意外险核保规则最新版

2020/1/21
团体业务核保规则
➢ 累计保额限制 • 团体中16周岁以上（含16周岁），65周岁以下（含65周
岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计意外伤 害保险金额一般以其年收入5－10倍为限。 • 65周岁以上（不含65周岁）被保险人的最高保额限制：每 一被保险人累计最高意外伤害保险金额为20万元。
团体业务核保规则
➢ 投保方式
– 团体业务通常采取记名投保方式。 – 采用不记名投保方式的业务需逐单上报总公
司核保核赔中心，待同意后方可承保。对于 不记名投保的业务，请在保单中约定:以出险 当月工资表在册员工名单为准；但如果被保 险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加 投保人数，否则出险时根据投保单位实际人 数按比例进行赔付。
利益关系：本人、配偶、子女、父母及具有抚养、赡 养或者具有抚养关系的家庭其他成员、近亲属；被保 险人与下列受益人之间存在保险利益关系：本人、配 偶、子女、父母。
雇佣关系、债权债务关系及其他情形下，须通过专 项生存调查充分了解投保人、被保险人、受益人之间 的关系，详细说明指定受益人的理由，排除可能存在 的潜在道德风险。
– 短期内（3个月左右）在一家或多家保险公 司连续高额投保意外险或定期寿险。
– 特殊人群投保意外险，包括残疾人士、外籍 人士（含港、澳、台）、孕妇、无收入者、 退休人员、未成年人、异地人群等。
2•020/1调/21查内容：
个人业务核保规则
➢ 未成年人 1、本规则所称的未成年人系指不满18周岁且发育正常 、身体健康者。16－18周岁之间依靠自己工作收入作 为主要生活来源的可视作成年人。 2、未成年人作为被保险人投保意外险时，投保人必须 是被保险人的父母，如果为父母以外的直系亲属时，必 须有父母的书面同意书，且最高身故保额不得超过保险 监管机构的规定（保监发〖2002〗34号文件）。
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团体业务核保规则
➢ 受益人 受益人可由被保险人指定或以被保险人的法定继承 人作为受益人，身故保险金受益人的指定须经被保 险人同意（签字认可）。
➢ 异地投保规则 投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上 不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支 机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为 其所有员工统一投保。
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团体业务核保规则
中国境内的机关团体、企事业单位及其它合法团体中身体健 康，能正常工作或学习的人员，均可作为被保险人，由其所在 单位作为投保人，集体投保团体保险。该投保团体所属被保险 人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计 划。
不得接受以购买保险为唯一目的而临时组成的团体投保团体 保险。拼凑在一起组成的团队通常具有明显的逆选择。为什么？
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个人业务核保规则
异地人群 1、异地的定义：所谓异地是指未在当地工作一年以上或居住一年以上 ，且户口未在当地者（大学生除外）。 2、投保人或被保险人有一人为异地者不接受投保。 3、非当地户口，但长期居住在该地区一年以上，有固定住址及工作单 位者，可在当地投保。投保时需提供被保险人暂住证或被保险人的单 位证明（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明）。 4、投保人或被保险人非本地人，如保险金额达到30万元（含）时，需 对被保险人进行生存调查。 5、外地农村务工人员的人身险保额不得超过10万元,无固定住址及固 定职业者不予受理。
➢ 青年学生 1、本规则所称的青年学生系指18-25周岁，承保时就 读于全日制大、中院校的发育正常且身体健康的学生。 2、青年学生的累计风险保额上限为30万元。
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个人业务核保规则
无收入者和离退休者 1、本规则所称的无收入者，系指18周岁以上（含18 周岁）无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的 人(在校学生不在此列)。 2、无收入者作为被保险人时，其累计风险金额上限为 30万元。 3、家庭主妇作为被保险人时，应视为无收入者。家在 农村的家庭主妇累计风险金额不得超过5万元。 4、无固定收入者（如自由职业者），需要提供客观的 收入证明，最高累计风险保额以100万元为限。 5、离退休人员投保，累计风险保额不得超过30万元。
业务人员须知 初审人员对投保材料审核、判断 对特殊人员进行生存调查 核保人员核保
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目录
核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊业务核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
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个人业务核保规则
➢ 生存调查 个人意外险业务，由于其被保险人为个人，存在一定的道德风险 因素，故核保时时应对其投保人和被保险人进行生存调查，并填 写《生存调查表》后提交核保部门。
• 调查对象：
– 被保险人在本公司所有有效保险单，包括个 人意外伤害保险、团单中的个人意外险、短 期意外险等的风险累计保额超过50万元者；
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
个人业务核保规则
保险利益关系： 原则上，公司认可投保人与下列人员之间存在保险
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团体业务核保规则
➢ 行业限制条件 1、投保团体根据其行业分为一类、二类、三类、四类、核保及
拒保类。 、若投保团体属于煤矿采选业、金属矿采选业、其它采掘业、
烟花爆竹业，采取行业投保或地区投保方式，上报总公司核 保核赔中心审核，经总公司批准后可以承保；非行业投保或 地区投保方式，不予受理。 3、在一至四类行业中，若被保险人属以下职业者，一般应予拒 保，如有特殊情况须经分公司首席核保人签署意见后上报总 公司核保核赔中心审核。 采石业工人、采矿业工人、潜水工作人员、爆破工作人员等 （详见下发规则文件）。
意外险核保规则（2005版）
核保核赔中心 王丽彬
2020/1/21
2020/1/21
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核保环节 团体业务核保规则 个人业务核保规则 卡式业务核保规则 特殊险种核保规则 特殊人群核保规则 高保额件核保规则 核保权限 系统核保、录入注意事项 意外险产品系统
核保谁来做？