传统中医治疗知情同意书
中医药治疗知情许可书
中医药治疗知情许可书本知情许可书（以下简称“本许可书”）由患者（以下简称“甲方”）与医生/医疗机构（以下简称“乙方”）签署，旨在确保甲方在接受中医药治疗前充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿接受治疗。
一、治疗项目甲方同意接受乙方提供的中医药治疗，具体治疗项目包括但不限于中药饮片、针灸、推拿等。
二、治疗过程1. 甲方了解中医药治疗是一种综合性的医疗方式，可能需要一定的时间来达到治疗效果。
甲方同意按照乙方的治疗方案进行治疗，并配合乙方的要求。
2. 甲方了解中医药治疗可能需要多次治疗才能达到最佳效果。
甲方同意根据乙方的建议进行多次治疗，并按时前往乙方指定的医疗机构。
3. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的不适感或副作用，如过敏反应、局部瘀血等。
甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何不适，并按照乙方的指导进行处理。
三、治疗风险1. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的风险，包括但不限于过敏反应、感染风险、治疗效果不佳等。
甲方同意在治疗过程中承担这些风险，并理解乙方会尽力减少风险的发生。
2. 甲方了解中医药治疗可能对个体产生不同的效果。
甲方同意因个体差异导致治疗效果不尽相同，乙方对治疗效果不作绝对保证。
四、知情同意1. 甲方已经详细了解中医药治疗的治疗项目、治疗过程和治疗风险，并已向乙方提出了相关问题，乙方已经进行了解答。
2. 甲方自愿接受中医药治疗，并承担与治疗相关的风险。
3. 甲方同意在治疗过程中配合乙方的要求，按时前往乙方指定的医疗机构接受治疗。
4. 甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何不适，并按照乙方的指导进行处理。
五、其他事项1. 本许可书自双方签署之日起生效，有效期至治疗结束。
2. 本许可书一式两份，甲方和乙方各持一份。
3. 本许可书的修改或补充必须经过双方协商一致，并以书面形式进行。
甲方（患者）：_________________ 日期：________________乙方（医生/医疗机构）：_____________ 日期：________________签署地点：___________________。
中医馆治疗病人知情同意书
中医馆治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。
为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况：1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关；13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担；其它备注：本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
中医药治疗知情允许书
中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。
在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。
1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。
2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。
治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。
3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。
治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。
4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。
大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。
我们将根据您的病情，调整治疗方案。
5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。
您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。
6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。
7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。
签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。
患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。
希望对您有所帮助。
拔罐知情同意书模板
拔罐知情同意书模板
【标题】拔罐知情同意书
【日期】[填写日期]
根据《中华人民共和国医疗法》、《医疗机构管理条例》等相关法规，我（患者/监护人姓名），同意进行拔罐治疗，并就相关事项与医生（医疗机构名称）达成以下协议：
1.治疗目的：拔罐治疗是一种传统中医疗法，通过负压力使皮肤组织发生局部充血，达到疏通经络、活血化瘀、消除疼痛等效果。
2.治疗方法：医生将使用烧火罐或负压拔罐器等工具，将罐子置于患者特定穴位上，通过火燃或机械负压吸附在皮肤上，形成局部充血、淤血、紫绀等反应。
3.治疗时长：拔罐治疗的时长根据患者具体病情而定，一般约为10-30分钟不等。
4.治疗频次：拔罐治疗的频次根据患者具体病情而定，一般为每周1-2次，连续多个疗程。
5.治疗风险：拔罐治疗可能会导致皮肤烫伤、瘀伤、感染等不良反应，但这些不良反应一般都是可以通过适当处理和护理解决的。
6.治疗收费：拔罐治疗的收费标准根据医疗机构的规定进行，患者需支付相关费用。
7.知情同意：我已经充分了解拔罐治疗的目的、方法、时长、频次、风险和收费等相关事项，并经与医生交流沟通，对治疗过程及可能的风险有清晰的认识。
我自愿选择进行拔罐治疗，并承担由此可能产生的责任。
本同意书自我签字之日起生效，有效期为拔罐治疗结束之日。
患者（或监护人）签字：____________________
日期：____________________
医生签字：____________________
日期：____________________。
针灸疗法知情同意书
針灸療法知情同意書针灸疗法知情同意书尊敬的患者/参与者：在此，我们诚挚地邀请您参与我们的针灸疗法研究项目。
为了确保您充分了解该项目的内容、目的、过程及潜在风险，我们特制定本知情同意书。
请您在仔细阅读并充分理解所有内容后，填写以下回执，以表示您对该项目的知情同意。
一、研究背景与目的针灸疗法作为一种传统的中医治疗方法，在我国已有数千年的历史。
本研究旨在探讨针灸疗法在治疗XX疾病方面的疗效及安全性，为临床实践提供科学依据。
二、研究内容与过程1. 研究对象：年龄在18-65岁之间，符合诊断标准的XX疾病患者。
2. 研究方法：采用随机对照试验设计，将研究对象分为针灸组和对照组。
针灸组接受针灸治疗，对照组接受常规药物治疗。
3. 研究过程：所有研究对象需接受为期4周的治疗，期间对病情进行观察和评估。
三、潜在风险与对策1. 针灸治疗过程中可能出现疼痛、出血、感染等不良反应。
对策：针灸前进行局部消毒，操作过程中密切观察患者反应，如有异常立即停止治疗并采取相应措施。
2. 针灸治疗可能引起晕针、断针等意外情况。
对策：术前评估患者身体状况，术中保持患者舒适，一旦发生意外立即处理。
3. 研究过程中可能出现病情加重或其他并发症。
对策：建立紧急预案，密切关注患者病情，发现问题及时处理。
四、隐私保护与数据处理1. 您的个人信息和病历资料将严格保密，仅用于本研究。
2. 研究数据将进行匿名处理，不会泄露您的个人隐私。
五、知情同意请您充分了解本研究的内容、目的、过程及潜在风险。
在充分自愿的基础上，决定是否参与本研究。
如果您同意参与，请在以下空白处签名，表示您已阅读并理解本知情同意书。
患者/参与者签名：_________ 日期：_________研究者签名：_________ 日期：_________注意事项：1. 如果您在研究过程中有任何疑问或顾虑，请随时与研究者沟通。
2. 您有权随时退出本研究，无需说明理由。
感谢您的参与和支持！（本知情同意书一式两份，研究者与患者/参与者各执一份）。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
中医药与推拿治疗知情同意书
中医药与推拿治疗知情同意书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药与推拿治疗服务。
在进行治疗前，请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
签署此同意书意味着您已经了解并同意接受我们的治疗服务。
1. 治疗介绍1.1 中医药治疗中医药治疗是基于我国传统医学理论的一种治疗方式，包括中草药、针灸、拔罐、推拿等多种治疗方法。
通过调和阴阳、调整气血、平衡脏腑功能，达到治疗疾病的目的。
1.2 推拿治疗推拿治疗是一种通过手法作用于人体表面特定部位，以调整经络、脏腑、气血、筋骨的功能，达到防治疾病的目的。
推拿治疗具有舒筋活络、解痉止痛、调和阴阳、调整内脏等功能。
2. 治疗过程2.1 中医药治疗过程- 医生根据您的病情开具中药处方，您需按照医嘱煎煮、服用。
- 治疗期间，医生可能会根据您的病情调整用药方案。
- 您需定期复诊，医生将根据您的病情和治疗效果评估治疗方案。
2.2 推拿治疗过程- 医生根据您的病情制定推拿治疗方案。
- 治疗过程中，医生会根据您的反应和疗效调整手法和治疗强度。
- 您需按照医嘱进行推拿治疗，并遵循医生的建议进行居家保健。
3. 可能的风险与注意事项3.1 中医药治疗- 治疗期间可能出现药物副作用，如轻度恶心、腹泻等，一般停药后可自行缓解。
- 请按照医嘱用药，切勿自行调整用药剂量和疗程。
- 治疗期间请注意饮食调养，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。
3.2 推拿治疗- 治疗过程中可能出现局部疼痛、瘀血等现象，属于正常治疗反应，一般治疗后可自行缓解。
- 请遵循医生的建议，治疗后避免剧烈运动和长时间保持同一姿势。
- 如有疼痛、不适等异常情况，请及时与医生沟通。
4. 隐私保护我们将严格遵守有关隐私保护的法律法规，确保您的个人信息安全。
在治疗过程中，请您也注意保护自己的隐私。
5. 法律声明本知情同意书一式两份，患者/参与者和医院各执一份。
如有争议，双方可协商解决；协商无效时，可依法解决。
6. 签署日期签署日期：____年____月____日患者/参与者签名：________________医生签名：________________医院名称：________________联系地址：________________联系电话：________________请您在充分了解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
中医药与针灸治疗知情同意书
中医药与针灸治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书将为您详细说明中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果。
请您仔细阅读，并在充分理解后签名，以表示您对该治疗方案的知情同意。
一、治疗概述1.1 中医药治疗中医药治疗是根据中医理论，通过中药、针灸、拔罐、推拿等多种方法，调整人体的阴阳平衡，增强机体的自我修复能力，达到治疗疾病的目的。
1.2 针灸治疗针灸治疗是通过在人体特定的穴位施以针刺或灸法，调整人体的生理功能，以达到治疗疾病的目的。
二、治疗风险与可能的后果2.1 中医药治疗- 中药治疗可能出现的不适反应：轻度恶心、呕吐、腹泻等。
- 中药过敏反应：皮疹、呼吸困难等。
- 药物相互作用：可能影响其他正在服用的药物的效果。
2.2 针灸治疗- 针灸部位疼痛、出血、瘀血。
- 针灸晕针：可能出现头晕、心慌、出汗等症状。
- 针灸后感染：如针刺感染、灸伤等。
三、治疗过程3.1 中医药治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史、生活惯等，了解您的体质和病因。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，综合判断您的病情。
3. 开方：医生根据您的病情和体质，开具中药方剂。
4. 用药：您需按照医生的指导，按时按量服用中药。
3.2 针灸治疗1. 问诊：医生通过询问您的病情、病史等，了解您的需求。
2. 诊断：医生根据中医的望、闻、问、切四诊，确定治疗方案。
3. 针灸：医生在您的特定穴位施以针刺或灸法。
4. 疗程：针灸治疗需按照医生的指导，完成规定的疗程。
四、知情同意4.1 知情同意的意义知情同意是您作为患者的权利，也是我们作为医生的责任。
通过签署本知情同意书，您将了解中医药与针灸治疗的过程、风险与可能的后果，以便更好地参与治疗，并承担相应的责任。
4.2 您的义务1. 如实告知医生您的病情、病史、体质等信息。
2. 按照医生的指导，按时按量服用中药、完成针灸治疗。
3. 如有不适，及时向医生反馈。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医生告知我治疗时可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、 疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、 为患者施行特殊检查或治疗病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、 康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
7、 康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、 肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、 各种康复器械引起的损伤。
10、中药药浴治疗和中药熏蒸治疗以及拔罐治疗时可能出现皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
传统中医治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗方案。
传统中医康复治疗是以中医理论为基础，通过舒通经络促和药物渗透的的方法，使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：