最新护理不良事件报告表
护理不良事件报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分
讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：
入院诊断：
护理不良事件的分类：
1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应
2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良
3类，医（护）患沟通事件：□医（护）
患争吵□身体攻击、打架、暴力行为
4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：
身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔
7类，职业暴露：针刺伤、割伤
8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露
9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求
10类，供应室不良事件：□消毒物品未达
到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术
时间
其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）
不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性
惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级
事件主要经过及立即采取的措施：
根因分析：
持续改进措施：
护长签名：
日期：年月日
科护士长意见：
签名：
日期：年月日
备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理
差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕
裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、
抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表阳春市人民医院护理不良事件报告表填表日期: 年月日科别床号姓名年龄性别住院号入院时间诊断非计划性拔管:输液管? 尿管? 胃管? 深静脉置管? 引流管? 气管插管?气管套管?不良跌倒?(伤害程度:无? 轻? 中? 重? 死亡?) 坠床? 烫伤?自杀? 走失?事件未及时发现病情变化? 高危药物外渗? 皮肤损伤? 院内压疮? 误吸/窒息?运送意外?类别抽血错误? 输血错误? 配药错误? 口服给药错误? 深静脉血栓?静脉给药错误? (身份识别? 给药时间? 给药途径? 给药方法? 滴速?)足下垂/关节僵硬/跟腱挛缩/肌肉萎缩? 其他?1、发生护理不良事件当事人: 职称: 发生时间: 年月日时分2、不良事件发生地点:病房? 治疗室? 换药室? 处置室? 走廊? 厕所? 病区外?其他?3、主动报告? 患者/家属发现? 医生发现 ? 护士发现 ? 其他? 。
4、不良事件发生后处理方法:?立即通知医生，时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者;?立即通知(?病区护长 ?科室主任 ?科护长 ?护理部总值班 ?行政总值班 ?保安)。
?收缴危险物品 ?加强护理防范 ?予以劝慰及支持 ?请家属亲友多注意5、是否通知家属:?是: 于时分通知家属。
?否原因: 。
6、不良事件发生时护士在临床科室的活动:?做治疗护理 ?交接班?巡视病房 ?护理文件书写其他: 。
不良事件发生经过及后果:当事人: 年月日1原因分析:病区护长: 年月日科室讨论意见及整改措施:参加讨论人员签名:病区护长: 年月日护理安全小组意见:签名: 年月日注:此表一式两份，一份科室存档，一份上交护理部。
2。
最新护理不良事件报告表
护理安全事件报告和个案追踪表科室：填报日期：年月日填报人：患者姓名：性别：男年龄：岁床号住院号：诊断：1.入院日期：发生时间：年月日时分2. 不良事件类型：在下面项目合适的□内打“□√”□药物错误□高危药物外渗□输液输血反应□锐器伤□PICC置管并发症□压疮（□院内□院外）□皮肤损伤（□失禁□医源性）□跌倒□误吸、窒息□运送患者意外□深静脉血栓□胰岛素注射不正确□使用呼吸机患者卧位不当□院内感染□手术中器械不符、遗失□患者护理意外伤□手术体位摆放不当□标本漏送、遗失脱管□走失□自杀□仪器故障□医疗材料故障□其他细胞毒性药□其他5.事件发生前采取的预防措施：无□陪伴□已告知□床边护栏□辅助器械□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□抗高血压□抗抑郁□其他_____ 6.事件发生地点：病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所/浴室□病区外□其他7.损伤认可：无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤∕烫伤□刺伤□挫伤□关节脱位□骨折□出血□溃烂□其他：8.不良事件目击：□无有目击者9.不良事件发生的经过（包括不良事件发生的经过、发生后治疗、护理及发生后检查结果等情况）：10.是否通知家属：是于月日通知家属。
□否原因11.事件发生时处理方法（当班护士填写）:立即通知医生，时间：于月日通知医生；医生于时分看望患者;立即通知：科护士长□二值护士长□行政总值□保安□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他12.事件发生后处理方法（护士长填写）:□报总值报护理部□报医务处□报保卫科□报控感科□培训□在职教育□个案分析□科室讨论□修改常规□修改流程□修正政策□其他13．讨论分析：根据不良事件选择合适的方法进行分析：（1）□鱼骨头分析图进行分析、采用排列图分析：（2）根本原因模式（RCA）分析（3）□PDCA14.发生原因：□患者身体因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）人为因素耗材质量□仪器故障□环境因素□制度因素□流程因素□其他 _____________________15.整改措施：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日16. 第一次效果追踪：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日17. 第二次效果追踪：区护长签名日期年月日科护长签名日期年月日18.护理安全小组意见：签名日期年月日。
护理不良事件报告表格
护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。
□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。
□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。
□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。
护理不良事件报告单表单模板(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)
护理不良事件报告单表单模板（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）当事者姓名科别职称参加工作时间发生时间
患儿姓名性别年龄床号住院号
事件种类：□给药差错□压疮□跌倒□管路滑脱□意外事件□隐患□其他事件发生经过及后果：
科室讨论处理意见及整改措施：
处理意见：
整改措施：
定性：□护理事故□严重护理差错□一般护理差错□护理隐患
处理：
注：发生不良事件时，立即口头电话逐级上报；严重不良事件24小时内书面报告；一般不良事件一周内书面报告。
护理不良事件报告表
填表时间年月日时
科室患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间护理等级诊断
1.事件发生时间年月日时当事人姓名
参加工作时间职称
2.不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所
口其它
3.不良事件类口走失口自杀口猝死口导管脱出／拔出口识别患者错误口针刺伤
签名：
日期：
13.发生护理不良事件后患者病情转归评价（护士长填写）：
签名：
日期：
口给药错误口输血反应口输液反应口暴力行为口咬破体温表
口割伤口失窃口火灾口外伤／烫伤口仪器、设备故障口其它
4．不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗、护理口交接班口巡视病房
口护理文件书写口其它
5．不良事件目击者：口无口有，目击者：
6．不良事件发生后患者一般情况及处理：
生命体征：T℃P次／min R次／min BpmmHg
精神状态：口神志清楚口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷
活动能力：口活动自如口扶助行走口依赖轮椅口卧床不起
损伤情况：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烫伤口关节脱位口骨折口出血
口刺伤口其它
其它：
通知医生时间：于时分通知医生；医生于时分查看患者，给予处理
7．不良事件发生后报告程序
通知：口家属口护士长口夜值班护士长口行政总值班口其他
通知：口护理部口相关职能部门口其他（护士长填写）
8．科室是否发生过类似事件：口是(本年度第次)，口否(护士长填写)
9.简要经过、原因分析及整改措施（护士长填写）：
签名：
日期：
10.护理部分管领导处理意见：
签名：
日期：
11.护理质量与安全管理委员会会对不良事件的分析及处理意见：
护理不良事件年度报告表
年骨
科护
护理不良事件的项目
件数
压疮
医嘱执行延迟
口服药漏服
医嘱漏执行（液体）
原因分析：
1.查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而，具体表现在用药查对不
严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服
药，只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药
漏服，液体漏执行
改进措施： 1.严格遵守医院及科室各项规章制度，严格执行三查八对，按 时巡视病房，认真做好交接班 2.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤 和褥疮的发生，降低护理风险。 3.认真仔细查对医嘱，及时准确的执行医嘱，避免漏执行此类 事件发生。
品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床
上极易引起不良后果。
2.
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护
理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理
措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。
3.未及时处理医嘱，表现在未仔细及时查看新开的医嘱，导致
处理医嘱不及时，导致口服药或液体未及时取回，以致口服药
护理不良事件报告及调查表(2023年修改)
□抽血错误
□护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药等导致损害
□基础护理事件：跌倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定等
□营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
□未行知情告知
□未告知先签字同意
□配药错误□压疮
□漏执行医嘱
□烫伤
□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
护理不良事件报告及调查表（2023年修改）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间： 年 月 日 时 分
发生不良事件时间： 年 月 日 时 分
当事人或在现场人员：
□ 进修生 □ 学生 □不详 上报大科护士长时间： 年 月 日
职称：□ 高级 □中级 □ 初级 □士级 □助理护士 其他（请写出）
护理不良事件类型：
□其它方面（详述）：
病区整改措施：
护士长签名： 年 月 日
大科护士长意见：
签名： 年 月 日
持续改进措施：（护理质量管理委员会填写）
签名： 年 月 日
备注：记录跌倒或压疮不良事件需描述如下内容：
1、跌倒部位、造成伤害；2、住院天数；3、跌倒与药物、环境有关情况
4、跌倒次数：一、二次或以上
5、入院时评分；6、压疮分期
□医源性皮肤损伤
□导管操作事件：输液渗漏、导管堵塞、连接错误、胃管脱落、尿管脱落、腹腔管脱落 、胸腔管脱落等
□其它事件：
不良事件经ห้องสมุดไป่ตู้：
当事人签名： 年 月 日
造成后果：
护士长签名： 年 月 日
导致事件的可能原因：□未严格执行护理操作规程
最新版护理不良事件上报表
.word 编辑文档编辑文档 护理不良事件报告表科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 住院号：住院号： 在下面项目合适的□内打“√”在下面项目合适的□内打“√”1.1.入院日期：入院日期：入院日期： 年 月 日 发生时间：发生时间：发生时间： 年 月 日 时 分 2.2.不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸□误吸□误吸//窒息窒息 □院内压疮□院内压疮□院内压疮 □坠床□坠床□坠床 □跌倒□跌倒□跌倒 □走失□走失□走失 □自杀□自杀□自杀 □猝死□猝死 □导管脱落□导管脱落□导管脱落//拔出拔出 □咽入异物□咽入异物□咽入异物 □识别患者错误□识别患者错误□识别患者错误 □给药错误□给药错误□给药错误 □输血错误□输血错误□输血错误 □输液反应□输液反应□输液反应 □感染□感染□感染 □暴力行为□暴力行为□暴力行为 □针刺伤□针刺伤□针刺伤 □咬破体温表□咬破体温表□咬破体温表 □割伤□割伤□割伤 □外伤□外伤□外伤//烫伤烫伤□烧伤（□火□烧伤（□火□烧伤（□火 □电□电) ) □火灾□火灾□火灾 □失窃□失窃□失窃 □蓄意破坏□蓄意破坏□蓄意破坏 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □争吵□争吵□争吵//打架打架 其他：其他：3.3.患者情况：患者情况：患者情况：不良事件发生前不良事件发生前 不良事件发生后不良事件发生后 生命体征 Bp mmHg P 次/min Bp mmHg P 次/min R 次/min T ℃R 次/min T ℃ 精神状况神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安 □无定向力□无定向力 神志清神志清 □有定向力□有定向力 □不安□不安□不安 □无定向力□无定向力□无定向力 □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 □其他□其他: : □浅昏迷□浅昏迷 □昏迷□昏迷□昏迷 □深昏迷□深昏迷□深昏迷 其他其他其他: : 运动运动 独立独立 □辅助支持□辅助支持 □ 限制在床限制在床限制在床//轮椅□轮椅□ 独立独立 □辅助支持□□辅助支持□ 限制在床限制在床//轮椅□轮椅□4.4.不良事件发生地点：不良事件发生地点：不良事件发生地点： □病房□病房 □治疗室□治疗室□治疗室 □换药室□换药室□换药室 □处置室□处置室□处置室 □走廊□走廊□走廊 □厕所□□厕所□□厕所□ 病区外病区外5.5.不良事件发生原因不良事件发生原因不良事件发生原因: : □患者生理因素□患者生理因素 ( (□年老体弱□年老体弱□年老体弱 □久病不愈□久病不愈 □病情恶化□病情恶化) ) □患者心理因素□患者心理因素□患者心理因素 (□情绪不稳□情绪不稳 □精神失常□精神失常) ) □ 人为因素人为因素 □医疗材料故障□医疗材料故障□医疗材料故障 □仪器故障□仪器故障□仪器故障 □设备故障□设备故障□设备故障 □场地□场地□场地 □环境因素□环境因素□环境因素 □酒瘾□酒瘾□酒瘾 □毒瘾□毒瘾□毒瘾 □与制度有关□与制度有关□与制度有关 □与流程有关□与流程有关□与流程有关 其他其他: :6.6.不良事件发生的事实不良事件发生的事实不良事件发生的事实((包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）况）7.7.不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法不良事件发生时处理方法:(:(:(当班护士填写当班护士填写当班护士填写) )□立即通知医生，时间□立即通知医生，时间::于 时 分通知分通知 医生；医生于医生；医生于 时 分看望患者。
护理不良事件报告表(新)
广西壮族自治区民族医院
医疗安全（不良）事件报告表
报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
1、不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、1级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、2级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、3级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、4级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7、﹡为必填项。
护理不良事件上报表(新)
护理不良事件上报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：临床诊断：1.发生时间：年月日时分2.上报时间：年月日时分3.发生地点：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其它4.责任人：5.发现人：6.不良事件发生的经过、立即采取的措施及后果：7.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□病人识别错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□护理文书书写错误□院内坠床□院内跌倒□院内压疮□院内走失∕自杀□导管脱落/拔出□咽入异物□药物不良反应□针刺伤□转运途中□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□患者约束意外□呼吸机意外□医疗设备∕设施故障□院内感染□分娩意外□其他：8.事件发生前患者所处服务的层次□门诊□急诊□留观、住院□三级护理□二级护理□一级护理□特级护理□其它：9.护理不良事件分级□接近错失事件□无伤害事件□轻度后果事件□中度后果事件□重度后果事件□极重度后果事件□死亡事件10.事件发生后的处理情况：11.护理部追踪再查：上报人：护士长：联系电话：※护理不良事件分级：1、接近错失事件：由于不经意或实时的干预使得原本应发生在病人身上的事件未发生。
2、无伤害事件：事件发生，但未造成伤害。
3、轻度后果事件：需额外巡视评估或观察，但是不需要治疗。
4、中度后果事件：需额外巡视评估或观察，需要简单的处理和抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。
5、重度后果事件：需额外巡视评估或观察，尚需特别的处理导致住院、延长住院或延后原有排程。
6、极重度后果事件：永久性残障。
7、死亡事件：造成人员死亡。