内镜室专科护理质量考核评价标准3个
医院内镜室护士绩效考核指标
医院内镜室护士绩效考核指标随着医疗技术的不断进步，内镜技术在诊断和治疗中的应用越来越广泛，医院内镜室也成为医院日益重要的科室之一。
而在内镜室中，护士作为医疗团队的重要成员，其工作质量和绩效高低对患者健康和治疗效果有着重要影响。
因此，建立科学合理的内镜室护士绩效考核指标，对于提高内镜室工作效率和医疗质量，具有重要意义。
一、工作量指标工作量指标是衡量内镜室护士绩效的基础，它可以客观反映护士工作的内容和数量。
医院内镜室护士的工作主要包括内镜器械的检查、操作和维护、全程护理，以及对异常情况的应对等。
因此，内镜室护士的工作量指标应该包括以下三个方面：1. 内镜器械的检查和维护：包括内镜器械的清洗、消毒、改装等工作；2. 患者的全程护理：包括准备工作、患者监护、麻醉、仪器操作等工作；3. 异常事件的处理：包括对突发事件和急救事件的应对处理。
二、工作质量指标工作量指标只是客观反映了内镜室护士的工作数量和范围，而更重要的是评估内镜室护士工作质量的指标。
好的内镜室护士应该具备较高的医学知识和实践技能，同时具有良好的沟通和协调能力。
因此，内镜室护士的工作质量指标应包括以下三个方面：1. 专业知识掌握情况：指护士在工作中所应用的医学知识、操作流程、使用规范等方面的熟练程度和熟悉程度；2. 实践技能表现情况：指护士在具体操作中的规范程度、操作速度、操作效果等方面的表现；3. 沟通协调能力：指护士在团队合作、患者沟通、医患关系协调等方面的表现。
三、维护护理环境指标维护护理环境也是内镜室护士的重要职责之一。
护士应该维护医疗设备、设施的良好状态，以确保内镜室环境卫生和内镜设备的顺利工作。
因此，维护护理环境指标应包括以下三个方面：1. 内镜室环境的清洁卫生：包括内镜室设施、器械等的日常清洁和消毒工作；2. 内镜器械的有效维护：包括内镜的保养、使用记录、验收等工作；3. 医疗用品的妥善管理：包括护士在使用医疗用品时的使用和存放规范、物品管理等工作。
内窥镜室护理质量标准
5、一次性无菌物品集中定点放置，标记明显，无过期
6、每天各室进行紫外线照射2次
7、严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手
8、废弃物分类放置，处理规范
10
1、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室及穿破粘膜的内镜及附件必须灭菌
3、内镜及部件采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或2%戊二醛浸泡10h
4、采用化学消毒剂浸泡硬式内镜，消毒后用流动水冲洗，灭菌后用无菌水冲洗，用无菌纱布擦干
10
1、内镜附件必须一用一灭菌
2、采用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷或2%戊二醒浸泡10h
3、吸引器、吸引管清洗后用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟刷洗干净
抢救物品
6
1、抢救药品、物品严格执行五定制度
2、备件齐全，功能完好，呈备用状态，定时检查
3、护士对抢救仪器操作熟练
消毒灭菌要求及效果监测
10
1、严格执行无菌操作各项操作规程
2、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm，距顶50cm），柜内清洁、无积灰，标记明显
3、无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求，无过期
4、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗干净用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟
10
1、消毒剂浓度必须每日定时监测并记录
2、消毒后内镜每季度进行生物学监测并做好监测记录，合格标准：细菌菌落数<20cfu/件
3、灭菌后内镜每月进行生物学监测并做好监测记录，合格标准：无菌检测合格
得分
2、进入人体消化道、呼吸道等粘膜接触的内镜应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒
消化科内镜室护理质量评价标准
一项不符合要求扣1分
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无执照上岗、脱岗扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求扣1分
专科
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
内镜中心 护理质量评价标准
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不知晓扣1分
60、每日对洗消槽清洗，定期更换滤芯，有登记记录
不相符扣1分
61、对内镜有测漏登记，有问题及时上报
无测漏扣2分
62、每日对内镜进行检查维护，并做好登记记录
无记录扣1分
63、严格按照内镜清洗消毒技术规范（2016年版）对内镜进行高水平消毒
违反技术规范扣3分
64、有内镜设备不良事件、维修处理记录
无登记扣3分,无绩效对接或整改措施落实差各扣1分
53、护理组召开护理质量分析会
不满足扣1分
54、科室每季度至少1次内镜感染监测结果，并对不良结果有分析
无监测扣2分，无结果分析或改进措施各扣0。5分
不良事件 （4分）
55、不良事件上报及时，无瞒报、漏报
瞒报或漏报扣2分，上报不及时扣1分
56、有质量分析会，原因分析、整改措施得当
39、病区环境清洁，无异味
不清洁、有异味各扣1分
消毒物品 （2分）
40、消毒液无过期，管理符合要求
不满足扣1分
41、常规消毒物品定点放置，无过期
不满足扣1分
无菌观念 (4分）
42、工作人员治疗溶液、无菌物品等管理符合要求
不满足扣2分
废物管理 （2分)
44、垃圾分类放置
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由得分1、仪表规范，切合要求（穿隔绝衣、现场查察仪表 5 不切合要求戴好口罩、帽子、手套）。
扣1-5分2、内镜检查物件搁置规范、齐整、布现场查察局合理。
访谈护士物件准备3、依据内镜检查项目，做好检查前的15 一项不切合各项准备工作，备好各项检查器材及物要求扣 2-10品。
分4、检测内镜性能能否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热忱招待患者，正确辨别患者身份发，正确查对患者姓名、性别、年纪，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者解说术中的配合及术后注意事项，除去患者紧张惧怕心理。
7、内镜检查需麻醉的患者了解有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血偏向；遵医嘱履行术前用药、现场查察麻醉喷雾等。
访谈患者及8、依据内镜检查项目布置患者于适合护士专科护理体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜70一项不切合检查者搁置咬口牙垫。
要求扣 2-109、肠镜检查备好液体白腊油，注意保分护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，正确查对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单能否一致。
11、检查及治疗过程中严实察看病人的病情变化，发现异样状况实时报告处理，急救举措得力。
做好复苏室病人的病情察看。
12、检查完成后辅助患者起床；履行保护性医疗举措，做好健康教育。
13、做好仪器设施洁净与保护，实时补现场查察终末办理充物件。
检查室保持齐整，洁净，物件10 不切合要求摆放合理有序。
扣 2-10 分总分100检查人员：得分：检查日期：年月日查核项目质量标准分值检查及评分扣分原由1、各检查室洁净齐整，地面无积水湿润，垃圾实时清理。
2、有关人员能严格履行人员进出流程环境管理的有关规定，工作时期禁止家眷管理及没关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境洁净，物件摆放有序，各种仪器洁净无尘埃。
5、工作人员着装齐整，穿着切合要求，出门需换衣。
内镜中心护理结局质量标准
内镜中心护理结局质量标准一、敏感指标（一）消毒监测合格率1.指标定义消毒监测合格率是指统计周期内消毒监测合格样本数占同期抽检同类样本总数量的比率。
2.指标意义内镜中心消毒监测合格率是判定内镜中心院感防控及管理水平的重要指标。
按照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（以下简称《规范》），应每季度对内镜中心诊室空气、物表、医务人员手卫生、使用的内镜及消毒剂等进行消毒质量监测，监测结果作为评价医疗机构依法合规开展内镜诊疗业务的主要依据。
因此，内镜中心消毒监测应该包括对所有运行的内镜、使用的消毒剂或灭菌剂、诊室及诊区空气、物表及医务人员手卫生等的监测。
3.计算公式（1）分子说明：“监测合格率”中“样本”可以是全部样本，也可以是某一专项样本，如胃镜、结肠镜、支气管镜或使用中的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛等。
（2）“统计周期”应为每季度一次，也可根据需要每月监测。
4.数据采集根据院感防控原则，内镜中心定期对本部门的消毒监测合格率进行统计分析，对消毒监测不达标样本要及时分析原因，制定对策，追踪整改后再次采样监测，直到监测结果合格。
附：内镜中心消毒监测内容及要求1.内镜清洗质量监测（1）监测方法：目测法、蛋白质残留测定法等，常用目测法。
（2）监测时机：运行内镜应在每次清洗之后进行监测。
（3）质量标准：清洗后的内镜表面清洁，无肉眼可见污渍。
（4）监测部门：内镜中心。
2.内镜消毒质量监测（1）监测方法：生物学监测。
（2）监测时机：每季度监测。
（3）质量标准：每次按内镜总数量的25%比例抽检。
若总数量少于5 件，每次全部监测；数量多于5件，每次监测不少于5件。
消毒内镜菌落数≤20cfu ∕件。
（4）监测部门：医院感染管理科。
3.消毒剂或灭菌剂监测（1）监测方法：有效浓度监测法、染菌量监测法、生物学监测法，常用有效浓度监测法。
（2）监测时机：有效浓度监测要求一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次监测；重复使用的消毒剂、灭菌剂在每次配制后监测，合格者方可使用；连续使用的消毒剂除每日监测外，在消毒内镜数量达到规定数量的50%时，要求每次使用前监测（即每条内镜监测），合格者继续使用，否则及时更换。
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质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
环境
管理
1、各检查室清洁整齐，地面无积水潮湿，垃圾及时清理。
2、相关人员能严格执行人员出入流程管理的相关规定，工作期间严禁家属及无关人员人室观看。
3、二次候诊有序。
4、检查间环境清洁，物品摆放有序，各类仪器清洁无灰尘。
20
现场查看
访谈患者及家属一项不符合要求扣2-7分
15
现场查看
访谈护士
一项不符合要求扣2-10分
专科护理
4、检测内镜性能是否正常，并将内镜悬挂于消毒柜内处于备用状态。
5、热情接待患者，正确识别患者身份发，准确核对患者姓名、性别、年龄，确认检查项目，无误后进行内镜检查。
6、向患者讲解术中的配合及术后注意事项，消除患者紧张恐惧心理。
7、内镜检查需麻醉的患者知晓有无麻醉药过敏史、有无高血压病、心脏病史，有无出血倾向；遵医嘱执行术前用药、麻醉喷雾等。
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙，胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名，活检部位及块数与病理申请单是否一致。
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现异常情况及时汇报处理，抢救措施得力。做好复苏室病人的病情观察。
9、各种贵重仪器性能良好，定时维护保养。
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
人员
管理
5、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，外出需更衣。
6、排班人员与在岗情况相符，坚守岗位，不闲聊、不干私活。
7、护士服务态度良好，耐心解释，合理安排，不与病人发生争执。
20
现场查看
访谈患者及家属
查阅资料
一项不符合要求扣3-7分
物资管理
8、一次性耗材物品，有计划领取，高值耗材使用有登记。各种耗材摆放整齐、无过期。
12、检查完毕后协助患者起床；执行保护性医疗措施，做好健康教育。
70
现场查看
访谈患者及护士
一项不符合要求扣2-10分
终末处理
13、做好仪器设备清洁与维护，及时补充物品。检查室保持整齐，清洁，物品摆放合理有序。
10
现场查看
不符合要求扣2-10分
总分
100
内镜室科室管理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年月日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
60
现场查看
访谈患者及医师
查阅资料
追踪检查
一项不符合要求扣3-8分
总分
100