仇雨临-对社会医疗保险制度的再思考：以《社会保险法》为参照

对社会医疗保险制度的再思考---以《社会保险法》为参照仇雨临（中国人民大学劳动人事学院）《社会保险法》既对中国社会保险制度历经30多年来改革和发展已经形成的一系列政策和措施进行了总结和确认，同时对现有制度的一些内容有了更加清晰的说法和突破创新与完善。

但细细研读，也还是会发现依然有些问题没有得到明确规定，有些规定仍然值得商榷。

本文以社会医疗保险为例，对照《社会保险法》分析医保制度中的一些问题。

一、《社会保险法》中的亮点梳理《社会保险法》中基本医疗保险部分的规定，可以发现有不少地方是对现行政策的明确、创新与完善，堪称亮点。

1.践行“以人为本”理念，“直接结算”和“异地就医”制度更加方便参保人《社会保险法》第29条规定“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医费用结算制度”。

在现有医保制度中，由于尚缺乏关于医保经办机构与医疗机构和药品经营机构直接结算的规定，患者在就医时，往往需要自己先垫付医疗费用，之后再凭就医单据到医保经办机构或相关单位报销，这种费用支付方式无疑给患者带来不少麻烦，还会占用参保人的资金。

而《社会保险法》关于直接结算费用的规定将会大大减轻、甚至免除参保人报销之苦。

关于第二点，对于需要在非参保地就医的人来说，由于现有医保制度统筹层次不高，不同地区不同制度，造成就医费用结算的困难。

解决参保人异地就医结算问题，急需建立不同统筹地区患者就医的结算通道，从这一点看，《社会保险法》确实弥补了现有制度的不足。

2.维护参保人利益，应由第三方支付的费用医保可以“先行支付”《社会保险法》第30条规定，“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

这条规定第一次确定了主管医疗保险基金的医疗保险经办机构对参保人“代位补偿”的责任。

就参保个人来说，当其遭遇意外事故导致疾病风险时，相对于“第三人”往往处于弱势地位。

如果“第三人”不承担医疗费用，就只好由患者个人“买单”。

这不仅会造成患者身体上的痛苦，还会带来经济上的损失。

即使参保人可以将“第三人”投诉到法院，但法院的案件审理需要时间，就算是最终判决“第三人”责任，但患者也要经历一个较长的等待期，而患者的病是不能耽搁的，还是得自己支付医疗费用，而是否可以最终讨回自己垫付的资金，仍是一个未知数。

总之，就现有的医保制度而言，由于没有规定医保基金对参保人由“第三人”造成的医疗费用进行先行支付的责任，出现这样的问题只好由个人或“第三人”自行解决，但不可避免出现患者利益受损的结果。

《社会保险法》关于代位补偿的规定将个人负担转嫁给医疗保险管理机构，充分体现了医疗保险制度“以人为本”的理念和维护个人权益的精神。

3.强调个人权利意识，参保人“医保关系转移接续”权益得到保护《社会保险法》第32条规定“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费累计计算。

”医保关系的转移接续是关乎参保人医保权益的原则问题。

劳动者在不同地区就业和生活，如果医保关系不能随之转移，即从流出地进入流入地，就可能造成医保关系的中断，从而影响在流入地的就医；另外，医保关系不能接续，会造成参保人缴费年限不够，影响其退休后享受医保制度。

《社会保险法》对此做出的规定保障了参保人的利益和需要。

4.扩大医保范围，失业者可以享受医保待遇在《社会保险法》中第五章失业保险部分第48条规定，“失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。

”“失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费”。

根据1999年开始实施的《失业保险条例》，领取失业保险金期间可以获得医疗补助金，但不能享受医疗保险待遇。

该规定将在职人员与失业人员的医疗保险待遇进行了区分，显然在职人员待遇远高于失业人员。

而《社会保险法》的这一规定，应该说是对现有《失业保险条例》的进一步完善。

通过将医疗保险待遇延伸，体现了对劳动者贯穿就业期间到失业期间的不间断的全面保护。

5.结论《社会保险法》中基本医疗保险部分共有10条，集中表述了医疗保险制度框架和管理经办的主要内容。

与现行制度相比，除延续现有制度中已经比较成熟的做法外，也有一定的制度创新。

这些新的规定是对医疗保险制度的进一步完善，表明我国的医疗保险制度越来越突出对参保人的保护和为参保人服务的倾向。

而这一特点实际上彰显了社会保障制度理念的创新，即医疗保险制度和政策的制定从过去以经办机构方便管理出发，逐步转变到以参保人为中心，致力于维护参保人权益和让参保人享受便利服务。

这是“以人为本”、科学发展观和构建和谐社会发展理念在医疗保障制度中的充分体现。

二、《社会保险法》的商榷点尽管《社会保险法》对现行基本医疗保险制度进行和完善和创新，亮点不少，但依然有一些规定值得探讨或商榷。

1.关于非正规就业者参保问题《社会保险法》第23条规定，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

”以上表述不难看出，对职工和非职工就业者的不同态度。

职工是必须参加医保，而非职工是自愿参保。

同样都是城镇劳动者，确有不同的制度规定。

职工就业者，一般有固定雇主、工作和收入，他们参加医疗保险有用人单位为其缴纳医保费；而非职工就业者，一般没有固定雇主或自我雇佣，工作不稳定，收入也不确定，相对于职工来说，他们往往是弱者。

然而根据现行制度，即使将他们纳入了职工医保范围，但由于缺少雇主缴费，医保缴费要个人全部承担，负担自然高于职工。

对于大多数收入低于职工的非职工就业者来说，参保的门槛太高。

同时，由于他们是城镇就业群体，不能参加有政府补贴的城镇居民医保，享受不到政府补贴待遇。

这些问题是造成这部分人至今参保率比较低的原因。

笔者认为，对于非正规就业者的参保问题，首先应该与职工同等看待，将他们纳入医保制度是医保制度的职责所在，尽管问题要分开解决；其次要根据非正规就业者的客观条件和切身利益，考虑在参保条件上做某些变通，使他们有意愿并且有能力参保。

2.关于退休人员不缴纳医疗保险费而享受医保待遇问题按照城镇职工医疗保险现行政策，即1998年开始实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

”这样的规定比较笼统，只提出退休人员参加医疗保险和不缴费的权利，但没有说明退休人员享受医疗保险的义务。

《社会保险法》第27条规定“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限”。

尽管这一规定更加明确了个人缴费（年限）义务和退休后不缴费而享受待遇的关系，照顾到老年人的长远利益，是对现有政策的完善，但仍有值得商榷的地方。

这一点要从医疗保险和养老保险的区别来认识。

众所周知，我国的社会养老保险是“社会统筹与个人账户相结合”的部分积累制度，根据《社会保险法》第16条“参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。

”对于养老保险参保人来说，其在职期间只缴费，不享受养老保险金。

所以参保人的缴费可以视为其退休后养老金的储蓄。

而医疗保险则不同，参保人缴费同时可以享受医保待遇，也就是“现收现付”。

尽管职工医保制度也实行“社会统筹与个人账户相结合”，但个人账户资金随时用于其医保个人支付部分，并没有积累下来，除非个人不生病或不动用个人账户资金。

由此可见，在医疗保险中完全采用养老保险制度的做法确实有不妥之处。

其次，退休人员不缴费而享受医保待遇有悖社会保险权利与义务对应原则。

社会保险属于预防性社会保障制度，应缴费在前，享受在后。

退休人员不缴费，却要享受医保待遇，实际上是占有了在职人员的医保资源，对在职人员有失公允。

第三，我国目前的医保制度体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，后两个制度都是参保人终生缴费，而职工医保退休人员不缴费，对城镇居民和农民来说，也会形成不同社会群体之间的不公平现象。

综上，笔者认为有必要对退休人员不缴纳医保费问题进行深入研究，探索合理的解决办法。

三、《社会保险法》实施有待具体政策的配套《社会保险法》只是提出了制度实施的基本要求和原则，具体的管理办法还需要通过政府制定政策另行规定。

比如第24条提出“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”；第26条提出“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”，以及非单位就业人员参保的具体措施、职工基本医疗保险累计缴费年限、基本医保基金向第三人追偿的办法、异地就医管理方式、医保关系转移接续的途径等都需要政府再做出具体安排。

所以，《社会保险法》并不能一下子就解决医疗保险制度的所有问题。

它的重要意义在于确立了医疗保险制度的合法性，明确了参保人的合法权益，提出了医疗保险运行的基本原则、基本内容和发展方向。

而医疗保险制度要实现《社会保险法》的规定，还需要一系列配套的政策和办法。

作者简介：仇雨临中国人民大学劳动人事学院教授博士博士生导师研究领域：社会保障医疗保险Email：qiuyulin@。