职业有害因素接触史证明
职业病诊断就诊告知书
一、当事人申请职业病诊断时，可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构就诊。
尘肺病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。
二、职业病诊断就诊必须如实提交以下材料：
（一）职业史证明：起止时间、工种、毒物、单位名称（需用人单位填写后加盖公章），如单位拒绝提出上述信息的，可通过法律途径谋求解决；
（二）职业病诊断就诊登记表；
（三）个人身份证原件及复印件；
（四）职业健康监护档案：上岗前、在岗期间职业健康体检复印件；
（五）工作场所历年职业病危害因素检测资料；
（六）医疗观察期间检查结果，尘肺病诊断过程中的系列高千伏胸片结果；
（七）既往病史、既往诊断史说明（劳动者本人提供）；
（八）其他有关材料：诊断委托书（单位提供）、劳动合同复印件。
当事人应对所提供材料的真实性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果由当事人负责。
提供的职业病诊断材料中，职业史情况证明应为原件；为复印件的材料，应在提供材料上注明“此件与原件相符”，并由提供方盖章。
当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存，不退还，不外借，当事人请自留复印件或底稿。
三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。
四、有下列情形的，职业病诊断机构可以不予接诊：
（一）不属于《职业病目录》的；
（二）没有职业病危害接触史的；
（三）健康检查结果与职业病危害因素无因果关系的；
（四）不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的；
（五）已有诊断机构做出职业病诊断，又没有新的证据资料的；
（六）当事人在30日内不提交补充材料，又没有书面说明正当理由的。
五、提交的材料齐全并符合法定形式的，提交材料并缴纳诊断费用，办理就诊手续。
已阅知，本人声明为初次诊断☐或复查☐
当事人（签名）：
日期：年月日。
申请职业病诊断须知及表格
申请职业病诊断须知及表格职业病诊断就诊登记表编号：注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。
注：2委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。
用人单位出具的职业史证明职业病诊断申请书首次诊断声明申请职业病诊断需提交的材料与须知：1、证明健康损害的证据材料。
例如：职业健康体检结果、病历、医学检验检查结果、疾病证明书等医学文书。
若提供复印件，需注明此件为原件复印并加盖医院公章；2、职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）。
当事人没有证明劳动关系证据材料，或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的，请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁；3、职业健康监护档案；4、工作场所职业病危害因素检测结果；5、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料；6、当事人身份证复印件一份，三张一寸证件照；7、申请职业性尘肺病诊断，必须提交至少两张间隔时间超过半年的胸片，并持身份证在本院职业病医院新拍胸片一张；8、本院职业病医院提供的临床检查与实验室检验资料；9、与诊断有关的其他资料；10、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印。
提供材料为复印件的，应注明与原件相符，原件保存者为个人的应当签名并按上指模；原件保存者为单位的应加盖单位公章；11、当事人对提供材料的客观性、合法性、真实性负责。
当事人提供的材料越详尽、完整，越有利于及时做出诊断结论；12、由代理人提出职业病诊断要求的，应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件，并出示代理人身份证原件。
如何写职业接触史及健康监护职业接触史内容：工作起始时间（X年X月X日至X年X月X 日），用人单位名称，车间，工种，工艺流程，每天工作时间（小时/天），所接触的职业病危害因素，防护用品使用情况；生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料。
用人单位职业卫生检查和处理记录
用人单位职业卫生检查和处理记录一、检查基本信息检查时间：2022年9月1日检查单位：XXX公司检查地点：XXX公司车间检查对象：XXX公司职工检查人员：XXX市卫生监督院工作人员二、职业健康检查情况在对XXX公司进行职业健康检查的过程中，我们进行了以下检查工作：2.1 随访记录我们查看了XXX公司职业病危害因素检测记录和职业卫生档案，上一次职业健康检查是在2021年的8月份，职业健康检查未见异常情况。
2.2 职业卫生现场检查我们检查了职业卫生现场环境，发现卫生定期洗涤、通风换气良好，部分员工使用职业防护用品不到位，建议公司加强职工安全教育和防护用品的配备。
2.3 职业卫生体检情况我们对XXX公司职工进行了职业健康体检。
共有XX名职工体检，其中男性XX名，女性XX名。
体检项目包括：•职业病危害因素接触史问询•初步医学检查•职业体检标准化检查体检结果显示：•XX名职工无职业病危害因素接触史•XX名职工存在职业病危害因素接触史，具体情况如下:–XX名职工有噪声接触史，未通过听力筛查–XX名职工有化学物质接触史，部分职工检测结果异常–XX名职工对工作过程中的累计过度疲劳症状较为明显三、职业卫生检查情况汇总综合以上检查情况，本次职业健康检查存在以下问题：1.部分员工使用职业防护用品不到位；2.XX名职工存在职业病危害因素接触史；3.部分职工检测结果异常；4.XX名职工对工作过程中的累计过度疲劳症状较为明显。
以上问题应由公司安全环保部门在复查结果合格前进行整改。
四、处理记录1.建议公司加强职工安全教育和防护用品的配备，有效防止职业危害因素的侵害；2.XX名职工已被公司安排到其他岗位，确保他们身体健康；3.针对职工检测结果异常情况，公司已由专业机构开展诊治；4.公司将加强对职工的生理健康管理，减轻累计过度劳累症状，防止类似情况再次出现。
五、结论本次职业卫生检查发现部分存在的问题并在处理记录中加以整改，希望公司能够对问题及时进行整改，并严格执行相关法律法规，确保员工良好的工作环境和身体健康。
职业病危害告知书范本
职业病危害告知书范本根据《职业病防治法》第三十四条的规定，企业（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容。
具体内容如下：一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施(示例附后)：所在部门及岗位名称职业病危害因素可能导致的职业病危害职业病防护措施职业禁忌证二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。
一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。
四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。
五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。
六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。
附：所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施示例：所在部门及岗位名称职业病危害因素可能导致的职业病危害职业病防护措施铸造车间铸造工粉尘尘肺除尘装置防尘口罩甲方（签章）乙方（签字）年月日年月日。
员工职业健康档案模板
员工职业健康档案模板
员工职业健康档案
认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
单位名称
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的
所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
起止时间工作单位工种有害因素防护措施。
职业性有害因素和职业危害
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（2）职业病的特点
① 病因明确 ② 病因多可定量检测，接触有害因素的水平与发病率
及病损程度有明确的接触(剂量)-反应 (效应)关系 ③ 在接触同样的职业性有害因素的职业人群中,有一定
数量的人发病,很少只出现个别病例 ④ 如能早期发现并及时处理，预后较好 ⑤ 大多数职业病目前尚无特效治疗办法，发现愈晚，
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(一) 生产过程中存在的有害因素
➢ 化学因素 ➢ 物理因素 ➢ 生物因素
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.化学因素
➢ 生产性毒物
① 金属及类金属 ② 有机溶剂 ③ 有害气体 ④ 苯的氨基硝基化合物 ⑤ 高分子化合物生产过程中的毒物 ⑥ 农药
➢ 生产性粉尘
职业病是指劳动者在职业活动中接触职业性 有害因素而所引起的特定疾病。 在立法意义上，职业病是指政府行政部门所 规定的法定职业病。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（1）职业病的范围
我国目前法定职业病包括10大类115种：
① 尘肺（13种） ② 职业性放射性疾病（11种） ③ 职业中毒（56种） ④ 物理因素所致职业病（5种） ⑤ 生物因素所致职业病（3种） ⑥ 职业性皮肤病（8种） ⑦ 职业性眼病（3种） ⑧ 职业性耳鼻喉口腔疾病（3种） ⑨ 职业性肿瘤（8种） ⑩ 其他职业病（5种）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(二) 职业性有害因素对健康的影响
➢ 职业病（occupational disease） ➢ 工作有关疾病 (work-related disease) ➢ 职业性外伤 (occupational injury)
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
申请职业病诊断告知书
申请职业病诊断告知书根据《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关法律、法规要求，申请职业病诊断需了解如下相关内容。
一、劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地者本人经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断。
二、申请职业病诊断的内容必须在法定的职业病名单范畴之内（详见附后）。
三、劳动者申请职业病诊断时应当提供其掌握的以下相关材料：1、身份证复印件1份；2、职业病诊断申请书1份（原件）：职业病诊断申请书必须写明：个人基本情况（包括姓名、性别、出生年月、身份证号码）、工作经历、接触职业病危害种类，既往身体健康状况，现在主要症状、体征（或中毒过程），以及申请职业病诊断的类型等相关内容。
3、劳动者职业史和职业病危害接触史证明（原件）。
包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等内容；由本人工作单位出具。
4、劳动者职业健康检查结果（复印件），由本人工作单位出具。
5、工作场所职业病危害因素检测结果（复印件），由本人工作单位出具。
6、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料，由本人工作单位出具。
7、与诊断有关的其他资料。
相关住院病例复印件1份；相关医疗机构检查结果报告单1份（复印件）；凡是需由用人单位提供的材料，如果单位拒不提供，请申请人书面告知我单位。
凡是复印件请在首页右上角注明“此件与原件一致，共几页”并签字确认，单位加盖公章。
所有申请材料一经申请提交不在退回，请自留复印件或底稿。
四、在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，当事人可以向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
五、劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，请书面告知我单位。
我单位将依法提请用人单位所在地安全生产监督管理部门进行调查。
在安全生产监督管理部门作出调查结论或者判定前职业病诊断工作将暂时中止。
职业健康监护档案(一人一档)(1)
编号：
职业健康监护档案
姓名
单位
建档时间
中华人民共和国职业病防治法
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。
劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
用人单位职业健康监护监督管理办法
国家安全生产监督管理总局令第49号
第十九条用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按照有关规定妥善保存。
职业健康监护档案包括下列内容：
（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；
（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
（三）历次职业健康检查结果及处理情况；
（四）职业病诊疗资料；
（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
目录
二、职业史及职业病危害因素接触史
三、既往病史（急慢性职业病史）
四、历次职业健康检查结果及处理情况表
五、历次工作场所职业病危害因素检测情况表
六、职业病诊疗情况表
七、相关材料粘贴处
八、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料
1、历次工作场所职业病危害因素检测情况表；
2、职业病（身体损害）诊疗等相关资料；
3、历次职业健康检查结果原件（标明体检表编号）；
4、职业病诊断证明书；
5、其他资料（包括门诊病例、辅助检查结果等）。
注：以上内容，各单位可根据实际情况确定。
职工个人职业健康监护档案
编号
职工个人职业健康监护档案
姓名
性别
建档单位
建档日期
职工个人基本情况
姓名性别出生年月Array民族身份证号
参加工作时间现在工作岗位
曾工作单位和岗位
一、职业史、既往史和职业病危害接触史（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位治疗情况
其它补充说明：
（三）职业史和职业病危害因素接触史
相应作业场所职业病危害因素监测结果
二、职业健康检查结果及处理情况
五、历年职业健康检查结果告知单
六、职业病诊断等相关资料
职业病诊断相关单据粘贴处：
七、历年职业病治疗及相关处理资料。
用人单位职业卫生档案
用人单位职业卫生档案职业卫生是指对从事某项工作的劳动者，以及他们所在的工作环境和劳动条件进行全面的、有组织的保护，避免职业病的发生和职业健康的危害，保障和改善劳动者的身体健康和安全。
在职业卫生工作中，用人单位职业卫生档案是非常重要的一部分，它可以为企业提供劳动力健康信息，下面我们就来详细介绍一下用人单位职业卫生档案。
一、用人单位职业卫生档案的定义用人单位职业卫生档案是企业工作人员职业健康检查、疾病防治和劳动保护中必要的证明文件和信息资料的集合。
用人单位职业卫生档案包括用人单位职业卫生档案卡、用人单位职业卫生档案卡明细表和用人单位职业卫生档案文档。
二、用人单位职业卫生档案的内容1.个人信息：包括个人基本信息（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、文化程度等）、职业史、体检史、药物使用史、对某些物质过敏等。
2.职业史：记录个人入职以来所从事的岗位及职业卫生检测记录、职业病病史情况等。
3.体检记录：包括职业卫生体检记录、职业病检查记录、职业危害因素接触情况等。
4.工作环境记录：工作环境记录包括工作场所环境调查记录、工作场所卫生检查记录等。
5.职业危害物质记录：记录在工作中可能接触的职业危害农药、化学品等的名称、浓度、保护措施等信息。
三、用人单位职业卫生档案的作用1.保护个人健康：用人单位职业卫生档案记录了个人职业病危害的接触情况，有助于提醒个人和用人单位对工作场所环境和劳动条件采取相应的防护措施，从而保护个人健康。
2.防止职业病：用人单位职业卫生档案可以及时发现职业病的早期症状，有助于及时采取必要的防治措施，避免职业病的发生。
3.合理调配人力资源：用人单位职业卫生档案可以为企业提供目前工作人员的职业病状况、职业危害物质的接触情况等信息，有助于用人单位合理调配和管理企业劳动力资源。
4.落实国家职业卫生政策：该档案是用人单位落实国家职业卫生政策的具体措施之一，有助于用人单位落实职业卫生责任，保障劳动者健康安全。
四、用人单位职业卫生档案的建立用人单位职业卫生档案的建立应该由企业进行主动性的建设，主要包括以下内容：1.建立企业职业卫生管理制度：明确职业卫生档案建立的责任人、工作流程、档案保存等内容。
职业健康检查报告书模版(样例)..
职业健康检查结果报告书中心医院体检中心[201X]职检字第00X号被检单位 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX厂职业健康检查类别：口上岗前在岗期间口离岗前口应急医学检查口离岗后医学随访主要职业危害因素粉尘:电焊尘、打磨尘、司炉尘物理因素:噪声、高温、光辐射、超声毒物：苯系物、酸雾等随州市中心医院体检中心201X年X月X日说明一、本报告涂改无效。
二、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。
三、本报告无本单位盖章无效。
四、本报告遵循医学资料的保密性和安全性。
五、本报告正文共 XX 页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）.六、对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
职业健康检查单位地址：随州市中心医院大门右侧50米联系电话：0722—3252217 0722—3252237邮政编码：441300联系人: 金玉职业健康检查结果总结报告职业健康检查依据：1．《中华人民共和国职业病防治法》2．《职业健康监护管理办法》3．《职业病诊断与鉴定管理办法》（卫生部第4号令）4．《职业病目录》（卫生部、劳动保障部、卫法监发［2002]108号）5．《职业健康监护技术规范》（GBZ188—2007)查体时间：2007.X。
X—X查体地点：xxx柴油机厂查体人数： 523人主要职业危害因素:粉尘：电焊尘、铸工尘物理因素:噪声、高温、射频、紫外线、振动等毒物：刺激性气体:盐酸、氨气等窒息性气体：一氧化碳其他毒物：甲醇、氯化钡、柴油、机油等查体项目：内科检查(包括普通内科、部分人员神经科）、部分人员皮肤科、血常规、尿常规、肝功（总胆红素、总蛋白、谷丙转氨酶、转肽酶）、心电图、腹部（肝胆胰脾肾）B超、高仟伏胸部x线片、胸部普通x 线片、肺功能(FVC)、纯音听阈测试总结1.本次职业健康检查共查体523人，查体项目未见异常237人。
2.上岗前职业健康检查23人，建议如下:1-4-87杨xx（右耳听力损伤），1—2-37马xx（心电图示左前分支传导阻滞;电测听未做）。