晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
晕厥的病因及分类：
1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。
1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：
发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。
1.2直立性低血压性晕厥
病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。
鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。
1.3颈动脉窦综合征
发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。
病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
1.4排尿性晕厥
病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。
1.5咳嗽性晕厥
病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。
1.6吞咽性晕厥
发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。它们在解剖与生理上有密切的联系。在某些情况下，如咽、食管或纵隔存在疾病，吞咽时食团的刺激可引起迷走神经张力增高，反射性心脏抑制，导致严重的窦性心动过缓，房室传导阻滞及血压下降，进而脑血流量急剧减少而发生晕厥。
病例特点：一般与食道疾病相关，如食道狭窄、食道失弛缓症、肿瘤等，也发生于食道功能及解剖结构无异常及病变的患者。另外还可发生于心脏病变者，如下壁心肌梗死，风湿性心脏病，冠状动脉旁路移植术后等。吞咽致晕厥时的心律失常包括窦性停搏，完全性房室阻滞，窦性心动过缓，窦房阻滞等，其中以房室阻滞常见。此外，类似发作常可出现在气管镜、食管镜及胃镜等检查操作时。
1.7 舌咽神经痛性晕厥
病例特点：限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的发作性剧烈疼痛。
1.8 其他因素：如剧烈疼痛、下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫）、食管、
纵膈疾病、胸腔疾病、胆绞痛。
2.颈椎病引起的晕厥
病例特点：交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病，由于颈椎不稳定和椎动脉胖骨质增生，在活动头颈部时牵拉、刺激椎动脉，使其痉挛、导致一过性脑缺血，引起晕厥。其中，交感神经性颈椎病可有心前区痛、心率失常等表现。
3.心源性晕厥：由于心脏停搏、严重心律失常、心肌缺血、心脏排出受阻等原因引起血
流动力学紊乱，导致一过性脑供血减少。患者多无前驱症状，发生特别迅速，与直立体位无关，有相应的心脏疾病症状和体征。
3.1 心律失常：
（1）窦性停搏：长时间的窦性停搏，且无逸搏发生时，患者可出现黑蒙，短暂的意识障碍或晕厥。
（2）阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发
作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，
产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于
心率突然严重过速或过缓引起晕厥。
（3）SSS:可有窦房结本身病变引起，也可由窦房结动脉供血减少引起，迷走神经张力增高亦可导致窦房结功能障碍。多发生心动过缓的症状，严重者可发生晕厥。若有心动过速发作，则可出现心悸，心绞痛等症状。
（4）室性心动过速：临床表现包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
（5）二度、三度房室传导阻滞：可有晕厥，心绞痛发作。
3.2 主动脉瓣狭窄引起的晕厥
病例特点：多发生在直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。休息时晕厥可由于心律失常导致心排出量骤减所致。
3.3 心绞痛与心肌梗死
（1）变异性心绞痛时发生冠状动脉痉挛，导致晕厥。
病例特点：胸痛间期心电图正常或无变化。发作时心电图多有ST-T改变或房室传导阻滞。
（2）心肌梗死：疼痛为最先出现的症状。多有心率失常，低血压，可伴晕厥。
3.4先天性心脏病
3.5 左房黏液瘤及巨大血栓形成
3.6心包填塞
3.7 肺动脉高压
4. 肺栓塞引起的晕厥
病例特点：肺栓塞多为双侧，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断，可引起不同程度的血流动力学或呼吸功能改变，重者肺循环阻力突然增加、肺动脉压升高、右心扩大致室间隔左移、心排血量下降、休克，脑动脉和冠状动脉供血不足，导致晕厥，甚至死亡。晕厥可作为肺栓塞的惟一或首发症状，典型的肺栓塞三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)则很少出现。
鉴别要点：动脉血气分析是诊断急性肺栓塞的筛选性指标，特点为低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，以及肺型P波，右心高压的表现提示本病的可能，本病心电图呈动态变化，肺心病的肺型P波始终存在。心脏超声心动图检测可发现肺动脉高压、右心室高负荷的征象，如右心室、右心房增大，右心室室壁运动障碍，室间隔左移，
高度提示肺栓塞。CT可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，肺动脉栓塞的程度及形态，诊断的特异性和敏感性均高。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金指标”。
5. Brugada综合征
Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。常规检查多无异常，病理检查可发现大多患者有轻度左室肥厚。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室速或室颤。
6.脑源性晕厥
6.1 各种严重脑血管闭塞性疾病
6.2 主动脉弓综合征
6.3 短暂性脑缺血发作
6.4 高血压性脑病
6.5 基底动脉性偏头痛
6.6 脑干病变
7.血液成分异常
7.1 低血糖综合征
7.2 通气过度综合征
7.3 重症贫血
8.应激状态下的晕厥
应激状态下，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺分泌增多。心率增快，心肌收缩力增强。对心血管系统也产生不利影响，可导致冠脉痉挛，血小板聚集，血液粘稠度升高而导致心肌缺血及心肌梗死。
9.癔病性晕厥：该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史。
晕厥诊断与及治疗专家共识
晕厥诊断与及治疗专家共识 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的《关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识,2016年《晕厥的急诊处理国际专家共识》、2017年《美国晕厥诊断与处理指南》和《2018年欧洲心脏病学学会（ESC）晕厥的诊断与处理指南》。为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断,制定恰当的治疗方案。 一、分类与病理生理 （一）定义 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状,如黑矇、乏力、出汗等。 晕厥的人群患病率很高,美国犹他州流行病学调査发现
每年因晕厥就诊的居民为9.5%。，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊,总体估计,普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥。2012年Ruwald等报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为7%，总患病率为23%,2年复发率为30%。我国缺乏大规模的流行病学研究,晕厥的确切发病率不清楚。 （二）分类与病理生理 本共识采用ESC的分类方法,依据病理生理特征将晕厥分为:神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（OH）晕厥和心原性晕厥5。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。 1.神经介导的反射性晕厥:是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时,为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时,为心脏抑制型;这两种机制均存在时为混合型。 年轻人的血管迷走性晕厥(VVS)常为典型、单纯性的VVS。老年人岀现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压,这种反射性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。VVS是最常见的晕厥类型。
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗
心源性晕厥的鉴别诊断与治疗 心源性晕厥是心排血量突然降低引起脑缺血而诱发的晕厥，患者有猝死风险，预后较差。及时对患者进行鉴别诊断、风险评估及治疗尤为重要。 晕厥的分类 1.神经反射性晕厥（≈60%） ✎血管迷走神经性晕厥：情绪异常（如恐惧、疼痛、晕针、晕血）导致的晕厥以及立位性晕厥； ✎情景性晕厥：咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激、排尿、饱餐等所致晕厥； ✎颈动脉窦晕厥：颈动脉窦受压所致晕厥，如肿瘤、衣领过紧等。 2.体位性低血压性晕厥（≈15%） ✎原发性自主神经功能异常：自主神经系统调节异常、帕金森等； ✎继发性自主神经功能异常：尿毒症、淀粉样变性、糖尿病等； ✎药物诱导的低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂等； ✎低血容量：大汗、出血、呕吐、腹泻等。 3.心源性晕厥（国内≈21%，国外10%-15%） ✎原发性心律失常（≈10%）：病窦综合征、传导阻滞、房颤、遗传性心律失常等； ✎器质性心肺疾病（≈5%）：心肌梗死、瓣膜病、肥厚型心肌病、气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。 心源性晕厥患者较普通患者的心源性猝死（SCD）发生率高6倍，因此所有晕厥患者均应评估心源性晕厥和猝死的可能性。 心源性晕厥的鉴别诊断 1.心源性晕厥的5大特点 ✎与体位无关；无前驱症状，或前驱症状短暂；特征性前驱/发作时表现；持续时间可短可长；遗留其他表现。 2.指南推荐
（1）2017 ACC/AHA/HRS/USA指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大： ✎年龄>60岁；男性；缺血性或结构性心脏病；存在心律失常或心功能异常；前驱症状短暂：心悸或无先兆症状；运动中晕厥；卧位晕厥；晕厥发作次数少（1-2次，除外长QT）；心脏结构异常；家族遗传心律失常或<50岁猝死；先天性心脏病。 （2）2018 ESC/EU指南指出，以下患者是心源性晕厥的可能性较大： ✎运动中或卧位晕厥；心悸后短时间内晕厥；年轻猝死家族史；结构性或缺血性心脏病；以下心电图特征提示心律失常性晕厥： ➤双支阻滞：RBBB+LAB/LPB，室内传导阻滞：QRS≥0.12ms，莫氏Ⅰ+Ⅰ度AVB，PR间期延长，心动过缓或缓慢性房颤，复杂室性早搏、非持续VT，长QT （合并VVS）或短QT间期，J波：Brugada和早复极波（可合并VVS），右胸导联T波倒置、ε波（ARVC），LVH与HCM。 青少年vs老年心源性晕厥与猝死 ✎青少年 ➤首发年龄主要在3-35（25）岁、心源性不少见； ➤先兆症状时间短暂，数分钟甚至更短暂时间内，存活及复苏成功率低； ➤可完全没有先兆症状，也可有心悸、胸闷等非特异性症状； ➤晕厥造成猝死、心源性休克； ➤接受度差、社会问题与医疗纠纷。 ✎老年 ➤常有多重原因共同作用；常反复发作；器质性心脏病及复杂心血管病或心衰更常见；应充分考量药物因素；晕厥造成的创伤及合并症更多见；死亡率高，社会及经济负担巨大。 心脏性晕厥和猝死的病因有哪些？ ✎成人或老人 ➤离子通道病等（5%）；缺血性心脏病（15%）；非缺血性心脏病（80%）。 ✎青少年心脏性猝死病因 ➤器质性心脏病（心肌病、HCM、心肌炎、先心病、冠心病发生率在增高）； ➤冠状动脉异常起源，如LM起源于右冠窦、肺动脉； ➤先天性离子通道病：心脏结构正常、容易漏诊； ➤其他。
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断 晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。 晕厥的病因及分类： 1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。 1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）： 发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。 病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。 鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。 1.2直立性低血压性晕厥 病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。 鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。 1.3颈动脉窦综合征 发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。 病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 1.4排尿性晕厥 病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。 1.5咳嗽性晕厥
中国晕厥诊断与治疗专家共识(全文)
中国晕厥诊断与治疗专家共识（全文） 目录： 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 晕厥的死亡率与危险分层 晕厥的复发率四、晕厥的诊断 晕厥的诊断流程 晕厥的初步评估 晕厥的进一步评估1、心电图检测2、心电生理检查3、ATP试验4、超声心动图检查5、倾斜试验6、颈动脉窦按摩7、运动试验8、神经系统和精神学评估五、晕厥的治疗（一）一般原则（二）神经介导性晕厥（三）体位性低血压（四）心律失常性晕厥（五）器质性心脏病和心肺疾病（六）窃血综合症六、晕厥患者的特殊问题（一）住院标准（二）老年晕厥（三）儿童晕厥（四）晕厥与驾驶（五）名次解释 前言 晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进
行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003年ACC/AHA/ESC 颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。本共识将集中解决下列问题：1) 各种原因晕厥的诊断标准2) 晕厥的诊断流程3) 晕厥患者的预后及危险分层4) 预防晕厥复发的有效治疗方法 一.晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。 二.分类
晕厥的诊断和处理
晕厥的诊断和处理 晕厥的诊断和处理 北京大学人民医院作者：刘元生 早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡”。临床上晕厥十分常见，各个科室都能遇到，而且有些晕厥危及患者的生命，但临床医生常常会误诊或延误治疗，因而临床医生有必要掌握晕厥的诊断及处理措施。 1.晕厥的概念 1.1 晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。其发病机制是全脑低灌注。部分患者在晕厥发作前可出现晕厥的前驱症状，包括心悸、恶心、出汗、视力模糊等。 1.2 先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，包括昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。 1.3 晕厥的误诊情况： 1.3.1 部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。 1.3.2 没有意识障碍的疾病： 1.3. 2.1 摔倒或跌倒； 1.3. 2.2颈动脉源性短暂脑缺血发作。 2.脑血流供血特点 2.1 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重2％~3％。脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的15％~20％，儿童脑血供更为丰富，占40％。氧耗量占机体总氧耗量的20％~25％。 脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80％，而椎基底动脉供血20％，其中主要供给脑干的延髓。
脑组织每100g供血50ml/min，当供血< 30ml/min时，就会发生晕厥。 2.2 有氧供能： 2.2.1 脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送； 2.2.2 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧6~10 s时就会发生晕厥，当缺氧10~20s是就会发生阿斯综合征。人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min。 2.3 脑血流自动调整：脑血流自动调整下限为血压80/50mmHg，当血压< 80/50mmHg时，其自动调整无效，就会发生脑缺血。 3.晕厥的流行病学 晕厥是一种常见的疾病，约占入院患者的1％～6％，占急诊就诊患者的3％。 普通人群中有20％～40％在其一生中至少发生1次晕厥。而且随着加龄，晕厥的发生率和危险性增加。 晕厥的危险因素：（1）年龄65岁以上；（2）患者存在基础心脏病、糖尿病及高血压；（3）服用娱乐性药物，如可卡因；（4）服用某些药物，例如降压药、胰岛素、口服降糖药、利尿剂、抗心律失常药 及抗凝剂；（5）妊娠。 4.晕厥的病因及分类 晕厥依据病因可分为4类： 4.1 神经介导性晕厥，又称反射性晕厥，包括血管迷走神经性晕厥；情景性晕厥，如咳嗽、打喷嚏、排尿、吞咽及排便；颈动脉窦性晕厥；非典型性晕厥。 4.2 体位性晕厥：原发性自主神经衰竭，例如帕金森氏病；继发性自主神经衰竭，例如糖尿病；药物诱发的体位性低血压，如降压药；血容量不足，例如宫外孕破裂、消化道大出血及呕吐腹泻等。
晕厥
晕厥(别名：昏厥，意识缺失，晕阙) 晕厥是由什么原因引起的？ (一)发病原因 晕厥的病因分类尚不统一。一般根据病因而将晕厥分为不同的类型。包括：①血管舒缩障碍性晕厥; ②心源性晕厥;③脑源性晕厥;④药源性晕厥;⑤代谢性晕厥;⑥物理因素引起的晕厥;⑦其他。 也有学者简单地概括为：心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因性晕厥。 国内卢亮认为，按照病因，可将晕厥分为4大类：①低血压性晕厥;②心源性晕厥;③脑血管性晕厥; ④多因素性及其他类型晕厥。 国内唐其柱等认为，脑源性晕厥实际上是指脑血管病性晕厥，与其他血管病如高血压、大动脉炎等可归入同一类型。因此，作者认为可将晕厥分为以下4类：①血管运动失调性晕厥;②心源性晕厥;③血管病性晕厥;④其他，包括代谢性晕厥，药源性晕厥等。具体内容如下：①血管运动失调性晕厥：血管抑制性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、反射性晕厥、受体功能亢进症、晕厥性癫痫、吞咽性晕厥等。②心源性晕厥：病态窦房结综合征、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速、预激综合征、室性心动过速、长Q-T综合征、致心律失常性右室发育不良、主动脉口狭窄、心脏黏液瘤、原发性心肌病、继发性心肌病、冠心病、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、心包疾病、心脏球瓣样血栓、起搏器综合征、先天性心脏病等。③血管病性晕厥：高血压、大动脉炎、主动脉夹层、原发性肺动脉高压、脑动脉硬化症、短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉盗血综合征等。④其他：A.代谢性晕厥：低血糖、过度换气综合征、低血钠性晕厥等。B.药源性晕厥：奎尼丁晕厥、阿霉素性晕厥、哌唑嗪首剂综合征等。C.其他：上消化道出血、食管裂孔疝、肺栓塞、妊娠高血压综合征、颈心综合征、热晕厥、运动性晕厥等。 (二)发病机制 晕厥发生的最基本原因是暂时性脑供血量不足，所以了解一些脑血流量的有关问题，对于进一步认识晕厥是有益的。 成人脑重约1500克，占体重的2%～2.5%。而脑部血流量却占全身血流量的15%，脑耗氧量占全身总耗氧量的20%，儿童高达40%。正常成人每分钟每100g脑组织血流量为40～50ml，若减少到31.5ml 就会出现脑缺血症状。所以保证正常的脑血流量是必要的，正常人24h内必需流经脑的血量为1700L左右，氧的消耗为72L左右。脑血流与有效灌流压、脑血管阻力有密切关系，还与颅内压、血液黏度、血管口径等有关。 脑血流量随年龄、机体所处的状态也有所变化，例如在思考、高热、焦虑时脑血流量增加，当体温降低时脑血流量亦随之减少，但是这种脑血流量波动范围是有限的。其脑血流量自动调节功能是脑组织正常活动时能获得必需血流量的保证。正常情况下，由于脑血管自动调节功能，全身血压的变化并不影响脑血流量，当血压上升时引起脑血管阻力增加，血压下降时引起脑血管阻力减少，使脑血流量保持常数，脑血管自动调节功能在较大的血压波动范围内起作用，当平均动脉血压低于8～10.8kPa(60～80mmHg)时，这种起保护作用的脑血流量自动调节功能丧失。有人在实验中阻滞α-肾上腺能受体可使血压下限降到4.7kPa，因此认为，脑血流量的自动调节功能是通过神经支配来实现。但还有其他因素可以影响脑血流量，如动脉血内的二氧化碳及氧浓度、血液黏度、血管口径等。若脑血流停止6～7min，血液内氧分压低于2.7kPa时，脑细胞因不能进行正常氧代谢，故可发生严重的脑功能障碍。
心血管内科晕厥诊疗常规
心血管内科晕厥诊疗常规 晕厥(syncope)是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。其特点为突然发作、意识丧失时间短、常不能保持原有姿势而昏到、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症。 近乎晕厥(near-syncope或pre-syncope)是指一过性黑蒙，伴体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。 引起晕厥的疾病很多，根据病因可分为五种类型： 1.心源性晕厥 （1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。 （2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物等。 （3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。 （4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎等。 （5）急性心脏压塞：心脏外伤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂等。 2.血管反射性晕厥 （1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。 （2）体位性低血压性晕厥：药物性、特发性等。 （3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作所致。 （4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。 3.血源性晕厥 （1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全等）、药物性（胰岛素等）。 （2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。 （3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。 4.脑源性晕厥 （1）神经源性晕厥：脑血管病、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。
晕厥中西医诊治
晕厥中西医诊治 晕厥是由于一时广泛的脑缺血、缺氧，而引起的发病急、可逆的、短暂的意识丧失。在发生意识丧失前常伴有面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、眼花、出冷汗等自主神经功能紊乱的现象。 【诊断策略】 1.问诊要点 （1）病史：应详询晕厥在何种情况下发生，发作时的体位，发作的持续时间，发作时的面色、血压及脉搏情况，有无伴发抽搐，有无跌伤、尿失禁或咬破舌头，既往有无相似的发作，家族中有无类似的病史等。 （2）诱因因素：血管抑制性晕厥往往在以下情况中发生：情绪紧张、疼痛、各种小手术、看见他人或自己出血、通气不良的场所、过度疲劳等。主动脉狭窄以及法洛四联症等病人常在用力后发生晕厥。低血糖性晕厥的每次发作均与空腹有密切关系。 （3）晕厥发作时伴有明显的自主神经功能障碍，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等。急性心功能不全引起的晕厥还有发绀和呼吸困难等症状。 2.查体要点晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。引起此种改变的主要原因有：心脏排血量减少或心脏停搏、突然剧烈的血压下降或脑血管的普遍性暂时性闭塞。 3.辅助检查要点心电图、心脏彩超、动态心电图、脑电图、脑血管造影、头颅CT、头颅MRI、脑脊液检查、血糖、糖化血红蛋白测定等。 4.中医辨证要点 （1）肝阳上亢：头晕头痛或兼耳鸣心悸，脉弦细。 （2）肝阳化风：症状较上述为甚，头痛抽搐，耳鸣失聪，颈强手麻，皮肤有蚁行感。 （3）肝肾阴虚：头晕头痛，腰酸遗精，失眠乏力，舌质红，脉弦
细。 （4）心脾两虚：头晕，心悸少寐，体倦懒言，面白少食，肤色不泽，舌淡脉细。 （5）痰湿中阻：眩晕，胸脘痞闷，恶心欲吐，头痛如裹，食少多寐，舌苔白腻，脉多濡滑。 （6）痰火眩晕：头眩胀痛，心烦心悸，口苦嘈杂，苔黄腻，脉弦滑。 （7）气逆眩晕：心悸目眩，胸肋胀，气上冲胸，口不渴，苔白，脉弦滑。 【鉴别诊断】 1.昏迷发生相对缓慢，神志障碍持续时间长，恢复较难。发病前无自主神经功能紊乱现象，而且皆有引起昏迷的基础疾病。如为中枢性疾病引起的昏迷多可发现有病理反射，晕厥不会出现病理反射。 2.眩晕者主要感到自身或周围景物旋转，而一般无意识障碍。眼震电图、平衡功能检查，半导管功能检查，头颅CT、脑血管造影、颈椎X线片等检查有诊断价值。 3.癫痫为反复发作的一过性脑功能障碍，常伴有意识障碍，发作和发作期间脑电图可有爆发性活动。 4.因恐惧、针刺、精神紧张等发生晕厥，此时体格检查心率缓慢，血压降低，平卧后很快意识恢复，称单纯性晕厥，多见于身体虚弱的女性。 5.直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直立或持久站立时。特点是血压急骤下降，心率变化不大，晕厥持续时间较短。本人往往患有其他疾病，或体质异常，或有晕厥的倾向。 6.Adams－Stokes综合征，因心脏疾病引起的心脏停搏、心动过缓、心动过速、室颤、室扑等发生晕厥。心电图、动态心电图检查可明确诊断。 【治疗措施】 1.应急处理让病人安静平卧，晕厥的病人应取低头位，注意保暖，或立即采取措施，使病人苏醒。
晕厥待查鉴别诊断
晕厥待查鉴别诊断： 1、单纯性晕厥：多发生于体弱的青年女性，常见原因有站立过久，恐惧，激动， 晕针，剧痛，晕厥前多有先兆，平卧后多在几秒至几分钟内清醒。 2、颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后即可 引起明显的血压下降，心动过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆，常见于颈动脉硬化，颈动脉窦区外伤等。 3、咳嗽性晕厥：好发于50岁左右男性，为剧烈咳嗽后短暂意识丧失，持续时间 多在10秒左右，常发生于立位，无晕厥先兆，原因为剧烈咳嗽导致迷走神经兴奋，心动过缓，导致脑供血不足。 4、排尿性晕厥：青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不 清跌倒，发生原因为扩张的膀胱突然排空后迷走神经兴奋，心率减慢，心输出量减少所致，晕厥持续时间1-2分钟，可自行苏醒。 5、直立性晕厥：直立时血压明显下降，导致脑供血不足，晕厥发生，平卧时血 压上升，症状消失，发生机理为升血压机制障碍，在由卧位转为立位时血压下降，导致晕厥，晕厥前多无先兆，常见于交感神经切除术后，脊髓痨，Shy-Drager综合征，服用某些降压药物。 6、心源性晕厥：是由于心排出量突然减少导致脑供血不足所致，常见于严重心 律失常，如高度房室传导阻滞，病窦综合征，室上性心动过速，快速房颤，快速房扑，阵发性室速，Q-T间期延长综合征，急性心脏排血受阻，如严重主动脉狭窄，严重二尖瓣狭窄，急性心肌梗死。 7、跌倒发作：原因为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作，多见于老年人，表现 为患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站立，系下部脑干网状结构缺血所致。 8、低血糖症：临床上常表现为心悸，全身出冷汗，面色苍白，血糖低于2.8mmol/l， 供糖后症状缓解。
晕厥鉴别诊断的思路
晕厥鉴别诊断的思路 晕厥是一种常见的临床症状，而不是一种独立的疾病，多呈良性经过。患者出现意识丧失但瞬间即可恢复，没有后遗症。晕厥可导致患者摔倒而造成外伤，并可能是猝死前的先兆，因此，对晕厥者应该深入检查，以判明其病因。 1 确定患者是否发生晕厥 晕厥的核心问题是意识丧失，但意识丧失是短暂的，瞬间就可恢复。造成意识丧失的原因有多种，但机制都是由大脑低灌注所引起。因此晕厥是以大脑低灌注为特征，发病突然，患者出现意识丧失，但瞬间即可完全自发恢复。人体直立时大脑供血不足3 s会产生黑矇，超过10 s就可晕倒，意识丧失，倒地短时间内（＜20 s）大脑供血即恢复，意识清楚且无记忆障碍。如患者倒地20 s以上意识丧失不恢复，就应考虑并非一过性意识丧失。也有患者未到意识丧失的程度，仅有眩晕黑矇、站立不稳就恢复了，此为先兆晕厥（presyncope），其意义与晕厥相似。 2 初期评估，发现高危病例 确定晕厥者，首先要细心询问病史，并做初步体检，包括12导联心电图记录和测量血压等。确定患者是否有结构性心脏病，摔倒时是否有骨折和颅脑外伤等情况。 询问病史时应了解患者既往是否有类似情况发作，发作时所处的环境和体位（站立位还是平卧位），是否有猝死家族史。 其次，应快速排除急性心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞等严重高危病例。老年患者疼痛可能不明显，而以晕厥为首发表现，因此超声心动图与心电图检查应在第一时间内完成。心律失常性晕厥也是高危病例，可以在平卧位或运动中发病，发病时有心悸感。心电图记录显示严重窦性心动过缓（＜40次/分），高度房室传导阻滞，QRS波增宽（＞120 ms）、QT间期延长或缩短，ST段V1～V3抬高（Brugada图形）、预激表现及多形性室性期前收缩等情况，则提示有严重心律失常发生，应给予心电监护，检查电解质，询问近期用药
晕厥的诊断与鉴别诊断
晕厥的诊断与鉴别诊断 晕厥是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征，其特点为突然发作(少数患者有前驱症状)、意识丧失时间短(一般1～2min,罕有>30min)、常不能保持原有姿势而跌倒、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后无特殊不适,或仅有短暂而轻微的头晕、乏力、肢软等症状。晕厥是临床上一种常见的急症，多需要紧急处理。然而，由于其病因非常复杂，常难以在短时间内作出准确判断。对于疑似晕厥的患者需注意以下几个方面。 1判断患者症状是否为晕厥 询问患者病史对于初步判断病情至关重要。晕厥患者常表现为不明原因的倒下或短暂的黑朦等，但有些患者因发生一过性记忆丧失而不能准确叙述病情，此时向目击者了解情况可以获得有价值的线索。问诊的内容包括何时出现身体不适？是否受到视觉、声音和气味影响？是不能自控的跌倒还是因自觉不适而主动的躺在地上？何时恢复正常？症状发作后自我感觉如何？跌倒过程中是否受伤？大小便是否失禁？周围是否有目击者？持续时间多长？意识不清时是否有肢体抽动？等等。 仅凭意识丧失不能简单认定为晕厥，因为引起意识丧失的原因很多，此时需要对患者病情进行初步的鉴别诊断。首先需要鉴别的是癫痫，这两种疾病常常具有相似的表现，但其处理方法明显不同。如果出现包括整个四肢在内的阵发性肌肉抽动，持续时间超过15秒，此种情况可能为癫痫。反之，如果患者表现为短暂而不规则的四肢远端肌肉抽动可能由脑部缺氧所引起。如果抽搐发生后意识障碍持续时间超过5-10分钟，此时也可能为癫痫发作。患者意识清楚后或通过其家人询问既往有无癫痫病史可能有助于作出诊断。老年患者由于体力减退或肢体运动功能障碍更易发生跌倒，在无目击者的情况下，诊断晕厥应该更为慎重。另一方面，即使老年患者否认跌倒史也不能排除晕厥，
《急诊医学》_第65章 晕厥_中医世家
《急诊医学》_第65章晕厥_中医世家 第65章晕厥 一、概述 晕厥（syncope）是指全身肌肉无力，伴不能直立和意识丧失，机体对各种反应的机敏程度降低，似飘飘然样头重脚轻感觉，是历时以秒或分计的短暂意识丧失。它与历时较长，以小时或天计的意识丧失（昏迷）不同。 病人往往先觉得头重足轻，头晕，继而面色苍白、发灰、大汗林漓。此过程多数为几秒甚至几分钟。多数病人即取蹲、坐或卧位，片刻后缓解。有的此过程进展较快，病人来不及采取措施，已意识丧失、跌倒于地，重者可有两便控制失灵，甚至面和肢体肌肉有几下抽动，脉搏微弱，甚至难以感知。跌倒后，病人取水平位，脑血供改善，上述表现消失，意识渐恢复。 二、病因 （一）脑缺血（脑血循环量不足） 1.内脏血管扩张（缩血管机制障碍） （1）反射性血管扩张：由于情绪或疼痛而致支配血管的迷走神经兴奋；来自内脏冲动、排便、排尿、肺梗死、饮酒、冷饮、吞咽和颈动脉窦过敏的迷走刺激。 （2）体位性低血压：当坐起或立起时反射性周围或内脏血管舒缩障碍引起眩晕。可能因中枢性植物神经功能障碍，如，神经元疾病Shy-Drager综合征（SDS）、帕金森综合征、颈髓病、脊髓空洞症、周围神经病、混合性感觉运动神经病、植物神经病等。 2.心脏病①心律不齐，心跳停止，阵发性心动过速，心脏传导阻滞；②动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜病和先天性心脏病；③低容量性；④静脉回流的机械性减少，如咳嗽、排尿、心房粘液瘤；⑤心脏搏出量减少，如左室输出梗阻包括主动脉狭窄、肥大性主动脉下狭窄等，脑血流梗阻，有肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压、肺栓塞等，心肌病、大块心肌梗死伴泵功能障碍；⑥椎-基底动脉供血不足。
儿童晕厥诊断指南(修订版全文)
儿童晕厥诊断指南（修订版全文） 晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的1％-２％。国内资料显示２０％-３０％的５-１８岁儿童至少经历过１次晕厥，女生发生率高于男生。流行病学资料显示，晕厥发病的２个年龄高峰分别为青少年和６０岁以后的老年阶段。儿童时期的晕厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人不完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量，部分患儿具有猝死风险，因此晕厥的诊断是儿科学领域的重要课题。中华医学会儿科学分会心血管学组及《中华儿科杂志》编辑委员会于２００９年发布"儿童晕厥诊断指南”【（以下简称“２００９版指南”）以来，我国儿童晕厥的诊断流程得以规范，诊疗效率明显提高。近年来，我国儿童晕厥的临床研究水平不断提高，在发病机制、诊断流程及诊断标准等方面都取得了显著进展，一些多中心、大样本的研究提供了更为准确的数据资料。因此，儿童晕厥诊断指南（２０１６年修订版）是在“２００９版指南”基础上，结合本领域最新进展进行的修订，以期更好地指导儿童晕厥的临床诊断工作。 一、定义 晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失（transient loss of conciousness,TLOC）及体位不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点。TLOC包括任何原因导致的短暂意识丧失，具有发作性及可自行恢复的特点，晕厥是TLOC的重要类型。晕厥以脑供
血不足为病理生理学机制，这也是晕厥与其他疾病所致的TLOC最基本的区别。 二、病因分类 儿童晕厥的病因主要包括自主神经介导性晕厥和心源性晕厥，另有少部分患儿目前病因不明。全国多中心大样本研究显示，自主神经介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病，占７０％一８０％，心源性晕厥占２％一３％，另外约２０％为不明原因晕厥。儿童晕厥基础疾病的分类见表１。 自主神经介导性晕厥是以由自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍作为主要因素所导致的晕厥，多为功能性疾病。其中以血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征为主，约占自主神经介导性晕厥患儿的９５％。基于自主神经在儿童时期的发育特点，绝大多数患儿发病年龄在５岁以上。但在婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神经介导性晕厥的特殊类型之一。 心源性晕厥是由心脏的结构或节律异常为主要因素导致的晕厥，其核心是心脏有效射血减少或停止，导致心输出量不足，进而引起脑缺血。心
不同类型晕厥的临床表现及鉴别诊断
不同类型晕厥的临床表现及鉴别诊断 又称血管迷走性晕厥，血压减压性晕厥。临床上较多见，晕厥前多有明显的诱因，如疼痛、 高温、神经紧张、恐惧、情绪激动、通风不良、空气污浊、疲劳、持续站立、饥饿、妊娠以 及各种慢性疾病的后期。晕厥前期历时较短，一般为15-30s，如果在此期迅速立即平卧，则 前驱症状消失，前驱症状多为头晕、恶心、苍白、出汗等。晕厥期的表现也为暂时性的，历 时一般为30s至2-3min，表现为意识丧失，面色苍白，四肢软弱无力，血压下降、心率减慢 而微弱、瞳孔扩大、灯光反应消失，应注意有无尿失禁。肢体抽搐、咬破舌头等。晕厥后期 症状可有短暂性的无力或头昏等，一般恢复较快，无明显后遗症状。 2.体位性低血压 体位性低血压所致的单纯性晕厥发生于病人采取直立位或持久站立时。此种晕厥的特点是血 压急剧下降，心率变化不大，晕厥持续时间较短，前驱症状一般不明显。病人往往患有其他 疾病，或有体质异常，或有晕厥的倾向。体位性低血压所致的晕厥包括下述几种类型。 (1)生理性障碍；如长期站立于固定位置的年轻人，尤其在炎热的气温下时；孕妇以及长期及长期卧床的病人骤然起立时也可发生晕厥。其原因可能是下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积 于下肢，回心血量减少，进而引起心输出量减少，收缩压下降，导致脑部一时性供血不足所致。 (2)药物作用及交感神经截除术后接受哌唑嗪、胍那克林(胍乙宁)等降压药治疗的病人突然从 卧位站起，或交感神经截除术后，均可发生晕厥。晕厥的发病机制可能是站立时血循环的反 射性调节发生障碍。亚硝酸盐类也可引起晕厥，乃由于周围血管扩张和瘀血，静脉回流减少，心输出量降低所致。近年应用左旋多巴(L-Dopa)治疗帕金森病，引起体位性低血压导致晕厥的例子已有发现，左旋多巴可能干扰了在起立位置时维持正常血压与心输出量的交感性反应。 (3)某些全身性疾病：如多发性神经炎、高位脊髓损害、脊髓麻醉、糖尿病性神经病变、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。 (4)特发性体位性低血压，此病是一种特殊类型的体位低血压。男性病人显著多于女性。病人于站立时出现头晕、眼花、腿软、眩晕以至晕厥，而面色苍白和恶心则少见。轻者于起立时 逐渐发生晕厥；较重者可于起立时立即出现晕厥，严重病例因不能维持直立位而需长期卧床。本病同时有阳萎以及无汗为特征，病人尚有膀胱直肠功能障碍。数年后病人还可逐渐出现锥 体外系症状，如肢体强直、僵硬、震颤、表情呆板、活动减少等，小脑系症状如平衡失调、 步态蹒跚、共济失调等，和锥体系症状如肌张力增高、腱反射亢进、病理反射等。特发性体 位性低血压亦称Shby-Drager综合征。 3.仰卧位低血压综合征 此综合征可发生于妊娠后期孕妇仰卧位，也可发生于腹腔内巨大肿瘤病人取仰卧位时。其主 要临床表现是血压骤降、心搏加快与晕厥。一般认为这是由于机械性压迫下腔静脉，使列脉 回心血量突然减少所致。如改变为侧卧位呈坐位，则上述症状自行缓解。 孕妇剖宫产时做硬膜外麻醉，引起此综合征者国内也有报告。术前将子宫或肿瘤左移，或置 产妇于左侧卧位，解除对下腔静脉的压迫，可预防此综合征的发生。 4.晕厥型癫癎 晕厥型癫癎甚少见，国内首次报道一组7例，发病年龄10-26岁。其发病机制有作者认为发 作放电累及心血管，致周围血管扩张，血压骤然下降，脑血流剧减而导致急性短暂性脑缺血——晕厥。
晕厥诊断及鉴别诊断评价
晕厥诊断及鉴别诊断评价 路雅宁1肖雅娟1（综述）刘燕平2（审校） （1.内蒙古包头市第四人民医院神经科2. 内蒙古包头市第四人民医院急诊科） 晕厥是指意识迅速丧失，随后迅速恢复，同时伴肢体肌张力缺失的一种疾患。晕厥的发病机制是由于大脑灌注不足导致大脑功能短暂缺失。大脑灌注取决于全身动脉压，而心输出量及外周血管阻力则是全身动脉压的决定因素，故任何影响心输出量及外周血管阻力的因素皆可减少大脑灌注继之引发晕厥[1]。 晕厥的分类： 每年新发晕厥病例约为500,000例。其中3%—5%的急诊就诊患者确诊为晕厥，住院患者中1%—6%诊断为晕厥。由于病因不明确导致25%—50%的晕厥患者没有被确诊[2,3]。 如果把晕厥按病因进行分类，就应首先认识心脏疾病对晕厥的影响。心脏疾病是晕厥最严重及最常见的病因（见表1）。晕厥最常见的前二位病因是神经心源性晕厥与血管迷走性晕厥。这两种疾病是由于自主神经功能障碍导致血管紧张度与心律异常导致的。尽管神经心源性晕厥的始发病变部位是神经系统，但其病因是心脏疾病（如心律失常、体位性低血压）。癫痫是常被误诊为晕厥的一种疾病，前者占发作性事件的5%—15%。晕厥与癫痫的鉴别之处在于后者发作后遗留症状持续时间较长，而这种特点在晕厥发作中较少出现。晕厥发作后通常迅速恢复而不伴意识障碍。一项前瞻性研究结果表明神经心源性晕厥占全部晕厥的58%；其中约23%存在其他心脏疾患，最常见的是缓慢性心律失常与快速性心律失常；神经疾病/精神疾病占全部病因的1%，18%的晕厥患者未明确诊断[4]。 不论是否经历或目睹晕厥发作，晕厥都会引发患者及其家属产生焦虑及担忧，同时可导致显著的躯体损伤。晕厥在大多数情况下是一种良性疾病。晕厥通常较难诊断因为其特点是发作时间短暂、发作次数稀少。明确晕厥的全部病因相对困难，目前尚缺乏简便的试验或血液学检查用以确诊其病因。 晕厥的诊断与鉴别诊断： 病史与体格检查中的相关信息对明确晕厥诊断是十分重要的。诊断者会在诊疗结束前对半数晕厥患者的病因充满疑问。首诊收集到患者各方面的信息会指导临床医生选择合适的检查项目，避免无益及昂贵的检查。病史和体格检查可指导医生决定哪些检查是最必要的以及符合成本—效益原则的。另外评价晕厥患者时应包含药物评估与心电图检查[5]。 患者年龄是晕厥病因一个重要的判断因素，晕厥最常见的病因是神经心源性晕厥及心律失常（如室上性心动过速、QT间期延长综合征、预激综合征或Brugada 综合征）。老年患者更易罹患体位性低血压（常为药物所致）、自主神经功能障碍、颈动脉敏感性增加或较严重的心脏疾患（严重主动脉狭窄、病窦综合征、缺血性心律失常）。脑卒中/TIA引发的晕厥较罕见，除非是基底动脉卒中或双侧阻塞性颈动脉病变[6]。如果患者存在已知的冠状动脉疾病或射血分数降低时，应考虑是否存在室性心律失常。 晕厥发作频率与发作时周围环境也可提供诊断线索。晕厥发作时如患者身体后仰或可疑劳累后发病，则应怀疑心脏疾病所致晕厥或为癫痫。如果患者站立时间过长后发生晕厥或晕厥于儿童期起病，则考虑血管迷走性晕厥。有些症状有助于对晕厥的病因进行鉴别。神经心源性晕厥常伴随前驱症状（如恶心、自感发热、出汗、头昏目眩）。癫痫发作前有时可存在先兆。窦房结功能障碍与室性心律失常突然发作，而罕见前驱症状。如果先兆为心悸或心动过速，病因可能为心律失常或神经心源性。如果是一种特别的活动或姿势引发晕厥（如转头或手臂举过头顶）则考虑颈动脉敏感性增高或锁骨下动脉窃血综合征[7]。 患者更换药物或药量改变可引发晕厥。老年患者尤其对药物引发的低血压敏感。不论患
常见眩晕的鉴别诊断与治疗
常见眩晕的鉴别诊断与治疗 福建省立医院耳鼻咽喉科王一红 头晕（dizziness）和眩晕（vertigo）是常见临床症状，以眩晕为主诉者在耳鼻咽喉科门诊中约占7%，患病率随年龄的增长而增加，是老年人群就诊的前3位主要原因。然而，头晕和眩晕是多种疾病的表现，诊断和治疗涉及多学科的知识，其病因诊断主要依靠临床表现而非辅助检查。 一、病史询问 1.头晕、眩晕、头昏还是晕厥？ 关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2种方案。1972年美国2位学者Drachman和Hart把头晕分类为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻：眩晕是指外界或自身的旋转感；晕厥前是指将要失去意识的感觉或黑矇；失衡是指不稳感；头重脚轻(lightheadedness)则是一种非特异性的较难定义的症状。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状：眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉；头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍；姿势性症状是指不稳感和摔倒感；前庭-视觉症状是指振动幻视、视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。 国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念。
眩晕和头晕的含义与国外基本一致。 眩晕系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、神经传人径路或大脑皮质投影区遭受病变或人为刺激（如转体、乘车、乘船或乘机等）导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引发的一种旋转感或摆动感等运动性幻觉，患者主观感觉而客观并不存在的一种自身和(或)外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚感。 头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，以间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于用眼或行立坐卧中出现。 头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联。以持续性头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷。 晕厥指由短暂性脑缺血引起，伴有一过性意识障碍，数秒至十数秒钟后多能自动清醒。 临床实践中首先应对患者的症状主诉详细询问，明确是头晕、眩晕、头昏还是有短暂意识丧失的晕厥。 2.发作特点和伴随症状 问诊时尽量还原眩晕/头晕发作时的真实场景，详细询问眩晕/头晕发作的诱发因素、持续时间、伴随症状和发作频率等因素，并使用简练的语句完整地记录。 具体包括：发病是突然、急性或慢性？病程是发作性［如良性发作性位置性眩晕（BPPV）、前庭发作（VP）、后循环
晕厥专家共识
晕厥诊断与治疗中国专家共识（2018） 中华心血管病杂志编辑委员会中国生物医学工程学会心律分会中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会中国康复医学会心肺预防与康复专业委员会中国老年保健医学研究会晕厥分会中国医药生物技术协会心电学技术分会 中华心血管病杂志, 2019,47(2) : 96-107. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.02.006 针对晕厥的诊断与治疗，自2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》[1]发布之后，国际上先后发表了2015年美国心律学会的《关于体位性心动过速综合征及不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥专家共识》[2]、2016年《晕厥的急诊处理国际专家共识》[3]、2017年《美国晕厥诊断与处理指南》[4]和《2018年欧洲心脏病学学会（ESC）晕厥的诊断与处理指南》[5]。为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，由中华心血管病杂志编辑委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会等组织国内相关领域专家参照上述文件，并综合近4年来国内发表的文献，对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行更新，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 一、分类与病理生理 （一）定义 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of consciousness, TLOC），特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。 晕厥的人群患病率很高，美国犹他州流行病学调查发现每年因晕厥就诊的居民为9.5‰，其中1/10的患者收住院诊治，而大多数患者可能未就诊，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥[6]。2012年Ruwald等[7]报道的丹麦老年人晕厥的年发病率为7%，总患病率为23%，2年复发率为30%。我国缺乏大规模的流行病学研究，晕厥的确切发病率不清楚。 （二）分类与病理生理 本共识采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥和心原性晕厥[5]。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。 1．神经介导的反射性晕厥： 是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；这两种机制均存在时为混合型。 年轻人的血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）常为典型、单纯性的VVS。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种反射性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。VVS是最常见的晕厥类型。 2．OH及直立不耐受综合征： 当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时,在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管,造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管张力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致晕厥。 体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome,POTS）是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚。可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧张等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。 反射性晕厥和自主神经功能衰竭的病理生理过程完全不同，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断的困难。 3．心原性晕厥： 心原性晕厥包括心律失常或器质性心血管疾病所致晕厥，为第2位常见原因，危险性最高、预后较差。 心律失常所致晕厥是最常见的心原性晕厥类型，心律失常发作时伴血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显下降引起晕厥。影响发作的因素有心率的快慢、心律失常类型、左心室功能、体位和血管代偿能力，尤其是压力感受器对低血压的反应性高低。 器质性心脏病所致晕厥多见于老年患者，当大脑需要的供血量超过心脏的供血能力，如果相应的心输出量增加不足则可引起晕厥。部分患者可同时存在反射机制，如阵发性房性心动过速、病态窦房结综合征、肥厚型心肌病、下壁心肌梗死和主动脉瓣狭窄患者可同时存在神经反射机制、心输出量减少和心律失常。 因此，晕厥可有多种病因和机制同时存在，尤其是老年患者[8]。此时，晕厥更容易发生或发作时症状更严重。 晕厥病理生理改变的核心是血压下降，导致全脑灌注降低。意识丧失发生在脑血流中断后6~8 s，动脉收缩压在心脏水平下降至50~60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或直立状态下大脑水平下降至30~45 mmHg。外周血管阻力降低和心输出量减少均可导致血压降低。外周血管阻力降低见于交感缩血管反射活动降低引起的血管舒张、药物的作用及自主神经功能障碍。心输出量减少见于反射性心动过缓、心律