晕厥诊疗指南
晕厥诊疗指南
建议的级别
I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效
II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点
IIa级证据／观点偏重于有用／有效
IIb级证据／观点偏重于无用／无效
III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害
证据水平
A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析
B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究
C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料
第一部分初始评估
基于初始评估的策略
晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。
把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1）
表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：
●神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过
缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。
●直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧
位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。
●心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。
●当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。
●“窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。
非晕厥情况
以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/或转换反应。
初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥）（图2）。
肯定的诊断
基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。下面是建议的具体情况：
图1 短暂意识丧失的分类
表1 晕厥的原因
神经调节性（神经反射性）
●血管迷走神经性晕厥
－典型的
－不典型的
●颈动脉窦性晕厥
●情境性晕厥
－急性出血
－咳嗽，喷嚏
－胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）
－排尿（排尿后）
－运动后
－膳食后
－其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）
●舌咽神经痛
直立位低血压
●自主神经功能不全
－原发性自主神经功能不全综合征（例如，单纯自主神经功能不全，多系统萎缩症，伴有自主神经功能不全的帕金森病）
－继发性自主神经功能不全综合征（例如，糖尿病性神经病变，淀粉样变神经病变）－运动后
－膳食后
●药物（和酒精）诱发的直立位晕厥
●容量丢失
－出血，腹泻，阿狄森病
占首位原因的心律失常
●窦房结功能不全（包括心动过缓／心动过速综合征）
●房室传导系统疾病
●阵发性室上性和室性心动过速
●遗传性综合征（例如，长QT综合征，Brugada综合征）
●植入装置（起搏器，ICD）故障
●药物引起的前心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）
器质性心脏或心肺疾病
●阻塞性心脏瓣膜病
●急性心肌梗死／缺血
●梗阻性心肌病
●心房黏液瘤
●急性动脉夹层
●心包疾病／压塞
●肺栓塞／肺高压
●脑血管病变
●动脉窃血综合征
表2 非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）
没有任何意识损害的紊乱
●跌倒
●昏倒
●击倒
●精神性假性晕厥
●颈动脉源的短暂缺血发作
伴有部分或完全的意识丧失的紊乱
●代谢紊乱，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气
●癫痫症
●中毒
●椎基底动脉短暂缺血发作
初始评估
晕厥非晕厥发作
肯定的诊断可疑的诊断不明的诊断
心脏源可能神经调节性的或频繁或偶尔的特殊的检查
体位性的严重的发作发作或专家的谈论
确认
心脏神经调节功能神经调节功能不需要进
的检查一步检查
+ +－+－
重新评估重新评估
治疗治疗治疗治疗
图2 ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图
流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥
发作的分类。初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出。在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。
表3 特殊病因晕厥的临床特征
神经调节性晕厥：
●没有心脏疾病
●长晕厥病史
●不快的视觉、声音、气味刺激或疼痛之后发作
●长久的站立或呆在拥挤、闷热的地方
●恶心、呕吐相关的晕厥
●餐后的吸收状态中
●有头部的转动，颈动脉窦的压迫（如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领）
●用力之后
直立性低血压原因晕厥：
●在直立之后
●暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关
●长久的站立状态，尤其是在拥挤、闷热的地方
●存在自主神经性疾病或帕金森病
●用力之后
心脏性晕厥
●存在严重的结构性心脏病
●在用力或平卧位
●之前有心悸或伴有胸痛
●猝死的家族史
脑血管性晕厥
●有手臂运动锻炼史
●两手臂间血压或脉搏不一致
怀疑性诊断
更普通的情况下，当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。
不明原因的晕厥
初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥）。根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。
重新评估
一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可
能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。重新评估除了回顾整个检查外，还应
该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。如果不能获得可能是心脏和神经系统疾
病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。在这些情况下，向适当的专业机构
咨询是必要的。另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主
诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。
表4 提示心律失常性晕厥的心电图异常
●双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞＋左前分支阻滞或左后分支阻滞）
●其它的室内传导异常（QRS时程≥0.12s）
●莫氏II度I型房室阻滞
●无症状的窦性心动过缓（<50bpm），窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止
≥3s
●预激综合征
●长QT间期
●V1-V3导联呈右束支阻滞伴ST段抬高（Brugada综合征）
●预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置T波，epsilon波和心室晚电位
●预示心肌梗死的Q波
建议基于初始评估的诊断性检查
第二部分诊断试验
心电图监测（非侵入性的和侵入性的）
试验前心律失常有极大可能性是造成晕厥的原因时，心电图监测作为一个常规检查是可取的，这些情况罗列在表3和表4中。
仅当病人处于威胁生命的心律失常的高度危险之中时，要住院行心电图监测（床上或遥
测的），几天的心电图监测或许是有价值的，尤其是如果监测在晕厥发作之后立即进行。最近的一个研究认为，对最近六个月内晕厥事件超过2次，没有明确的心脏疾病和倾斜试验阴性的病人，外置式圈式记录仪对晕厥的诊断没有用处。
在最初的临床实验中，植入式圈式记录仪用来对全面的传统的检查后有不能解释的晕厥病人进行诊断。来自4个研究，共有247名病人的荟萃数据显示在84名病人（34％）中发现晕厥与心电图相关；84名病人的52％在记录到事件时有心动过缓或心搏停止，11％有心动过速，37％没有节律的改变。一个研究随机将60名有不能解释的晕厥病人分入传统试验组应用外置式圈式记录仪，倾斜试验和电生理试验或分入长程监测组应用植入式圈式记录仪，结果显示在检查的最初阶段行圈式记录仪的植入策略比传统试验更可能诊断晕厥（52％VS 20％）。有几个令人注意的方面值的进一步澄清：
●怀疑癫痫但治疗证明是无效的病人
●有不可解释的周期性发作的晕厥而无器质性心脏病，同时对特发性晕厥的确切机制的理
解可能改变治疗方法的病人
●诊断为神经调节性晕厥而对特发晕厥的确切机制的理解可能改变治疗方法的病人
●有束支阻滞并怀疑有阵发性房室阻滞病人，尽管电生理评估完全阴性
●有明确的器质性心脏病和／或非持续性室性快速型心律失常而怀疑室性心动过速的病
人，尽管电生理研究完全阴性
●不可解释的跌倒病人
建议心电图监测
电生理试验
可疑的室性心动过速
结果很大程度上依赖于病人的临床特征。看来只有可诱发的持续性室性心动过速和／或严重的收缩功能不良能够预示一个威胁生命的心律失常性晕厥，反之，没有以上两种情况暗示一个更喜人的结果。
多形性室性心动过速和室颤诱发的特异性或许依赖于临床背景。一方面，在冠状动脉病和晕厥，对有和没有可诱发的室颤的病人的随访不能充分证明两组间在生存方面有任何不同；另一方面，可诱发的多形性室性心律失常对Brugada综合征病人，有冠状动脉旁路手术
史的严重冠状动脉疾病病人中心脏停搏的幸存者和特发性室颤病人好像有预测价值。
程序心室刺激对非缺血性扩张型心肌病病人有一个低的预测价值。一个经过选择的患有特发性扩张型心肌病接受ICD的病人的研究显示，在可诱发和不可诱发的持续性单形性室性心动过速组有一个高的轻至中度休克发生率。在另一个研究电生理研究期间可诱发的多形性室性心动过速或室颤对预测晕厥事件或室性快速心律失常没有价值。
建议电生理试验
ATP试验
内源性腺苷释放可能参与了倾斜试验期间诱导的晕厥的触发机制。在一个使用植入式圈式记录仪探测心律失常的前瞻性随访研究，晕厥的机制是不同的，并且A TP诱导的房室阻滞仅仅在少数病人预示房室阻滞是自发性晕厥的机制；总的结果是好的且没有并发症。
建议ATP实验
第三部分治疗
神经调节（反射）性晕厥
非药物的物理的治疗方法作为新的治疗血管迷走性晕厥的一线治疗措施正在出现。在反复发作血管迷走性症状的患者，进行强迫延长直立位训练（所谓的“倾斜训练”）的治疗，可减少晕厥的复发。然而，这种治疗因病人不能依从连续的长期训练而受到限制（level B）。两个最近的临床试验显示等长交叉压迫腿（腿交叉）或手臂（手紧握和臂拉紧）操作，在即将发生血管迷走性晕厥的时候，可导致病人显著的血压升高，这在大多数的患者可避免或延迟意识丧失的发生（level B）。
将血管迷走性晕厥患者作为受治疗者的5个多中心随机对照起搏治疗试验：3个试验得到阳性结果，2个得出阴性结果。把有318个病例的5个试验的结果放在一起评价，接受起搏治疗的患者复发率为21%（33/156），未接受起搏治疗的复发率为44%（72/162）（P<0.001）。然而，所有的研究都存在缺陷，并且在起搏治疗被当作确定的治疗方法以前，进一步的随访那些选择有这些局限因素（特别是在起搏器植入的可从起搏治疗获益的病人选择标准）的研究，必需完成。
第四部分特殊问题
儿科病人的晕厥
在鉴别良性的神经调节性晕厥（在婴幼儿也称为反射性缺氧性发作或屏住呼吸的小发作）中，仔细地询问个人史和家族史以及标准体表心电图是很重要的。从病史中可发现许多的可以预示潜在的生命威胁的征兆。它们是：
●对喧吵的声音、惊吓或极度的情绪紧张有反应的晕厥
●在体育锻炼中，包括游泳（接近溺死）发生的晕厥
●在平仰卧时发生的晕厥
●有小于30岁的猝死的家族史
可能最为重要的检查是心电图，主要是为了排除遗传性疾病。
晕厥处理体系
在社区和急诊科，晕厥是很常见的症状。有研究报道，在急诊病房接受的65岁以上成人病人中，晕厥和虚脱是第六个最常见的病因。这些病人的平均住院时间是5-17天，强调了晕厥处理策略的多样性和现有检查手段的有效性。住院费用的74%是用于检查晕厥。基
于从医疗保险的管理资料的一项研究显示，1993年美国有193,164名晕厥患者出院，每个出院病人的平均花费打4,132美元，对于那些因晕厥复发而再次入院的患者，则住院费用上升到5,281美元。在英国，每个病人所有的花费平均是611英镑，其中74%的花费是住院贡献的。每诊断一个住院病人的花费是1080英镑。
目前，评估晕厥的策略在不同的医生、医院和诊所之间有很大的差异。通常，晕厥的诊断和治疗是随意上午而不是分层进行的，这就导致在诊断试验的应用方面，有用诊断的比例和类型以及那些诊断还不清楚的晕厥病人比例方面，存在很大的差异。例如，一些预定注册的病人被送到28个意大利综合性医院急诊科，作过颈动脉窦按摩0-58%，作了倾斜直立试验的0—50%。因此，最终诊断为神经调节性晕厥10—79%。这些评估的不同形式可解释为什么颈动脉窦综合征接受起搏治疗的比例差异很大，即使是在同一个国家，1%—25%的患者接受起搏器植入，这有赖于在检查的计划中是否系统地考虑了颈动脉的高敏感性。如果对晕厥的评价保持不变，有效的诊断和治疗是不可能会有大的提高。此外，执行已出版的晕厥治疗指南将是多样的和不完善的。所以，建议最大程度的执行指南的诊断和治疗晕厥的模式是适当的，并且在不同机构中的这些模式的信息应该在各方之间得到充分的交流，包括病人。
这是欧洲心脏病协会的晕厥的推行方案，一个连贯的，有组织的治疗线路图——既可在单个晕厥单元进行，也可作为多方位的方式——是有效的处理途径。
最初的评估
（急诊部，院内外的服务，普通医务人员）
诊断确定晕厥样的状况可疑或不清楚的诊断
出院只要适当则求晕厥单元
或助于神经病学
治疗或精神病学
的治疗
心脏学的和自主神经
的检查或专科医师咨询
图3：在社区中评估晕厥病人的被建议的组织模式
晕厥评估单元的专业技能
教条地认为这种技能的练习需要专注于某一晕厥单元，可能是不合适的。这些技能将依赖于地方专业团体已经确定的需要，推荐前所提供的初步评估的标准，以及在一个特定的背景中有代表性地遇到的病人特征。在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键机构中的经历和训练，是有利于晕厥的评估和诊断。另外，求助于其他专业的专家，如精神病学、理疗、职业病、耳鼻喉科学和临床心理学，是很重要。
核心医疗和支持人员理应全职或大多数的时间化在管理晕厥单元上，并且应该与在社区和医院中的其他相关人员保持交流。
负责晕厥单元中的临床治疗的人员应熟悉最新的晕厥治疗指南。治疗晕厥的构造好的途径也应加速临床审查，病人信息系统，服务进展和继续专业训练的发展。
设备
晕厥评估单元的核心设备有：体表心电图记录仪，血压监测仪，倾斜试验设施，外置和植入式圈式心电图记录仪系统，24小时可活动的心电图监测仪，24小时可活动的血压监测仪和自主神经功能实验。晕厥单元也应该求助于心脏超声，有创的电生理检查，负荷试验，心脏影像学检查，CT、MRI和脑电图检查。
病人应优先选择住院治疗和最终的治疗，即起搏器和ICD植入，导管消融心律失常等。专用的场所用于评估和诊断试验是需要的。
[背景]
大多数晕厥病人可作为门诊病人进行诊治。接受住院治疗的指征在另外的地方已经有详细说明（见第四部分：住院治疗的需要）。
一个社区的综合的晕厥服务机构的任务是建立遵从欧洲心脏病协会的晕厥治疗指南和其他的已出版的与之相关指南原则的标准：
●晕厥病因的诊断标准
●在进一步病人的亚类型的首先方式
●晕厥病人的危险分层
●以预防晕厥复发的治疗
晕厥单元的主要目的是以提供病人一个好的详细的，快速的，可选择的评估途径来减少住院率。
驾驶和晕厥
ESC的一个特别报告中关于驾驶和心脏病是1998年颁布的，它是欧洲的参考标准。定义了两种类型的驾驶员。一种是指摩托车、小轿车和其他有或没有带挂车的小机动车的驾驶员。另一种是指载重大于3.5吨或不包括驾驶者超过8座的客车的驾驶员。出租车、小的救护车和其他的机动车驾驶员构成了介于通常的私人驾驶者和职业驾驶者之间的中间类型。
这个特别报告有益于进一步的相关指南出版。资料显示与晕厥有关的汽车事故是低的。反复倾斜试验以评价某种治疗可能没有预测价值。没有证据说明三个月的不发病并不能肯定晕厥不会复发。到目前为止，支持药物治疗有效的依据尚不能令人确信。晕厥病人的神经学上的评价没有多大的价值。按照2004年晕厥的特别报告订正的没有驾驶资格的标准也在表5中列出。
表5 对有过晕厥的病人的驾驶准则的建议（按ESC关于驾驶和心脏病的特别报告修订过）
诊断类型1（私人驾驶
者）
类型2（职业驾驶者）
按照1998年的ESC 的没有驾驶资格的标准按照2004年ESC
晕厥的特别报告修
改的没有驾驶资格
的标准
按照1998年的ESC
的没有驾驶资格的
标准
按照2004年ESC
晕厥的特别报告修
改的没有驾驶资格
的标准
心律失常
（a）心律失常，药物治疗
（b）起搏器植入
（c）成功的导管消融
（d）ICD植入可能导致晕厥的心
律紊乱
一周内
6个月内是否没有
心律失常的复发和
ICD放电时没有肢
体失控的症状。对
于接受预防性ICD
植入的驾驶者来
说，没有强加任何
直到得到成功的治
疗
没有改变
低风险，有争论的
观点，趋向于缩短
约束的时间
如果有已经导致或
可能导致晕厥的心
律失常，则驾驶是
不允许的（例如，
非窦性的心动过
缓，显著的传导障
碍，房扑或房颤，
窄或宽QRS波的心
动过速）。在左室射
血分数>0.4，活动
心电图除外了室速
和能够满足运动需
求的条件下，一旦
心律失常得到控制
（重新控制），允许
颁发驾照
持续存在的任何症
状
至少6周以后，假
如没有无驾驶资格
的情况，可颁发（重
颁）驾驶执照
持久的
直到获得成功的治
疗
直到获得合适的功
能状态
除非证实是长期成
功的，通常3个月
没有改变
神经调节性晕厥(a) 血管迷走性：
—单次/轻微
—严重(a)
(b)颈动脉窦性
—单次/轻微
—严重(a)
(c)情境性
—单次/轻微
—严重(a)
不明原因的晕厥
—单次/轻微
—严重(a)限制。
没有限制
除非症状控制
没有限制
除非症状控制
没有限制
—
—
若有严重晕厥，直
到病因得到明确
（尤其在有心脏病
的病人）或至少无
症状3个月，才可
颁发（重颁）驾照
没有改变
没有改变
没有改变
没有改变
没有限制
除非有恰当的治疗
除非在高危活动中
发作，否则没有限
制(a)
直到诊断明确和获
得适当的治疗
专家评估包括神经
科的复查
除非症状控制。三
个月后和可能阴性
的倾斜试验，可颁
发（重颁）驾照；
强制性仔细的随访
没有限制
除非症状控制
没有限制
—
—
如果合适，需要专
家的评估包括神经
学上的复查。随访
不明原因的晕厥，
必须对心律失常实
施激发试验和研
究，尤其是那些有
心脏病的患者。如
果检查的结果是满
意的，三个月后，
可以颁发（重颁）
驾照。并进行强制
性仔细随访
除非在高危活动中
发作，否则没有限
制(a)
除非已获得有效的
治疗，否则限制是
持久的
除非在高危活动中
发作，否则没有限
制(a)
除非已获得有效的
治疗，否则限制是
持久的
除非在高危活动中
发作，否则没有限
制(a)
除非已获得有效的
治疗，否则限制是
持久的
直到诊断明确和获
得适当的治疗
直到诊断明确和获
得适当的治疗
(a)如果神经调节性晕厥非常频繁，或在从事高危活动期间发生，或在高危病人中周期性发作或具有不可预知性，那么它就被认为是严重的（见第三部分，治疗）
ESC晕厥指南(5)：直立性低血压和直立性不耐受综合征的治疗
ESC晕厥指南（5）：直立性低血压和直立性不耐受综合征的治疗 直立性低血压（OH）和直立性不耐受综合征的治疗包括患者教育、生活方式改变、调整影响血药的药物及α受体激动剂等药物治疗。 1.宣教和生活方式调整措施 与生活方式调整的建议相结合，宣教同样可以显著改善OH症状，即使血压升高的幅度很小（10~15 mmHg），也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著差异。动态血压监测有助于区分异常的昼夜模式，也有助于了解接受治疗的患者卧位或夜间高血压。 2.适当摄入水和盐 细胞外容量扩张是重要的治疗目标。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到2~3 L液体和10 g氯化钠。有报道发现迅速摄入冷水对于对抗直立性不耐受和摄食后低血压有效。 3.停止或减少使用血管活性药物 评估血管活性药物（如抗高血压药物、硝酸酯、利尿剂、抗抑郁药或
多巴胺类药物）与OH相关性的几项研究得出了截然不同的结果。过度抗高血压治疗可增加OH风险。过度高血压治疗是指应用高剂量抗高血压药物，或增加抗高血压药物的数量，或使得血压降到<140/90 mmHg。降压药的数量或使用三种或三种以上抗高血压药物可能是OH的重要预测因子。与使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂相比，使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻滞剂与OH的相关性较小。 药物诱导的自主神经衰竭患者，主要治疗策略是消除致病因子。证据等级为中等，长时间的随机对照研究结果将对停药后产生风险－获益的净效应有重要影响。 4.肢体反压动作 有先兆症状的患者应鼓励他们进行反压动作，如下肢交叉和蹲坐。 5.使用腹带或弹力袜 老年患者有重力性静脉淤滞时可使用腹带或弹力袜治疗。 6.睡眠时床头抬高 睡眠时床头抬高（>10°）可预防夜间多尿，维持更好的体液分布，改
晕厥诊疗指南
晕厥诊疗指南 建议的级别 I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效 II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点 IIa级证据／观点偏重于有用／有效 IIb级证据／观点偏重于无用／无效 III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害 证据水平 A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析 B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究 C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料 第一部分初始评估 基于初始评估的策略 晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。 把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1） 表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面： ●神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过 缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。 ●直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧 位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。 ●心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。 ●当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。 ●“窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。
欧洲晕厥诊治指南
欧洲心脏病学会晕厥的诊断和治疗指南 评价方法 初始评价 晕厥评价起点是仔细询问病史及体格检查，包括卧位和立位血压测量。在大部分无心脏疾患的年轻病人，无需进一步检查可做出神经介导性晕厥的诊断。除此之外，应进行常规12导联心电图检查，这一基础评价定义为"初始评价"。 初始评价时，应弄清以下3个关键问题： 意识丧失是不是晕厥？ 有无心脏病？ 病史中是否有提示诊断的重要线索？ 首要的诊断问题是鉴别真正的晕厥和其它有短暂意识丧失的"非晕厥"疾病，这还会影响随后的诊断方法的选择（见第一部分"分类"和表1）。心脏疾患的存在除有重要的预后意义外，如无心脏病则可排除心源性晕厥（少有例外）。近来的一项研究指出，心脏疾患是心源性晕厥的独立预测因素，敏感性95％，特异性46％；相比之下，无心脏疾患在97％患者可排除心源性晕厥。最后，准确采集病史本身可能作出晕厥病因诊断，也可能提示采用何种评价方法（见第二部分，初始评价）。需要指出的是晕厥可能是某些疾病的伴随症状，如主动脉夹层、肺栓塞、急性心肌梗死、流出道梗阻等。在这些情况，应优先对基础疾病进行治疗，这些问题不在本报告阐述之列。 初始评价可能作出肯定或怀疑诊断，或不能诊断（在此指不能解释的晕厥）。 肯定诊断或怀疑诊断 根据症状、体征和心电图，初始评价可能作出诊断，建议的诊断标准列在"初始评价"部分。在此情
况下，不必进一步检查即可开始治疗。更多见的情况是，初始评价作出疑似诊断，再进一步检查证实。如经特殊检查证实诊断，则可启动治疗。另一方面，如诊断未被证实，病人被认为是不能解释的晕厥，按以下方法评价。 不能解释的晕厥 这些病人最重要的问题是存在结构性心脏病或心电图异常，有这些异常的病人心律失常和一年死亡率均较高。对这组病人，建议进行心脏超声、负荷试验、心律失常检查（如动态心电图、循环记录器、电生理检查），如这些检查未能发现晕厥的心律失常病因，建议对复发或严重晕厥进行神经介导晕厥方面的检查。 在无结构性心脏病和心电图正常的病人，对反复发作或严重晕厥的病人进行神经介导性晕厥评价，检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。这类病人中，大多数偶发晕厥的病例是神经介导性晕厥。通常不建议对这些病人进行治疗，只需严密随访观察。无结构性心脏病和心电图正常的病人还应考虑缓慢型心律失常和心理疾患。对反复发作的不能解释的晕厥，症状提示心律失常性者，需要植入循环记录器。诊断性检查的最后可考虑ATP试验。有多种躯体症状的反复性晕厥，初始评价时考虑有应激、焦虑和其它精神心理疾患者，要进行心理评价。 再评价 完成评价后如不能确定晕厥病因，需对整个检查过程进行再评价，因为微妙的异常发现或病史信息可能会改变整个鉴别诊断。再评价包括详细的病史、再次检查病人以及复习整个检查过程。如有可能提示心脏或神经疾患线索，建议进一步进行心脏和神经学评价，同时请求相关专业会诊。 建议 指征 I类 如果晕厥是因为循环血容量减少或晕厥样疾病怀疑是代谢性原因，进行基础实验室检查。 怀疑有心脏疾患的病人，先行超声心动图和长期心电监测，如不能确立诊断，进一步行电生理检查作为初始评价。 晕厥伴心悸的病人，建议超声心动图和心电监测作为初始评价。 意识丧失前后有缺血性胸痛的病人建议负荷试验、超声心动图和心电监测作为初始评价。 无心脏或神经疾患，晕厥反复发作的年轻病人首选倾斜试验，老年病人首选颈动脉窦按摩。 颈部转动时发生的晕厥，首选颈动脉窦按摩。 体力活动时或活动后出现的晕厥，首选超声心动图和负荷试验。 有自主神经系统衰竭表现或神经系统疾患的病人，应作出特异诊断。 初始评价 以下部分就如何根据病史、体格检查和心电图，对晕厥作出明确或可能的诊断。 病史和体格检查 病史本身有时对晕厥病因有诊断意义或可提示下一步的检查方法选择。临床表现特征最重要，特别是晕厥的易患因素和后果。一些前瞻性研究和病例对照研究验证了病史的诊断价值。
中国晕厥诊断与治疗专家共识(全文)
中国晕厥诊断与治疗专家共识（全文） 目录： 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 晕厥的死亡率与危险分层 晕厥的复发率四、晕厥的诊断 晕厥的诊断流程 晕厥的初步评估 晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释 前言 晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进
行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法 一.晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。 二.分类
医院内科晕厥症状临床思维诊疗指南
文档序号：XXYY-ZLZN-001 文档编号：ZLZN-20XX-001 XXX医院 晕厥症状临床思维 编制科室：知丁 日期：年月日
晕厥症状临床思维 晕厥(syncope，也称昏厥)是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态。 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 1.在何种情况下发作 (1)发作起始时的体位：血管抑制性晕厥及颈动脉窦或其他反射引起的昏厥，一般均发生于坐或立的位置；直立性低血压晕厥主要在患者从平卧位置起立时发生；颈动脉窦过敏的病人有时可因头忽然转动而产生晕厥；心肌病变、高血压脑病及血糖过低等的晕厥发作与体位无关。 (2)与劳动及饮食的关系：主动脉瓣狭窄、法洛四联症及直立性低血压等患者常在劳累后发作；血糖过低所产生的昏厥常见于饥饿时。 (3)与情绪激动的关系：血管抑制性晕厥多在情绪异常紧张的情况下发作；癔病的发作常与激动情绪的特殊环境和人物有关。 (4)其他：应注意有无出血、创伤、剧烈咳嗽或呼吸过度等情况；颈动脉窦综合征者晕厥发作常与穿高领、硬领衣服及突然转颈动作有关。 2.发作的缓急及长短心律失常引起的晕厥最为突然；血糖过低的症状常在几分钟内逐渐发展；癫痫发作之前多半
有特殊先兆。大多数晕厥的发作仅几秒钟之久，血糖过低、癔病及主动脉瓣狭窄则能引起较长时间的知觉丧失。 3.伴随症状脸色苍白、出冷汗、恶心、乏力等主要见于血管抑制性晕厥及血糖过低。显著的四肢抽搐在癫痫最为常见，亦发生于心室暂停或心室颤动、癔病及血糖过低。换气过度时常引起四肢麻木及急冲性运动。 (二)体格检查重点 1.发作时的检查 (1)一般情况：心源性晕厥常同时有苍白、发绀、呼吸困难及周围静脉膨胀；血管迷走神经性晕厥则苍白更显著，但无发绀、呼吸困难等现象。 (2)心脏情况：发作时心率每分钟超过150次者，提示异位性心动过速；在短时间内心音听不到者，可能为心室暂停或心室颤动。 (3)血压：心源性晕厥者均伴有血压过低；高血压性脑病发作时则血压显著增高。 (4)如疑有血糖过低，应立即测定血糖浓度，并考虑试用葡萄糖静脉注射。 2.发作之前的一般情况 (1)注意有无急性感染、慢性消耗性疾病、其他易诱致血管抑制性晕厥的情况及有无出血现象。 (2)心脏检查：特别注意房室传导阻滞、主动脉瓣病变
2018年中华医学会儿科学分会心血管学组儿童青少年晕厥诊断与治疗指南解读(完整版)
"2018年中华医学会儿科学分会心血管学组儿童青少年晕厥诊断与 治疗指南"解读（完整版） 摘要 "2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(CPCS)儿童青少年晕厥诊断与治疗指南"(以下简称"新指南")在国际期刊发表。新指南结合近期国内外该领域大量临床研究成果，由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，经反复研讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的诊断、鉴别诊断及防治策略。通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面，着重强调了健康教育的重要性；在疗效随访中增加了体位性心动过速综合征的预后随访。 "2018年中华医学会儿科学分会心血管学组(CPCS)儿童青少年晕厥诊断与治疗指南"(以下简称"新指南")在国际期刊发表[1]。该指南由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，结合近期国内外该领域大量临床研究成果，经反复研讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的
诊断、鉴别诊断及防治策略。美国儿童晕厥领域的著名专家、纽约医学院Stewart教授[2]在杂志当期发表了亮点评论，对该指南给予了高度评价。新指南在中华医学会颁布的"儿童晕厥诊断指南(2016年修订版)"[3]、"儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗专家共识"[4]基础上，进一步全面制定了儿童青少年晕厥的诊断、鉴别诊断与防治策略，通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面，着重强调了健康教育的重要性；在疗效随访中增加了体位性心动过速综合征的预后随访。 1 证据推荐等级及证据水平 新指南采用的儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级及其证据水平见表1、表2[5,6]。 表1 儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级 Table 1 Classes of recommendations for the management of syncope in children and adolescents
刘文玲团队解读2018ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断
刘文玲团队解读2018ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及 鉴别诊断 1.定义 新指南仍然保留了2009年版对晕厥的定义，即晕厥是由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T-LOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。 晕厥与其他许多疾病有共同的临床特征，这一类疾病可归类为TLOC。 新指南对TLOC定义为真正的或貌似意识丧失的一种状态，其特征是：无意识期间记忆缺失、运动控制异常、反应能力丧失、持续时间短暂。 '晕厥先兆'一词用于描述晕厥意识丧失前出现的症状和体征，需注意的是，晕厥先兆或近似晕厥被用于描述类似晕厥前驱症状的情况，但并不出现LOC。 2.晕厥分类、病理生理学 新指南仍然沿用了2009年版晕厥分类。晕厥主要分三种类型，即反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥，反射性晕厥和OH是晕厥的两个主要病理生理机制。 病理生理学分类以系统血压（BP）下降为中心，同时伴全脑血流量减少作为晕厥的定义特征。低血压及全脑低灌注是晕厥的最后通路。脑血流中断6~8秒就足以引起完全的LOC。在心脏水平收缩压减低至
50~60 mmHg或直立状态下大脑水平收缩压下降至30~45 mmHg就会引起LOC 。 血压是心输出量和外周血管阻力的乘积，任何一方面的降低都会引起晕厥。然而，在晕厥过程中二者经常同时存在，只是程度不同。 引起外周血管阻力减低的主要因素有三种：第一种交感缩血管反射活动减弱引起血管舒张，这是反射性晕厥的'血管抑制型'；第二种是功能损害；第三种是自主神经系统结构受损，药物引起、原发和继发性自主神经功能障碍。 引起心输出量减少的主要原因有四个。首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥。其次是心律失常和包括肺栓塞/肺动脉高压在内的器质性病变。第三是由于血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。最后，自主神经衰竭导致的变时、变力功能障碍引起心输出量减少。 需注意的是，这三种机制可能在不同方面相互作用：第一，静脉淤积和静脉回流减少也是引起直立反射性晕厥不恰当反射的一种因素；第二，外周血管阻力降低可能导致膈下血液淤积在静脉系统，从而降低静脉回流，最终降低心输出量。
急诊科晕厥的处理--ESC晕厥指南解读
急诊科晕厥的处理・• ESC 晕厥指南解读 晕厥患者占急诊科患者的3-5%。在急诊科,疑为晕厥的患者的处理 应该回答以下三个关键问题：（1 ）发现了严重的基础疾病吗? （2）严重 后果的危险是什么？（ 3）患者应该收入院吗?图1为急诊科疑为晕厥患 者的处理和危险分层流程图。 V 晕蹶是到急诊科就诊的主要 原因吗？ — 是 否 —— 晕厥是急性原 发病的症状之一〜* 2-病因诊断不明确吗？ （在急诊科初步评估后） 原发病的诊疗路径 1 S T 诊断明确或具 有高度可能性 3-使用危险分层流程图（图6 ） 恰当的治疗 图1急诊科疑为晕厥患者处理和危险分层流程图 问题1 :在急诊科发现了严重的基础疾病吗？
—般来说，晕厥通过主诉可得到确诊。因此，急诊科I缶床医生的主要目的就是明确基础疾病的诊断,尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。常常是晕厥的基础疾病，与近期的不良事件相关，而并非晕厥本身。随后的处理主要是治疗这些基础病因。在急诊科，许多非心血管性疾病 (40-45% )和一些威胁生命的心血管疾病显而易见。表1列举了提彷存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。 问题2:严重后果的危险是什么？ 高危特征见表1,如何使用这些危险特征指导随后的处理见图1。 危险分层非常重要，原因有以下两个： (1 )识别可能为低危患者，通过患者教育后就能够离院。 (2 )识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查,可能需要收住院。 高危患者更可能有心源性晕厥。结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。低危患者更可能是反射性晕厥，预后良好。
直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险高2倍。 问题3:患者应该收入院吗？ 因晕厥就诊于急诊科的患者中大约50%被收住院（住院率12-86% ）。使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。对临床结局的综合评估表明，在接下来7-30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而6.9%有非致死性的严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。低危患者不必要的住院可能有害。然而，识别高危患者以确保及早、迅速和强化检查至关重要，但并非所有高危患者都需要住院。 表1急诊科晕厥患者进行初步评估时的高危特征 （提示严重病症）和低危特征（提示良性病症）
非心原性晕厥康复中国专家共识(2023)要点
非心原性晕厥康复中国专家共识（2023）要点 摘要近年来尽管在晕厥的诊断与治疗方面取得了长足进展，但在晕厥的治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。相关治疗药物效果不理想，且副作用较大，亟需探索新的治疗方法。晕厥的康复治疗可能是解决上述问题的方法，包括患者的健康教育、生活方式改善、肢体反压力动作、倾斜训练及循序渐进的有氧运动等。中国老年保健医学研究会晕厥分会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会组织国内相关专家、参考国外相关文献及研究进展，制定此共识，希望有助于改善国内对非心原性晕厥康复治疗的认识和普及。 晕厥指由于脑灌注不足引起的短暂意识丧失，其特征为发生迅速、持续时间短且能自行完全恢复。晕厥发作时，患者因肌张力降低，大都不能维持正常体位而跌倒。晕厥分为心原性晕厥和非心原性晕厥，后者包括神经介导的反射性晕厥和直立性低血压，神经介导的反射性晕厥主要类型是血管迷走性晕厥。体位性心动过速尽管较少引起晕厥，但在发生机制和处理方面与血管迷走性晕厥有许多相似之处，可一并考虑。 晕厥是临床常见病症，严重影响个人、家庭和社会。及时、正确的诊断以及安全、有效的治疗对于晕厥患者来说至关重要。近年来尽管在晕厥的诊断与治疗上取得了长足进展，但在晕厥治疗方面尚存在一些问题，如血管迷走性晕厥和直立性低血压缺少有效的治疗方法。相关治疗药物效果不理
想，且副作用较大，因此在国际各晕厥指南中基本均为b类推荐。晕厥的类推荐治疗方法主要为患者教育、生活方式改善。非心原性晕厥虽然不是死亡率升高的直接原因，但可能对患者的日常生活有极大的危害，包括跌倒导致受伤和引发患者恐惧。晕厥康复治疗可能是解决上述问题的方法。心原性晕厥的康复属于心脏康复的范畴，目前已十分成熟，广泛开展。非心原性晕厥的康复处于探索阶段，当前的治疗主要是健康教育和生活方式改善，在康复方面较为欠缺。 1 非心原性晕厥康复治疗现状、作用机制和国际观点 1.1 非心原性晕厥康复治疗现状 1.1.1 倾斜训练和有氧运动 对于非心原性晕厥的康复治疗，目前已有少数小规模研究报道。 1.1.2 瑜伽 瑜伽对自主神经功能和神经激素有调节作用。 1.2 晕厥康复训练的作用机制 神经介导的反射性晕厥是指在受到外界刺激时，控制循环的心血管反射间
2023晕厥诊断与治疗中国专家共识
2023晕厥诊断与治疗中国专家共识 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（TLOC）。近日，《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018）》正式发布，依据欧美最新相关指南、综合近4年来国内发表的文献和我国专家的经验对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行了更新。内容包括晕厥的分类和病理生理、初步评估与危险分层、辅助检查、诊断及治疗等。 首先，在晕厥的分类方面，新版指南采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心原性晕厥。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。指南强调对晕厥患者进行危险分层，尤其是不明原因晕厥，采用短期危险和长期危险的分层方法；并推荐了基于危险分层的处理策略。 关于晕厥的治疗，新版指南是如何建议的呢？ 指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案。一般原则是：决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制；确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发；起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状，而不能纠正低血压相关症状；针对直立性低血压（OH）和低血压反射还缺乏特异性治疗方法；对存在心脏性猝死（SCD）风险者根据危险分层制订治疗方案。
图1 基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略 反射性晕厥 治疗目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。低危患者不需住院治疗；反复发作或高危患者需住院检查评估；中危患者需留观3~24 h，再决定进一步处理措施。 非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练。对发作频繁、不可预测或影响生活质量，无先兆或先兆非常短暂，有外伤风险，高危作业者（如驾驶、操作机械、飞行、竞技性体育等），需进一步治疗。 1．健康教育及生活方式改变：告知患者本病属良性过程，避免诱因（如闷热、拥挤环境、脱水等）；咳嗽性晕厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食盐量；早期识别前驱症状，尽快进行增压动作，及时坐下或躺下。
眩晕、头晕常见疾病症状及内科治疗指南
眩晕、头晕常见病症及内科治疗指南 （一）周围性眩晕、头晕 1.生理性眩晕、头晕：包括发生在正常人群的常见失调状态，如运动病、空间病、登陆病以及登高性头晕等，治疗以习服适应为主。在这些失调状态中，发生眩晕（存在运动错觉）概率小，头晕及自主神经症状居多。登高性头晕个体通常经历焦虑和恐慌情绪。典型的运动病和空间病表现为出汗、恶心、呕吐、流涎、呻吟、胃肠运动减弱，消化障碍，甚至见到食物后痛苦等症状。其中过度换气常见，导致患者低碳酸血症，血容量发生变化，血液淤积在下半身，容易发生低血压或晕厥。登陆病是指个体在乘船、飞机及汽车等长时间暴露在运动刺激环境中后，发生的一种以摇摆性眩晕为特征性表现的前庭疾病，这种非旋转性眩晕、头晕和不稳感，极少数上述症状持续数月或数年，其原因不清。 运动病发生时，通过看远处水平面能够改善症状；反之，于视觉封闭的狭小空间内症状加重。登高性头晕是由身体正常的摇摆感觉与视觉所见不匹配导致，当患者坐姿状态或视觉固定于近处目标时，其症状能够缓解。 2.良性阵发性位置性眩晕（BPPV）：BPPV又称耳石症，是最常见的眩晕类型，通常发生于老年群体，尤其是老年女性。患者在位置变化时发生＜1min的阵发性眩晕，典型的位置变化包括在床上翻身、躺下、起来，或站立位弯腰及站起，或抬头向上望等。然而，部分老年BPPV患者主诉位置性头晕而非眩晕。BPPV的原因是耳石碎屑不经意进入半规管，头外伤或内耳感染时均能引起耳石碎屑脱落。BPPV 诊断标准为受累半规管平面上发现典型的位置性眼震，如果阵发性位置性眩晕症状或眼震不典型，则须与后颅窝肿瘤或梗死引起的位置性眩晕进行鉴别。 BPPV内科治疗首选手法复位或机器人复位，对于复位后有残余头晕症状及不适合复位治疗的老年患者，可进行前庭康复治疗。对于反复发生BPPV且维生素D水平降低者，可补充维生素D。 3.前庭神经元炎：是一种临床常见的急性前庭综合征，可发生于任何年龄，起病急，表现为眩晕、恶心或呕吐持续数天，不伴听觉或其他神经症状。该病可能是由带状疱疹病毒-1（HSV-1）感染引起的，病理研究显示，前庭神经一支或多支萎缩，伴或不伴相应感觉器官萎缩，所以认为前庭神经是感染位点。这类患者1-2周后症状逐渐改善，但残留的头晕和平衡失调可持续数月。 内科治疗包括： （1）对症治疗，发病初期的几天可以使用茶苯海明等抗眩晕药及止吐药治疗。 （2）抗炎治疗，希氏内科学推荐发病后3d内采用甲基强的松龙治疗，方式有
儿童青少年晕厥诊断与治疗指南主要内容解读(全文)
儿童青少年晕厥诊断与治疗指南主要内容解读（全文） 摘要 "2018年中华医学会儿科学分会心血管学组（CPCS）儿童青少年晕厥诊断与治疗扌旨南"（以下简称"新扌旨南"）在国际期刊发表。新指南结合近期国内外该领域大量临床硏究成果，由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，经反复硏讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的诊断、鉴别诊断及防治策略。通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面,着重强调了健康教育的重要性;在疗效随访中増加了体位性心动过速综合征的预后随访。 •*2018年中华医学刽L科学分会心血管学组（CPCS）儿童青少年晕厥诊断与治疗指南"（以下简称"新指南"）在国际期刊发表［1］。该指南由中华医学会儿科学分会心血管学组、中国医师协会儿科医师分会儿童晕厥专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会儿童心血管专业委员会及北京医学会儿科学分会心血管学组的专家，结合近期国内外该领域大量临床硏究成果，经反复硏讨而制定。该指南有效地规范了儿童青少年晕厥基础疾病的诊断、鉴别诊断及防治策略。美国儿童晕厥领域的著名专家、纽约医学院Stewart教授［2］在杂志当期
发表了亮点评论，对该指南给予了高度评价。新指南在中华医学会颁布的"儿童晕厥诊断扌旨南（2016年修订版）"⑶、"儿童血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征治疗专家共识"⑷基础上，进—步全面制定了儿童青少年晕厥的诊断、鉴别诊断与防治策略,通过循证医学的证据评价，对于直立倾斜试验的方法学进行了部分更新，强调了直立倾斜试验前的注意事项，对儿童青少年直立倾斜试验的特点及安全性进行了评价；在防治方面,着重强调了健康教育的重要性；在疗效随访中增加了体位性心动过速综合征的预后随访。 1证据推荐等级及证据水平 新指南采用的儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级及其证据水平见表］、表2［5,6］。 袤1儿* m夕勺乍聯確n酌応储躺荐竽级 l a Wc I irf rnxiflnwTiMl.il xwt* Ihr iruuMigi-nK'iH of 小“勺丁 III ■4ti!«lrrwi 4M M I 表1 儿童青少年晕厥管理的证据推荐等级 Table 1 Classes of recommendations for the management of syncope in children and adolescents
晕厥专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识〔2018〕 中华心血管病杂志编辑委员会中国生物医学工程学会心律分会中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会中国老年保健医学研究会晕厥分会中国医药生物技术协会心电学技术分会 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年"晕厥诊断与治疗中国专家共识"[1]发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的"关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识"[2]、2016年"晕厥的急诊处理国际专家共识"[3]、2017年"美国晕厥诊断与处理指南"[4]和"2018年欧洲心脏病学学会〔ESC〕晕厥的诊断与处理指南"[5]。为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年"晕厥诊断与治疗中国专家共识"进展更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 一、分类与病理生理 〔一〕定义 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失〔transient loss of consciousness, TLOC〕，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌*力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆病症，如黑矇、乏力、出汗等。 晕厥的人群患病率很高，美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5‰，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥[6]。2012年Ruwald等[7]报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为7%，总患病率为23%，2年复发率为30%。我国缺乏大规模的流行病学研究，晕厥确实切发病率不清楚。 〔二〕分类与病理生理 本共识采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥〔反射性晕厥〕、直立性低血压〔orthostatic hypotension，OH〕晕厥和心原性晕厥[5]。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。 1．神经介导的反射性晕厥： 是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩*和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。当反射性晕厥以直立位血管收缩反响降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；这两种机制均存在时为混合型。 年轻人的血管迷走性晕厥〔vasovagal syncope，VVS〕常为典型、单纯性的VVS。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种反射性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。VVS是最常见的晕厥类型。 2．OH及直立不耐受综合征： 当自主神经系统对血管*力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时,在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管,造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管*力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致晕厥。 体位性心动过速综合征〔postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS〕是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚。可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧*等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。 反射性晕厥和自主神经功能衰竭的病理生理过程完全不同，但二者的临床表现常有一样之处，有时会造成鉴别诊断的困难。 3．心原性晕厥： 心原性晕厥包括心律失常或器质性心血管疾病所致晕厥，为第2位常见原因，危险性最高、预后较差。 心律失常所致晕厥是最常见的心原性晕厥类型，心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。影响发作的因素有心率的快慢、心律失常类型、左心室功能、体位和血管代偿能力，尤其是压力感受器对低血压的反响性上下。 器质性心脏病所致晕厥多见于老年患者，当大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，如果相应的心输出量增加缺乏则可引起晕厥。局部患者可同时存在反射机制，如阵发性房性心动过速、病态窦房结综合征、肥厚型心肌病、下壁心肌梗死和主动脉瓣狭窄患者可同时存在神经反射机制、心输出量减少和心律失常。 因此，晕厥可有多种病因和机制同时存在，尤其是老年患者[8]。此时，晕厥更容易发生或发作时病症更严重。 晕厥病理生理改变的核心是血压下降，导致全脑灌注降低。意识丧失发生在脑血流中断后6~8 s，动脉收缩压在心脏水平下降至50~60 mmHg〔1 mmHg=0.133 kPa〕或直立状态下大脑水平下降至30~45 mmHg。外周血管阻力降低和心输出量减少均可导致血压降低。外周血
进展｜不容小觑的疾病--晕厥：诊疗新视野
进展｜不容小觑的疾病--晕厥：诊疗新视野 晕厥导致的短暂意识丧失在人群中较常见，据估计，约半数人一生中会发作一次晕厥。 人们通常认为晕厥是一种良性短暂性疾病，因此多数患者并不寻求医疗帮助。 据估计，约14%的晕厥患者有外伤，威胁生命的潜在风险以及频繁复发的风险。 本文将围绕晕厥患者的识别和管理进行探讨，并为您详细介绍针对发病机制的特异性治疗新方法。 晕厥是一个临床和社会问题，尤其在老年患者中常更严重，显著影响个体的自主功能和预后。 老年患者跌倒通常会导致骨折或其他严重损伤，导致住院、功能下降等，而那些跌倒前就有残疾的患者情况可能会更遭。 因此，避免因晕厥跌倒造成的严重伤害，如骨折和颅内出血，是治疗的最重要目标。有效的晕厥治疗在防止功能衰退中起着重要作用，可基于风险分层对晕厥患者进行分步管理（图1）。
图1 第一步，判断患者是否有心源性晕厥？ 在约一半的病例中，初始评估（包括12导联心电图）就可以作出心源性晕厥的诊断（表1）。 表1 其他情况下，初始评估阶段仅怀疑心源性晕厥的诊断，还需通过长时间的心电图监测、电生理研究或应激测试得到确认。 超声心动图和冠状动脉造影在诊断由心脏结构性病因引起的晕厥中能够发挥作用。 一旦确诊，心源性晕厥患者必须始终接受最佳的针对发病机制的特异性治疗，如症状性心动过缓患者接受心脏起搏治疗、室上性心动过速患者行导管消融、室性心动过速患者接受导管消融或ICD治疗、缺血性冠状动脉综合征患者行血运重建治疗、主动脉狭窄患者行心脏手术/经动脉导管瓣膜置换术，肿块（心房粘液瘤、球形血栓等）、心包疾病/心脏压塞或急性主动脉夹层患者行心脏手术治疗。
儿童晕厥诊断指南(修订版全文)
儿童晕厥诊断指南（修订版全文） 晕厥为儿童时期常见急症,占急诊量的1%-2%o国内资料显示2 0%-3 0%的5 -1 8岁儿童至少经历过1次晕厥，女生发生率高于男生。流行 病学资料显示,晕厥发病的2个年龄高峰分别为青少年和6 0岁以后的老年阶段。儿童时期的晕厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人不完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量, 部分患儿具有 猝死风险，因此晕厥的诊断是丿用学领域的重要课题。中华医学会儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委员会于2 0 0 9 年发布"儿童晕厥诊断指南"【（以下简称"2 0 0 9版指南〃）以来，我国儿童晕厥的诊断流程得以规范，诊疗效率明显提高。近年来，我国儿童晕厥的临床硏究水平不断提高，在发病机制、诊断流程及诊断标准等方面都取得了显著进展，一些多中心、大样本的研究提供了更为准确的数据资料。因此，儿童晕厥诊断指南（201 6年修订版）是在"2 0 0 9版指南"基础上，结合本领域最新进展进行的修订,以期更好地指导儿童晕厥的临床诊断工作。 一、定义 晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失（transient loss of conciousnessJLOC ）及体位不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点。TLOC包括田可原因导致的短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕厥是TLOC的重要类型。晕厥以脑供血不足为病理生理学机制，这也是晕厥与其他疾病所致的TLOC最基本的区别。
二、病因分类 儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥和心源性晕厥,另有少部分患儿目前病因不明。全国多中心大样本硏究显示，自主神经介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病，占7 0%-8 0% z心源性晕厥占2 %—3 %,另外约2 0%为不明原因晕厥。儿童晕厥基础疾病的分类见表1。 Si丿（Jt量脈狷因分类 需伸经介导性哥厥 血骨迩走性•豚（血1T抑制5L心脏博｛HSLiS合58） 肚位性心动过速竦合征 1［立性低血压 直立性商血伍 境遇性每験 颈动脉衆敏感综合征 心障性最蕨 心㈱失常（快速心聲失常、缓樓心律失倉） 结构性心班廣 不期原因■蹶 自主神经介导性晕厥是以由自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍作为主要因素所导致的晕厥，多为功能性疾病。其中以血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征为主，约占自主神经介导性晕厥患儿的9 5%。基于自主神经在儿童时期的发育特点，绝大多数患儿发病年龄在5岁以上。但在婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神经介导性晕厥的特殊类型之 心源性晕厥是由心脏的结构或节律异常为主要因素导致的晕厥，其核 心是心脏有效射血减少或停止,导致心输出量不足,进而引起脑缺血。心源性晕厥可发生在任何年龄阶段，常见的原因包括心律失常，如快速心律失常（室性心动过速、室上性心动过速合并心房颤动），缓慢心律失常（三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征），尤其应注意遗传性离子通道病（先天性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等）；心脏结构异常主要包括可导致流出道梗阻的心脏病（如肺动脉高压、肥厚型梗阻性心肌病、法洛四联征），或者兼有以上2种因素，如心动过速性心肌病、致心律失常右室心肌病及部分先天性心脏病等。心源性晕厥虽然是儿童晕厥的少见病因，但猝死风险较高，在儿童晕厥的诊断过程中应细致排查此类病因，及时发现诊断线索。
神经指南：眩晕诊治多学科专家共识
神经指南：眩晕诊治多学科专家共识 自2010年中华医学会神经病学分会和中华神经科杂志编辑委员会就眩晕诊治的相关问题组织专家讨论并达成共识以来，我国眩晕的诊疗水平取得了较大的进步，大家对眩晕的认识逐渐清晰，诊断与治疗方案日趋规范。随着临床实践的深入和相关理论的更新，又逐渐出现了一些新的问题，这些问题需要我们结合近年来国内外的相关进展，对7年前发表的《眩晕诊治专家共识》进行适当的更新。 一、相关的概念 关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。美国2位学者Drachman和Hart在1972年把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感，晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇，失衡是指不稳感，头重脚轻（lightheadedness）则是一种非特异性的较难定义的症状。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉，头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍，姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊；上述4组症状又可进一步分为若干亚类。除头晕之外，巴拉尼协会对前庭症状的界定清晰，较美国学者概念有明显的进步。 国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。 二、病史采集和体格检查 准确和完整的病史采集可以使70％以上眩晕/头晕的诊断近乎明确，但由于对“眩晕/头晕”等词意理解的差别，一些病历中常出现“同词不同义，同义不同词”的现象，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的
【基层常见疾病诊疗指南】2019头晕眩晕基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版） 一、概述 （一）定义 一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式，随着头 晕/眩晕基础和临床研究的发展，头晕、眩晕的概念有了很大的更 新，二者内容界定清晰，每一种症状具有一定的特异性，便于临床 统一界定标准[1,2,3,4]。 头晕（dizziness）：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损 或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的 感觉。 眩晕（vertigo）：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自 身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假 的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、 弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。 头晕的定义不包括眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的。在 患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头 晕。一个症状的存在并不排斥同时合并存在其他的症状（如患者存 在眩晕的症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性头晕）。
（二）分类 在病因学诊断方面国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类[1,2,3,4,5]，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。 临床常以脑干前庭神经核为界，将前庭系统划分为前庭周围系统和前庭中枢系统，对应不同的临床表现，分别称为前庭周围性头晕/眩晕和前庭中枢性头晕/眩晕。其中大部分为周围性头晕/眩晕，占50%~70%，预后结果常常较好；小部分为中枢性头晕/眩晕，占20%~30%，但预后常常较差，严重时危及生命。前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕二者的鉴别要点见表1。 前庭周围性头晕/眩晕主要由前庭器官和第八对颅神经病变引起；前庭中枢性头晕/眩晕主要为前庭中枢性结构病变引起，包括前庭神经核以上传导通路（常为脑干、小脑或前庭皮层及皮层下白质）；非前庭系统性头晕/眩晕主要由于各种原因损伤维持平衡的其他系统，如眼部和颈部本体感觉系统，患者多表现为头晕和姿势性症状。 二、发病机制