心血管内科晕厥诊疗常规

心血管内科晕厥诊疗常规

晕厥(syncope)是指突然发生短暂意识丧失的一种综合征。其特点为突然发作、意识丧失时间短、常不能保持原有姿势而昏到、在短时间内迅速苏醒和少有后遗症。

近乎晕厥(near-syncope或pre-syncope)是指一过性黑蒙，伴体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。

引起晕厥的疾病很多，根据病因可分为五种类型：

1.心源性晕厥

（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。

（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物等。

（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。

（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎等。

（5）急性心脏压塞：心脏外伤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂等。

2.血管反射性晕厥

（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。

（2）体位性低血压性晕厥：药物性、特发性等。

（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作所致。

（4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。

3.血源性晕厥

（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全等）、药物性（胰岛素等）。

（2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。

（3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。

4.脑源性晕厥

（1）神经源性晕厥：脑血管病、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。

（2）精神源性晕厥：重度抑郁症、恐惧症等。

5.药源性晕厥

（1）心血管药物：血管扩张剂、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。

（2）抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。

（3）其他药物：长春新碱、乙醇、可卡因等。

【临床主要表现】

突然发生的短暂意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因密切相关：

1.诱发因素：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。

2.体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；

3.伴随症状：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。

4.伴随体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。

【辅助检查】

1.对疑有心源性晕厥患者，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。

2.对疑有血管反射性晕厥患者，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和（或）直立倾斜试验等检查。

3.对疑有血源性晕厥患者，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化等检查。

4、对疑有脑源性晕厥患者，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。

5.对不明原因的晕厥患者，宜作直立倾斜试验。

直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食。

直立倾斜试验的明确适应证：①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；③虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相伴的晕厥。

直立倾斜试验的相对适应证：①晕厥时伴有抽搐症状的鉴别诊断；②老年人不可解释的反复摔倒，经慎重准备可作检查；③晕厥者具有外周神经疾患；④血管迷走性晕厥治疗随访中，为了评定疗效。

直立倾斜试验的非适应证：①诊断已明确的血管迷走性晕厥，或仅有一次发作而不从事高危职业者；②晕厥的病因已查清，尚有疑及血管迷走性晕厥可能，但原定治疗方案已明确。

直立倾斜试验的禁忌证：①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严重脑血管疾病的晕厥患者。

直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。仅有血压和心率下降而无晕厥或晕厥先兆不能判断为阳性结果。心率减慢包括窦性心动过缓（<50bpm）、窦性停搏代以交界性逸搏心率、一过性Ⅱ°及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。

直立倾斜试验阳性的机制：血管迷走性晕厥者直立位时回心血量减少，心肌收缩力代偿性增强，使心壁机械感受器兴奋，引起异常的迷走神经张力增加，反射性舒血管中枢兴奋而缩血管中枢抑制及窦房结自律性降低，导致血压下降而发生晕厥。

【诊断与鉴别诊断】

根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断。

1.下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性。

2.下列情况应考虑心源性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心率改变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时心音听不清或有严重的心律失常；⑤发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸

痛或伴有心源性休克；⑦心电图示QT间期延长。

3.其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年夜间睡醒后起床排尿时突然出现的晕厥，考虑是排尿性晕厥；低血糖引起的晕厥发作前常有饥饿、软弱、出冷汗等症状。

晕厥需与眩晕、昏迷、癫痫、癔症、发作性睡病等相鉴别。

【治疗】

1.晕厥发作时的治疗

（1）体位：晕厥发作时，应立即将患者置于平卧位，密切监测心率、血压、呼吸、意识等生命体征，并静脉输液。

（2）药物：对血压明显下降者应快速补充血容量，酌情选用多巴胺、间羟胺等药物；对明显心动过缓者应酌情选用山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素等药物。

2.病因治疗

引起晕厥的病因很多，晕厥发生时应积极寻找病因并进行针对性治疗。

（1）血管迷走性晕厥患者，发作后平卧可自动缓解；发作频繁者，可给予β受体阻滞剂、抗胆碱能药物及安装起搏器等治疗。①β-受体阻滞剂：此类药物主要通过其负性肌力作用以及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制作用，阻断或减弱对心脏机械感受器(C纤维)的刺激，降低心室壁张力，减弱心肌收缩力，防止动脉血管扩张。可选用普奈洛尔30mg/日；或美托洛尔50mg/日；或阿替洛尔100mg/日。②抗胆碱药：通过阻断乙酰胆碱与受体结合，减轻迷走神经张力，调节中枢交感传出功能，达到预防晕厥的效果。可选用东莨菪碱、阿托品、普鲁本辛等。③丙吡胺：通过负性肌力作用及抗胆碱能作用，可以抑制心脏机械感受器的兴奋，预防晕厥的发生。④钙离子拮抗剂：防治血管迷走性晕厥的有效率约70%。其作用机制为降低心肌收缩力和心壁机械感受器的兴奋性，提高脑组织的缺血阈值。可选用维拉帕米。⑤安装起搏器：以心脏抑制型为主而药物效果不好的患者，可考虑置入人工起搏器。一般选用双腔起搏器，当心脏抑制、心动过缓时，起搏器发放脉冲，维持正常心率而缓解症状。

（2）心源性晕厥患者，应针对引发晕厥的心律失常及基础心脏病进行治疗等。①纠正心律失常，根据心律失常类型选用药物或非药物治疗，包括电除颤和人工心脏起搏。②主动脉狭窄的病人应适当限制体力活动，防止晕厥的发生，对于反复发作的患者应考虑手术治疗，解除瓣膜的狭窄。③心脏粘液瘤的患者一经确诊应立即切除肿瘤。④先天性Q-T间期延长患者，可口服β-受体阻滞剂治疗，如果效果不好，可以与苯妥英钠、苯巴比妥合用，仍无效时，可以切除左侧颈交感神经节或安装自动转复除颤器。获得性Q-T间期延长者，针对病因

处理，如纠正电解质失衡、停服致Q-T间期延长的药物以及治疗原发心脏病等。

（3）血源性晕厥应纠治低血糖、重度贫血和防止过度换气等。

（4）脑源性晕厥应治疗相关的神经、精神性疾患等。

（5）颈动脉窦过敏性晕厥患者，用抗胆碱能药物治疗可获满意疗效；平时避免穿衣领过高的衣服，不要急速转动头部，对反复发作内科治疗无效者，可考虑外科治疗。

（6）体位性低血压的患者改变体位时动作要慢，避免骤然起立；平时宜穿弹力袜，紧身裤等；宜摄入富含蛋白质的食物，可适当增加食盐量，以增加血容量等。