【专家在线】儿童晕厥的诊治流程

【专家在线】儿童晕厥的诊治流程

导读晕厥是儿童时期常见的急症，其定义是因脑供血骤然减少或停止而出现的短暂性、自限性意识丧失，同时伴有肌张力丧失而不能维持一定体位的现象。有15%的青少年至少发生过1次晕厥，晕厥的反复发生不仅影响患儿的生活质量，还可导致心理障碍，甚至危及生命。

从晕厥的定义来看，晕厥的发生与脑供血减少相关，因此可引起心脏有效射血减少，全身血流分布异常导致颅内血流减少的疾病是常见的晕厥病因。中华医学会儿科学分会心血管学组于2009年提出了《儿童晕厥诊断指南》，提供了儿童晕厥病因的临床分类：

（1）自主神经介导性晕厥：血管迷走性晕厥（VVS）,体位性心动过速综合征（POTS）,直立性低血压（OH）,境遇性晕厥，颈动脉窦综合征（CSH） ;

（2）心源性晕厥：窦房结功能障碍，Ⅲ度房室传导阻滞，阵发性室上性及室性心动过速，遗传性疾病（先天性长QT综合征，Brugada 综合征） ,药物性心律失常，心脏瓣膜病，心肌病，心包疾病，肺栓塞，肺动脉高压；

（3）脑血管疾病所致晕厥：窃血综合征；

（4）不明原因晕厥。上述病因中，自主神经介导性晕厥最常见，约占73%,其中又以VVS 最为多见，其次为POTS; 心源性晕厥约占儿

童晕厥病因2.9%,但包含猝死风险较高的疾病，需要首先排查；脑血管疾病在儿童较为少见。

面对众多复杂的病因，如何通过询问病史、体检及恰当的辅助检查对晕厥患儿做出恰当的诊断呢？

1.病史详细询问目击者的所见，尤其是近期发生的晕厥经过。询问要素包括晕厥前进行的活动、晕厥的直接诱因、晕厥先兆、晕厥发作当时情况、缓解方式、晕厥发作后情况，发作频率、发作时间、发作时的体位等，这些都可以为诊断或鉴别诊断提供重要信息。晕厥家族史往往可以为遗传性疾病提供线索。晕厥病史询问要点及不同病因临床特点总结了病史对于病因的一些提示，见表1.

2.体检体检重点是心脏及神经系统，以排除相关疾病。

3.辅助检查主要包括心电图、24 小时心电图（Holter）、超声心动图、脑电图、颅脑影像学、直立试验（standing test）、直立倾斜

试验（HUT）等。特别提到直立试验及HUT是诊断自主神经介导性晕厥并进行血流动力学分型的重要方法。并不是对所有晕厥患儿都需要进行上述全部检查。《指南》提出了儿童晕厥的诊断流程（图1） ,既要尽量避免漏诊和误诊，也要减少医疗资源的浪费。首先明确患儿发作是否为晕厥，进行常规的病史询问、体检、卧立位血压及心率（直立试验）、心电图检查。通过初步评价，一部分患儿可以明确诊断为境遇性晕厥、POTS、OH 等疾病；另一部分患儿提示诊断为心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏病等；还有一些患儿需进一步进行24小时心电图监测、心脏电生理检查、超声心动图、脑电图、头颅或颈部CT、MRI 等。对于通过上述过程，仍不能明确病因的晕厥患儿，HUT 是最重要的诊断方法，大约80% 的该类患儿可以通过HUT确诊为VVS、POTS或OH.对于晕厥发作频繁，伴有明显的精神症状（如抑郁和焦虑）的患儿，即使HUT 为阳性，也应建议其进行精神科咨询。经过以上系统评价后，如果仍不明确病因，应该重新对患儿进行评价。对于晕厥患儿，应把握各种晕厥病因及相关疾病的特点，注意排除表现类似晕厥的疾病（如癫痫、代谢紊乱、癔症等）,注意猝死风险较高的心源性晕厥（如先天性长QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada 综合征等） ,因此所有晕厥患儿至少应行心电图检查，除外心源性晕厥之后方能考虑诊断自主神经介导性晕厥等其他病因。

二、儿童晕厥的治疗

1.晕厥发作的紧急处理

（1）一般处理当遇到患儿发生晕厥，应尽量使患儿平卧，头部低位，判断意识状态、心率、呼吸情况。如生命体征平稳，可掐人中、合谷等穴位给患儿一定刺激，如能清醒应补充温水或电解质饮料，及时就医。如果生命体征不平稳，出现心跳呼吸骤停，应立即开始心肺复苏，紧急就医。

（2）入院处理对急诊接诊的晕厥患儿应立即予以心电监护，监测心电图、血压、血氧饱和度。开放静脉通道，保证有效循环容量。保持呼吸道通畅，必要时氧疗。询问病史，尽快完善血糖、血电解质等检查，及早明确病因，针对病因治疗。

窃血综合征

2.自主神经介导性晕厥的治疗

（1）基础治疗

包括对患儿及家长的教育，增加水、盐摄入以及功能锻炼等非药物治疗。对患儿及家长的教育包括如何避免诱因（突然的体位改变，长时间站立，白天长时间仰卧，排便或排尿时过于用力，过度通气，高温环境，过度劳累，暴饮暴食，饮水不足，感染等）,认识晕厥先兆，及时调整体位等。增加血容量的治疗（包括增加水和电解质的摄入）以及适当的功能训练，这两种治疗简单易行，安全有效。自主神经功能锻炼是让患儿的家长每天用毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，每天至少1 次，每次至少15分钟，目的是为了刺激神经，促进神经调节功能的恢复。四肢肌肉的等长收缩，如交叉腿以及上肢的肌张力增加均可以在晕厥前兆出现时显著升高血压，从而避免或延迟晕厥的发生。有氧运动可以增加血容量，以减少由于低血容量的相关症状。而有弹力的紧身衣裤和高弹力袜及绑腿可以减少静脉淤滞，增加静脉回流。经以上非药物治疗可以减轻部分患儿的症状，但仍有部分患儿疗效欠佳，对这部分患儿可考虑药物治疗。

（2）药物治疗

自主神经介导性晕厥应以非药物治疗为基础，针对患儿的血流动力学类型提出个体化的治疗，并及时随访，调整治疗方案。

①β-肾上腺素能受体阻断剂常用美托洛尔，起始12.5mg /天，1个月后随诊，可加至12.5mg,bid.主要的不良反应为中枢神经系统症状、心血管症状、消化道症状，其他包括哮喘、皮肤瘙痒。

②α-肾上腺素能受体激动剂由于自主神经介导性晕厥患者普遍存在外周血管收缩功能不良，α-肾上腺素能受体激动剂作为血管收缩物质也被用于治疗。盐酸米多君是选择性肾上腺素α1受体激动剂，目前在国内外均已用于治疗VVS、POTS及OH.米多君在儿童的常用剂量为起始每天2.5mg,也有主张大剂量每天5~10mg,可逐渐加量，但应监测血压。常见的不良反应有心血管症状（高血压）,消化道症状（胃肠道不适）,中枢神经系统症状（视力模糊，头痛，眩晕，兴奋易激）,皮肤症状（瘙痒，寒战，皮疹）,泌尿系统症状（尿频，尿急，尿潴留）及血液系统症状（全血细胞减少） .

③其他药物如氟氢可的松、选择性5-HT重摄取抑制剂、丙吡胺、抗胆碱能药物、茶碱、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,在国内均较少应用于儿童。

（3）起搏治疗晕厥反复发生并伴有长时间心脏停搏者，如VVS 心脏抑制型患儿，需安装心脏起搏器治疗。

3.心源性晕厥的治疗主要是针对原发病的治疗。

（1）缓慢性心律失常作为应急处理，可用阿托品或异丙肾上腺素。窦房结功能障碍者如出现晕厥，伴清醒心率<45次/分，睡眠中心率<35次/分，窦性停搏>3秒者；完全性房室传导阻滞伴显著血流动力学改变、症状性心动过缓、心脏手术后高度房室传导阻滞持续7天以上无缓解者；先天性Ⅲ度房室传导阻滞伴宽QRS 逸搏节律或有血流动力学改变者应考虑植入永久性心脏起搏器。

（2）快速性心律失常如室性心动过速可选用利多卡因、普罗帕酮或胺碘酮等。儿茶酚胺敏感的多形性室速应选择β受体阻滞剂。预激综合征并心房纤颤

宜应用普罗帕酮、胺碘酮，避免应用洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔，预激综合征反复引起室上性心动过速者应考虑射频消融。

（3）长Q-T 综合征（ LQTS）出现晕厥的患儿必须治疗，无症状但为婴儿、T >0.6 秒、伴有听觉丧失或有LQTS 猝死家族史的患儿也应治疗。首选β-受体阻滞剂预防晕厥发作，通常中等剂量较大剂量疗效好，最常用的是普萘洛尔。对于LQTS 3 型患儿尚需加用美西律。药物疗效不满意者，可植入心脏电复律除颤器或手术切除左颈胸交感神经节。

（4）Brugada 综合征预后较差，目前没有一种抗心律失常药被证实能减少猝死的风险，因此植入式心脏电复律除颤器是可能保护患者的标准治疗。

（5）流出道梗阻首先避免过劳或用力过猛。肺动脉高压预后较差，目前可应用前列环素、硝苯地平、内皮素受体拮抗剂、低浓度NO吸入或西地那非（磷酸二脂酶5抑制剂）治疗，同时口服抗凝剂延缓肺动脉高压的进展。梗阻性肥厚型心肌病的主要治疗药物为β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，药物治疗效果欠佳者可手术解除梗阻，对于伴有恶性心律失常及猝死家族史的反复晕厥患儿还可植入心脏电复律除颤器。

左迷走神经血管球

自主神经介导性晕厥在儿童最为常见，以非药物治疗为基础，效果不显著可加用药物治疗；心源性晕厥较为少见，但有较高的猝死风险，需以原发病治疗为基础。及时和正确的诊断儿童晕厥的病因是治疗儿童晕厥的先决条件，儿童晕厥需要规范、成熟的诊疗。