异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点
异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。
随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。
国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。
但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。
对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。
未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。
因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：1 全面询问病史除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。
带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。
对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。
2 临床症状和体征早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。
患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。
3 辅助诊断3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。
尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。
正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。
一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。
异位妊娠诊断及处理
手术治疗
适用于：
生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明确者 异位妊娠有进展者（如血 β-HCG高水平，附件区大包块） 随诊不可靠 期待疗法或药物治疗禁忌证者
手术治疗
手术方式
◦ 根治手术： 输卵管切除术，1.年龄大，无生育要求，2.破裂，破口大，对侧正常，3.间质 部妊娠及严重内出血有休克，4.输卵管妊娠肿块大于5cm或已有感染者，5.保守型手术时 无法止血，无生育要求，同时对侧输卵管绝育。
症状
• 停经
‐ 重要！20-30%无明确停经病史，易漏诊
• 阴道出血
‐ 少量，部分如月经量，易混淆
• 腹痛
‐ 最常见，95%出现，可同时有肛门坠胀、肩膀痛，警惕
• 晕厥
‐ 少见，血容量下降表现，快速处理
症状
子宫直肠陷凹
膈 肌
肛门坠胀
肩膀疼痛
外出血少，内出血多 — 死亡率高
体征
• 生命体征
‐ 注意识别休克体征！ ‐ 心率快、脉压差小、脉搏细弱
• 辅助检查
‐ 尿妊娠试验、血HCG48小时增长不足66% ‐ 孕酮测定，孕酮达25ng/ml或更高，98%正常 宫内妊娠，小于5ng/ml，均提示胚胎死亡， 大多数介于两者之间 ‐ 超声、子宫内膜增厚，宫内未见妊娠囊，宫旁 见边界不清、回声不均包块，有时可见胎囊， 胚芽，原始胎心，子宫直肠窝有积液。血HCG 大于6500IU/ml,腹部超声，大于1500IU/ml阴 道超声见到孕囊 ‐ 血化验HB下降，白细胞正常或稍高 ‐ 阴道后穹窿穿刺
期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间 应用B型超声和HCG进行严密监护
药物治疗
中医治疗：活血化瘀、消症 化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻 患者，术后至少半年以上方可妊娠 适应证： 包块直径 ≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血βHCG <2000U/L 无药物治疗禁忌症 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2,75-80mg 单次肌注,给药后4-7天HCG下降大于15-25%有效， 可重复给药一次，小于15%，症状不缓解、加重、有 内出血，手术治疗。 给药方式：全身、局部（病灶穿刺给药） 可配合米非司酮口服
【异位妊娠的护理措施】异位妊娠的诊疗及护理
【异位妊娠的护理措施】异位妊娠的诊疗及护理1异位妊娠概述异位妊娠，俗称为子宫外孕、宫外孕。
是妇科疾病的一种，意指受精卵未在子宫腔内着床。
按其发生的部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。
输卵管妊娠因其发生部位不同又可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。
以壶腹部妊娠多见，其次为峡部，伞部和间质部妊娠少见。
2临床资料我科20XX年1——10月共收治52例异位妊娠患者，其中22例入院立即行手术，其余30例行保守治疗。
年龄18——43岁，患者主诉停经35——75天，25 例患者诉腹痛合并阴道不规则流血，12例患者无腹痛，阴道有少许流血。
3诊断及治疗3.1症状3.1.1停经：大都有停经6——8周。
约有20%——30%患者无明显停经史，可能未仔细询问病史，将不规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过几天，不认为是停经。
3.1.2腹痛：是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。
输卵管妊娠未发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴有恶心呕吐。
若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷处时，出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。
3.1.3阴道流血：胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色深褐，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
流血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出。
阴道流血系子宫蜕膜剥离所致。
阴道流血一般常在病灶除去后，方能停止。
3.1.4晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。
出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。
异位妊娠
一般情况
出血间长，因腹腔内血液吸收可 发热，但不超过38ºC 下腹压痛、反跳痛
腹部检查
移动性浊音（出血量＞500ml) 腹部包块 阴道后穹隆饱满，宫颈举痛 子宫稍大变软/有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 尿妊娠试验，血β-hCG
盆腔检查
辅助检查
15 2018/6/23
穿刺、超声 手术探查
输卵管妊娠腹腔内出血
47 2018/6/23
治疗
手术
路径： 经腹 经腹腔镜 方式： 根治性手术 保守性手术
异位妊娠的治疗 药物
MTX 中药
期待
48
2018/6/23
期待治疗
血β-hCG <1500U/L 且继续下降 无发生破裂证据 随诊可靠 疼痛轻微 出血少
3 2
4
5
输卵管妊娠包块直径 <3cm、或未触及 无腹腔内出血
35 2018/6/23
鉴别诊断
临床表现
EP 多有停经史或 不孕史，阴道 不规则出血， 突发一侧少腹 撕裂样疼痛， 甚至晕厥或休 克
腹部检查
下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性
妇科检查
后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软， 宫旁可触及痛 性包块
辅助检查
hCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超
3
2018/6/23
4
2018/6/23
目录
1 2 基本定义 发病部位 临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的异位妊娠
3
4 5 6 7
5 2018/6/23
受精卵之路
6
2018/6/23
误入歧途的受精卵
7
异位妊娠临床诊疗指南
异位妊娠临床诊疗指南1范围本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。
本《指南》以输卵管妊娠为例。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
异位妊娠 ectopic pregnancy异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。
异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。
中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。
3诊断3.1 诊断要点[1-3]3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级)多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。
3.1.2症状[4,6]输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。
在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。
3.1.2.1停经多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。
还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
3.1.2.2腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。
输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。
当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
3.1.2.3阴道流血占60-80%。
胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。
阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。
异位妊娠的早期诊断及药物治疗
例 直 接 手术 治 疗 治 愈 ； ５ ３例 药 物 保 守 治 疗 成 功 ４ ５例 （ ８ ５ ％） ， 其中 １ ４例 Ｂ — Ｈ Ｃ Ｇ ＜ Ｉ ５ ０ ０ ｍ Ｕ・ ｍ Ｌ ～ 、 包 块＜ ３ ｃ ｍ 者 给 予
米 非 司酮 ＋ 中药 治 疗 １ ２ ～ ３ ５ ｄ ， １ ２例 治 愈 ， ２例 因 ｐ — ＨＣ Ｇ 持 续 升 高改 用 甲氨 喋 呤 （ ＭＴ ｘ ＋ ） 中药继 续 治 疗 好转 。３ ９例 Ｂ —
轻， 无 明显 腹 痛及 内 出血 ， 生 命 体 征平 稳 ， 异位 妊 娠 包块＜ ３ ． ５ ｃ ｍ， 未见胎 心搏动 ， ￣ － Ｈ Ｃ Ｇ ＜ ３ ０ ０ ０ ｍＵ・ ｍＬ ～ ， 肝 肾功能 正 常 、 无 药物 禁忌 证 者 。 １ ） 米非 司酮 ＋ 中药 治疗 ： ￣ － Ｈ Ｃ Ｇ １ ０ ０ ０ － １ ５ ０ ０ ｍＵ・
Ｈ Ｃ Ｇ １ ５ ０ ０ ～ ３ ０ ０ ０ ｍＵ ・ ｍＬ － １ ， 包块＜ ３ ． ５ ｃ ｍ者， 给予 ＭＴ Ｘ ＋ 中药 治疗 １ ４ ～ ５ ６ ｄ ， ２ ９例 治 愈 ， ２例 因 Ｂ — Ｈ Ｃ Ｇ下 降缓 慢 出 院后 继 续 于 门诊 跟 踪 治 疗 １ ５ — ２ ６ ｄ 治愈 ， ５ 例因 ￣ － ＨＣ Ｇ 继续 升 高改 腹 腔镜 治 疗 ， ３例 因腹 痛 并 内 出血 改手 术治 疗 。结论
无 孕囊 ， 附件 区有无 包块 ， 包 块大 小及 性质 。
３ ） 诊 断性 刮宫 ： 若 患者 知情 同意并 放 弃胎 儿 。 为 确 诊可 行诊 断性 刮 宫 ， 刮 出物有绒 毛 ， 基本 可排 除 异
断 和 治疗 赢 得 时 间 ． 从 而降 低 患 者 的并 发 症 与 病 死
2024异位妊娠的诊断要点(附图表)
2024异位妊娠的诊断要点（附图表）异位妊娠（EP）是孕早期孕产妇死亡的主要原因，占所有妊娠相关死亡的5%-10%。
由于腹痛和阴道出血等临床表现和非特异性症状，EP诊断仍存在挑战。
目前EP诊断标准包括超声成像和β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测等。
确诊EP后的治疗选择包括内科、外科和期待治疗。
本文整理了当前EP的相关诊断方法，以飨读者。
异位妊娠类型及高危人群1.类型输卵管EP是最常见的类型，破裂时孕产妇发病率和死亡率很高。
其他会发生EP的部位如表1 所示。
表1 EP类型2.危险因素在诊断为EP的患者中，约有一半的患者无已知的危险因素。
危险因素包括既往EP、输卵管损伤、既往盆腔手术、上行盆腔感染并发症、既往输卵管手术或病理、不孕、吸烟、年龄＞35岁、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、生殖系统解剖结构变异、在放置宫内节育器（IUD）的情况下怀孕或使用辅助生殖技术（ART）。
未发现口服避孕药的使用、提前终止妊娠、紧急避孕失败、剖宫产和流产与EP风险增加有任何显著关联。
异位妊娠的症状及体征EP患者可能出现多种症状，常见症状包括腹痛或盆腔痛、闭经或停经、阴道出血伴或不伴凝块；其他报告的症状包括乳房压痛、胃肠道症状、头晕、昏厥或晕厥、肩部疼痛、泌尿系统症状、排便时直肠压力或疼痛等。
常见体征包括盆腔压痛、附件压痛、腹部压痛；其他还可能出现宫颈举痛、反跳痛或腹膜刺激征、苍白、腹胀、子宫增大、心动过速（每分钟超过100次）或低血压（低于100/60 mmHg）、休克或昏倒、直立性低血压。
异位妊娠的诊断方法目前，EP的诊断方法主要依赖于血清β-hCG水平监测与经阴道超声（TVUS）或经腹部超声（TAUS）。
诊断的复杂性取决于EP的类型。
早期、具体的EP诊断有助于降低孕产妇死亡率。
1.超声➤与TAUS相比，在早期EP的诊断中TVUS更准确、更灵敏。
三维TVUS 联合彩色多普勒超声，在诊断早期CSP方面，较常规三维超声更有效。
异位妊娠的早期诊断及保守治疗
异位妊娠的早期诊断及保守治疗为了探讨异位妊娠的早期诊断及保守治疗的新疗法，对我院1998年3月~2007年8月的早期异位妊娠患者的门诊观察治疗资料36例进行分析总结。
结果认为早期异位妊娠一旦确诊即采用甲氨喋呤(MTX)分次肌肉注射，广谱抗生素及止血合剂静脉点滴，甘露聚糖肽口服进行保守治疗，治愈率可提高到100％，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：选月经周期超过平常3～5天的患者，且每隔3～5天门诊复查尿HCG，必要时抽查血β-HCG，彩色多普勒阴道探查筛选为早期异位妊娠的36例患者病历资料：年龄26～36岁，平均32岁，均为希望再次生育者；停经天数35～52天；阴道少量出血16例（44.44％）；下腹一侧不适或轻度下腹痛24例（66.67％）；早早孕测试弱阳性或强阳性均有(100％)；轻度头晕4例(11.11％)；子宫直肠陷凹中可见少量游离液体9例（25％）；6例为第二次异位妊娠（16.67％）；β-HCG值≥8.9 ng/ml，≤54.6 ng/ml（正常值1.5 cm×1.2 cm，<3.0 cm×2.9 cm（不含卵巢在内）。
本组36例患者中β-HCG下降时间为4～10天，转阴时间为25～30天，包块缩小1/2时间为7～20天。
有3例患者在第二疗程末因WBC、PLT明显下降（WBC<2.5×109/L，PLT<50×109）而停用MTX，经严密随访观察，其β-HCG也同样转阴，包块缩小1/2。
30％患者因未住院不能充分休息，在第一疗程末包块稍有增大，经休息并加用抗炎止血药物静脉点滴后包块不再增大，且逐渐缩小；80％患者在第一疗程末WBC有不同程度下降；60％患者血小板有不同程度下降。
1.2 早期诊断方法与步骤：患者月经周期超过平常3～5天后，早早孕测试呈现阳性；用阴道B超探查提示宫内无妊娠囊；结合监测β-HCG值＞3.1 ng/ml （或＞10 mIU/ml）动态观察进行判断，异位妊娠的确诊率会超过95％。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗
1.异位妊娠诊断
典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查：
（1）阴道后穹隆穿刺。
适用于疑有腹腔内出血患者。
抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。
若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。
出血多时，也可行腹腔穿刺。
（2）妊娠试验。
由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。
选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。
（3）超声检查。
早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。
若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。
（4）腹腔镜检查。
适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。
（5）子宫内膜病理检查。
诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。
2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示：
3.治疗
输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。
（1）手术治疗。
如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。
休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。
开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。
若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。
方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。
若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。
腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。
（2）药物治疗。
适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。