2017年吞咽障碍评估指南-新版.pdf
吞咽障碍评估指南
精品课件
吞咽障碍的筛查与评估
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筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞咽 障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一种
方法。
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EAT-10
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临床吞咽评估
1.全面的病史评估：病史、患者神志、精神状态、 合作度、认知、沟通能力、目前营养状况、口腔卫 生、呼吸功能、一般运动功能评估。 2.口腔颜面部功能及喉部功能评估 对称性、咀嚼力量、咽反射、喉上抬能力、发音、 咳嗽清理能力 3.床旁进食评估（V-VST）
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临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不 吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔 或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
征，没
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体 有刺激性呛咳、气急等症状
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
第一部分：评估篇
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定义
吞咽障碍(dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders)是 指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、 食管等器官结构和(或)功能受损，不能 安全有效地把食物输送到胃内的过程， 包括口腔期、咽期和食管期，口腔期分 为口腔准备期和口腔推送期。
2017年吞咽障碍评估指南
测压检查
• 高分辨率咽腔测压、 上食管括约肌(upper esophagus sphincter，UES)测压、 咽自动阻抗测压 (AIM)及压力流量分析----环咽肌
• 适应症及禁忌症：注意力良好、合作、没有呼吸问题或身体不适，在 体格检查中有喉上抬的患者比较适合做进食评估，有保护气道的能力 ；有足够的体力、耐力完成进食评估。气管切开的患者在进行此项评 估时应准备吸痰设备。患者若有呼吸道问题、精神状况下降和不合作 的情形，不建议进行此评估。
床旁进食评估（V-VST）
直接摄食评估---GUSS量表
吞咽造影检查(VFSS)和软式喉内 窥镜吞咽功能检查(FEES)是确定 吞 • 吞V咽F咽SS障)造：影该碍检方的查法(可v金id对eo标整flu个o准r吞os咽co过pic程sw进a行llo详wi细ng的stu评d估y，
和分析，通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同 阶段(包括口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管 期)的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉 部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软 件也可对吞咽整个过程进行时间学和运动学参数分 析。包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受 x线的辐射；需要患者的密切配合；不能定量分析 咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能 。
EAT-10
临床吞咽评估
1.全面的病史评估：病史、患者神志 、精神状态、合作度、认知、沟通能 力、目前营养状况、口腔卫生、呼吸 功能、一般运动功能评估。
2.口腔颜面部功能及喉部功能评估 对称性、咀嚼力量、咽反射、喉上抬 能力、发音、咳嗽清理能力
《吞咽障碍的评定》课件
可疑吞咽障碍
轻度异常
在吞咽过程中出现轻度异常，如轻微 的咳嗽、声音改变等，但无明显的吞 咽困难表现。
短暂异常
不稳定
在进食过程中，有时会出现不稳定的 表现，如食物溢出、呛咳等。
偶尔出现短暂的吞咽困难或不适感， 但很快自行缓解。
轻度吞咽障碍
轻度运动异常
在吞咽过程中出现轻微的运动异 常，如口腔期推进缓慢、咽期喉
PART 04
吞咽障碍的评定标准
正常吞咽
正常吞咽过程
正常吞咽过程包括口腔准备阶段 、口腔期、咽期和食管期，各阶 段均有特定的生理变化和时间要
求。
正常吞咽时间
正常吞咽时间通常为1秒左右，过 长或过短的吞咽时间可能提示吞咽 障碍。
正常吞咽形态
正常吞咽形态表现为连续、平滑的 蠕动波，无停顿、无异常运动。
改变饮食习惯
如分食、小口进食、缓慢进食等，以降低吞咽障碍的风险。
PART 06
吞咽障碍的预防与护理
预防措施
保持口腔卫生
合理饮食
定期清洁口腔，保持口腔卫生，预防口腔 感染和口腔疾病。
选择易于吞咽的食物，避免过硬、过热或 刺激性食物，尽量保持食物的湿度和温度 适中。
定期检查
健康生活方式
定期进行口腔和咽喉检查，及时发现和处 理吞咽障碍的潜在问题。
部上抬不充分等。
轻度时间延长
整个吞咽过程的时间略有延长， 但通常不超过2秒。
轻度食物残留
在咽部或食管内残留少量食物， 但不影响进食。
中度吞咽障碍
中度运动异常
在吞咽过程中出现明显的运动异常，如口腔期停顿、咽期呼吸困 难等。
中度时间延长
整个吞咽过程的时间明显延长，通常超过2秒。
中度食物残留
吞咽障碍评估指南
测压检查
高分辨率咽腔测压、 上食管括约肌(upper esophagus sphincter，UES)测压、 咽自动阻抗测压(AIM)及 压力流量分析----环咽肌
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直接摄食评估---GUSS量表
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吞咽造影检查(VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(FEES)是确定吞 咽障碍的金标准
吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)：该方法可对整个吞咽过程进行详细的评估 和分准备期、口腔推送期、咽期、食管期)的 情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞 咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受x线的辐射；需 要患者的密切配合；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能。
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临床表现和并发症
临床表现：口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不 吞咽、咀嚼困难，食物或水从鼻腔流出(鼻腔返流)、食物粘在口腔 或喉部、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
并发症：误吸、肺炎、营养不良、心理或社交障碍
误吸：显性误吸-患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘，
隐形误吸--患者误吸当时(>1 min)不出现咳嗽等外部体征，
没 有刺激性呛咳、气急等症状
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吞咽障碍的筛查与评估
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筛选
1．饮水试验：由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出，通过饮用30 m1水来筛查患者有无吞 咽障碍及其程度，安全快捷。
2．改良饮水试验：采用饮用3 ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险。可在饮水试验前实施。 3．染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色／绿色食用染料测试，是筛查有无误吸的一
吞咽障碍的评估与治疗
气道保护手法训练注意事项
需要一定的技巧和多次锻炼，需消耗较多体力 。 此手法不适用于有认知或严重的语言障患者 。 在患者应用代偿疗法无效时才可应用吞咽动作手法。 此法与代偿治疗法结合，效果可能更好。 此法只能短期使用，患者恢复生理性吞咽后即应停止练习
。 各种吞咽动作方法的效果均可在造影录像中进行分析和验
适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。
呼吸道保护手法
(protecting airway maneuver) 是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围， 增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制 ，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。
呼吸道保护手法主要包括： 保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽 通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法 等。
导尿管球囊经鼻扩张治疗
适应症:
环咽肌失迟缓患者，患者意识清楚，生命体征平稳； 鼻腔粘膜及咽部粘膜完整，无充血水肿； 舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。
操作步骤
准备
成人球囊扩张操作过程
插管
标 记
测基数
注水 标记
导尿管球囊经口扩张治疗
操作步骤:与经鼻导尿管球囊扩张过程相同，区别 在于：
只需1名操作者；插管时经口插入，在门牙处做标记。 扩张时在球囊内注入适量的水后，不再需要注射器与导管 连接。 充盈的球囊滑出食道上口后经口拉出，不存在拉不出来有 窒息的危险。
3)扩张后，可给予地塞米松+α-糜蛋白酶+庆大霉 素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。
吞咽障碍治疗流程
吞咽障碍评价
有吞咽障碍
无吞咽障碍
明确诊断
了解患者遵从指令的情况
新版标准吞咽功能评估表(SSA).pdf
医疗床旁评估量表（SSA）病历号：姓名：科室：诊断：意识水平(清醒＝1，嗜睡但能唤醒＝2，有反应但无睁眼和言语＝3，对疼痛有反应＝4)头与躯干的控制(正常坐稳＝1，不能坐稳＝2，只能控制头部＝3，头部也不能控制＝4)呼吸模式(正常＝1，异常＝2)唇的闭合(正常＝1，异常＝2)软腭运动(对称＝1，不对称＝2，减弱或缺乏＝3)喉功能(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)咽反射(存在＝1，缺乏＝2)自主咳嗽(正常＝1，减弱＝2，缺乏＝3)第一阶段：给予1汤匙水（5毫升）第一次第二次第三次水流出（无或一次＝1，大于一次＝2）有无效喉运动（有＝1，无＝2）重复吞咽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时咳嗽(无或一次＝1，一次以上＝2)吞咽时喘鸣(无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)第2阶段：如果第1阶段正常，那么给予吞咽60毫升烧杯中的水第一次第二次第三次能否完成？（能＝1，不能＝2）饮完需要的时间秒吞咽中或完毕喉咳嗽（无＝1，有＝2）吞咽时或完毕喉喘鸣 (无＝1，有＝2)吞咽后喉的功能(正常＝1，减弱或声音嘶哑＝2，发音不能＝3)误吸是否存在(无＝1，可能＝2，有＝3)说明:第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予吞咽60毫升烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，不能进入第2阶段；在第 2 阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。
评价方法：入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较方便、常用的鉴别方法。
具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。
标准如下：Ⅰ级（优），5 s之内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级（良），5 s以上分两次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级（可），分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级（差），常常呛住，不能将水全喝完。
吞咽功能障碍的评估与护理
舌骨
发假声：用力发“k、g”音，感觉舌根接触到上颚 干吞咽：如果吞咽时感觉颈部（喉结）有东西上提及下降，
不要让它掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒 手指抵下颌：吞咽时，用拇指顶住下颌，拇指用力向上，抵
住舌根
吞咽障碍的治疗—口、颜面功能训练
◆门德尔森手法 (MendelsohnManeuver)
吞咽障碍的概述
——引起吞咽障碍的疾病
1.中枢神经系统疾病:如脑卒中、帕金森病、放射性脑病、脑外
伤、第四脑室肿瘤、脑干或小脑病变(卒中，外伤，炎症或肿瘤)、脑 瘫、手足口病后脑干脑炎、舞蹈病、脊髓灰质炎累及球部、严重认知 障碍或痴呆等。
2.颅神经病变：见于多发性硬化症、运动性神经元病、吉兰一巴
雷综合征等。
改良姿势或食物质地以减少吞咽困难
★ 基础训练 (口、颜面功能训练)
可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等
★ 电刺激治疗
可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等
★扩张治疗
解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难
吞咽障碍的治疗—摄食直接训练
1.进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool,EAT-10）：有10项吞咽障碍相关问题，每项评
分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，一般总分在 3分以上视为吞咽功能异常；EAT-10有助于识别误吸的征 兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征；与饮水试验合用， 可提高筛查试验的敏感性和特异性。
吞咽障碍的概述——定义
狭义的吞咽障碍 是指从外部摄取的食物和水份通过口
腔、咽和食管进入到胃的过程中所出现的 问题。
吞咽障碍的概由于情感、认知、感觉或从 嘴到胃移送物质过程中的运动行为和解剖等原因出现的异 常，导致上述的吞咽过程发生障碍。 包括摄食障碍和吞咽障碍两个内涵。 可以将摄食一吞咽障碍简称为吞咽障碍，但需要从本质意 义上将两者区分开。 ①摄食障碍是指由于精神心理认知等方面的问题引起的行 为和行动异常导致的吞咽和进食困难。 ②吞咽障碍是指解剖和生理学异常引起的吞咽困难。
吞咽障碍评估表
24h后再评估
3级（中）
有呛咳或湿声，能1次咽下
异常
限制患者由口进食和饮水，考虑留置胃管
4级（可）
有呛咳或湿声，分2次以上咽下
异常
5级（差）
频繁呛咳，不能全部咽下
异常
测试过程中血氧饱和度下降超过2%（香港）
异常
注意事项：
1、患者必须意识清楚，能认有吞咽动作。
3、试验前评估患者入院前有无咳嗽。
4、观察1min后患者无呛咳、误吸、呼吸困难等症状，表示通过。
5、试验出现清喉咙、咳嗽、声音湿、吞咽延迟等症状，未通过。
吞咽障碍评估表（床旁饮水试验）
操作方法：
准备30ml的温开水，患者取坐位或头高侧卧位（健侧在下方），饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。整个试验过程不能说话，不限制时间。
床旁饮水试验结果判断
等级
症状
结果
处理
1级（优）
无呛咳、无停顿，在5秒内
正常
试吃糊餐
2级（良）
无呛咳、无停顿，在5秒以上或无呛咳，分2次以上咽下
吞咽功能障碍评估指引(新表)
吞咽功能障碍评估指引对于每一个疑似吞咽障碍的病人，根据吞咽功能障碍评估流程进行评估，通过饮水/吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病人，应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’，护士应密切观察病人进食情况，及早发现吞咽困难的症状，做好警示提示，避免误吸，做好安全进食/喂食宣教，根据病人存在的问题进行吞咽训练指导，预防吸入性肺炎的发生。
同时做好护理记录及交班。
1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。
2、新入院疑似吞咽障碍的病人，先进行饮水测试，如果测试失败，再进行吞糊测试。
吞糊测试成功：需指导病人/家属暂时进食米糊及进食技巧。
饮水测试失败者：指导避免直接饮水。
24h后再进行饮水测试，如果饮水测试仍失败，则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。
饮水/吞糊测试均失败：指导病人/家属暂不能经口进食；并把测试结果报告医生，根据医嘱留置鼻饲管；做好记录和交接班。
（1）停留鼻饲管的病人拔管前：先进行吞糊测试，测试成功后再进行饮水测试，并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症状，一旦出现，立即停止测试（必要时负压吸痰），立即报告医生及时处理。
3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促进：（1）意识不清/昏迷的病人（2）气管切开的病人（3）吞咽神经功能障碍的病人（4）痰多需频繁吸痰的病人吞咽功能障碍评估流程吞咽功能障碍评估：饮水测试表科室床号姓名性别年龄登记号★饮水测试评估：有以下任何一种“是”的情形，均不能进行饮水测试★步骤：1、评估病人意识（清醒□合作□不合作□），与家属沟通。
2、医生开医嘱。
3、向病人解释测试的目的，配合方法，取得合作。
4、器具准备：一杯50ml的温开水，一个5ml的汤匙。
5、病人取坐位，卧床患者抬高床头30°，取半坐卧位。
6、指导病人配合，饮水时不要讲话，喝水时间无限制。
7、前20ml水由护士用汤匙喂，每次5ml。
8、剩余30ml温水如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，记录饮水情况，详见洼田饮水试验结果及判断表9、观察测试过程中是否出现吞咽困难/误吸症状：呛咳、咳嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。
中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)
的患者ꎬ建议给予胃造瘘术ꎬ通过胃管实施直接胃或空
肠喂养 [５２] ꎮ 医护人员要帮助患者理解自身病情ꎬ告知
其自身健康( 呼吸、营养、补液等方面) 可能因此受到
的影响和预后ꎮ
( 二) 营养给予的量
ＤＯＩ:１０.３７６０ / ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.０２５４￣１４２４.２０１８.０１.００１
是对于反流误吸严重的患者ꎬ推荐使用高能量密度肠内
营养[５２] ꎮ
共识十一:营养管理非常重要ꎮ 推荐成立营养管
理小组ꎬ并有专业营养师参与ꎻ对于吞咽障碍患者营养
的管理不仅需要考虑营养的量ꎬ而且需要考虑营养的
供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容ꎮ
二、促进吞咽功能恢复
此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安
代偿方法是吞咽康复的重要组成部食物的性状影响吞咽的过程?通过调节食物的性分?应根据患者的不同而精准选用?应与促进吞咽功能状?可以让部分吞咽患者安全有效地进食?的方法联合使用?方可达到尽量安全有效的进食?中华物理医学与康复杂志2018年1月第40卷第1期chinjphysmedrehabil?january2018?vol40?no15表3吞咽姿势的调整方法和预期效果及适用对象代表性的姿势咽期障碍姿势调节的预期效果适应对象头颈部伸展咽部食团输送障碍利用重力促进食团向咽移动?但会增加误吸的危险舌运动障碍患者摄食吞咽障碍患者头颈部屈曲吞咽反射延迟?喉闭锁延迟减少误吸的风险神经功能障碍导致的摄食吞咽障碍患者吞咽反射延迟?喉闭锁延迟喉入口处狭小化等形态变化各种原因造成的摄食吞咽障碍患者咽食团通过延迟减少吞咽后咽残留摄食吞咽障碍患者喉入口处狭小化?强化喉头闭锁?增强舌根部的驱出力等喉闭锁延迟喉闭锁功能的代偿减少误吸的危险摄食吞咽障碍患者吞咽时咽通过时间变化缩短食团通过咽的时间吞咽时压舌的变化不局限躯干后倾角度?通过颈部前屈固定舌压颈部旋转障碍侧咽食团通过障碍使食团通过非障碍一侧?促进食团的移动延髓背外侧梗死患者咽食团通过障碍使食团通过非障碍一侧?促进食团的移动头颈部手术患者吞咽后梨状窦残留通过颈部旋转使旋转对侧的梨状窦开放吞咽后咽腔残留患者头颈部侧屈非障碍侧咽头食团通过障碍使食团通过非障碍侧?促进食团的移动摄食吞咽障碍患者半卧位喉闭锁延迟减少误吸的危险神经功能障碍导致的摄食吞咽障碍患者喉闭锁延迟减少误吸的危险外伤性脑损伤喉闭锁延迟减少误吸的危险脑损伤性麻痹导致的摄食吞咽障碍患者球麻痹?咽期障碍减少误吸量脑干出血球麻痹患者假性球麻痹?口腔期输送障碍利用重力将食团输送到咽多发性脑血管障碍患者躯干垂直体位减少误吸的危险摄食吞咽障碍患者躯干侧倾显著的吞咽后咽残留促进食团通过咽?减少吞咽后咽头残留摄食吞咽障碍患者四外科手术治疗喉防御功能恢复?离断的气管可以重新端端吻合?恢对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障复上气道的正常通气功能?尤其适合于儿童和部分中碍以及误吸?可以采取外科手术治疗?青年患者?一改善误吸?重建气道保护手术二改善吞咽的手术1