液氨泄露案例分析
2005年京沪高速公路江苏淮安段“3.29”液氯泄漏事故
2005年3月29日18时50分，在江苏省淮安市境内，一辆由山东开往上海方向的鲁H-0009槽罐运输车，装有30余吨液氯危险品，在行至京沪高速公路江苏淮安段时，与一辆鲁QA0938解放牌大货车迎面相撞，导致鲁H-0009侧翻。
由于肇事的槽罐运输车驾驶员逃逸，货车驾驶员身亡，延误了最佳抢险救援时机，造成了液氯的大面积泄漏，公路旁3个乡镇的村民遭受重大伤亡。
造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1560人，10500多名村民被迫疏散转移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，已造成直接经济损失1700余万元。
肇事的重型罐式半挂车属山东济宁市科迪化学危险货物运输中心。
这辆核定载重为15吨的运载剧毒化学品液氯的槽罐车严重超载，事发时实际运载液氯多达40.44吨，超载169．6％。
而且使用报废轮胎，导致左前轮爆胎，在行驶的过程中槽罐车侧翻，致使液氯泄漏。
肇事车驾驶员、押运员在事故发生后逃离现场，失去最佳救援时机，直接导致事故后果的扩大。
济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，未能及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为，是这起事故的间接原因。
专业人员在检查过程中还发现该车押运员没有参加相关的培训和考核，不具备押运危险化学品的资质。
这是事故发生乃至伤亡损失扩大的另一个重要间接原因。
江苏淮安液氯泄漏事故28人死亡发生二次泄漏
2004年江西油脂化工厂“4.20”液氯残液泄漏事故
2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。
事故的直接原因：由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。
为严肃党纪政纪，有11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。
反思这一事故，有
许多教训值得汲取。
2000年浙江建德市新化化工
有限责任公司“12.17”液氨泄漏事故
2000年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进
口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。
直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅2.3mm。
周围平均壁厚也只有3.7mm，因此存在严重质量问题。
间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。
预防同类事故的措施
1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。
2.从企业内部的机构设臵，员工配臵，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。
3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购臵配臵防护救援器具。
4.对液氨槽的隐患进行整改。
吉林德惠养殖场液氨泄漏爆炸事故
作用：养殖场主要将液氨用在两点，第一，氨本身有一定杀菌作用，所以一些养殖场用它来杀菌。
第二，氨可以降低养殖场的温度。
养殖场温度一般比较高，由管道把氨气通进去就可
以起到防暑降温的作用。
>经调查认定，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。
氨气泄漏之后引发爆炸并引燃了
车间的可燃材料，而逃生出口多处被反锁，加之缺乏应急消防疏散演练，不知何处逃生，1 00多名员工因而罹难。
管理上的原因是：宝源丰公司安全生产主体责任不落实，地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力
措施：。
液氨泄漏事故分析
为防范液氨泄漏事故的发生，山东红日集 团制定了系列防范液氨泄漏事故措施，该 措施制定的比较详细、全面，值得借鉴， 省安全生产专项整治领导小组办公室已在 第26期简报上发了专刊。
（3）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业 的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定， 起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安 全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企 业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规 定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重 大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的 市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部 门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、 关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍 性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即 排查，制定整改意见。
有关部门在项目审批和城建规划上把关不 严、监督不力；在危险化学品安全管理方 面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促 企业解决安全生产中存在的突出问题，致 使辖区行业内同类事故重复发生。
3．防范措施
莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省 政府高度重视，省府办公厅7月9日发出 《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大 液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门 安排对事故进行剖析。我们认为应从以下 几个方面认真汲取事故的教训：
（2）气体充装必须严格执行有关法 规、标准、制度。
1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装 注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作 业。
2、液氨槽车充装必须做到：
①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。 ②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。 ③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符
最新液氨泄漏事故案例分析
液氨泄漏事故案例分析一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2、事故原因分析经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规范要求。
液氨气瓶泄露事故案例分析
① 不安全行为 ：使 用无防 晒装
备 的危 险 化 学 品 运 输 车 辆 ，并 违 章 将 危 险货 物 运 输 车 辆 停 放 在 人 员 密 集地带 ； ② 机 械 、物质 或 环 境 的 不 安 全 状 态 ：防 护 设 施 及 附 件 缺 乏 ，危 险 化 学 品运 输 车 辆 无 防 晒装 备 。
维普资讯
《 安全》２０ ０ ６年第 ３款
器 材 和 防 护 用 品 ，有 关 人 员 须 了 解
危 险化 学 品 运 输 企 业 应 依 据 相
理 人 员 、押 运 人 员 进 行 有 关 安 全 知
（ ）事 故 间接 原 因 ２
ｉ ．危 险 化 学 品 运 输 车 辆 安 装 行 驶 记 录仪 ，有 条 件 的 应 安 装 Ｇ Ｓ卫 Ｐ
星定 位 系 统 。
望 错落 ｜
（ ）设 施 和 技术 方 面 的 措施 １ ① 对 危 险化 学 品运 输 车 辆 有 如 下安全要求 ： ａ ．用 于 危 险化 学 品运 输 的车 辆
输 车 辆向公安部
品 ，禁 止用 叉 车 、铲 车 、 翻 斗 车 等 门 申 办剧 毒 化学 品公 路 运 输通 行 证 。 ② 教 育 培 训 不 够 。事 故 责 任 人 运 输 易 燃 、易 爆 液 化 气 体 等 危 险 化 ｄ ．驾 驶 员 、装 卸员 、押 运 员 等
② 危 险化 学 品公 路 运 输 有 如 下
安 全要 求 ：
ａ ．危 险 化学 品运 输 单 位 应 有 相 应 的 资质 。 ｂ 运 输 工 具 、车 辆 必 须 符 合
① 劳 动 组 织 不 合 理 。夏 季 中 午 应符合 要求 ，禁 止使 用 电瓶车 、翻 要 求 ，并 设 置 明显 的标 志 。 高 温 天 气 进 行 危 险 化 学 品 运 输 ，运 斗 车 、铲 车 、 自行 车 等 运 输 爆 炸 物
液氨压力管道泄漏事故案例
液氨压力管道泄漏事故案例集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-液氨压力管道泄漏事故案例一、事故概况2007年5月4日0时02分，阜阳市昊源化工集团有限公司液氨球罐区,向2号液氨球罐输送液氨的进口管道中安全阀装置的下部截止阀发生破裂，管道内液氨向外泄漏，造成33人因呼入氨气出现中毒和不适,住院治疗和观察。
事故发生后，该公司进行紧急处置，用9.5分钟时间，制止了泄漏。
事故发生时，截止阀底部发生破裂，底部一块直径100mm的圆形阀体外壳破裂飞出，液氨大量泄漏。
事故截止阀的破裂口直对正北方向，而西北方向的30-35米处，由阜阳市水利建筑安装工程公司负责建设的凉水塔工地正在施工，造成33名人员中毒和不适，中毒人员中，阜阳市水利建筑安装工程公司人员29人（主要为农民工，其中有2名妇女和1名8岁男童），江苏江都市桥台工业设备安装公司人员2人，颍东区陈油坊行政村(承包锅炉出渣人员)1人，此外，还有昊源化工集团公司保安1人。
5月7日上午11时，受伤人员中,8人重度中毒（其中3人切开喉管治疗），14人中度中毒，4人住院观察。
截止5月14日，28名中毒者9人处于重症状态,9人处于中症状态,10人留院观察。
事故发生后，阜阳市政府组成了安监、质监等部门参加的调查组，对事故进行调查，事故阀门委托合肥通用机械研究院进行鉴定。
省安监、质监、环保、卫生等部门派人赶赴现场指导事故调查和伤员抢救工作。
二、事故调查（一）工厂情况安徽昊源化工集团有限公司始建于1970年，由原阜阳化工总厂改制而成，是股权结构多元化的大型化工企业。
公司下设塑业、制气、机械制造等四个子公司，占地面积52万平方米，员工1400余人，拥有总资产6.83亿元，主要产品有尿素、碳酸氢铵、甲醇、吗啉以及余热发电30MW和塑料编织袋等。
是一个典型的危险化学品生产经营企业。
该公司原生产能力为：尿素合成氨系统（18万吨/年液氨联产7万吨/年甲醇，含1台400米3液氨球罐）。
液氨泄漏事故分析及防范措施
液氨泄漏事故分析及防范措施
1．事故经过
莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。
公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。
主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。
企业现有干部职工540人。
2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到６点３０分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2．事故原因。
山东省危化企业 生产事故案例分析
危险化学品生产环节事故分析一、事故基本情况（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。
聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。
现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。
搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。
液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。
（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。
9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。
9时许，发生液氨泄漏。
作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。
徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。
液氨泄漏事故后果分析
液氨泄漏事故后果分析seek； pursue； go/search/hanker after； crave； court； woo； go/run after液氨泄漏事故后果分析液氨钢瓶泄漏的氨将全部挥发成气态氨,下面分析泄漏的气态氨对周边区域的影响.1事故情况下泄漏量估算对于液体氨的泄漏,假定泄漏口直径为1cm,液氨钢瓶压力为3MPa,环境温度为20℃.泄漏口面积为：A=7.85×10-5m 2.泄漏量ρρ)(20P p A C Q d -=式中：Q ——液体泄漏速度,kg/s ； Cd ——液体泄漏系数； A ——裂口面积,m 2；ρ——泄漏液体密度,kg/m 3；ρ液氨=1070kg/m 3； p ——容器内介质压力,Pa ； p 0——环境压力,Pa ；液体氨从泄漏口喷出后全部闪蒸.因此,氨气体挥发速率4.02kg/s. 液氨钢瓶泄漏达到爆炸下限所需时间液氨爆炸下限%V/V ：15.7,经计算其爆炸下限质量浓度为119.2g/m 3,布满200m 3液氨分解区空间体积约为200m 3的密闭空间内达到爆炸下限的氨气的量为：23.84kg.根据蒸发速度,达到爆炸下限所需要时间为：23.84/4.02=5.93s根据上述计算过程,计算液氨泄漏挥发达到爆炸下限所需要时间汇总见下表：表F3-22液氨泄漏达到爆炸下限所需时间计算表液氨钢瓶泄漏达到短时间接触限值所需时间液氨人短时间接触容许浓度30mg/m 3,布满200m 3的密闭空间内达到短时间接触限值的氨气的量为：6g. 3、具有爆炸性化学品的作业场所出现爆炸、火灾事故造成人员伤亡的范围 本专篇选取液氨为例,计算液氨钢瓶发生爆炸事故造成人员伤亡的范围. 气体的TNT 当量W TNT 及爆炸总能量E 为： W TNT =αW f Q f /Q TNT式中：W TNT ——可燃气体蒸汽云的TNT 当量,kg ；α——可燃气体蒸气云的ＴＮＴ当量系数统计平均值为0.04 W f ——蒸气云爆炸燃烧掉的总质量,kg ； Q f ——可燃气体的燃烧热,氨1.88×104KJ/kg ； Q TNT ——TNT 的爆炸热,KJ/kg.Q TNT 为4520KJ/kg可燃气体的爆炸总能量为： E=1.8αWQ式中,E 为可燃气体的爆炸总能量,KJ ；1.8为地面爆炸系数. 1可燃气体的TNT 当量及爆炸总能量E假定有一只液氨钢瓶中有50%的液氨泄漏,发生蒸汽云爆炸,计算过程如下： W TNT =αWQ/Q TNT =0.04×125×50%×1.88×104/4520=10.4kg E=1.8αWQ=1.8×0.04×125×50%×1.88×104=8.46×104kJ 2死亡区域计算 L 死=13.6×W TNT /10000.37=13.6×10.4/10000.37=2.5m伤亡范围S=3.14×2.52=19.63m2附表9-15 液氨储罐泄漏事故预测后果分析根据氨的毒理特性,人暴露于大于3500mg/m3浓度下会立即死亡,暴露于553mg/m3浓度下可发生强烈的刺激症状.在本次计算假定的泄漏情况下,在极小的范围内会造成人员死亡现象.在静风情况下87.1m范围内,有风情况下429.9m范围内,会超过553mg/m3的要求,在该范围内人员接触可发生强烈刺激症状,长时间接触会产生不适,可见在假定液氨储罐发生泄漏的情况下,429.9m范围内对人体影响较大.距离本工程氨储罐最近的南屏乡双桥村6组居民点3已列入搬迁计划,超过了在假定液氨储罐发生泄漏情况下的较重影响范围内,在事故状态下居民可能感受到刺激症状,但不会有生命危险,且影响时间较短,应及时疏散人员.。
一起氨泄漏事故分析
一起氨泄漏事故分析 Corporation standardization office #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8一起氨泄漏事故分析????（作者：孙文件）????一次，湖北某化工厂因加氨阀门压盖破裂，填料滴漏液氨，维修工在安全措施不完全的情况下盲目检修处理，导致加氨阀门填料冲出，大股液氨喷泄，差一点酿成大事故。
????事故经过????2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。
维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。
徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。
当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。
临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。
有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。
闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。
一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
????事故原因????1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。
????2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。
????3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。
液氨泄漏事故案例分析
液氨泄漏事故案例分析一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
1、事故经过2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。
驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64m处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。
2时9分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。
同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。
4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。
抢险搜救工作一直持续到6点30分。
参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。
2、事故原因分析经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：(1)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。
经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。
从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。
(2)液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因事故发生后，距离氨库西侧约64m处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。
虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。
(3)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000m，而实际最近距离不足25m，远远低于规范要求。
氨泄漏事故
氨泄漏事故案例一宁波麦芽有限公司氨泄漏事故事故时间：2005年4月30日事故地点：宁波麦芽有限公司事故经过：因公司制冷系统中的4号蒸发器有一组盘管锈蚀，为安全起见，公司决定将该该段盘管割除，并将割除后的系统口（两端分别是高压口和低压口）焊封住。
于是，2005年3月份公司请专业资质公司十四化建进行施工。
2005年4月30日9时25分许，该公司生产部制冷车间制冷工范辅官、陈光旭两人到制冷车间二楼，对4号蒸发器（靠窗，公司厂区道路旁）进行调试，当刚打开阀门时，氨气立即大量泄漏，两人立即关阀门（实际未完全关死）后，奔向一楼，立即报告了车间主任、调度、安全主任、生产部经理、总经理等。
从现场来看，氨雾气从制冷车间二楼窗口冒出，车间里面雾气很大，分不清方向和位置，下风口氨味很重。
公司领导立即组织人员疏散附近所有员工，转移到安全地带；报告消防队请求救援；制冷车间主任和另一制冷工立即穿上防毒面具，试图进入车间去关阀门，无奈里面雾气太大进不去；立即切断有关电源；组织保安警戒，避免无关人员进入现场；禁止在附近用火、打手机。
北仑消防大队接警后在指导员和有关领导带领下立即赶到公司，争分夺秒投入抢救，冒着生命危险毅然冲入车间，关好阀门，并不断用水枪稀释。
区领导、经发局领导、安监局领导、公安局领导、环保局领导、卫生局领导等到现场指挥。
在有关领导正确指挥和北仑消防大队全力救援之下，约15分钟时间即将事故消除。
事故原因：产生本次事故的直接原因是4号蒸发器盘管低压口没有焊封，当时公司有关人员没有对其进行检查确认是否焊接好，当调试打开阀门时3公斤压力的氨气立即从低压口冲出，进而在空气中弥漫。
调试时制冷工未戴防毒面具，在大量氨气泄漏情况下，制冷工无法将阀门完全关死，导致事故扩大。
公司立即采取了应急措施和制冷工及时采取了保护自我的措施，所幸本次事故未造成人员伤亡，也基本未造成财产损失。
采取整改措施：1、请专业资质公司将低压口焊封好；2、对技术改造和施工过的部位，作一次全面、仔细的检查；3、对全体员工尤其是制冷车间等危险部位员工再进行一次安全意识和安全知识教育，并常抓不懈；4、危险部位操作时必须穿戴防护用品，否则不得操作；5、对危险部位，每年举行不少于一次的应急演练。