房颤房扑的规范化抗凝治疗
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
房颤_房扑的规范化抗凝
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤房扑的规范化抗凝治疗
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
房颤抗凝的规范化治疗PPT课件
房颤管理指南
/TIA二级预防指南 中和TIA二级预防指南
房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
房颤导致卒中数量每年约有52.5 万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上 升趋势
城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病 率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
因 素 基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的出血危险因素
不可纠正的出血危险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg 时）a,b,c
年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,d
VKA 治 疗 时 INR 不 稳 定 或 达 到 INR 治 疗 目 标 的 时 间 <60%a
严重出血史a,b,c,d
药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d
卒中病史a,b
过量饮酒（≥8 个饮酒量/周）a,b
依赖透析的肾病或肾脏移植a,c
潜在的可纠正的出血危险因素
肝硬化性疾病a
贫血b,c,d
恶性肿瘤b
肾功能受损a,b,c,d
房颤的抗凝治疗 ppt课件
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭， 高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表， 其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 等危险因素时，每项1 分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺 血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非 常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。
表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2评分 患 者 （ n=1733 ） 校正的中风发生率（每年每百人）
0 1 2 3
120 463 523 337
1.9 2.8 4.0 5.9
4
5 6
220
65 5
8.5
12.5 18.2
研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只 需服阿司匹林（ 81-325mg/d ；当只具有 1 项中危因素，即 CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则 推荐使用华法林。
抗凝的最佳强度
房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒 中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤 其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR， 此靶目标范围看起来是较合适的标准。
慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择
对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永 久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危 因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史， TIA ，或体循环 栓塞，年龄>75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充 血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服 一种 VKA 抗凝治疗，如华法令（ INR 靶目标 2.5 ，范围 2.03.0）。
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
*
*
*
*
*
*
20%
0%
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。