛛网膜下腔出血，尤其是各动脉分支上的动脉瘤，破裂出血会引起脑实质内血肿。蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。因脑水肿或脑血管痉挛等引起精神错乱(记忆力障碍、虚构等)、偏瘫(7%～35%)、偏盲偏身感觉障碍、失语和锥体束征(30%～52%)。7%～36%的病人出现视盘水肿，1%～7%的病人出现玻璃体下出血等。 脑实质内血肿引起症状与动脉瘤的部位有关，例如大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出