胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径
一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K 80.1）
行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23）
（二）诊断依据：
根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）
1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；
2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。
（三）选择治疗方案的依据：
根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）
1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；
2.无明确手术禁忌证；
3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为≤10 天
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天
所必须的检查项目：
1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；
2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；
3．腹部超声；必要时MRCP；
4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1.预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时加用1次；
4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤4 天
1.麻醉方式：全麻；
2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹；
3.术中用药：麻醉常规用药等；
4.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复≤7天
（十）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.无明显腹痛，发热；
2.切口愈合好，无感染；
3.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析：
1.围手术期并发症：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延长和费用增加；
2.内科合并症：部分患者常常存在很多内科合并症，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用；
3.节假日：术前患者如住院后赶上节假日，使手术推迟，延长住院时间，增加费用。
二、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD 9CM51.23）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10 天
胆囊结石及胆囊炎护理常规
胆囊结石及胆囊炎护理常规 （一）定义胆囊结石与胆囊炎常同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的重要致病因素和促发因素。 （二）临床表现 1、急性期：（1）上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心绞痛； （2）可有不同程度的发热； （3）常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等； （4）可出现不同程度的黄疸。 2、慢性期（发作间歇期）： （1）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重； （2）慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。较大结石有时长期无症状； （3）慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。 （三）护理诊断/护理问题 1、舒适的改变瘙痒与血中胆汁和胆盐增加并沉积于皮肤上，剌激皮肤、神经末稍有关。 2、有皮肤完整性受损的危险与瘙痒有关。 3、潜在并发症胆道感染、梗阻。 （四）观察要点 术前 （1）定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。 （2）观察患者是否出现寒战、高热、腹痛。 术后 （1）定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。 （2）观察腹痛、腹胀、腹膜炎的表现。 （3）注意观察引流物的性质及量。 （五）护理措施 (一)术前护理 1、同普外科术前护理常规。 2、给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗者经处理后，根据病情再决定饮食。 3、遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1，纠正凝血机能障碍。 (二)术后护理观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律不齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁。 1、同普外科术后护理常规。 2、患者清醒后给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。
2014年胆囊结石、胆囊炎考试试题
胆囊结石、胆囊炎考试试题 一、A1型题（本大题34小题．每题1.0分，共34.0分。每一道考试题下面有A、 B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 第1题 女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查:肥胖体质，BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，体温38.5℃，此时可诊断为 A 急性坏死性胰腺炎 B 十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎 C 胆总管结石 D 结石性急性坏疽性胆囊炎 E 急性化脓性胆管炎 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第2题 男性，64岁，进行性无痛性黄疸1月，上腹胀痛，体重减轻。检查:巩膜及周身皮肤黄染，P90次/分，BP140/70mmHg，血清总胆红素为70μmol/L，Courvoisier 征阳性。为进一步确诊应首先选用 A ERCP B PTC C CT D MRI E BUS 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第3题
男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。检查:巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×10的9次方/L。此病人应诊断为 A 急性胆源性胰腺炎 B 肝脓肿 C 急性化脓性胆囊炎 D 十二指肠溃疡急性穿孔 E 急性梗阻性化脓性胆管炎 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第4题 女性43岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧3天，寒战高热，恶心呕吐。体检:全身黄染，体温39℃，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2cm，WBC15×10的9次方/L，中性80%血清总胆红素50μmol/L，本例治疗首选 A 抗休克，抗感染治疗 B 胆囊切除，腹腔引流术 C 胆囊造口术 D 胆总管减压引流 E 溃疡病穿孔缝合 【正确答案】：D 【本题分数】：1.0分 第5题 女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作性胆绞痛4次，BUS显示胆囊内充满型结石。首选的治疗方法是下列哪一种 A 口服排石饮液 B 口服熊去氧胆酸片 C 口服利胆素片
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2011年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0） 行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行开腹胆囊切除术。 （四）标准住院日为≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议 使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养 及药敏试验。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧 菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开腹胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。 4.术后饮食指导。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.恢复肛门排气排便，可进半流食。 2.实验室检查基本正常。 3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门 诊拆线。
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.1/K80.200） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22005)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K80.200胆囊结石。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
胆囊结石的症状和并发症
胆囊结石是一种随着近年来饮食结构的改变而高发的疾病，越早治疗效果越好。如果胆囊结石久治不愈，会引起诸多的并发症。在这些并发症中，对胆囊造成进一步伤害的我们已经知晓了，那么，胆囊外的并发症都有哪些呢？ 胆囊结石虽然治疗方法有多种，但最终还是以排毒、排石的方式最为科学。至于胆囊结石引起胆囊外并发症的问题，我们先了解下胆囊之内的病症： 1、胆囊结石通过胆囊管时可能出现阻塞症状，也可能没有。 2、暂时性的胆囊管阻塞引起腹绞痛，而长时间的阻塞可能会引起炎症和急性胆囊炎。 3、与其他原因引起的腹绞痛不同的是，典型的胆绞痛是持续性的，而且进行性加重并维持一段时间后逐渐减弱并持续数小时，常伴有恶心，呕吐。如无并发症则不出现寒战，高热。疼痛最常位于上腹部或右上腹，并向右肩胛区放射。 胆囊结石引起胆囊以外的并发症有： 1、胆囊结石(小结石)在排石过程中并发急性胰腺炎，重者发生
急性坏死性胰腺炎而危及生命; 2、胆囊结石掉进胆总管(继发性胆总管结石)，重者可造成阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、多发性肝脓肿而危及生命; 3、结石性胆囊炎反复发作炎症，通过迷走胆管、血管、淋巴管向胆囊周围肝组织蔓延，引起炎症，重者形成肝脓肿、肝功能损害; 4、胆囊结石引起胆囊壁严重炎症、坏死，与肠道粘连致肠壁穿孔，形成胆囊与肠道病理通道——肠胆内瘘。常见有胆囊十二指肠内瘘; 5、胆囊与胃内瘘或小肠、结肠内瘘，较大结石经瘘口排入肠道，堵塞回肠末段，引起机械性肠梗阻; 6、胆囊结石可引起胆—心综合症，大部分病人切除胆囊后冠状动脉缺血、心绞痛的症状改善。（推荐阅读：怎样清洁你的胆囊以全面避免胆囊结石的发生？） 胆结石怎么治疗最好？济南协和门诊的中医自然排石法不手术、无痛苦、轻松排石，彻底治愈各种类型的胆结石。
胆囊结石伴胆囊炎出院指导
胆囊结石伴胆囊炎出院指导 1. 注意避免过度疲劳，保证充足睡眠、每日睡眠不少于6h，保持心情舒畅。 2. 保持切口处清洁卫生，定期到医院换药，观察切口恢复情况。 3. 从事脑力劳动者一周后可正常工作，工作期间避免过度劳累。3个月内避免 抬举重物及重体力劳动。劳逸结合，适当锻炼。如；散步、慢跑。 4. 术后近期应避免负压剧烈增加（如剧烈咳嗽或便秘等），以免切口疼痛及裂 开，术后1-2周活动可基本恢复正常。回家后如出现下列情况，请及时就诊：体 温发热38.5℃以上，伤口出血，腹痛剧烈，皮肤巩膜黄染。 5. 有出院带药者，需按时服用消炎利胆药物。 6. 在饮食规律上：应定时定量、少食多餐、细嚼慢咽、不宜过饱、避免暴饮 暴食。在饮食结构上：应以低脂肪、低胆固醇、高维生素、高纤维素、优质蛋 白为主；多吃蔬菜水果、清淡易消化饮食；多喝水，保持每日1500～2000ml水 的摄入；忌食辛辣、酒等刺激性食物。 7. 术后1月，半年至门诊复查腹部彩超。 8. 术后应注意有无反复或持续出现的右上腹痛及中上腹痛、右腰背部疼痛，进 食后腹胀、发热、皮肤巩膜黄染等表现，如出院后出现上述症状，请及时到我院 外科门诊就诊。
腹腔镜胆囊切除术出院饮食指导 饮食调理：选择营养丰富，富含蛋白质、维生素、纤维素且易消化的食物。如鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果、粗粮等。 ⑴低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如：猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。避免食用高胆固醇食物，如：动物内脏、家禽皮、蛋黄、鱼籽、虾籽等。 ⑵戒烟、戒酒。不饮浓茶、咖啡。避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。 ⑶术后一月，尽可能少吃易产气的碳酸食物。如：牛奶、可乐等饮品。出现腹泻的患者，应限制吃粗纤维食物。如：韭菜、芹菜等。 ⑷少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。 ⑸烹饪方式宜采用煮、软烧、卤、蒸、烩、焖、佘，忌用熘、炸、煎等。温度适宜，含钙丰富食物（如：豆制品等）和含草酸、植酸丰富食物（如：菠菜、马兰等）勿混合烹制、同餐食用。
慢性胆囊炎临床路径
慢性胆囊炎临床路径 （县级医院2012年版） 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。 2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。 4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。 拟行腹腔镜胆囊切除术。 （四）标准住院日为6-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型； （3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，
胆囊结石伴胆囊炎病人护理试题
胆囊结石伴胆囊炎病人护理试题 姓名：得分： 一.试题 1 女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向 右肩部放射，检查；肥胖体质，血压110/80mmhg，p90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。治疗未缓解，反复持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，体温38.5℃，此时可诊断为 A急性坏死性胰腺炎 B胆总管结石 C十二指肠溃疡穿孔弥漫性腹膜炎 D结石性急性坏疽性胆囊炎 2男性，64岁，进行性无痛性黄疸1月，上腹胀痛，体重减轻。检查；巩膜及周围皮肤黄染，P90次/分，BP140/70mmhg，血清胆红素征阳性。为进一步确诊选用 A ERCP B PTC C CT D MRI E BUS 3 男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄 疸，检查；巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmhg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×10的9次方/L。此病人诊断为 A急性胆源性胰腺炎 B 肝脓肿 C急性化脓性胆囊炎 D 急性梗阻性化脓性胆管炎 4 女性，47岁，胆囊结石病史4年，曾先后发作胆绞痛4次，BUS显示胆囊内充满型结 石，首选的治疗方法是哪一种 A 胆囊切除 B 经皮胆镜取石术 C 口服排石饮液 D口服利胆素片 E 口服熊去氧胆酸片 5 Murphy征出现在 A AOSC B 急性化脓性胆囊炎 C绞窄性小肠梗阻 D 急性坏死性小肠梗阻 6 急性胆囊炎最严重的并发症是 A 细菌性肝脓肿 B 胆囊积脓 C 胆囊坏疽穿死致胆汁性腹膜炎 D 急性胰腺炎
E 胆囊十二指肠内瘘 二·简答题 1 胆囊结石伴胆囊炎术后护理常规 答案一DEDABC ● 1.同普外科术后护理常规。 ● 2.患者清醒后给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。 ● 3.密切观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律不 齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5ml，应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观察有无出血征象。 ● 4.术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39℃应查找感染源，给予抗感 染治疗。 ● 5.对胆囊造瘘者，应密切观察其引流性质和量并保持通畅。 ● 6.“T”形管护理，同“T”管护理常规。 ●7.患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂肪 和刺激性食物的摄入。 8..严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。
胆囊结石病历模板
主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.胆石症
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径 一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23） （二）诊断依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版） 1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2.无明确手术禁忌证； 3.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤7 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2 天 所必须的检查项目： 1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时MRCP； 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。 1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超过3小时加用1次； 4.术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤3 天 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3.术中用药：麻醉常规用药等； 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临 床路径 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
胆囊结石（胆囊切除术）临床路径 一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。 2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。 行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。 （四）标准住院日为9-11天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血； （2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项； （3）肝胆彩超； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查： （1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）； （2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）； （3）肝胆CT平扫或MRCP。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者
胆囊结石
胆囊结石 一、摘要 胆囊结石（胆石症）是胆道系统中最常见的病变，根据其所在部位不同，可有胆囊结石，原发性或继发性胆总管结石，肝外胆管或肝内胆管结石之分，但临床实际上，单一部位的结石是可能的但并非常见，往往几种部位的结石在同一患者中同时存在，欧美各国的胆石症患者其胆石多发生在胆囊内，仅少数病例(10%～25%)是原发于胆管中。 二、病因介绍 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 不可逆因素 发病年龄：胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病，多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40～50岁。 发病性别差异：超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，女性胆囊结石以胆固醇结石多发，女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。 发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显，提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。
可逆因素 发病与妊娠的关系：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度；而妊娠期的胆囊排空缓慢；孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。 发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。 三|、临床症状 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。 四、并发症 一旦结石造成胆道的梗阻，就会引起急性或慢性的并发症，促使病人就诊，急性梗阻性并发症很常见，慢性梗阻性并发症罕见。 1.急性并发症 什么是胆绞痛？胆绞痛多发生在胆结石，只有在胆结石并发胆绞痛时，才可以来去匆匆。因当结石在胆囊和胆管内漂浮不定时，常无特殊症状，有的病人结石达到2-3厘米时，都未发生过胆绞痛，但有的结石不大，却经常发生胆绞痛，之所以会这样，主要是结石因某种原因移动，引起了胆管或胆囊颈梗阻，疼痛便突然发作，且非常剧烈。 当进高脂肪饮食后，胆囊就会收缩，并将胆囊内结石推移到胆囊颈部和胆管，而引起了结石嵌顿。这时胆汁的流通出现障碍，胆囊内压力就会升高。高压使胆囊膨胀或胆管扩张，胆囊肌肉又不断收缩，力图挤走卡住的结石，使胆囊、胆管压力更高，故患者就会感到剧烈疼痛，这种胆绞痛在夜间容易发生，因为人躺卧睡眠时，结石会借势滑入胆囊管内。 胆绞痛的诊断与治疗 胆绞痛是胆石移动过程中引起胆囊,胆管发生痉挛性收缩,或因胆结石突然阻塞了胆囊管或胆总管,造成胆囊或胆管的扩张或腔内压力升高,当胆道的肌纤维细胞强烈收缩试图移动结石而引起。往往在吃了油腻食物或饱食后,多在夜间发生,因为平卧时胆囊底朝天,结石因重力作用向下移动至胆囊管口,阻塞胆囊管。有时当腹部受到震动如骑马或在崎岖山路上骑车颠簸等也会引起胆绞痛发作。胆绞痛发作时，病人会突然感到中上腹或右上腹疼痛，随即转变为右季肋部绞痛，有时疼痛还放射到右肩部,严重时剧痛难忍,坐卧来安,捧腹弯腰,倒地翻滚,放声喊叫,面色苍白，大汗淋漓,或伴有恶心呕吐,甚至发生休克等。疼痛常反复发作,间隔时间为数分钟到数小时不等。一般持续10公钟至1小时至2小时,以后逐渐减轻至消失,如持续绞痛5小时至6小时,则应考虑胆结石合并症的发生。当结石退入胆囊或进入十二指肠或因胆
胆囊结石中医诊疗方案
胆胀（结石性胆囊炎）中医诊疗方案 胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎;也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。本病属于中医的胆胀、胁痛范畴。 一、诊断 西医诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。 中医诊断参照全国高等中医药院校教材《中医外科学》（2002版，主编赵尚华）的诊断标准进行诊断。 西医诊断标准： 1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。 2.症状：（1）腹痛，常为右上腹或上腹中部，大多向右肩背部放射。 （2）大多数患者在腹痛发作的同时，均有不同程度的恶寒发热。 （3）可伴恶心呕吐、黄疸等症状。 3.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。 4.检查 （1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示梗阻性黄疸。 （2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖
内科临床路径
目录 社区获得性肺炎临床路径 (1) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (1) 二、社区获得性肺炎临床路径表单 (3) 慢性阻塞性肺疾病临床路径 (5) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (5) 二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 (7) 支气管扩张症临床路径 (10) 一、支气管扩张临床路径标准住院流程 (10) 二、支气管扩张症临床路径表单 (12) 支气管哮喘临床路径 (14) 一、支气管哮喘临床路径标准住院流程 (14) 二、支气管哮喘临床路径表单 (17) 自发性气胸临床路径 (20) 一、自发性气胸临床路径标准住院流程 (20) 二、自发性气胸临床路径表单 (23) 肺血栓栓塞症临床路径 (26) 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） (26) 二、肺血栓栓塞症（低危、中低危）临床路径表单 (28) 三、肺血栓栓塞症（中高危、高危）临床路径表单 (31) 胆总管结石临床路径 (33) 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 (33)
二、胆总管结石临床路径表单 (36) 胃十二指肠溃疡临床路径 (39) 一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程 (39) 二、胃十二指肠溃疡临床路径表单 (42) 反流食管炎临床路径 (44) 一、反流食管炎临床路径标准住院流程 (44) 二、反流食管炎临床路径表单 (47) 大肠息肉临床路径 (49) 一、大肠息肉临床路径标准住院流程 (49) 二、大肠息肉临床路径表单 (51) 轻症急性胰腺炎临床路径 (55) 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 (55) 二、轻症急性胰腺炎临床路径表单 (57) 肝硬化腹水临床路径 (60) 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程 (60) 二、肝硬化腹水临床路径表单 (63) 肝脓肿临床路径 (66) 一、肝脓肿临床路径标准住院流程。 (66) 二、临床路径表单 (68) 胃恶性肿瘤临床路径 (73) 一、胃恶性肿瘤临床路径标准住院流程 (73) 二、胃恶性肿瘤临床路径表单 (75)
慢性胆囊炎急性发作临床路径
慢性胆囊炎急性发作临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：K81.0）。 既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。 （二）诊断依据。 1.既往有慢性胆囊炎病史，如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。 2.典型的急性胆囊炎的表现：①症状：右上腹痛，可伴有发热。 ②体征：右上腹压痛，Murphy（+），局部肌紧张。 3.实验室检查提示炎症指标升高，如白分或中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高等。 4.辅助检查如B超、CT、MR等提示存在急性胆囊炎表现（如胆囊壁毛糙或增厚等）。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合急性胆囊炎，且既往有慢性胆囊炎病史。 2.当患者合并有其他疾病，在本次住院期间不需要处理，也不影响本路径流程实施时，可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。 3.拟急诊手术的病例进入路径，而因病情或患者意愿原因导致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。
（四）标准住院日。 ≤7天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 1.血常规、尿常规 2.肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C反应蛋白 3.出凝血功能 4.超声检查：肝、胆、胰、脾、肾及输尿管 5.心电图 2.根据患者病情进行的检查项目 1.粪常规及隐血 2.X线：胸片、腹部立卧位平片 3.血气分析 4.心肌标志物 5.感染性疾病筛查：甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR、HIV 6.定血型 7.血培养，胆汁培养 8.有条件者可检测降钙素原 9.有条件者于必要时可行CT和/或MRCP检查 （六）治疗方案的选择。 根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应，选择治疗方案，对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
胆囊结石临床路径 一、胆囊结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆囊结石（ICD-10：） 行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10： （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 ⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编着，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部超声、心电图、胸片。 2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。 1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。 2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。 3.术中可能使用鼻胆引流管。 4. 腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石，网篮和（或）球囊取石。 （九）治疗后住院恢复3天。
胆囊结石综述
BMJ：胆囊结石综述 2014-04-30 11:08来源：丁香园作者：luyifl 字体大小： 在西方国家，成年人胆囊结石的发病率约为5%-25%，了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述，文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。 定义 胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。 近年来，根据显微镜分析结石的结构和成分，又新增了几种分类，尽管如此，大部分胆结石仍归为胆固醇结石（约37%-86%）、胆色素结石（2%-27%）、钙质结石（1%-17%）和混合结石（4%-16%）。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类，但无论用哪种方法进行分类，目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。易感人群 胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。 胆固醇结石的危险因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原著印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。 预防 尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。 早期发现镰刀细胞性贫血，从而可采取恰当措施预防溶血发生，或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素，预防感染，从而预防胆色素结石发生。 另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。 现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除，也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。 临床表现 每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。 胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年发生率为 0.04%-1.5%）、梗阻性黄疸（每年发生率为0.1%-0.4%）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。
2020年胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(版)
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 （2019年版） 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10：K80.0），行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。 1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。 2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压 痛，墨菲征（+）； 3.辅助检查：超声、CT或MRCP怀疑或提示胆囊结石。 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性 粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高， 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版），全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年，第8版）。 行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为≤7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.0胆囊结石合并胆囊炎。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查≤2天 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 （乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。 （七）使用抗菌等药物选择与使用时机 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送 培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有