椎动脉颅外段支架成形术治疗后循环缺血有效性的研究
支架成形术治疗颅内血管狭窄
支架成形术治疗颅内血管狭窄【关键词】支架颅内血管狭窄0 引言脑血管病（cerebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分为出血性和缺血性，其中缺血性卒为80%～85%，而出血性卒仅为15%～20%，因此，缺血性卒中是威胁人类健康重要因素之一［1］. 缺血性卒中可以由很多疾病导致，如血液系统疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，颈部血管闭塞或者斑块脱落，颅内血管病变形成栓塞或者，最终引起脑组织的血流的减少或者中断，使供应区域的脑组织发生了可逆或者不可逆的改变，由此而引发的一系列的临床症状和体征［1-4］. 其中，颅内血管狭窄是常见的病因之一，根据人种的不同，发生率不同，中国人的比例比较高［4-6］，大约1/3～1/2.1 颅内动脉狭窄的临床分型和造影分型［1-3］1.1 临床分型颅内血管引起临床症状的病理生理机制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狭窄部位血栓形成；（3）外来栓子堵塞于狭窄部位；（4）狭窄部位小穿支血管闭塞. 对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法令其得到改善. 动脉狭窄的临床分型的主要临床意义是评估血管重建术的价值，但是目前尚无合适和简便的临床分型用于判断血管重建术后患者是否获益. （1）无症状性狭窄. （2）症状性狭窄：Ⅰ型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状. 各型又细分为三个亚型：A 型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（diamox）激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益. B型，相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或合并远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益. C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益甚至有害.1.2 影像分型颅内动脉狭窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：长度<5 mm，同心性或适度偏心性；B型：管形狭窄长度5～10 mm，重度偏心性或成角性(>45°)狭窄，或短于3 mo 的完全闭塞；C型：弥漫性病变长度>10 mm，成角性（>90°）及狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞. 姜卫剑根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案［6］. 其中的路径分型：Ⅰ型路径，适度的弯曲，路径光滑；Ⅱ型路径,较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；III型路径，严重的迂曲. 我们认为可以综合二者对所有的颅内狭窄进行术前评估，预判治疗的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况.2 颅内动脉狭窄2.1 药物治疗目前研究显示颅内血管狭窄患者的预后相对悲观［7-8］. Akins通过脑血管造影发现，大约40％的狭窄继续加重；1995年和2005年Wasid两项研究显示，即使服用阿司匹林或者华法林每年仍然具有10％的患者出现急性脑梗塞，而GESICA研究显示颈内动脉颅内狭窄患者2 a的缺血事件发病率为38.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7％. 因此，目前虽然没有强有力的循证医学证据，大量病例观察结果显示，单纯应用药物治疗效果欠佳，应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗是至关重要的，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少［9-13］.2.2 支架成形术最早对颅内血管狭窄进行干预是应用球囊成形术，但是由于球囊对血管损伤以及术后血管弹性回缩的缺点，应用受到限制［14-16］. 逐渐应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形，安全性及术后效果可以接受，逐渐得到认可和推广. 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo，进一步提高了治疗的成功率和安全性. 2007年应用于临床的颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统，初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和文献报道的球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，需要进一步的观察研究［17］. 无论怎样，对颅内严重狭窄的血管进行支架成形术已经得到普遍支持，具体哪种材料更好，值得探讨和研究.3 脑动脉狭窄支架成形术（cerebrovascular stenting，CVS）对医师要求3.1 具有特殊的知识和技能 CVS医师应熟练掌握相关基础医学和临床医学，并能合理地应用和安全地操作CVS. （1）能够客观评价CVS，外科手术和药物治疗的疗效. （2）掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理. 能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析. 熟悉脑动脉粥样硬化的好部位（颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处）. 熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制（如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性）. （4）具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT，MRI/MRA，超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等. 能够正确评估患者（如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果）和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因. （5）能够进行效益风险评估，有能力识别相关病变，辨别它所致的是直接抑或间接（盗血）供血不足，从而预测手术干预的效益. （6）有防范并发症发生的能力. （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术（血流反转保护技术和机械保护技术）等. （8）必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗. （9）掌握可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等. （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护；要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的能力，并需要继续保持.3.2 CVS操作培训颈段脑动脉狭窄支架成形术应参照CAS质量指南［12］. （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下（至少半数以上作为主要术者）完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影. （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育. 或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率. （3）资格认证（国内尚未全面实施）. （4）有CAS资格者，必须继续保持能力. 需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，同时需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程.对颅内动脉狭窄支架成形术医师，必须具备CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术（20例）后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率，同时进行资格认证. 有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力.4 展望颅内血管狭窄支架成形术已是神经介入比较成熟的技术，但风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点.首先是由颅内血管的解剖结构所决定，与人体其它部位的血管相比较，颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血；其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位，而导致手术操作失败；再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张. 因此，具备娴熟的微导管技术是完成颅内血管成形术的必备条件；术前、术中正确的影像和临床评估，以及丰富的手术经验是基础，只有这样才能应对术中可能出现的各种情况［5,18］. 随着科技的进步、颅内支架成形术的推广和神经介入医生经验技术的提高，支架成形术治疗颅内血管狭窄将会更趋安全和有效.【参考文献】［1］ Hartmann M,Jansen O. 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N Engl J Med,1991,325: 445-508.［8］ Executive Committee for the Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis［J］. JAMA,1995,273: 1421-1428.［9］ Gebel JM,Brott TG,Howard VJ,et al. Brain injury as detected by computerized tomography in CT scan in ACAS(abstr) ［J］. Stoke,2003,34: 238.［10］ Perry JR,Szalai JP,Norris JW. Consensus agaist both endarterectomy and routine screening for asymptomatic carotid artery stenosis. Canadian Stroke Consortium［J］. Arch Neurol,1996,54: 25-28.［11］ Books WH,McClure RR,Jones MR,et al. Carotid angioplasty and Stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital［J］. J Am Coll Cardiol,2001,38: 1589-1595.［12］Barr JD,Connors JJ,Sacks D,et al. Quality improvement guidelines for the performance of cervical carotid angioplasty and stent placement. Developed by a Collaborative Panel of the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,the American Society of Neuroradiology,theSociety of Interventional Radiol［J］. J Vasc Interv Radiol,2003,14: 1079-1093.［13］ Kastrup A,Groschel K,Krapf H,et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: A systematic reviw of the literature［J］. Stroke,2003,34: 813-819.［14］ Gomez CR,Orr SC. Angioplasty and stenting for primary treatment of intracranial arterial stenosis［J］. Arch Neurol,2000,58: 1687-1690.［15］Wong KS,Huang YN,Gao S,et al. Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke［J］. Neurology,1998,50: 812-813.［16］ Chimowitz MI,Kokkinos J,Strong J,et al. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Study［J］. Neurology,1995,45: 1488-1493.［17］ Failure of extracranial-intracranial artery bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of aninternational randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group ［J］. N Engl J Med,1985,313: 1191-1200.［18］曲友直,赵振伟,高国栋.血管内支架成形术治疗症状性椎动脉起始部狭窄的疗效分析［J］.中国临床神经外科杂志,2007,12(6):324-326.11。
支架成形术对颅内外动脉狭窄患者术后认知功能的影响
比， Ｐ均 ＞ ．５ ００。
表 １ 本 组患者手术前后各 时点认知功能 比较 （ ， ） 分 ｘ±
山东 医药 ２ １ ０２年第 ５ ２卷第 ３ ０期
支 架 成形 术 对 颅 内外 动 脉 狭 窄 患者 术 后认 知功 能 的影 响
贾 磊 吴 。 伟 刘 ， 颖。
（ １山 东大学 医学院 ，济 南 ２０ １ ； 东大学齐鲁 医院） ５０ ２２山
摘要 ： 目的
观察血管内支架成形术对颅 内外脑动脉狭窄患者术后认知 功能 的影 响。方法 采 用支架成形术
基金项 目： 山东省科技厅博士基金资助项 目（ ０８ Ｓ ３ １ ） ２０ Ｂ ００ ６ 。 通讯作者 ： 吴伟
５ ２
１ ． ４±３ ２ １ ． ７±０ ３ ７３ ．１ ０１ ．１ ｌ ． １± ． ３ １ ． ５±０ ２ ９ １ ４ ２ ０４ ．２ ２ ２ － ． ４ １ ３ ４ ２ １ ． ２ ４０ ８ ５ ０ ９ － ． ９
个 月后 患者 认 知 功 能 改 善 趋 于 缓 和 。
关键词 ： 内外动脉狭 窄 ； 颈 支架成形术 ； 认知功能 中图分 类号 ：７ ３ Ｒ ４ 文献标 志码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ２２ ６ ２ １ ）００ ５ －２ １０ －６ Ｘ（０ ２ ３ －０２０
颅 内外 动 脉 狭 窄 是 缺血 性 卒 中 的 重 要 危 险 因
注： 与术前相比， ００ Ｐ＜ ．５
３ 讨 论
血管内支架成形术治疗脑血管狭窄和急性闭塞的风险与收益研究
血管内支架成形术治疗脑血管狭窄和急性闭塞的风险与收益研究李英毅 王连芹 杜远生 胡鹏飞 白炜玮 路 峰 王云涛 宁晓红 摘 要 目的:通过探讨缺血性脑血管病病人接受颅内血管支架成形术和颅外血管支架成形术技术操作的难易度,结合围手术期的治疗观察,进行风险与收益的评估。
方法:将我院神经内科2004年8月～2007年5月间,接受经皮腔内支架成形术的51例病人分成颅内段、颅外段两组,颅内血管22例,颅外29例。
支架置入点均为引起缺血事件的"责任"血管,颅内血管狭窄率均在50%以上,颅外血管狭窄率60%以上。
其中急性血管闭塞应用微导管接触溶栓+微导丝机械疏通+支架成形术治疗8例(颈内动脉开口2例,颈内动脉C6段1例,大脑中动脉5例)。
对两组病人技术操作、术后并发症、短期随访(平均21±10.3个月)分别进行统计学处理。
结果:颅外29例技术操作全部成功,术中并发症2例,均为颈内动脉开口支架成形术后出现的短暂心率、血压下降。
颅内22例技术操作21例成功,术后脑出血3例(其中1例死亡),栓子脱落远端梗塞1例,血管痉挛2例。
短期随访中,行颅内支架病人3个月后再狭窄1例。
8例急性脑血管闭塞应用微导管接触溶栓+微导丝机械疏通+支架成形术全部获得成功。
随访6个月,ESS 评分95分以上。
结论:颅内血管支架成形术技术操作难度大,而且存在一定的风险性,实施时应慎重;颅外血管支架置入成形术可操作性相对较大,成功率较高,风险相对较小,收益较大;急性脑血管闭塞应用微导管接触溶栓+微导丝机械疏通+支架成形术治疗效果好,患者受益最大。
关键词 脑动脉狭窄 接触溶栓 机械疏通 支架成形术 风险与收益中国分类号:R743.32 文献标识码:A 文章编号:1006-351X(2008)03-0217-06Risks a nd benef its resea r ch on the a cute cerebr al v a scular stenosis an d occlusion w ith the thera py of endova scular stent ingL I Ying 2yi ,WA N G L ia n 2qi n ,D U Yuan 2sheng ,et al.D epa rtment of N eurology ,T he Thir d H osi pital of Xingt ai ,Heib ei 054000,ChinaAbstract Objective :A chieve the risk and benefits ass essment furt her by investigating the difficulty d egree of the techn ical op 2erati on to intracranial vascu lar stent and extracranial vascular stent placement w ith observing the surgical treatment.Methods :T otal 51patients with percutaneous trans luminal stent therapy in Neurology of our hospital during August 2004to May 2007su ffered from is chemia incid ent.The stenting point are all at the "responsible v ascular"caused of ischemia incident.The intracranial v ascular sten o 2sis rate is more than 50%and the extracranial vas cular sten osis rate is m ore than 60%.These 51patients were devided into two group -,intracran ial (22patients)and extracranial(29patiens ).There were 8patients suff ered from acute cerebral v a s cular occlusion (2ca 2ses of internal carotid artery openings ,1case of internal carotid artery C6paragraph and 5cases of m iddle cerebral artery)were trea 2ted wit h micro -contact catheter thromb olysis ,m icro -guide w ire mechan ism dredge and stent placement.At last ,there was a sta 2tistics report on technical operations ,postoperative complications and sh ort -term follow -u p (av erage of 21±10.3months )for two grou p respectively.Fllow 2up of the 6months ,ESS scales w ere more than 95.R esults :29cases of extracranial technical operations are all successful.T wo cases of postoperativ e complications arises sh ort -term heart rate and blood pressure drop after a internal carotid arter y openings stent placement.Am ong 22cases of intracranial technical operations ,21cases are success f ul ,3cases of postoperative cerebral hem orrhage (1case of dead ),one case o f d istal embolization caused by Emb olic ex foliated ,2ca ses o f vs ospa sm ,and one case of restenos is three m onths later ,8cases of acute cerebral vascular occlusion are all success f ul.Co nclusion :For intracran ial vascu lar stent placement ,there is a certain degree of d ifficu lty on techn ical operations and a certain risks ,s o the implementation o f intracranial vascular stent placement shou ld be cautious.F or extracranial vascu lar stent placement ,the operatability is relatively larg er ,the suc 2cess rate is higher ,the risk is less and the benefit s is relatively b igger.For acute cerebral vascular occlusion ,the therapeutic effect is good w ith the application o f micro 2contact catheter thromb olys is ,micro 2gu ide wire mechanism dredge and stent placement ,and the patients have greatest b enefits.K y y y M S R f 作者单位5 河北 邢台市第三医院e wor d s Cereb ral arter sten o s is Contact thromb o l tic echan ical dredging tent p lacement isk and bene its:04000 脑动脉狭窄是引起脑组织缺血乃至坏死的主要原因,传统的药物治疗对脑动脉高度狭窄的病人有明显局限性。
支架成形术治疗颅外段颈内动脉狭窄30例疗效观察
例 ，Ｉ ＴＡ的２ Ｏ例（ 其中有脑梗死病史 ８ ） 一侧上肢 例 ， 疼痛 、 木 ２例 ， 侧 脉 搏 减 弱 行 颈 部 彩 超 时发 现 ｌ 麻 一 例； 临床症状 主要 包 括 一 过性 侧 肢 疼 痛 无 力 、 过 性 一 视物模糊、 头晕、 头痛、 眩晕、 恶心 、 呕吐、 轻度偏瘫、 言 语不清或吞咽困难 障碍等 。有高血压病史 ２ 例 ， ｌ 糖 尿病史 １ 例 ， ０ 冠心病史 ６例 。所有患者均排 除伴有 严重神经功能障碍、 血管严重畸形、 动脉严重钙化及 颅 内肿瘤 者 。
１１ 临床资料 颅外段颈内动脉狭窄在我院行颈内 ． 动脉支架成形术的 ３ 例患者 ， ２ 例 ， ７ ； Ｏ 男 ３ 女 例 年龄
４ ７ ３— ９岁 ， 均 ６ ． 平 ３ ８岁 。人 院 前 表 现 为 脑 梗 死 ７
出保护 装置 及导 管 。
ห้องสมุดไป่ตู้
１２３ 术后处理： ．． 患者术后住院观察， ２ ｈ内平卧， ４ 严 密监测血压、 脉搏 ， 观察体征及神经系统症状， 继续给 予肝素 １０ｍ 维持 ２ ， ０ ｇ ４ｈ控制 心率 ， 于 ５ 如低 ０￣／ ｉ ｍｎ 则静滴阿托品， 血压升高者则降血压治疗。术后常规 给予阿 司匹林 １０— ０ 及氯 吡格雷 ７ ｇ１ ｄ ０ ３０ｍｇ ５ｍ ， 次／ ， 连服 ３个 月 ， 改 为 口服 阿 司 匹林 １０ｍ ／ ， 后 ０ ｇｄ 长期 服
平均 １． ％ ， ３９ 围术期 临床 症状改善 率为 ９ ． ％ ， ０ ０ 随访期 间无严 重并发 症 ， 未发 管腔 再狭 窄。结 论
支架成形 术治
疗颅外段颈 内 动脉狭窄成功率高， 并发症少， 是一种安全可靠的手术方式。 【 关键词 】 颈 内动脉狭窄； 支架成形术； 脑梗死； 颅外段 【 中图分类号】 Ｒ５３４ ４ ． 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 ０ ５ － ０ （００ ０ － ７ － ２ ３ ３４ ２ １ ）６ ６４ ２ ４ ０ ０
后循环缺血
后循环缺血的危险因素
不可调节的因素：年龄、性别、种族、遗 传背景、家族史、个人史等； 可调节的因素：有生活方式（饮食、吸烟、 活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险 因素（高血压、糖尿病、高血脂症、心 脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围 血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血 症、口服避孕药等）。
颈椎骨质增生不是后循环缺血 的主要原因
丘脑外侧核：后半：丘脑膝状体动脉供应；前半：丘脑穿动脉和脉络膜前 动脉供应 丘脑内侧核：后半：脉络膜后内侧动脉丘脑支；前半：大脑后动脉丘脑穿 动脉，后交通结节丘脑动脉 板内核：丘脑穿动脉 丘脑枕：脉络膜后外侧动脉，丘脑膝状体动脉 外侧膝状体：同上 内侧膝状体：脉络膜后内侧动脉，丘脑膝状体动脉
丘脑病变引起的综合征
大脑后动脉分支（冠状位） 1.中央内侧动脉
2.丘脑穿动脉 3.后交通动脉 4.旁正中动脉 5.短回旋动脉 6.四叠体动脉 7.丘脑膝状体动脉 8.脉络膜后内侧动脉 9.脉络膜后外侧动脉 10.颞下前动脉 11.颞下中动脉 12.颞下后动脉 13.胼胝体背侧动 14.顶枕动脉 15.距状沟动脉
大脑后动脉（矢状位）
后循环缺血
石河子人民医院神经内科 张庆梅
后循环
后循环（posterior cerebral circulation） 又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底 动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑 干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞 叶及脊髓。
脑的动脉
1.颈内动脉 （1）大脑前动脉前交通动脉 （2）大脑中动脉 （3）脉络丛前动脉 （4）后交通动脉
将此概念引申到后循环，产生了“椎基 底动脉供血不足”(vertebrobasilar insufficiency, VBI)的概念。
血管内支架成形术治疗椎动脉起始部狭窄42例分析
［ ］ 王世 阆 ．剖宫 产瘢痕 部位妊 娠 ［ ］ １ Ｊ ．实 用妇 产科 杂 志 ，
２ ０ ，５ ４ ：９． ０ ９２ （ ） １５
肌内注射 Ｍ Ｘ ０ｍｇ行瘢 痕修 补术。对年 龄较大 、 Ｔ Ｓ ， 无生 育要
［ 收稿 日期 ： １ — １ ０ 编校 ： 晓飞／ ２ １ ０ —７ ０ 李 杨宇］
１ 资 料 与 方 法
好 。对于狭窄超过 ３ ％患 者再次进 行球囊 扩张 。撤 出球囊 ， ０ 微导丝 ， ห้องสมุดไป่ตู้素 自然中和 ， ４ｈ后拔鞘 。 １４ 术后处理 ： ． 术后监 护室心 电监 护 ２ ， ４ｈ 观察神 经系统症
１１ 一般资料 ：０ ９年 １月 ～ ０ １年 ７月我 院神经 内科 收 ． ２０ ２１ 治的椎动脉起 始部狭窄 的病 例 ４ ２例 ， ３ 例 ， １ ， 男 １ 女 １例 年龄
状 和生命体征 ， 控制血压在 １０ ９ ｍ Ｈ （ ｍ Ｈ ０ １３ ４／ ０ｍ ｇ １ｍ ｇ＝ ．３ ３
ｋ ａ 以下 ， Ｐ） 继续抗凝药低分子肝素钙皮下注射 ３～ ， 血小 ５ｄ 抗 板药物氯 比格雷 ７ ｇ ｄ 拜阿司匹＃ 。 ０ｍ ／ ５ｍ ／ 、 ０ ｇ ｄ连续 ６个月 。
４ ｏ例患者 ， 再狭窄率 ４ ７ ％ 。结论 ： 内科药物治疗无 效的椎动脉 起始部狭 窄的患者 ， ．６ 对 选择 血管 内支架 成形术在 技术 上是可行
的、 安全 的、 有效 的， 但其 远期并发症有待进一步观察。
［ 关键词 ］ 椎动脉起始部 狭窄 ； 支架 ； 并发症 ； 狭窄 再 椎基底动脉起 始部狭 窄是导致 脑梗 死的重 要原 因， 其致 死率 、 致残率极高 。对严重椎 动脉的粥样硬化狭窄 ， 临床抗凝
症状性颅内外动脉狭窄支架成形术及近期观察研究
症状性颅内外动脉狭窄支架成形术及近期观察研究
赵 雄 飞 ， 晓峰 ， 金 莲 ， 永 ， 路 湘 姚 霍 王 迟
（ 中铁 二 十 局 同景 医院 脑 血 管 病 科 ， 西 咸 阳 ７ ２ ０ ） 陕 １ ０ ０
摘
要 ： 评 价 颅 内外 动 脉狭 窄 血 管 内支 架成 形 术 的安 全 性 和 有 效 性 。方 珐 回顾 性 分 析 ２ ０ ￣ ２ ０ 年 颅 内外 动脉 狭 窄 接 受 支 目的 ０５ ０６
本组２ ２例 患 者 ，３例 为 颈 动脉 系统 ＴＩ 患 １ Ａ
ห้องสมุดไป่ตู้
架 植 入术 的 ２ 患 者 ， 访 ３ １ ２例 随 ～ ２个 月 ， 术 后 短 期 内 疗 效 和再 狭窄 情 况 进 行 分 析 。 果 就 结
者 ， 后 随访 ６ １ 月 ， ２例有 ３次 Ｔ Ａ 发 作 ， 状 类 似 术 前 ， １ 均 未 见 有 发 作 ； 术 ～ ２个 仅 Ｉ 症 余 １例 ８例为 椎 基 底 动 脉 系 统 Ｔ Ａ 患 者 ， 后 随 访 ６ Ｉ 术 个月 内仅 有 ２例 出 现发 作 性 眩 晕 ， ６例 均 未 出 现 Ｔ Ａ 发作 ；２例 患 者 于 ２ 根 血 管 上 放 置 了 ２ 余 Ｉ ２ ２ ２枚 支 架 ， 访 ３ ２个 月 ，／ ｚ出现 了 随 ～１ ８ｚ 再 狭 窄 ，ｚｚ 狭 窄 超 过 了 ５ ， ／ｚ再 狭 窄 介 于 １ 一Ｏ ，４ Ｚ ／ｚ再 Ｏ ６ｚ Ｏ ２ １ ／ Ｚ无 再 狭 窄 发 生 。所有 患 者 在 围手 术 期 均 未 发 生严 重 的并 发 症 。 结 论 症 状 性 颅 内 外 动 脉 狭 窄 血 管 内支 架 成 形 术 能 明显 改 善 临 床 症 状 ， 且 手 术 成 功率 高 ， 发 症 低 ； 管 术 后 再 狭 窄是 一 个 不可 忽 视 而 并 尽
血管成形及支架术治疗椎动脉起始部狭窄13例临床观察
Ｎｅ ｕ ｒ ａ ｌ Ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ａ ｎ ｄ Ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｒｅ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｊ ｕ ｌ ｖ ２ ０ １ ３ ． Ｖｏ １ ． ８ ． Ｎｏ ． ４
［ Ｄ ＯＩ ｌ ｌ Ｏ ． ３ ８ ７ ０ ／ ｓ ｊ ｓ ｓ ｃ ｊ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ２ １
・
短篇论著 ・
血管成形及支架术治疗椎脉起始部狭窄 １ ３ 例临床观察
魏丹 ， 谢 先龙 ， 王 细林
作 者 单 位
关键 词 血管 内成形术 ； 支架 ； 椎动脉 ； 动脉硬化
中图 分 类 号 Ｒ ７ ４ １ ； Ｒ７ ４ １ ． ０ ５ ； Ｒ ７ ４ ３ ． ９ 文 章标 识 码 Ａ 文章编号 １ ０ ０ １ — １ １ ７ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ０ ４ — ０ ３ ０ ０ ． ０ ２
武汉市第一 医院 神经内科
武汉 ４ ３ ０ ０ ２ ２ ．
迅速 回抽球囊 内造影剂 ； 再次造影示确认 椎动 脉起始段 狭窄是椎 基底 动脉 供血不 意后 ， 支架 内无异常显影 ； 缓慢撤 出球 足 和后循环 缺血 患者 的常见原 因 。其 外科 手 狭窄基本消失 ， 术治疗技术难度高［ １ 】 ， 内科药物保守治疗效果 囊导管 ；再次正侧位造影观察椎动脉及其颅 内 退出导丝及指 引导管 。 术后 不 佳翻 。血管 内成形及支架术 目前 已成为治疗 段血管无新发异常 ， ０ ０ ｍ ｆ ｄ ，长期 ；氯吡格雷片 ７ ５ 椎动脉起始段狭窄的首选方法ｔ ３ ］ 。 我科应用血管 口服阿司匹林片 １ ６ 个月； 阿托伐他汀 １ ０ ｍ０ ／ ｄ ， 并根 据血脂 内支架成形 术治疗椎动脉开 口部狭窄 ｌ ３ 例， 短 ｍ ，
后循环缺血及其灌注显像研究
【 中图分类号】 ７３ １ Ｒ ４． ３
后 循环 缺 血 （ ｏｔｒ ｒ ｉ ｕａ ｏ ｃ ｅ ｉ． Ｃ ） ｐｓ ｉ ｒ ｌｉ ｉ ｈｍａＰ Ｉ ｅ ｏ ｃ ｃ ｔｎ ｓ 是 指供应脑 部 的椎 基底 动脉 缺血 引起 的病 变 后循 环 又称椎基 底脉 系统 ， 由椎动 脉 、 底动脉 和大 脑后 基
江西医药 ２ １ ０ ０年 ５月 第 ４ 卷 第 ５期 Ｊ ｎ ｘ Ｍｅ ｉ １ ｏ ｍａ ． ａ ０ ０ Ｖ １ ５ Ｎ ． ５ ｉ ｇ ｉ ｄｃ ｕ １Ｍ ｖ２ １ ． ０ ４ ． ｏ５ ａ ａＪ ．
・
综述 与讲座 ・
后 循 环 缺 血 及 其 灌 注显 像 研 究
李 冉 冉 戚 观 树 侯 群 【 键词 】后 循 环 缺 血 ；Ｔ灌 注 ；ＷＩＳ Ｅ Ｔ ｎ教 授 主持 进 行 的 一项 后 循 环 缺 血 登 记 研 究 ｆＥ — Ｃ １ Ｎ ＭＣ Ｐ Ｒ 的结 果 ， 至今 为止 最 著 名 的后 循 环 是 缺血 研究 在 中心所登记 的 ４ ７例后循 环 缺血患 者 ０
１ 后循 环 的历史及 现状
上世纪 ５ ０年代 ． 现前循 环短暂 性脑 缺血 发作 发 患者 有颅外 段动脉 的严 重狭 窄或闭塞 ．推测 是 由动 脉狭 窄或闭 塞导致 血管分 布 区组织仅 靠侧 支循环 供
部 的血液 供应 ［ １４ ３ ８ ６年 Ｖ ｒｈｗ通 过尸 检 描述 了 １ ｉ ｏ ｃ 心 脏 的血 栓可 以通过 血液 的循 环 阻塞脑血 管 ．首次 提 出了血 栓 、 栓 形成 、 子 和栓 塞 的概 念 ， 血 栓 并且 认 为 血栓形 成和栓 塞是造 成脑梗 死 的重要原 因 ．在这
对其 功能 提 出了假 说 ｌ 世 纪后 叶一些 学者 开始研 ８
后循环缺血共识
3：Publicity and education of PCI
应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师
的继续再教育，更新观念，更新观念， 更新知识，不再使用VBI概念。 应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现， 实现早发现、早诊断。 应加强宣教，正确认识PCI的危险因素， 建立科学的预防观。
（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP）
Important k硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况
（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞
（3）无论是临床表现或现有的影像学检查（ CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都无法可靠地界定“相 对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕 和眩晕的常见病因不是PCI。
一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素 三、后循环缺血的临床表现和诊断 四、后循环缺血的治疗 五：后循环缺血的临床研究 六：有关后循环缺血的几个重要认识
一、后循环缺血的认识、定义和意义
后循环（PCC）:又称椎基底动脉系统 ，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成 ，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、 枕叶、部分颞叶及脊髓,后循环缺血（PCI ）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性 卒中的20%。
后循环缺血的评估和诊断
心电图、心动超声和心律检测是发现心
脏或主动脉栓塞来源的重要检查。 颈椎的有关影像学检查主要用于鉴别诊 断。
content
一、后循环缺血的认识、定义和意义 二：后循环的发病机制和危险因素 三、后循环缺血的临床表现和诊断 四、后循环缺血的治疗 五：后循环缺血的临床研究 六：有关后循环缺血的几个重要认识
2、Risk factors of posterior circulation ischemia
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２０１６年第３卷第３７期 ２Ｏ１６ Ｖｂ１．３ ＮＯ．３７
临床医药文献杂志
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ７３５９
椎动脉颅外段支架成形术治疗后循环缺血有效性的研究 孟明 ，张春梅 ，刘佳俊 ，程曼路 ，李健楠 ，李旭东２牛 （１．齐齐哈尔医学院附属第一医院，黑龙江齐齐哈尔１６１０４２１ ２．天津环湖医院，天津３００３０５）
【摘要】目的 主要就对椎动脉颅外段支架成形术治疗后循环缺血的相关方面进行分析和探讨。 方法选取我院２０１４年１１月￣２０１６年６月收治的后循环缺血患者进行脑血管造影确诊的椎动脉狭窄的患者２２ 例作为研究对象，采用支架成形手术进行对椎动脉颅外段狭窄患者实２２例施有效的治疗。结果进行植入颈 动脉支架５例，进行植入双侧椎动脉支架２例，一共对２２例患者进行２９枚支架进行植入。在随后的１８个月的随 访中，１２例当中在６个月之后进行ＤＳＡ复查时出现２例再狭窄情况，所产生的狭窄率分别为１０％和１５％。没有 产生后循环缺血现象 结论采用支架成形术对于脉硬化性椎动脉狭窄的治疗是有效以及可行的，没有产生 后循环缺血情况，因此其可以作为脑血管病二级预防的选择。 【关键词】血管成形术；椎动脉；动脉硬化 【中图分类号】Ｒ６５４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１６．３７．７３５９．０２
１资料与方法 １．１资料 １．１．１一般资料 选取我院２０１４年１１月￣２０１６年６月收治的后循环缺血患 者进行脑血管造影确诊ｌ韵椎动脉狭窄的患者２２例作为研究 对象，确诊的患者实行经皮穿刺在血管内支架成形治疗。 患者中男１５例，女７例，对其进行皮穿刺血管内支架成形 术治疗 患者在进行收数据之前做好相应的基础检查和准 备，同时还需要在此基础上做好头颅ＣＴ或Ｍ ＲＩ。 １．１．２入选标准 在住院以后还需要进一步做好全脑血管造影检查，症 状主要表现为动脉狭窄，并且其狭窄率为≥５Ｏ％；症状非优 势侧椎动脉狭窄，狭窄率≥５０％，所产生的症状和小脑后的 下动脉之间的供血不足有着一定的关系；症状呈现双侧椎 动脉狭窄，狭窄率≥５０％；脑缺血的诊断在一定意义上需要 能够和相关标准相符合，需要确保其没有严重的致残性卒 中（ＮＩＨＳＳ＜４分）；患者和家属在手术之前需要签署手术 知情同意书。 １．１．３排除标准 导致椎动脉狭窄产生的主要原因就是外源性压迫以及 动脉夹层和血管炎等：对于肝素以及拜阿斯匹林以及其他 的相关抗血小板药物有禁忌者就需要将其排除；同属还有 非常严重的心肝肾等疾病也要将其排除；血管所出现的畸 形或者变异的现象，还有就是缺少相应的手术路径和患者 以及患者家属对于手术不同意等情况。 １．２方法 １．２．１术前用药 术前３天常规给予阿司匹￥￣３ｏｏ ｍ 口氯吡格雷７５ ｍｇ／ｄ。 １．２．２手术操作 在实际的医疗当中所观察的患者都需要右侧股动脉穿 刺，在进行穿刺后注射静脉５０００ ＩＵ肝素，在血管病变和心 端距离２ ｃｍ处将８ Ｆ或６ Ｆ指引导管进行设置，同时需要能够 在相关路径的指引下在产生病变的血管预算对于导丝的传 送，在此基础上还需要对所预选的支架能够沿着导丝传送 到产生病变的血管部位，在实际的透视中实现对于支架位
通讯作者：李旭东
置有效调整，在此基础上还需要对于支架的释放中缓慢进 行，使得椎动脉能够全部植入到球扩式支架中，并且在此 过程当中不进行脑部保护。相对于其他的患者均利用脑部 保护措施。在手术当中间断的采用肝素生理盐水进行对导 管的冲洗，对患者的意识以及瞳孔和心电图以及神经系统 所产生的变化进行有效的监测。 １．２－３术后处理 在完成手术之后需要简单的对神经系统进行检查以及 对头颅ＣＴ进行复查。 。 在对于心电图的监护当中一般都是对心率以及血压进 行监测，然后在脑动脉狭窄血管内进行的支架成形术之后 产生的最大并发症主要就是造成灌注损伤或者脑出血情况 产生，因此在实际的围手术中就需要加强对于血压的重 视，基本上就是需要对患者的血压在基础上降低６０％左右， 以此来避免血压过高导致原缺血脑组织区域过度灌注。在 完成手术的第六个月以及一年之后需要对于ＴＣＤ进行复查 或者对颈部血管及颈部彩超检查 在完成手术的第一周以 及第一个月和半年、一年后需要按照神经系统的实际症状 和身体实际情况对病情进行有效的评价。
２．结果 ２．１围手术期并发症 一共产生穿刺部位血肿为４例，其占总比为５％，在采用 加压以及包扎后对血肿实现消退。在实际的手术中没有出 现缺血性的卒中情况；相对于两例患者需要在进行支架手 术之后血压升高并且还有头痛的现象产生，在实现对血压 控制一周之后这种症状消失，血压得到了一定的控制。 ２．２长期随访结果 所有的患者在完成手术的当日以及第３个月、第６个 月、１年需要分别进行ＴＣＤ，或行全脑血管ＤＳＡ检查。通过 实际的随访我们发现，在随访的患者中半年之后对其进行 ＤＳＡ复查１２例 其有患者两例经过治疗侧椎动脉产生再狭 窄的情况，其狭窄率分别为１０％和１５％。在实际的随访中我 们发现有两例患者发生前循环脑梗死，然而在进行支架植 入的患者中，在实际的临床中没有出现后循环缺血现象的 产生。
（下转７３６２页） ７３６２ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａ１ ２０１６年第３卷第３７期
２Ｏ１６ Ｖ＿０１．３ Ｎｏ．３７
３讨论 现阶段，随着目前手术技术及内固定材料的不断发 展，对于骨折的手术治疗方案也逐渐增多［６。 。而对于老年 肱骨外缙骨折治疗中常用的方法就是手术治疗，目前治疗 效果良好。锁定加压接骨板用于该类患者骨折治疗是目前 常用的一种治疗手段，其治愈效果较好【８ 】。该方法具有以 下特点：其一，锁定钢板增加了肱骨近端骨折切开复位内 固定治疗的适应症；其二，该类方法可通过胸三角肌入路 可以安全有效的进行手术；其三，选用该种方法在使用前 必须在钢板固定前必需完成骨折复位；其四，植骨对于切 开复位内固定治疗肱骨近端骨折的成功非常关键；其五， 在采用该类方法治愈过程中应注意内侧肱骨距粉碎和内翻 畸形口 。另对肩关节及肘关节功能恢复情况进行统计，观察 组患者优良率为９５．２％，明显高于对照组的５７．１％，差异有 统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 综上所述，采用锁定钢板用于老年肱骨骨折治疗可取 得较好效果，其患者肢体载重能力最早恢复时间段，且优 良率高，可在临床手术治疗中广泛推广与适应。
参考文献 【１】 朱伟．锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折３８例临床研究［Ｊ］．右 江民族医学院学报，２０１５，（２）：２５２－２５３．
（上接７３５９页） ３讨论 随着现阶段介入技术以及材料科学的发展，在实际的 椎动脉狭窄治疗当中最为有效的方式就是支架成形术。后 循环缺血治疗中选择的方式主要有三种：第一种是药物， 第二种手术治疗，第三血管内治疗。相对于椎动脉起始 段狭窄并伴有侧椎动脉狭窄和闭塞以及发育不全的情况出 现；这就需要利用抗血小板聚集以及抗凝治疗等方式治 疗，但是这种方式所产生的效果比较差。对于椎动脉内膜 剥脱术这种手术方法由于其所造成创伤一般比较大，因此 上其所产生的风险也是非常的大，在这过程当中往往也会 出现神经损伤和乳糜胸等问题：现阶段，由于介入治疗其 自身所产生的创伤微小以及能够避免对神经造成伤害等优 点，其逐渐将内膜切除术进行代替。但是，采用单纯的经 皮腔内血管成形术其再狭窄几率比较高，在这当中其主要 的原因就是因为椎动脉起始段粥样斑块主要为纤维化和球 囊，在将其撤离之后血管出现回弹所导致的。利用球囊扩 张支架成形术在一定程度上能够实现球囊扩张以及支架植
［２】 曾建洪．锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折临床研究［Ｊ】ｌ医学信 息，２０１５，（３０）：３４７—３４７． 【３】 王文权，卢庆弘，余锋平，等．锁定钢板和交锁髓内钉治疗肱骨干 骨折临床对照研究【Ｊ】．广西医学，２０１４，（１ １）：１６３９—１６４０． ［４】 张文凯．锁定钢板固定对高龄肱骨近端骨折的临床效果观察［ 广西医科大学学报，２０１６，３３（２）：３４３．３４５． ［５】 蒲博强，黄友华，杨 能，等．锁定钢板与人工关节置换术治疗老 年人肱骨近端粉碎性骨折临床分析［Ｊ］．海南医学，２０１５，（３）：４２１— ４２２，４２３． ［６］王富国，孔祥昆，吴学彬，等．肱骨近端锁定钢板治疗老年 肱骨外科颈骨折的疗效分析［Ｊ］．中国社区医师（医学专 业），２０１３，１５（７）；４８． ［７］ 林石研．老年肱骨外科颈骨折临床治疗分析３２例［Ｊ］．实用中西医 结合临床，２０１３，１３（１）：２６．２７． 【８】 高曦，黄朱宋，关勇，等．老年肱骨外科颈骨折钢板固定疗效 分析［Ｊ】．中外医学研究，２０１５，（３）：ｌ１－１２． 【９】刘 辉，张宏刚，王志斌，等．锁定钢板结合植骨治疗老年肱 骨外科颈骨折的临床疗效及预后分析［Ｊ】．国际老年医学杂 志，２０１６，３７（３）：１３１—１３４． ［１Ｏ］李德强．锁定钢板ＭＩＰＯ技术治疗肱骨近端粉碎性骨折的疗效观 察［Ｊ］．右江医学，２０１３，４１（５）：６７７－６７９．
本文编辑：苏日力嘎
入血管成型的目标。所植入的支架往往会使得血管壁能够 获得永久性支撑以此来将ＰＴＡ术后再狭窄率进行降低。因 此，相对于动脉硬化性狭窄的有效治疗中应用血管内成形 术所起到的作用主要表现在以下几个方面；首先，采用支 架实现在支架之外进行硬化斑块紧压，采用这种方式防止 栓子脱落造成脑梗死；其次，就需要将狭窄的血管进行有 效的恢复，然后有效改善脑血流，以此对相关症状进行有 效的缓解。相对于没有症状性的采用血管内支架进行对椎 动脉狭窄的治疗特征我们可以看出，在椎动脉狭窄率超过 ７０％就能够治疗。
参考文献 ［１］ 高雪亮．中西医结合治疗缺血性脑血管病研究【Ｄ】广州中医药大 学，２０１０． 【２】 黄婷．缺血性脑血管病脑动脉狭窄支架置入治疗与中医证型 研究［Ｄ］．广州中医药大学，２０１４．
本文编辑：李豆