不断提高儿童晕厥的诊治水平

不断提高儿童晕厥的诊治水平

杜军保杨园园

北京大学第一医院儿科(杜军保)；北京大学护理学院(杨园园)

晕厥是儿童常见病。国外报道15％的青少年至少有1次晕厥经历”，晕厥患儿占所有急诊患儿的1％～3％。目前，我国儿童晕厥的发病率尚无报道，但在临床工作中青少年患者并不少见。晕厥反复发作对患儿的身体、生活和学习均会造成严重不良影响，患儿及其家长心理负担沉重”。近年来，国内外医学界对儿童晕厥日益重视，基础与临床研究不断深入。尽管人们对晕厥的病因、发病机制、诊治等有了许多新的认识，但儿童晕厥的临床诊治水平仍亟待提高。

一、晕厥的诊断方法

晕厥是指由各种原因引起的一过性脑血流灌注降低或能量供应不足，导致脑缺氧或神经元能量代谢障碍所引起的临床症状，表现为意识障碍，同时伴有肌张力降低或消失。晕厥发作一般持续几秒钟至几分钟，可自行恢复，醒后不能回忆。

一般来讲，儿童晕厥可由自主神经介导性晕厥[如血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)、体位性心动过速综合征及直立性低血压等]、中枢神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢性疾病等多种病因引起，对上述疾病的诊断与鉴别诊断一直是临床上较为棘手的问题之一。儿童和青少年晕厥的评估主要依据病史、体格检查、临床表现及相关的实验室检查。详细的病史询问和仔细的体格检查能为确定病因提供许多有价值的线索。国外多项研究表明，通过病史和体格检查能确定约45％的晕厥病因或潜在病因。

病史询问主要包括晕厥发作时的体位、持续时间、发作的诱因、先兆症状、伴随症状、晕厥发作后的症状、有无家族史等。完整和详细的家族史有助于发现猝死的危险因素，详细的药物服用史亦可为药物引起的晕厥提供诊断依据。在临床实践中，各种儿童晕厥的，临床特征存在差异。自主神经介导性晕厥好发于青春期女孩，多于站立体位发生，晕厥发作前往往存在诱因，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等。此外一些特殊情景，如晨起后、大小便、咳嗽等也易诱发境遇性晕厥，并且往往具有明显的晕厥先兆症状，如头晕、恶心、多汗等，意识丧失时间一般在数秒钟至数分钟之间。

神经源性晕厥的患儿在晕厥发作时常伴有肢体抽动或肌张力改变，意识丧失时间常>5 min，晕厥后常存在神经系统的异常体征如定向障碍。心源性晕厥儿童往往存在心脏病史，发病年龄偏小，运动可诱发晕厥发作，晕厥先兆症状不明显。代谢性因素导致的儿童晕厥往往存在明确的发病诱因，晕厥前往往有虚弱、饥饿、虚汗、头昏，最后出现意识丧失，发作与体位无关，发作过程缓慢。精神因素导致的晕厥患儿往往见于青春期女孩，具有明确的精神刺激诱因，每次晕厥发作的时间较长，且患儿在发作时往往是慢慢倒下，没有身体伤害，晕厥反复发作。大量前瞻性和病例对照研究表明，病史对晕厥的诊断价值不容忽视。

此外，对于晕厥患儿应进行详细的体格检查及必要的实验室检查。有助于明确晕厥原因的体征包括心血管和神经系统体征以及直立性低血压。心血管检查主要包括仔细听诊心率、心律、心音、心脏杂音、心电图、Holter心电图、超声心动图等。心脏杂音或严重呼吸困难往往提示器质性心

脏病或心源性晕厥。神经系统检查包括眼底、Romberg's征、腱反射、脑功能和本体感觉、头颅CT、脑电图检查等，有助于进一步明确晕厥原因。

直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT)是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS患者的主要方法。有关HUT方法学的研究是国内外儿科医师的研究热点。HUT对VVS的诊断机制为直立倾斜时血液淤积于下肢，静脉回心血量明显减少，左心室充盈减少，交感神经兴奋性增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态(空排效应)，兴奋心室后下壁机械感受器(无髓鞘C型神经纤维)，经血管运动中枢整合后，“矛盾性”地引起交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增强，导致反常性心动过缓、外周血管扩张、血压下降、脑血流量急剧减少而发生晕厥。

HUT一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。BHUT具有重要诊断价值，能够提供发病时的血流动力学变化，为鉴别诊断和合理用药提供依据。试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3 h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o～80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。关于结果的判断，国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压≤80mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压≤50mmHg或平均压下降≥25％。在直立倾斜试验阳性时，心电图可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。

根据患儿在试验中的阳性反应可分为3种类型：(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。(3)混合型：血压和心率均明显下降。关于VVS各型之间所占比例，国内外各项报道存在差异，可能与饮食、种族差异或观察者对于患者出现阳性反应时的监测频度有关。我们的研究发现以血管抑制型最常见，其次分别为混合型和心脏抑制型。

关于BHUT的特异度及敏感度，国内外研究颇多，并一致发现其特异度较高，而敏感度相对较低。BHUT 的特异度可达80％～100％，其敏感度国外报道为40％～50％，国内为60％左右。近年来国际上广泛采用药物激发的HUT以提高其敏感度。以往国内外一致认为异丙肾上腺素多阶段激发试验是诊断价值较好的药物激发的HUT，但因其需静脉穿刺，操作复杂，并且药物副作用较大，目前已不常用。自1994年，人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-up t ilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，S NHUT)来诊断成年人VVS，近年来已成为研究热点。国外研究发现，该方法与异丙肾上腺素多阶段激发试验相比，特异度和敏感度相似，且具有无需静脉穿刺、副作用小的优点。我们在国际上率先对不明原因晕厥的儿童开展S NHUT 检查，发现该方法能将HUT的诊断敏感度提高至80％左右，无其他明显的不良反应，具有重要的临床应用前景。

二、儿童晕厥的诊断程序

美国、欧洲心脏病学会曾提出了对晕厥患者的诊断及处理建议，但其有效性及诊断价值并未得到验证，并且上述建议未涉及晕厥的诊断路径，仅为诊断处理晕厥的一个框架。Fleisher(2000)和Sarasin(2001)等人也提出了晕厥的诊断程序，但这些诊断建议仅适用于成人。小儿晕厥的疾病谱与成人有很大的不同，对成人适用的晕厥诊断程序及方法对儿童未必适用，因此探索符合儿童特点的具有高度诊断价值的诊断程序非常必要。

由北京大学第一医院儿科牵头、国内5家大型医疗单位组成的国家“十五”科技攻关课题组，深入探索了儿童晕厥的诊断程序。在参照Sarasin等人提出的成人晕厥的诊断程序的基础上，结合儿科的特点，提出了新的儿童晕厥的诊断程序。该程序指出，针对所有的晕厥患儿，首先进行常规的病史、体检、卧立位血压、心电图检查。通过这些初步评价，一部分患儿可以明确诊断为境遇性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压等疾病；也有一部分患儿提示诊断为心肌病、肺动脉高压、紫绀型先天性心脏病等器质性疾病，还有一些患儿需进一步进行24h心电图监测、心脏电生理检查、超声心动图、脑电图、头颅或颈部CT、MRI等以明确病因。

通过上述诊断过程，仍有一部分患儿晕厥原因不能明确。对此类不明原因晕厥的患儿，HUT是最重要的检查方法。研究表明，大约80％的该类患儿可以通过HUT和药物激发的HUT确诊为血管迷走性晕厥。对于晕厥发作频繁，同时伴有明显的精神症状(如抑郁和焦虑)的患儿，即使其HUT为阳性，还应建议其进行精神咨询。经过以上系统评价后，如果晕厥原因仍不明确，就应该重新从病史、体检及辅助检查方面对患儿进行评价。该诊断程序经卫生经济学研究证明，可以快速有效地对晕厥患儿进行确诊，从而减少其就诊费用，缩短住院日，有利于患儿早期治疗和生存质量的改善，同时促进医疗卫生资源的合理利用，有良好的社会及经济效益。这不仅对于提高儿童晕厥及相关疾病的诊治水平具有重要意义，而且为国家制定符合卫生经济学且与国际接轨的儿童晕厥诊治指南提供了重要的科学依据。

三、儿童晕厥的治疗

儿童晕厥的治疗应以规范化、病因化、个体化为基本原则，以预防晕厥复发、降低死亡的危险性为主要目标。由于晕厥的病因复杂多样，不同病因的晕厥其发病机理、治疗方案及预后相差甚远，因此，治疗前必须明确病因，根据不同的病因采取不同的治疗方案。

自主神经介导性晕厥是儿童晕厥最常见的病因，其治疗目标为预防症状复发及相关性损害，提高患儿的生存质量。对VVS患儿的治疗主要包括健康教育与增加水盐摄入。其中，健康教育主要从心理调适与行为调整两个方面入手，包括教育患儿及家长认识疾病的本质及相关知识，使其对疾病有所了解，从而减轻心理负担；告知患儿及家长避免晕厥的诱发因素，如持久站立、运动、精神紧张、闷热环境等；指导其识别晕厥先兆及先兆发生时可以采取的有效措施，如立即平卧等。

另外，饮食中增加盐和液体的摄入是治疗VVS的基础。补充足够的盐水和液体可以增加血容量，在晕厥先兆发生时发挥“抵抗重力”的作用，能够有效预防晕厥的进一步发生。研究证明，该治疗方法对许多患儿有效。近年来，非药物性的物理疗法逐渐成为治疗VVS的一种优先选择。如直立训练，即靠墙站立数分钟，待适应后逐渐增加持续时间，坚持规律训练可使血管顺应性下降，减少站立时血液在下肢蓄积，有助于预防或减少晕厥反复发作；双腿交叉也可有效预防青少年晕厥发作；头部抬高倾斜睡眠(>10o)有助于改善症状；呼吸训练，通过调控呼吸频率、控制心率变化可防止VVS发作。

对于晕厥偶发或不具有高度危险性的VVS，可以不需治疗而仅予以随访观察。若晕厥发作频繁且症状严重，而健康教育和补充水盐难以达到有效的治疗效果，则考虑使用药物治疗。有研究表明，β受体阻滞剂能通过减少对心脏压力感受器的刺激，阻滞循环中高水平的儿茶酚胺来发挥作用。氟氢可的松通过增加肾脏对钠盐的重吸收来发挥其扩充血容量的作用，从而治疗VVS患者；此外该药还可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，减低副交感神经活性。2

006年，我们在Journal of Pediatrics，777～780页发表文章，提出。受体激动剂可能通过增加外周血管的收缩来发挥治疗作用。大量非随机对照研究表明，这三类药物对治疗儿童VVS有效，但目前缺乏大规模双盲随机对照临床试验结果。此外，关于起搏器用于儿童VVS的治疗一直存在争议。欧洲心脏学会(2004)建议对VVS患儿尽量不使用起搏治疗。

总之，儿童晕厥并不少见，其病因复杂，诊断及鉴别诊断较为棘手。儿童处于生长发育期，其躯体与心理都不成熟，易受外界因素的干扰，反复发作的晕厥严重影响患儿的生活质量。快速有效地确诊儿童晕厥的病因，对于进一步治疗及提高患儿的生活质量至关重要。广大儿科医务工作者应重视和加强对儿童晕厥的认识与研究，携手并进，为提高儿童晕厥的诊治水平共同努力!

参考文献－略

学术动态

2007年儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染学术研讨会概述

《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组

由《中华儿科杂志》编委会和中华医学会儿科学分会呼吸学组共同主办的“儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染学术研讨会”于2007年9月5～9日在江苏省扬州市召开。本次参会人员除儿科呼吸学组成员和专家外，还有来自全国20个省份和直辖市的200余名代表，不少代表来自基层以及偏远地区。会议的目的是提高我国儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染的诊治水平，制定适合我国国情的儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染诊治指南。

会议共有16个专题讲座和8个大会发言。专题讲座内容包括咳嗽的生理和病理、小儿慢性咳嗽的定义、我国儿童慢性咳嗽诊治中存在的问题、百日咳与慢性咳嗽、哮喘与慢性咳嗽、鼻炎-鼻窦炎与慢性咳嗽、胃食管反流与慢性咳嗽、感染后慢性咳嗽、非典型微生物感染与慢性咳嗽、肺功能在儿童慢性咳嗽病因诊断中的应用、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核与慢性咳嗽、国内外有关慢性咳嗽的诊断程序以及反复呼吸道感染诊治标准的探讨和黏液纤毛系统的功能与祛痰药物等。此外，大会还邀请了放射影像学和免疫学专家进行了专题讲座。大会发言的代表分别报告了当地儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染的病因谱，以及鼻后滴流综合征、胃食管反流等慢性咳嗽常见病因的临床表现和诊断，并简略介绍了美国胸科医师学院(American College of Chest Ph ysicians) 儿童慢性咳嗽循证临床实践指南的部分内容以及个人对慢性咳嗽诊断的看法。

除上述专题讲座和大会发言外，呼吸学组成员、专家以及会议代表针对儿童慢性咳嗽和反复呼吸道感染诊治指南(初稿)进行了热烈的讨沦。建议将儿童慢性咳嗽的指南简单化、实用化；应将儿童慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽；指南重点应放在非特异性咳嗽的诊断和治疗上。代表们也对鼻后滴流综合征是否应更名为上气道综合征进行了讨论。另外，绝大多数代表认为，有必要修改1987年制定的反复呼吸道感染诊治指南。反复呼吸道感染虽然不为一独立疾病，但保留这一名称对我国基层儿科具有一定临床意义，既往的“诊断标准”应修改为“诊断条件”。修改重点在诊断依据和原因分析上。而是否将反复下呼吸道感染再细分为反复支气管炎和反复肺炎尚需再作斟酌。

会议决定，由撰写人员结合本次会议的讨论意见，详细修改和完善儿童慢性咳嗽诊治指南和反复

呼吸道感染诊断条件，并再次广泛征求同道意见，争取2008年上半年在《中华儿科杂志》刊出。(赵顺英整理)

病例报告

痰栓堵塞致儿童肺不张伴纵隔及广泛皮下气肿一例

王文建

患儿男，5岁。因“发热咳嗽3d伴气急、呼吸困难2h”急诊入住儿童监护病房，否认有进食呛咳史，半年前诊断为“肾病综合征”，服用“泼尼松”治疗中。

入院体检：体温38.3℃，心率142次/min，呼吸36次/min(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清，烦躁不安，呼吸促，口唇无紫绀，未见吸气三凹征，面、颈、胸、背、腹部均有皮下捻发感，咽红，气管稍右移，左肺呼吸音减低，右肺呼吸音粗，心音有力，腹平软，肝脾肋下未及，四肢末梢无青紫及畸形。

辅助检查：x线胸片：纵隔及广泛皮下气肿，左侧气胸可疑，左上肺实变；胸部CT：纵隔及皮下气肿，左肺气肿，左肺部分不张。

入院诊断：纵隔及皮下气肿，左肺气肿，左肺不张，肾病综合征，支气管异物?

诊治过程：给予面罩吸氧、镇静、心电监护，阿奇霉素抗感染及补液支持，胸外科会诊行颈部皮肤切开排气，患儿症状无明显改善，并出现高热，当天下午复查x线胸片示左下肺片状高密度影，其上外带见气胸线，纵隔及皮下广泛气肿；血常规：WBC 16.7x109/L，GRA 0.85，CRPl2mg/L；改用头孢曲松抗感染。2d后气急缓解，热退，皮下气肿减轻，转入内科病房；复查x线胸片：左肺不张伴纵隔疝，两侧胸部皮下气肿，入院第3天五官科会诊，行气管镜检查，见左主支气管小块白色膜状物，右主支气管少许黏稠脓块，未见异物；术后给予亚安培南西司他丁钠抗感染。1周后左肺呼吸音仍明显减弱，行CT三维成像提示左上肺不张，左主支气管阻塞，异物可能。住院第11天局麻下行纤维支气管镜检查：左主支气管见块状、条带状脓栓堵塞，黏膜条状皱襞形成；经吸出痰栓并冲洗后管腔通畅；右主支气管及各叶段支气管正常。次日复查X线胸片示肺纹理增多，继抗感染化痰治疗5d后出院，随访情况良好。

讨论：气胸、纵隔气肿及皮下气肿多为其他疾病的并发症，可继发于气管支气管异物、吸气后用力屏气、剧烈咳嗽、哮喘发作及潜水病等，也见于机械通气和胸部钝器伤，近年来腔镜手术也成为诱因之一。患者因气道阻塞，肺内压增大而肺泡膨胀破裂，或器械损伤肺实质肺泡破裂，导致气体进入胸腔或肺间质内，由肺间质沿血管周围进入肺门，形成纵隔气肿及气胸；气体还可沿血管、喉头周围及颈深筋膜向上，破至颈部皮下，引起皮下气肿。

小儿气胸、纵隔气肿及皮下气肿最为常见的原因是气管支气管异物。本例患儿人院后曾疑诊支气管异物，请五官科气管镜检查仅见左主支气管内白色膜状物，治疗1周后肺不张无缓解才行纤维支气管镜探查，结果证实为痰栓堵塞，经吸引冲洗后肺不张消失，结合患儿病程中发热伴血W BC、CRP升高，故考虑为炎症刺激剧咳及分泌物阻塞所致。一般皮下气肿大多发生在颈、面、胸部及肩部，本例患儿皮下气肿面积较大，虽经外科皮肤切开排气仍弥漫至下腹及腰背部，，且肺部出现实变，渐进性加重，较为少见，是否与其患“肾病综合征”服用“泼尼松”治疗有关尚不能

断定。

遗憾的是本例患儿未能及早实施纤维支气管镜检查致住院时间延长，从病情分析来既有对疾病的性质分析判断不足而过多考虑异物依赖气管镜检查的因素，也有顾忌患儿呼吸困难较重不能耐受检查的原因；提示对于不明原因的肺不张、气肿，尽管CT检查可以发现气道肌塞，但是不能对阻塞原因进行定性，应及早实施纤维支气管镜检查以明确病因，减少患儿病痛及不必要经济负担。

临床经验交流

食管超声引导的经室壁介入关闭肌部室间隔缺损

马晓静黄国英曹期龄贾兵盛锋刘芳吴琳桂永浩宁寿葆

复旦大学儿科医院心血管中心美国芝加哥儿童医院心脏科

大型肌部室间隔缺损(mVS D)的处理是心脏科的难题。外科手术会造成较大的心肌损伤，早期的手术死亡率可高达25％～30％。目前有报道通过心导管将封堵器从外周血管送至肌部缺损处进行封堵，从而免于开胸、切开心室所造成的危害。然而，这种技术操作难度较大，而且也有引起心律失常、腱索和瓣膜损伤等潜在危险；对于一些缺损位置较特殊者操作时间较长、成功率不高。大型mVS D患者常在婴幼儿时期就发生进行性心功能不全，需要先通过外科手术将肺动脉进行环束，以限制过多的血流通过缺损，达到姑息治疗的目的。但是，肺动脉环束术后心功能得到改善一段时间后必须及时进行根治手术，否则长此以往会影响右室功能，造成不良预后。近年来，外科-介入镶嵌为先天性心脏病的治疗提供了新方法。我们在经食管超声心动图(TEE)的引导下，镶嵌治疗2例mVS D患儿，取得满意效果。

资料与方法

1．病例：选取2006年10月和12月在我院心血管中心接受外科－介入镶嵌经胸微创封堵术的mVSD患儿2例，均为男性，年龄分别为3岁和4岁，体重分别为13.5 kg和15.0kg。2例患儿家属均签署了知情同意书。

2．TEE监测：采用Philips/SONOS7500超声诊断仪，探头频率为5.5～7.5 MHz的多平面经食管探头。在探头表面涂以耦合剂，通过撑口器将探头经口腔插入食管。在手术开始前先充分显示mVSD的位置、大小、数目及其与毗邻结构的关系，并监测整个封堵过程、评价即刻效果。封堵器释放后继续监测15min，以防封堵器脱落等严重并发症的发生。

3．外科-介入镶嵌经心室mVS D封堵术：无需体外循环。患儿仰卧体位、气管插管、全麻状态下，经心前区第4肋间作一长约2cm的小切口，悬吊心包，在右室游离壁近心尖处作一荷包缝合，在TEE的全程定位及监测引导下进行封堵术，然后结扎荷包缝线，缝合心包及胸壁切口，完成手术。

结果

1．术前TEE诊断：首先采用多个TEE常规切面观明确诊断，其中第1例为单纯大型mVS D行肺动脉环束术后，第2例为大型mVS D合并主动脉缩窄行主动脉弓成形术后。然后，对mVS D 的位置、形态、大小进行精确诊断。采用经胃心室短轴切面观显示mVS D的前后位置，采用经

食管中下段四腔心切面观显示mVS D的上下位置，2例患儿的mVS D定位均为前间隔肌部中下段缺损，其中，第1例为肌部中段缺损16mm伴心尖部多个孔隙样缺损，第2例缺损14 mm，缺损处被右室调节束遮挡且伴有左室假腱索。

2．术中TEE监测与实时效果评价：在进行封堵术前，首先实时定位穿刺点，即右室游离壁应正对缺损处。当外科医生用手指抵触右室游离壁时，超声屏幕上实时显示游离壁凹陷，根据凹陷点与缺损中心的连线判断是否与室间隔垂直，从而确定穿刺进针处。然后，测定穿刺点至mVS D 左室面的距离以及穿刺点通过缺损中心至左室游离壁的距离，由此确定导引钢丝进入心腔的长度范围。TEE实时监测导引钢丝依次通过右室腔、缺损的室间隔、进入左室腔；输送鞘管跟随导引钢丝进入左室腔后撤去导引钢丝；将连接有封堵器的输送导管置人鞘管；在左室腔内展开封堵器的左室伞，回拉至室间隔处，此时注意观察二尖瓣装置，叠加彩色多普勒观察通过二尖瓣的血流，确认封堵器不影响乳头肌和腱索；随后展开封堵器的右室伞，此时注意观察三尖瓣装置，同样评价封堵器是否影响三尖瓣功能；评价有无残余分流，监测封堵器释放(图1～6)。

第1例选择直径16mm的封堵器对肌部中段的大型缺损进行封堵；而对于伴随的多个孔隙样缺损因贴近心尖、缺乏足够的空间放置封堵器，且其分流量不大，故未加以处理。封堵后TEE彩色多普勒显像仅在心尖处探及少许针芒状的分流。第2例选择直径14 mm的封堵器进行封堵。缺损被右室调节束遮挡从而在右室面被分隔为2个出口，导引钢丝和输送导管若在靠近心尖的出口穿越将缺乏展刀：封堵器的空间，因而选择靠上的出口作为封堵的人路；合并存在的左室假腱索未对封堵过程造成障碍。封堵后由于右室调节束的影响，TEE显示封堵器稍微偏斜，与室间隔成<10o的角度，但彩色多普勒显像未探及明显的残余分流。2例封堵过程顺利，均未出现并发症，术后二、三尖瓣形态活动良好，多普勒未探及明显异常血流讯号。

讨论

外科-介入镶嵌治疗是近年来先天性心脏病治疗领域的发展方向之一，已显示出较高的应用价值，本研究组也曾经报道过房间隔缺损的镶嵌治疗。镶嵌治疗不但可以避免体外循环相关的并发症，而且与经皮导管介入治疗相比，具有路径短、耗时少的优点。常规体外循环下直视修补mVS D 往往需要左室切口，从而损伤左室功能，远期随访有室壁瘤形成、室性心律失常等，影响远期牛

存率。而经心房的补片修补、右室肌束切断修补等对于手术技术要求很高，且体外循环时间偏长。胡盛寿等对2例多发室间隔缺损于体外循环下经三尖瓣置人封堵器，患儿术后恢复顺利，未出现心室功能不全和心律失常等。我们未建立体外循环，经室壁置人封堵器，也避免了心室切开的不良后果。

在镶嵌治疗中，能够实时、清晰地引导操作过程的影像学技术是该治疗方法成功的关键。TEE

是将探头置于食管和胃中，从心脏后方和下方探查心脏的超声心动图技术，具有成像清晰、不干扰手术野、实时、较为安全等优点，在先天性心脏病患儿围手术期的应用价值已经得到证实。T EE也有助于经皮导管封堵术的病例选择和实时监测，本研究组也曾经报道过TEE在经皮和经房封堵房间隔缺损中的监测价值。我们的经验证实了TEE对mVS D具有重要的诊断价值，可以明确诊断mVSD的部位、数目、大小、形态、与毗邻结构的关系以及合并的心脏畸形；可以实时定位穿刺点和穿刺范围，监测导引钢丝和输送鞘管的放置，监测封堵器的展开和释放，评价对于房室瓣装置等毗邻结构的影响以及有无残余分流等。

Amin等首先在动物实验中证明了经心室封堵mVS D是可行的，随后Bacha等在mVS D患儿中的尝试亦显示了这种方法的安全性和有效性，最近一项多中心的研究证实了经心室封堵是mVS D 的一种较为理想的治疗方法。本组的2例即刻治疗效果良好。由于mVS D镶嵌治疗是一项新技术，尽管Holzer等的研究数据表明其短期疗效令人满意，但是其远期疗效尚需随访；而大型m VSD封堵器的植入对于心室顺应性和同步性的影响亦有待于进一步的评价。

参考文献－略

病例报告

原发于肺部的间变性大细胞淋巴瘤一例

杨世隆宋华汤永民石淑文陈英虎潘斌华沈红强钱柏芹徐卫群

患儿女，13岁。因咳嗽3周、体表多发肿块2周于2006年11月人院。

患儿人院3周前无明显诱因出现咳嗽，表现为阵发性干咳，早晨咳嗽较频繁。无咯血、咳痰，无发热、气急。入院2周前患儿左颈部出现核桃大小肿块，局部无红肿、压痛。人院1周前发现右侧胸壁出现两处肿块，约核桃大小。入院5 d前当地医院胸部CT提示“左肺下叶背段占位性病变伴纵隔淋巴结肿大，提示恶性病变可能性大”。入院2 d前在当地医院行右侧胸壁肿块切除术，术中见右侧胸壁皮下有4 cm×4cm大小质软肿块，血供丰富，肿瘤内部右暗红色胶冻样液体，无明显包膜，底部侵及肌肉。术中肿块冰冻切片报告为“小细胞恶性肿瘤”。术后诊断“皮下肿瘤转移性癌”。当地医院出院诊断“左肺小细胞肺癌伴全身多处转移”。患儿人我院时咳嗽剧烈，气促明显，主诉左上肩部疼痛，精神差。

查体：两侧颈部、两侧锁骨上、右侧胸壁、左侧背部、左侧腹壁和右侧胴窝处共可触及13处皮下肿块，最大直径5cm×5cm，最小直径1.5 cm，质地中等，活动性差，有轻压痛。胸部左侧呼吸运动减弱，左肺下部叩诊呈浊音，听诊左肺呼吸音较右侧明显减弱，未闻及干湿性哕音，肝肋下2cm，质地中等，轻压痛，脾肋下未触及。

入院时血常规、血生化检查正常，C反应蛋白20 mg/L。腹部B超报告腹腔多发淋巴结肿大。

我院胸部CT报告为：纵隔内及左肺肿块，左侧肺炎，左侧胸腔积液。骨髓穿刺检查报告为增生性骨髓象，未见异常细胞；骨髓免疫标记也未发现异常细胞。

入院时因患儿病情较重，咳嗽剧烈，不能平卧。在家长强烈要求下进行丁环磷酰胺、长春新碱和足叶乙甙(COE方案)化疗，同时也积极给予抗感染和其他对症支持治疗，化疗第2天患儿呼吸道症状就明显减轻，皮下肿块明显缩小。

患儿入院1周后本院的病理报告(当地手术切除肿块)示：切片见肿瘤主要由成片核椭圆形细胞构成，细胞较正常淋巴细胞明显增大，核仁常见，胞浆略嗜酸，见大量异型核分裂象，并见较多散在组织细胞。免疫组化：肿瘤细胞CD34(+)，部分CD3(+)，上皮细胞抗原(+)，CD30(+)，间变淋巴瘤激酶(ALK)(+)，CD20(-)，CD79a(-)，CDla(-)，髓过氧化物酶(-)，CD68(-)。病理诊断为：间变性大细胞淋巴瘤。入院12d复查胸部X线平片示纵隔已恢复正常，两肺纹理增多，胸水消失。此时体检患儿除左侧锁骨上仍能触及1.5cm直径大小肿块外，其余皮下肿块均完全消退。人院后1个月复查胸部CT未见明显异常。按修改的非霍奇金淋巴瘤BFM-90方案化疗(具体方案问Sun氏方案)。患儿目前一般情况良好，并在继续完成化疗中。

讨论：儿童肺癌的发病率很低，国内报道也较少。肺癌发生多在40岁以上。本例患儿有咳嗽、气急、胸痛，胸部CT示左肺下叶背段占位性病变伴纵隔淋巴结肿大，加之患儿有多个皮下肿块，很容易考虑到肺癌伴皮下转移。当地医院皮下肿块活检后诊断为“左肺小细胞肺癌伴全身多处转移”。患儿到我院住院后，我院病理科对当地医院的皮下肿块切片进行了免疫组化检查，最终诊断为间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)。

ALCL是一种独特类型的非霍奇金淋巴瘤。ALCL少见于年幼的儿童，发病高峰在青春期。多数A LCL表达一个或几个T细胞相关的抗原，包括CD2、CD3、CD4、CD7和CD45RO；CD5和CD8通常是阴性的；大多数ALCL表达胞浆细胞毒性细胞相关蛋白TIA-1、粒酶B和穿孔素；膜上C D30的表达加上高尔基体的方式是ALCL瘤细胞的特征；大多数ALCL上皮细胞抗原阳性，少数病例髓系相关抗原CDl5可以有弱的表达。ALCL不表达B细胞相关抗原，85％以上的ALCL瘤细胞有ALK蛋白的表达，ALCL表达ALK蛋白是1个预后好的因素。有报道纵隔、内脏(肺、肝、脾)和皮肤受累是儿童ALCL预后不良的因素。

儿童ALCL的治疗多采用淋巴母细胞性白血病和Burkitt淋巴瘤的化疗方案进行化疗，5年无病生存率可达(76±5)％。我科对ALCL患儿采用修改的非霍奇金淋巴瘤BFM-90方案，治疗ALCL患儿6例，5例化疗后均获完全缓解，但长期疗效不及文献报道，我院治疗的6例ALCL患儿中仅2例长期存活，4例患儿复发或死亡。本例患儿已用修改的非霍奇金淋巴瘤BFM-90方案化疗两疗程，已获完全缓解，并在继续化疗中。

参考文献

讲座

婴幼儿早期喂养回顾

丁宗一

一、母乳喂养是哺乳动物基本生物学现象

从生物进化和生态平衡角度看，母乳喂养是从哺乳动物起延续的基本生物学—生理现象。母乳是哺乳动物子代娩出后宫外生存第一个惟一适宜稚嫩消化道的营养源，母乳所提供的营养成分、免疫活性物质、肽类活性物质等都是子代适应宫外环境所必需的。没有母乳喂养的子代哺乳动物其结局只有死亡。从旧石器时代起的史前文物(阴山岩画)，到后期文化艺术(大足石刻、欧洲文艺复兴和宗教绘画)，表明在早期人类历史中对母乳喂养的崇敬，因为没有一个人不是吸食母乳长大的。

人类对母乳喂养的认识和态度在历史上经历过若干不同的阶段。犹太人的法典规定：“新生儿必须哺乳24个月，不得提前断奶”。中世纪教会对不哺乳的母亲判有罪，把母乳喂养归于苛刻的道德标准中，宣称“拒绝哺乳的母亲在上帝的眼中是可憎的”。17世纪荷兰共和时期，母乳喂养成为公民责任，是对国家做贡献。18世纪法国卢梭倡导达到社会改革目标的标志为是否进行母乳喂养。到18世纪末，哺育母乳已经成为宗教般的狂热。1788年一些法国有钱的妇女成立“妈妈慈善机构”，被施善者的条件是“必须亲自哺乳”。这被称为“有钱女人控制贫穷女人的社会手段”。

德国在***统治时期规定母亲必须按照固定时间喂奶，并且接受泌乳量的检查，凸显了德意志民族的精准性。直至今天澳大利亚“澳洲哺乳母亲协会”受到政府强力支持，产妇如果放弃喂哺母乳，必须签订同意书。近代一些妇女运动认为，母乳喂养是母亲天职，妇女的职责就是生育、哺乳孩子。因此，反对奶粉，类似英国工业化早期的“破坏机器运动”。这些社会团体以及他们倡导的运动把“母乳喂养”变成一种“信仰”，使得不哺乳的母亲陷入“原罪”。例如他们宣扬：“凡是母亲肯定有奶”，“早产儿和低体重儿也必须喂食母乳”等。母乳喂养的普遍和热潮一直持续到20世纪初。

二、非母乳喂养是人类生存的生态学现象

人类在无法喂哺母乳时使用过其他动物乳替代喂养。非母乳喂养的初衷是人类为那些无法母乳喂养婴幼儿生存而探索出来的生态平衡举措。这也是古已有之的生态-文化现象。犹太教法典规定没有母乳可以使用动物奶，如羊奶和牛奶。英国人曾使用驴奶喂养，甚至让婴儿直接吸吮动物乳头。这种喂养，子代存活很少超过1岁。18～19世纪非母乳喂养婴儿死亡率高达80％～90％。文艺复兴时期，由于美学原因上流社会妇女不愿自己哺乳，而聘用奶妈代自己哺乳。对于因不同原因无法母乳喂养的婴儿也由奶妈喂养。18世纪仅有半数的英国妇女喂哺自己的孩子。为此，医生、教土、传道者、卫道士大力抨击奶妈风潮，认为奶妈是危险的代用品，无法取代生母。

20世纪40～70年代母乳喂养大落潮在美国首先出现，其主导原因是妇女走出家庭参加工作。恰逢婴幼儿奶粉研究与生产蓬勃发展，加之厂商在巨额利润驱动下的刻意炒作，使喂食奶粉的人口激增。在学术界，有些国家妇产科的护理常规根本就不给母亲选择喂食母乳的机会。20世纪风靡世界的美国文化也极端排斥哺育母乳。1996年以前公开哺乳在有些国家是违法的，会遭到** *以猥亵暴露罪拘捕并判刑。有些国家至今没有带薪产假和育婴假以及哺乳支持系统。这些争论的政治化和利益驱动使得原本是自然-生物学过程和儿科学术问题陷入政治施压和行政纠缠的怪圈。凸显了美国商业文化的怪涎。我们在思考有关推进母乳喂养的科学活动中，应当充分了解、熟悉这段历史。根据中国社会变革的实际情况和中国人民的生活习惯，深入开展推进母乳喂养，促进儿童健康的活动。

三、配方粉是儿科医学控制营养不良的一种医学手段

保障婴幼儿喂食母乳一直是儿科界梦寐以求的目标。儿科临床面临的低体重儿、早产儿、危重新生儿、体弱儿等特殊婴幼儿无法实施母乳喂养；部分母亲没有母乳或母乳不足以支持喂养婴幼儿健康成长，使得营养不良和营养索缺乏疾病以及随之而来的感染性疾病成为婴幼儿主要死因。配方粉的研究和生产源于儿科控制营养不良和营养素缺乏性疾病。

从19世纪开始，儿科界就注重人乳与牛乳成分研究，1891年德国儿科医师Simon对于配方粉的研究探索便是比照当时母乳分析的结果而制定的，这种目标一直延续到今天。配方粉添加维生素和营养素是随着营养学知识、分析化学技术和食品工业技术的发展及时跟进的。从添加维生素B、β-胡萝卜素到添加二十二碳六烯酸(DHA)、花生四烯酸(AA)，牛奶改造的五大方向的总目标则是控制流行的营养不良或营养素缺乏，以期促进健康。历史上配方粉的推广与执业医师的大力推广有关，因为这些都是医疗行为和治疗手段。面对营养不良和营养素缺乏性疾病，儿科医师医疗干预手段中营养是一个重要的措施。通过食物纠正营养失衡较之药物更重要。在人群预防中，营养素强化食品是重要的预防手段。在特殊婴幼儿人群医疗干预中，配方粉则是抢救手段。

四、国际组织对配方粉标准制定和生产有严格规定

20世纪中期国际组织高度重视婴幼儿配方粉的标准制定、生产管理、质量控制、市场准人、标签规范、不良产品召回等问题。1963年联合国粮农组织(FAO)和世界卫生组织(WHO)成立了食品法典委员会，在国际食品法典委员会(codex alimentamm committe，CAC)中专门设置婴幼儿配方粉委员会。特殊营养与膳食法典委员会于2004年11月决定进一步听取婴儿营养界国际专家组的意见，邀请儿科营养界的高级专家组成了国际专家组(intemational expert group，IEG)来探讨这一问题。

加入lEG的条件包括：具有儿科执业医师资格，具备儿童生长发育和儿科营养研究的专门知识，并在解决儿科营养问题方面为国际性科学学会或咨询组织做出过贡献。特殊营养与膳食法典委员会(CCNFS DU)把标准分成A、B两部分，A部分对健康婴儿配方粉进行了定义(旨在满足婴儿的正常需要量)，B部分对疾病婴儿特殊医用食品(FSMP)的需要量进行了定义(旨在制定婴儿在患病情况下的特殊膳食要求)。

1．1EG对制定健康婴幼儿配方粉标准的结论性建议：国际组织之所以重视和严格规范婴儿配方粉的标准，是由于国际学术界把婴幼儿配方粉看成婴幼儿的“粮食”，而不是一般的“食品”。我们通常所说的“母乳是婴幼儿最佳食物”是指营养状况良好的健康妇女所分泌的乳汁成分，此种母乳才可以作为婴儿配方粉成分的指导模型。评价婴儿配方粉成分优劣与否，取决于配方粉喂养儿在生理(如生长模式)、生化(如血浆指标)和功能学方面(如免疫应答)的指标与健康的纯母乳喂养儿相关指标比较的数据。制定配方粉的标准应以婴幼儿生长发育的纵向速率和营养需求为准。在制定标准时还对婴儿配方粉营养素最低和最高限量进行建议。最低和最高限量的制定还应尽可能考虑其他因素，如生物利用率以及加工和保存过程叫，营养素的丢失。

最低和最高限量是指生产厂商所生产出的婴儿配方粉成品中总的营养素含量。随着今后科学的发展，必须对婴儿配方粉的成分标准不断进行重新评估和修订，应当定期对婴儿食品成分标准的合理性进行评估。必须由独立的儿科营养学组织对支持婴儿配方粉成分改变超出现有标准的科学证据进行监督和评价，然后才能让这样的产品进入市场。母乳中小分子量的物质近年来已陆续添加到配方粉中，但母乳中最具抗感染能力的蛋白质添加是长期扼制配方粉趋近母乳的瓶颈。配方粉研究面临的挑战是研制出和母乳一样具有抗感染能力的配方。

2．IEG对特殊婴儿(早产儿、低体重儿、危重新生儿)配方奶标准的制定进行了更加严格的规范：20世纪60年代以前，普遍认为母乳是所有婴儿的理想食物来源，使用特殊婴儿生母母乳或足月婴儿母亲捐赠的库存人乳喂哺特殊婴儿是当时流行普遍方式。后来的研究表明，特殊儿母乳和足月婴儿母乳都不能提供充足的能量、蛋白质、钠、钙、磷及其他一些基本营养物质来满足特殊婴儿类似于在子宫中的快速生长和正常发育的需要。而且，特殊婴儿不能调节其摄人最以补偿其营养的缺乏。IEG对于特殊婴儿母乳喂养的认识是，在对特殊婴儿母乳进行强化，以满足婴儿营养需求量的前提下，特殊婴儿母乳才是特殊婴儿最佳的营养来源。添加强化剂的母乳喂养是特殊婴儿的正确方法，这种喂养方法没有副作用。

由于早产儿、低体重儿胃肠道和肾脏系统发育的限制，应当使用特殊配方奶作为其获取营养的惟一来源。在评价早产儿配方奶中各种营养成分的含量时，不把母乳作为首要的参照模型。IEG对早产儿配方奶中各组分规定了其含量范围，而不是一个特定的含量。在这些范围之内，能够满足需求而不会产生副作用。临床研究结果已经证明：用早产儿配方奶中的最低建议量喂养的早产儿、低出牛体重婴儿，其营养状况好于以足月婴儿配方奶中的最低建议量喂养的同类婴儿。

IEG建议在临床工作中使用纵向生长曲线来指示其最佳生长发育速度，据此来对各种可能导致疾病的生长发育不良情况进行临床判定。在使用纵向生长速率时，判读结果只需对50％的婴儿有效即可，该应用不应被理解为：所有用特殊配方奶喂养的婴儿都应达到该生长速度。lEG还建议使用预测营养成分需求的因子方法来估计营养需求，这些预测值可能包括对宫内增长率和增长百分率的估计。

目前，出院的特殊婴儿通常找不到适宜的特殊配方粉，而且住院使用的特殊配方粉在这个时候可能已经不适用。如果继续使用住院的特殊配方奶喂养，可能会造成维生素A的过量吸收。出院后，早产儿、低出生体重儿可能用市场上营养含量介于早产儿配方奶和足月婴儿配方奶之间的配方奶喂养，这些奶粉常被称为“过渡”、“较大婴儿”和“出院后”配方奶。从20世纪90年代中期开始，这些配方粉的使用显著增加。

但是，由于住院治疗和院外保健服务的衔接中断，以及特殊配方粉的供应、指导脱节，许多出院后喂养早产儿、低出生体重儿不可能得到特别的营养学方面指导，许多在院内治疗效果满意的婴儿，在出院后生长不良，丧失了住院治疗的所取得的效果。加强出院后特殊婴儿喂养是儿科医师和儿童保健医师共同面临的一个任务。

五、儿科医师有责任参与配方粉标准制定和管理

配方粉的发展历史表明，作为控制营养不良的医学手段，由儿科医师研究的非母乳(主要是牛乳、也有羊乳)改造、发展到配方粉的研制，一直在学术领域范围内的不断延伸，构成了儿科营养学的重要内容，是儿科医师医学干预的一个基本手段。国际组织规范了婴幼儿配方粉标准制定、市场准人、标签管理、不良产品召回等准则，旨在保障婴幼儿使用时的生命安全和健康发育。随着现代生活节奏加快、生活压力增加，早产儿、低体重儿增加，年轻一代喂哺认同也发生了变化，加强母乳喂养的工作需要从孕前营养准备开始。同时要正视其他喂哺方式和配方粉需求的现实。当前需要脚踏实地做的工作是：积极推进婴幼儿配方粉标准制订与国际标准接轨(包括队伍、沦证方法、数据积累)，严格控制配方粉生产企业的质量标准(包括原料、加工、标签)，严肃市场的准人和管理(包括召回制度)，加强对使用者的科学知识和方法的指导教育。

儿科营养学是近几十年来儿科学界迅速崛起的一个新的学术方向，它包含健康儿童与疾病儿童营养支持和儿童食品管理。婴幼儿不同的喂哺方式是视病情而定的医学手段，就像肠道内、外营养一样。儿科医师必须熟悉配方粉的国际标准、使用方法和管理法规，详尽地向患儿及其家长进行介绍和指导，这也是患者知情权的一部分。自20世纪80 年代起，我国儿科学界在儿科营养学领域内长期游离其外，造成儿科学界与此相去甚远。近年来，我国儿科学界此方面的进展很快，在召开第三届亚洲儿科营养大会之际，在母乳喂养与非乳喂养领域加强知识、法规及适用技术的学习和普及，有利于我国儿科营养学术健康发展，有利于广大婴幼儿健康成长。

参考文献

学术动态

婴幼儿早期营养促进研讨峰会介绍

丁宗一

婴幼儿早期营养促进研讨峰会于2007年7月31日在北京召开，山亚洲儿科营养联盟组织发起，是2007年10月22—25 11在北京召开的“第三届亚洲儿科营养大会”预备会议。峰会由亚洲儿科营养大会副主席林以勤主持，亚洲儿科营养大会秘书长杜丽蓉介绍丁峰会的背景、筹备过程。

婴幼儿早期营养不仅决定了婴幼儿生存质量，对儿童青少年潜能发挥和能力获得影响极大；并且与老年期健康状况和生活质量密切相关。婴幼儿早期营养的一个关键是母乳喂养。峰会对国际组织制定的有关促进母乳喂养的法规和文件进行厂系统、全面的介绍。峰会印发了国际母乳代用品销售法则，安全制备、贮存和操作，婴儿配方粉国际标准全部中文译文。从国际组织有关母乳喂养的文件可以看出，全面推进母乳喂养是儿科医师和妇产科医师的医学行为。这个医学行为具有内在的学术构成，是不可分割的；不能片面、孤立地宣传。

丁宗一教授题目为“母乳喂养与它乳喂养”报告，从生物进化和生态平衡的角度系统地研究了人类母乳喂养历史，同时回顾了不问经济-社会形态、文化-宗教背景和社会运动对母乳喂养的态度和观点。作为儿科医师，母乳喂养是预防、控制疾病的基本医疗手段。自从20世纪20、30年代，商业性鼓吹性感、骨感、体型、减肥的思潮误导使得青年女性拒绝母乳喂养。尽管母乳喂养始终在提倡，效果却并不显著。现在需要各个相关部门踏踏实实地从劳动制度、物质保障方面加强改善，促进母乳喂养。

丁宗一教授在介绍它乳喂养形成和发展的过程时强调指出，从犹太教法典中明文利用它乳喂养到巴氏消毒，是人类解决无法母乳喂养儿生存的医学进步。1839年配方粉出现是儿科医师与营养不良疾病斗争中的学术创造，是医学服务的基本手段。对于低体重儿和早产儿以及危重新生儿的抢救，特殊配方粉起到了关键作用。在健康促进和临床治疗抢救中，儿科医师应当了解、熟悉配方粉的国际标准制定、选择、配制和使用。儿科医师也应当对家长和看护人进行配方粉知识讲解和使用指导，保障心儿家长和监护人的知情权。

丁宗一教授介绍了“国际食品法典委员会”(Codex Alimentarum Committee，CAC)组织、构成、功能和活动。国际组织对婴幼儿配方粉高度重视，制订了一系列严格的工作程序。对普通婴儿配方粉和特殊婴儿配方粉的标准、使用方法都有明确的严格要求。峰会译发了“婴幼儿配方粉成分

的全球标准”的授权中文版。我国儿科界过去对此接触很少，误区甚多。传统习惯认为儿童营养和配方粉使用仅仅是儿童保健领域的问题，而且是与母乳喂养相饽的商业行为。应当认识到，国际组织制订的配方粉国际标准，足在儿科基础研究，主要是在生长发育纵向研究和疾病治疗预防的基础上，为保障儿童生长发育及健康和预防治疗疾病而制订的。不是为将就企业能力或水平而设立的。但是，企业必须按照这个标准进行生产和质量控制，也必须遵守销售法则。

婴幼儿配方粉不是一般的“食品”，而是“粮食”。普通婴儿配方粉和特殊婴儿配方粉的标准制订有密切的科学关系，不可能设想由非儿科医师制订标准。在标准制订的管理上，我国与国际惯例还有较大差距，因此在市场准人、质量管理、产品召回等管理上存在政出多门、口径不一、监管不力的现象，不益于我国婴幼儿发育水平和生存质量。目前值得关注的是，有些奶粉厂商将配方粉的单项营养成分与某些生理功能(特别是脑功能或感官功能挂钩)，这种挂钩目前来看尚欠缺科学证据；不仅对家长和监护人造成误导，对生产厂商自身也是误导。儿科医师应当配合有关部门改善这种现象。儿科医师也有责任教育、指导生产厂商使他们了解国际法规，了解真正的学术方向和正确的科学知识。儿童营养促进、健康维持和生长发育保护越来越置于儿童食品工业和市场的强大影响之下，这是今后社会发展的趋势，是儿科医师不得不面对的现实。与国际儿科学界相比，摆在我国儿科医师面前的任务非常艰巨，任重而道远。

北京大学医学院第一医院冯琪教授介绍了我国低体重儿和早产儿抢救治疗以及肠道内外营养支持现状，介绍了国外这方面的新进展。强调指出在ICU和NICU的抢救中保证营养支持是提高存活率的重要基础。冯琪教授的报告再次提示特殊婴儿配方粉在早产儿、低体重儿抢救中的决定性作用。我国在相关产品进口和国内生产上还有很大的发展空间和工作需要解决。

中国广告协会李方午主任所做的“我国婴幼儿食品广告管理”的报告受到与会者极大的欢迎与关注。报告讲解了我国儿童食品广告管理的历史发展、目前形势、存在问题以及与国际管理的差距。值得关注的是目前一些厂家在产品的宣传上有无限夸大产品作用的现象，甚至冒用专家名义进行欺诈性宣传。对于此类的广告宣传，儿科医生首先应加以鉴别，并通过临床实践帮助家长提高鉴别能力。

婴幼儿食品广告管理部门参与儿科学术会议的情况并不多见。儿科学界关注婴幼儿广告管理，儿科医师参与儿童食品管理是一个国际趋势，食品科学和营养科学与儿童生长发育和健康息息相关，但不能代替儿科学。我国儿科界早在2004年就开始关注儿童食品管理中的问题，宣传国际法规。

本次峰会再次提交了相关报告，值得有关部门高度重视。参加峰会的有林佳楣、殷大奎、严仁英、胡亚美、张金哲、陈春明、吴希如、李方午、朱宗涵、林以勤、李紫阳、任静、冯琪、杜丽蓉、丁宗一等15位来自医学、消协、广告管理行业的代表。聚集如此高级别的儿科、妇产科专家和有关管理部门领导讨论婴幼儿早期营养和儿童食品广告管理是一次难得的交流、讨论机会，希望以此引起学术界和各相关管理部门对婴幼儿早期营养的关注，为促进我国儿科营养学和儿童健康作出更大的努力。