(完整word版)儿童社会适应性为能力量表
儿童适应行为量表城市本优选稿
儿童适应行为量表城市本集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）儿童适应行为评定量表（城市本）被试姓名：出生日期：测试日期：指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。
一、感觉运动1、视觉（在矫正之后） 4、双手控制能力（选择所有合适项）（选择一项）双手能抓住一个篮球或排球 1看东西无困难 3 手举过肩能投球1看东西有点困难 2 单手能抓起杯子1看东西有很大困难 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 □没有视力 0 □2、听觉（在矫正之后） 5、走和跑（选择所有合适项）（选择一项）能自己行走 1听无困难 3 能自己上楼梯 1 听有点困难 2 跑步很少摔跤1听有很大困难 1 能跨、蹦或跳 1 没有听力 0 □能自己双脚交替步行下楼 1 □3、肢体功能 6、身体平衡（选择一项）（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5右上肢使用好 1 要求要单脚站立可达2秒钟以上4左上肢使用好 1 双脚站立不要扶3右下肢使用好 1 站立要扶 2左下肢使用好 1 □坐不要扶 1坐不稳或只能卧位 0 □感觉运动分量表得分_______________二、生活自理1、饮水2、餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出 3 正确和熟练地使用筷子和调羹 6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2 能用筷子挟和传递食物 5能用筷子进食，溅出很少 4不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多 3喝水，但大量溅出 1 能较熟练地使用调羹 2不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多 1杯里或碗里喝水0 □用手进食或必须喂 0 □3、排便训练7、穿鞋和脱鞋（选择一项）（选择所有合适项）大小便从不出问题穿鞋左右正确 1（尿床、尿裤或排便地方不恰当） 4 自己系鞋带 1白天大小便从不出问题 3 自己解鞋带 1白天大小便偶然出问题 2 自己脱鞋 1 □白天大小便频繁出问题 1白天、晚上大小便均处问题 0 □4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净大小便时自己脱裤子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4自己蹲（坐）便器（茅坑） 1自己能洗手洗脸，拧干毛巾 3正确使用手纸 1自己能用清水洗手 2便后自己穿上裤子、衣服等 1 □自己能擦手和脸 1完全靠别人洗擦手脸 0 □5、穿衣服 9、洗澡（选择一项）（选择一项）自己准备和完成洗澡 6自己能传各种季节的衣服 5 不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服 4 在帮助下自己可洗擦部分身体 4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 在提醒下能恰当地洗擦整个身体 3洗澡时能试着自己打肥皂 2在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 别人帮助洗澡时能合作 1被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合 1 完全靠别人洗擦身体 0 □完全靠别人穿衣服 0 □6、脱衣服（选择一项） 10、综合自理功能（选择所有合适项）自己能脱各种季节的衣服 5 睡觉前主动上床，自己盖被子 1稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4 自己能整理床铺 1在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1在帮助下解和脱大多数衣服 2被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合 1完全靠别人脱衣服 0 □生活自理分量表____________三、语言发展1、发音清晰度 5、对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语 1讲话声低、弱、耳语或难听到 1 能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由讲话缓慢、拖拉或吃力 1 能和别人谈论或辩论某些事情，讲话急骤、加速或突促 1如体育、家庭、集体活动等 1讲话停顿、吞吐或其他不正常中断 12、理解指导语（选择所有合适项） 6、词使用（选择一项）能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件 4方向位置指导语 1 描述事物时，能讲人、物的名称 3能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称 2这类指导语 1 能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等 1能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语 1 □无词语或几乎无词语 0 □3、计数（选择一项） 7、书写（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5 作文、书信恰当，可以理解 5能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个字以上） 4个位数加减法 4 能按顺序数到10 3 能书写50个字以上的短语 3由念“1…2”而计数两个物体 2能书写10个字以上的句子 2能区别“多”和“少” 1 能书写自己的姓名 1完全不理解数的概念 0 □不能或几乎不能书写 0 □4、复合句（选择一项） 8、阅读（选择一项）能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说，文章（初中程度）5但是”等构成复杂句 3 能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度） 4能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释 3“什么”等词提出问题 2 能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等 2只能讲简单句子 1只能讲一些原始短句或词 0 □能识数字和挑读10个以上正楷字 1识字少于10个或不识字 0 □9、综合语言功能（选择所有合适项）讲得通道理 1别人讲话时有恰当的反应 1谈吐一般合情理 1娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事 1能正确地填写就业、升学等表格里主要项目 1 □语言发展分量表得分____________四、个人取向1、注意力 6、就餐习惯（选择所有合适项）（选择一项）狼吞虎咽 1能集中注意有目的的活动如游戏、饮食无节制，如吃得过饱、贪食等 1听课或阅读等达到15分钟以上 4 食物撒在桌上或地板上 1能集中注意有目的活动至15分钟 3 偏食、刁食 1能集中注意有目的活动至少10分钟 2 从别人碗里拿食物 1能集中注意有目的活动至少5分钟 1 吃东西太快或太慢 1集中注意有目的活动不足5分钟 0 □用手玩弄食物 1 经常碗里剩下饭菜 1 2、始动性（选择一项）7、卫生习惯（选择所有合适项）主动发起大多数自己的活动，身上发出令人不快的气味 1如游戏、劳动等 3自己经常不主动换衣服 1经常询问有什么事可做或关心如果不注意或不提醒，身上经常很脏 1周围所发生的事情 2一般自己不剪指甲 1只要被要求，则愿意参加活动 1对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事 03、被动性 8、更衣习惯（选择所有合适项）（选择所有合适项）自己不能根据当地习惯恰当选择衣着 1做事被动 1 衣着完全不分场合 1没有大的愿望 1 自己不主动按气候变化更换衣着 1对事物没有兴趣 1由于浪费是将而经常不能按时完成任务 1 9、衣服管理习惯（选择所有合适项）不必要地依赖他人的帮助 1 把鞋子放在恰当的地方 1行动迟缓拖拉 1 6-□=□把衣服整齐地放在衣柜或箱子里 1不需提醒，自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘 14、持久性（选择所有合适项）做事容易灰心丧气，难以持久 1 不需提醒，衣服脏了自己换下来 1易从一项活动变到另一项活动 1 不需提醒，把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方 1 □完成任务需要持续鼓励或督促 15、业余活动（选择一项） 10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）业余活动组织较复杂，如外出粗心大意，工作马虎 1体育比赛、文艺汇演等 3 不爱惜工具 1 有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、拖拉，时做时停 1下棋或打扑克等爱好 2 不经常鼓励便不能完成任务 1有如看电视、电影或听歌等无明显理由迟到、早退或缺席 1组织简单的业余活动 1 对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚 1无业余活动 0 □ 6-□=□个人取向分量表得分____________五、社会责任1、和他人交往６、一般责任感（选择一项）（选择一项）承担很大责任，做事特别努力总是参加指定活动３在集体活动中主动和别人交徂，相处融洽 3 为承担责任做了努力，有理由肯定能够参加指定活动２能与别人有短时间交往，如交换玩具、显示自己物品 2 不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动１当亲人在场时，被动地对别人交往要求做出反应 1 不承担责任，不能参加任何指定活动对别人没有反应 02、集体活动（选择一项）７、社会成熟（选择所有合适项）发起集体活动（领导及组织） 3 过分熟悉陌生人１自发地、积极地参与集体活动惧怕陌生人１（主动参加者） 2 为交朋友可做任何事１如果被鼓励，则能参加集体活动（被动参与者） 1经常牵着别人的手或挽着别人的肘１□不参加集体活动 0 □3、助人（选择一项）８、保管个人物品（选择一项）经常主动帮助别人 2 总是照管个人物品，而且非常可靠３如果被请求，则愿意帮助别人 1 经常照管个人物品，而且一般可靠２从不帮助别人 0 □很少照管个人物品，而且不太可靠１不照管个人物品，没有责任心０4、自私９、替别人着想（选择所有合适项）（选择所有合适项）显得对别人的事情有兴趣 1不遵守集体活动规则，如拒绝排队 1照看别人的物品、小孩等 1不愿和别人分享食物、玩具等 1需要时指导或管理别人的事情 1如果不合其意，则发怒、生气等 1 能体谅家里人或周围人的心情 1 一般不愿帮助别人 15、了解别人（选择所有合适项）了解家里人如姓名、年龄及职业等１除家里人外，还认识别人（三人以上）１知道周围人（如邻居）的名字（三人以上）１知道所认识的人一些情况如职业地址等１知道不常遇见的人名字（二人以上）１社会责任分量表得分____________六、时空走向1、外出（选择一项） 3、公共交通（选择所有合适项）自己可往返于近街或近村 3 自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地 1自己可往返于同街或同村 2 可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地 1自己可到近邻家串门 1 可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行 1只要出门就迷路 0 □2、时间概念（选择所有合适项） 4、综合定向功能（选择所有合适项）看钟表说出时间，准确到分钟 1 能单独上街或赶集而不迷路 1懂得时间隔如“3点半至4点半” 1 能单独上学 1懂得时间不同表示法，如“9:45”能去邮局发信或购邮票 1是“10点差一刻” 1 能去附近医院、诊所或找到医生家里 1能根据周围人物或动物活动估计时间 1 可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等 1能根据天气估计时间（例如太阳、月亮等） 1 □时空定向分量表得分____________七、劳动技能1、准备就餐(选择一项) ５、洗餐具（选择一项）就餐前能做好全部准备 3 能洗易破碎的餐具，洗得很干净 2就餐前能盛饭上菜 2 能洗不易破碎的餐具 1就餐前能准备碗筷 1 不洗餐具 0 □就餐前什么事都不做 0 2、房间卫生（选择一项）6、作饭菜（选择一项）能很好地打扫房间，如扫地，抹家具或整理房间等 2 能制作一份完整的可口饭菜 3可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等 2能打扫房间但不彻底 1 可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等 1不打扫房间 0 □不能准备任何食物 0 □3、一般家务 7、职业工作（选择一项）（选择所有合适项）能从事需要机器的工作如车间或缝纫等 6碗、碟洗得好 1 会修理简单的家具电器如自行车、木器等 5床铺得整齐 1 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4需要时能帮助做家务 1 自己会烧水切菜3常规做家务 1 会使用煤气、煤（柴）灶或电炉烧水 2能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作 1不能从事任何工作 0 □4、洗折衣服（选择所有合适项）能洗手帕这样的小东西１能洗衣服１经常折叠衣服１有时能熨衣服１劳动技能分量表得分____________八、经济活动1、差遣（选择一项） 3、购物技巧（选择一项）自己能上商店选购各种日常用品３能购买所有自己的衣服５能购买自己衣服的大多数附属品４不用仔细交待，能完成简单购物任务 2 自己只能买一些小东西如糖果饮料等３要仔细交待，才能完成简单购物任务１稍微关照下便能购物２不能接受购物差遣０□密切关照下能购物１自己不能购物０□２、钱管理（选择一项）４、理财技能（选择所有合适项）能单独去银行办理存、取钱手续为了某一目的，能保存钱或纪念币 1一般不出差错 4 花钱有计划 1能单独上街购物，知道正确地找能控制自己的主要花费 1零钱 3 自己能正确地结算车、船、伙食费等 1能识别常用的几种图案的纸币和硬币，知道面值 2在关照下能购物，但不知道找零钱 1不使用钱 0 □。
婴儿—中学生社会生活能力量表整合版
婴儿—初中生社会生活能力量表指导语：此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。
其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。
请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答。
我们对您的真诚合作表示感谢。
本量表的回答人可以是孩子的父母，每天照料孩子的人，或经常与孩子接触的老师。
使用范围：6个月~初中学生14岁各分项目包括：独立生活（SH）运动（L）作业操作（O）交往（C）参加集体活动（S）自我管理（SD）评分标准是否1 0[I]1.叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向)。
2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手)。
3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子)。
4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向)。
5.能拿着奶瓶喝奶。
6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”)。
7.能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)。
8.能回答“是”、“嗯”。
9.在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩)。
10.能自己走路。
11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词)。
12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。
水也不怎么撒出来)。
13.能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意)。
14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚。
15.能明白简单的命令(能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示)。
16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画)。
17.能抓住扶手自己上阶梯。
18.能使用勺子自己吃饭。
19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路)。
[II]20.能脱袜子(不借助父母的手，只要提示就可以脱) 。
儿童适应行为评定量表学习班上课
（5）社会责任：共有9个项目。主 要包括了与遵守社会规范及社会交往 有关的行为技能。
（6）时空定向：共有4个项目。测 试了时间概念、空间定向及利用交通 工具方面的技能。
（7）劳动技能：共有7个项目。包 括了日常家务劳动和职业劳动技能。 （8）经济活动：共有4个项目。包 括了钱的概念、购物技能及计划用钱
儿童适应行为评定量表操作方法
（一）评定方法
1. 评定者的训练
2. 评定者应充分了解申请适应行为评 定的理由，使评定有目的、有重点。
3. 资料来源：本量表属他评定量表， 资料来源主要有两种途径：①评定者 直接评定，即非常了解被评定者情况 的评定者直接记录本量表各项目评定 结果。②间接评定：即通过询问知情 人进行评定，所谓知情人是指最了解 被评定者日常生活及学习、工作情况 的人。一般为被评定者的父母。
儿童适应行为评定量表
姚树桥、龚耀先
目 的
1. 评定儿童适应行为发展水平。 2. 诊断或筛选智力低下儿童。
3. 帮助制定智力低下儿童教育和训练计划。
对 象
3岁—12岁智力正常或低下儿童
量表的结构与内容
本量表采用分量表式结构，即把反 映同一适应行为项目的数个行为按发展 水平组成一项目，再把反映同一功能的 适应行为项目合编为一个分量表，共有 8个分量表，各年龄受试都接受所有功 能的分量表评定，共评定了包含在59个 项目中的近200种行为。
(3) 负性平行项目：该类项目均为适应不 良行为。项目内儿童有一个行为条目也 记1分，但该项目得分为项目的行为条 目数减去儿童所具有的行为条目数，例 如卫生习惯项目。
卫生习惯 （选择所有合适项） 身上发出令人不快的气味 1 自己经常不主动换内衣 ① 如果不提醒，身上经常很脏 ① 一般自己不剪指甲 ① 4
婴儿---初中学生社会生活能力量表
运动能力
走路、上阶梯、过马路、串门、 外出玩耍等
作业
抓握、乱画、准备和收拾残局、 解系鞋带、修理家具等
交往
叫名字转头、说出所见所闻、交 谈、打电话等
参加集体活动 做游戏、同小朋友一起玩耍、参
加班内值日等
自我管理
总想自己独立干、理解“以后” 能忍耐、不随便拿别人东西等
S-M量表结构
项目：132个，分布在六个领域中
适用年龄： 6个月～14-15岁，分为七个年龄阶段
量表性质：量表可应用于临床智力低下的诊断； 也可用于儿童社会生活能力的筛查。
此量表可做为智力低下分级的依据, 对确诊智力低下的儿童，可作为康复训练的依据。
S-M量表检查方法
此项检查是为了了解您孩子各种生 活能力而进行的，与学习成绩无关 ，其中有些项目可能不能完成，这 是因为您的孩子还小。请认真考虑 您孩子的日常表现，做出回答（是 或否）。
Ⅵ
2 3 3 2 3 4 17
Ⅶ
3 4 4 3 2 3 19
总分 31 18 19 24 22 18 132
S-M量表结果评价
标准分
≤5分 6分 7分 8分 9分 10分 11分 12分 13分
评定结果
极重度 重度 中度 轻度 边缘 正常 高常 优秀
非常优秀
注意事项
01 检查者对量表掌 握的熟练程度
北京等单位完成中国标准化
完成中国再标准化
S-M量表修订
原版 项目条共130个
修改后 项目条共132个
删除1条 增加3条
修改了13条
“能够正确使用敬语”
“传递东西” “见生人有反应” “会做躲猫猫游戏”
S-M信效度
1
评分者间信度——0.98
婴儿—初中学生社会生活能力量表
婴儿—初中学生社会生活能力量表姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______此项检查是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。
其中有些项目不能完成，这是因为您的孩子还小。
请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率的回答.我们对您的真诚合作表示感谢。
1。
叫自己的名字,能知道是叫自己（自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向）1 是2 否2.能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手) 1 是 2 否3.见生人有反应（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子) 1 是 2 否4.会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向) 1 是 2 否5。
能拿着奶瓶喝奶 1 是 2 否6.能模仿大人或兄弟姐妹的动作（如能挥着手说“再见”,或捂着脸说“没有了！没有了！”) 1是2 否7.能用手指头抓东西（不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西） 1 是 2 否8。
能回答“是”、“嗯” 1 是 2 否9。
在孩子们当中,能高高兴兴地玩耍（在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去,或想模仿着玩） 1 是 2 否10。
能自己走路 1 是 2 否11.能说简单的词（能说“爸爸”、“妈妈"、“再见”等两、三个单词) 1 是 2 否12.能拿着杯子自己喝水(不用帮助。
水也不怎么撒出来) 1 是2 否13.能做出引起大人注意的行为（当家长表示“不可以"、“不行"、“喂喂”等禁止或制止时,特意表示出让人注意） 1 是 2 否14。
别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚 1 是 2 否15.能明白简单的命令（能听从“把XX拿来！”、“到XX地方去”之类的指示) 1 是 2 否16.能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画） 1 是 2 否17.能抓住扶手自己上阶梯 1 是 2 否18.能使用勺子自己吃饭 1 是 2 否19.能和大人拉着手外出(基本上能自己走二、三十分钟的路) 1 是 2 否20。
(完整版)婴儿—初中生社会生活能力量表
婴儿—初中生社会生活能力量表此项检查是为了认识您孩子的各样生活能力而进行的，与少儿园或学校的成绩没关。
此中有些项目不可以达成，这是由于您的孩子还小。
请仔细考虑您孩子的平时表现后，爽快的回答。
我们对您的真挚合作表示感谢。
本量表的回答人能够是孩子的父亲母亲，每日照顾孩子的人，或常常与孩子接触的老师。
各分项目包含：独立生活（ SH）运动（ L）作业操作（ O）交往（ C）参加集体活动（ S）自我管理（ SD）检查时，从第一项开始发问。
若有连续数项经过，则以为已经过，可持续进行，直至有连续部分项目不可以经过，检查即可结束。
如开始部分未能所有经过，应持续向前发问，直至连续若干项均经过，可以为从前所有经过，应持续向后发问。
直至连续数项不可以经过，检查即可结束。
[I]1. 叫自己的名字，能知道是叫自己 (自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向)。
2. 能传达东西 (给小儿可握住的东西时，能从一手传达给另一只手)。
3. 见生人有反响 (能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘束的样子)。
4. 会做躲猫猫的游戏 (在游戏中，小儿能凝视检查者原来露面的方向)。
5.能拿着奶瓶喝奶。
6.能模拟大人或兄弟姐妹的动作 (如能挥着手说“再会”，或捂着脸说“没有了！没有了！”)。
7. 能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)。
8.能回答“是” 、“嗯”。
9.在孩子们中间，能高快乐兴地嬉戏 (在公园等处，想到其余正在嬉戏的孩子们的旁边去，或想模拟着玩 )。
10.能自己走路。
11.能说简单的词 (能说“爸爸” 、“妈妈”、“再会”等两、三个单词 )。
12.能拿着杯子自己喝水 (不用帮助。
水也不怎么撒出来 )。
13.能做出惹起大人注意的行为 (当家长表示“不可以够” 、“不可以”、“喂喂”等严禁或遏止时，特地表示出让人注意 )。
14.他人给穿衣服时，能依据需要伸出手或脚。
15.能理解简单的命令 (能遵从“把 XX 拿来！”、“到 XX 地方去”之类的指示 )。
儿童适应行为评定量表
儿童适合行为评定量表（城市本）湖南地图出版社出版儿童适合行为评定量表评定日期年月日（城市本）出生日期年月日实龄年月日家庭通讯处幼儿园、学校名称评定地点智力测验结果评定者评定结果：评定结论：一、感觉运动1. 视觉（在矫正之后） 4. 双手控制水平（选择一项）（选择所有合适项）看东西有无困难 3 双手能抓住一个排球或篮球 1 看东西有点困难 2 手举过肩能投球 1 看东西很大困难 1 单手能抓起被子 1 没有视力0 □能用大拇指和其他手指抓握 1 □2. 听觉（在矫正之后） 5. 走和跑（选择一项）（选择所有合适项）听力无困难 3 能自己行走 1 听有点困难 2 能自己上下楼梯 1 听有很大困难 1 跑步很少摔跤 1 没有听力 0 □能跨、蹦或跳 1能自己双脚交替步行下楼 1 □3. 肢体功能 6. 身体平衡（选择所有合适项）（选择一项）右上肢使用好 1 要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5 左上肢使用好 1 要求用单脚站立可达2秒钟以上 4 右下肢使用好 1 双脚站立不用扶 3 左下肢使用好 1 □站立要扶 2坐不要扶 1坐不稳或只能卧位 0 □感觉运动分量表得分一、生活自理1. 饮水2. 餐具使用技巧（选择一项）（选择一项）单手拿杯喝水时无溅出 3 准确和熟练的使用筷子和调羹 6 不需要协助能熟练地从杯能用筷子挟和传递食物 5 或碗里喝水 2 能用筷子进食，溅出很少 4 不需要协助能从杯里或碗能用筷子进食，溅出很多 3 里喝水，但大量溅出 1 能较熟练的使用调羹 2 不给予协助，则不能从杯只能使用调羹进食，溅出很多 1 里或碗里喝水0 □用手抓进食或必须喂 0 □3. 排便训练被脱衣服时能伸手伸脚（选择一项）给予配合 1 大小便从不出问题完全靠别人脱衣服 0 □（尿床、尿裤或排便地点不恰当） 4白天大小便从不出问题 3 7. 穿鞋和脱鞋白天大小便偶尔出问题 2 （选择所有合适项）白天大小便频繁出问题 1 穿鞋左右准确 1 白天、晚上大小便均出问题 0 □自己系鞋带 1自己解鞋带 1 4. 排便自理水平自己脱鞋 1 □（选择所有合适项）大小便时自己脱裤子 1 8. 洗手洗脸自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 （选择一项）准确使用手纸 1 完全自己洗手洗脸，洗得干净便后自己穿上裤子、衣服等 1 □（打水、洗、使用肥皂等） 4自己能洗手洗脸、拧干毛巾 3 5. 穿衣服自己能用清水洗手 2 （选择一项） 5 自己能擦手和脸 1 自己能穿各种季节衣服完全靠别人洗擦手脸 0 □稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服 4 9. 洗澡在提醒下自己能穿夏天衣服（选择一项）自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 自己准备和完成洗澡 6 在协助下东拉西扯地穿所有衣服 2 不需要提醒和协助、自己被穿衣服时能伸手伸脚，洗擦整个身体 5 给予配合 1 在协助下自己可洗擦部分身体 4 完全靠别人穿衣服 0 □在提醒下能恰当地擦洗整个身体 3洗澡时能试着自己打肥皂 2 6. 脱衣服别人协助洗澡时合作 1（选择一项）完全靠别人洗擦身体 0 □自己能脱各种季节的衣服 5稍加提醒、自己能脱各种季节的10. 综合自理水平衣服 4 （选择所有合适项）在提醒下自己能脱简单的衣服睡觉前主动上床、自己盖被子 1 自己解扣子、拉链等 3 自己能整理床铺 1 在协助下解和脱绝绝大部分衣服 2 自己能处理简单外伤，如包扎割破的手指 0 □生活自理分量表二、语言发展1.发音清晰度 5. 对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）讲话声低、弱、耳语或难听到 1 能讲“请”、“谢谢”这类讲话缓慢、拖拉或吃力 1 礼貌语 1 讲话急骤、加速或突促 1 能像来彷客人交谈家人去向讲话停顿或问清来访事由 1 吞吐或其他不正能和别人谈论或辩论某些事请，常中断 1 4-□=□如体育、家庭、集体活动等 1 □2. 理解指导语 6. 词使用（选择所有合适项）（选择一项）能理解前后上下左右这能较准确地用词描述一件完整事件 4 类方向位置指导语 1 描述事物时，能讲人、物的名称 3 能理解先做什么、后做什么这能讲熟悉的人与物的名称 2 类顺序指导语 1 能讲几个简单的词，如爸爸、能理解做不做、去不去这类需妈妈、饭、菜等 1 要决定的指导语 1 □无词语或几乎无词语 0 3. 计数 7. 书写（选择一项）（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5 作文、书信恰当。
婴儿-初中生社会生活能力量表(6个月-15岁)
婴儿-初中生社会生活能力量表（6个月-15岁）指导语：此现检查是为了解您孩子的各种生活能力而进行的，与幼儿园或学校的成绩无关。
其中有些项目可能不能完成，这是因为您的子还小。
请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地回答。
从相应的年龄阶段开始检查。
从该年龄阶段的第一项开始提问。
连续十项通过，则认为这以前的项目均已通过，可继续向下提问，直到连续十项不能通过，则认为这以后的项目均不能通过，检查即可结束。
如开始十项未能通过，应继续向前提问，直到连续十项均能过，则认为前面项目全部通过。
通过一该项目基本会，或认为有机会就会。
不通过-对该项目不会(不太会)，或认为有机会也不会。
[I]6个月---1岁11个月1. 叫自己的名字，能知道是叫自己(自己名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向)。
2. 能传递东西(给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手)。
3.见生人有反应(能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子)。
4. 会做躲猫猫的游戏(在游戏中，小儿能注视检查者原先露面的方向)。
5. 能拿着奶瓶喝奶。
6. 能模仿大人或兄弟姐妹的动作(如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”)。
7. 能用手指头抓东西(不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西)。
8. 能回答“是”、“嗯”。
9. 在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍(在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩)。
10. 能自己走路。
11.能说简单的词(能说“爸爸”、“妈妈”、“再见”等两、三个单词)。
12.能拿着杯子自已喝水(不用帮助。
水也不怎么撒出来)。
13.能做出引起大人注意的行为(当家长表示“不可以”、“不行”、“喂喂”等禁止或制止时，特意表示出让人注意)。
14.别人给穿衣服时，能按照需要伸出手或脚。
15. 能明白简单的命令(能听从“把XX拿来!”、“到XX地方去”之类的指示)。
16. 能在纸上乱画(能用蜡笔或铅笔在纸上乱画)。
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儿童社会适应性为能力量表 （城市版） 第一部分 适应能力 第一项 动作发展 （一）粗大动作 1.身体平衡 能双脚踮脚尖站10秒钟 5 单脚站立2秒钟 4 不扶可站稳 3 扶西可以站立 2 不用支撑可坐稳 1 不具有上述能力 0 2行走与跑跳（圈出所有符合选项） 独走自如 1 双手扶着栏杆上下楼梯 1 不抓扶手自己上下楼梯 1 双脚交替着走下楼梯 1 能跑且很少摔倒 1 双脚并跳 1 不具有以上能力 0 3 手臂的控制能力（圈出所有符合项目） 能抓住跳动的篮球或排球 1 收举过肩把球扔出去 1 一只手端起杯子 1 不具有以上能力 1 （二）精细动作 4 手的控制能力（圈出所有符合项目） 用拇指和食指拿起小物品（如花生米、扣子） 1 打开和盖上螺口的瓶盖 1 用方积木块搭五层高 1 模仿画正方形 1 用剪子减除圆形 1 用钥匙打开明锁 1 不具有以上能力 1
第二项 语言发展 （一）语言理解 5 理解语音（只选择一项） 听课时注意力一般可以保持15分钟以上 5 听故事是注意力一般保持15分钟以 上 4 理解简单的指令（如把…拿过来、坐下等） 3 问他的五官在哪里，能正确的指出 来 2 问他的名字的时候，能知道是叫自 己 1 叫他的名字时，不知道是叫自 己 0 6 理解复杂的指令（圈出所有符合项目） 理解含有介词的指令（如在…之上、在…后面等） 1 理解含有先后顺序的指令（如首先…，然后…等等） 1 连接包含某些条件、要求的指令（如果…就…；如果不…就…等） 1 不具有上述的能力 0 7 阅读（只选择一项） 能基本读懂成人报纸、一般小说和杂志 5 能读懂用词及情节不复杂的小说或文章（普小四、五年级水平） 4 能读懂简单的小故事或者连环画上的文字说明（普小一、二年级水平） 3 能看懂五种以上的指示牌（如汽车站的站牌、男厕所、女厕所、危险、禁止入内） 2 认识十几个字（数字除外） 1 认识不足十个字或者一个字都不认 识 0 （二）语言表达 8发音清晰（圈出所有符合项目） 说话慌张，越讲越急促 1 说话结巴，不该停顿的时候有停顿 1 说话声音很低很弱，耳语般的很难听见 1 说话很慢，很吃力 1 语音清晰，流畅 0 不会发音说话 4 9 词的使用 能够较为准确的使用动词描述身边的事务 4 描述事情时能够说出主要的人或物的名称 3 能说出10个熟悉物体的名称 2 能说两三个简单的词（如爸爸、妈妈） 1 几乎无词语 0 10 句子的使用（只选择一项） 有时候能使用含有连词的复合句（因为..所以..） 3 能用疑问句提问题（如为什么，怎么样） 2 只会用简单的陈述句讲话 1 说话不成句或只会用非语言方式表 达 0 能自己乘公共汽车、电车或地铁直达常去的地方（如学校） 即使途中需要换车，也能自己乘坐公交车电车或地铁到长到的地方 1 能自己乘公共汽车、电车或地铁到陌生的地方 1 不具有上述能力 0
11书写(只圈一项) 能写条理较清楚，用词 比较得当的书信或小文章 5 会写留言条、记事本或借条等 4 能写出四十个不同的字 3 能写出十几个不同的字 2 会写自己的名字 1 不会书写 0
(三)综合语言能力 12 圈出所有符合项目 1 能准确说出自己的性别 1 能准确说出自己的出生 日期(包括年月日) 1 能准确说出自己的住址 1 能准确说出自己的通讯地址(包括住址和邮编或电话) 1 不具备上述能力 0 13交谈(只圈一项) 能和别人讨论某个长远计 划及实施办法 4 能和别人讨论家中或学校里的某些事情 3 会使用您好、请、谢谢等礼貌用语 2 和他说话时又简单应答 1 不具有上述能力 0 第三项 生活自理能力 (一)饮食 14 使用餐具(只选一项) 熟练地使用筷子夹碟子里的菜 5 熟练地使用筷子吃自己 碗里的饭菜 4 能用筷子吃自己吃自己 碗里的饭菜但有些溢撒 3 熟练地用调羹吃碗里的饭菜 2 熟练地用调羹吃碗里的饭菜 有些溢撒 1 用手抓饭进食，或靠别人喂 0 15 获取食物(只圈一项) 会做简单的饭菜(炒鸡蛋、煮米饭) 4 会上食堂、食品店或饮食 店等购买食物 3 无需他人指点能在家里找到食物 2 饥饿时会向别人要东西吃 1 不会是用语言表达饥饿和获取食物 0 16喝水或饮料(只圈一项) 能将暖壶里的水倒入杯中 4 一只手拿杯喝水或饮料不撒 3 双手拿杯喝水或饮料不撒 2 双手拿杯喝水或饮料有些洒落 1 无他人帮忙不能用杯喝水或饮料 0
(二)大小便 17.大小便训练(圈出所有符合项目) 需要大小便时能自己厕所 (地点恰当) 1 解便前自己解开裤子 1 便后正确使用手指 1 便后自己穿好裤子 1 无上述能力 0 18.大小便自理(只圈一项) 白天和晚上独自上厕所 从不出问题(如弄脏衣服、 摔倒、排便地点不当等) 4 白天独自上厕所从不出问题 3 白天独自上厕所偶有问题出现 2 白天独自上厕所经常出现问题 1 不会自己上厕所 0 19.穿衣脱衣(只圈一项) 完全会自己穿衣服(包括雨衣等) 5 在语言提示下完全会自己穿衣服 4 在需要提示下会穿上和脱下所 有的衣服，但拉链、钮扣和按 扣需他人帮助方可解和系 3 在他人协助下会穿、脱大部分衣服 2 当别人给穿衣服时会伸胳膊或 伸腿以配合 1 完全依赖别人 0 20.穿鞋拖鞋(圈出所有符合项目) 穿鞋子时不会把左右穿错 1 无需帮助会自己系鞋带 1 无需帮助会自己解鞋带 1 无需帮助会穿上无鞋带 的鞋(拖鞋除外) 1 无需帮助会脱下无鞋带 的鞋(拖鞋除外) 1 不具有上述能力 0 （四)个人卫生 22洗手洗脸(圈出所有符合项目) 能自己准备洗脸或洗手水 1 能用肥皂洗手 1 能用清水洗手洗脸 1 会拧干毛巾 1 会用毛巾擦干手和脸 1 不具有上述能力 0 23.洗澡(只圈一项) 自己准备洗澡水、洗澡用具及换洗衣服并完成洗澡 5 无帮助可自己洗擦整个身体，但洗澡水等需要别人准备 4 在提示下可较好地洗擦整个身体 3 在帮助下了自己洗擦部分身体 2 洗澡时能试着自己打肥皂 1 完全依靠别人洗擦身体 0 24.卫生习惯(圈出所有符合项目) 能每天自己洗头、洗脸或刷牙 1 头发脏了会自己主动去洗 1 手、脚或身上脏了自己会主动去洗 1 指甲长了自己会剪 1 定期主动更换内衣内裤 1 懂得用手纸或手帕擦鼻涕 1 完全依赖别人 0
(五)睡眠 25.睡眠习惯(圈出所有符合项目) 困倦时主动上床睡觉 1 无需提醒会脱衣服睡觉 1 根据天气冷暖情况选择适当的被褥 1 不尿床 1 起床后会主动穿上外衣 1 不具有上述能力 0 (六)外出 26方位感(只圈一项) 走出离家或学校方圆几里 路的地方不迷路 3 在学校附近走动不迷路 2 能独自在家或教室附近活动 1 一走出家或教室就迷路 0
27.交通(圈出所有符合项目) 能根据十字路口的交通 信号过马路 1 在没有交通信号的地方 能留意来往的车辆过马路 1
21.穿着打扮(圈出所有符合项目) 无他人帮助就不会找合 体的衣服穿 1 若无他人提醒，常常会 把衣服的反面当正面穿 或扣子扣错 1 若无提醒，衣服有明显 的破洞仍穿在身上 1 若无提醒，衣服脏了也不会换下来 1 不能根据当天的活动(如上课、郊游、 运动、劳动等)选择穿合适的鞋 1 不能根据不同场合(正式与 非正式、在家、出门作客 或户外运动等)选择穿合适的衣服 1 不能根据天气变化的情况 (天热或天冷、天晴或下雨) 穿戴不同的衣物(如增减衣服、 戴草帽、穿雨衣等) 1 没有上述问题 0 事事依赖别人 7 （七）综合自理能力 28 其他自理能力（圈出所有符合项目） 衣服湿了会自己换下来 1 躲开传染病患者 1 躲开危险物（如利器、火炉、电源插座等） 1 能自己上医院或卫生所看病 1 会购买邮票邮寄信件 1 会接电话 1 会打电话 1 不具有上述能力 1 第四项 居家与工作能力 （一）家务劳动 29 做饭做菜（只圈一项） 能做三四个家常菜 3 能做一些简单的饭菜如炒鸡蛋、煮饭、或煮面条 2 会热已经做好的饭菜 1 不具有上述能力 0 30 照料衣物（圈出所有符合选项） 能按照吩咐自己洗袜子、手帕等 1 能把换下的衣服洗干净 1 鞋脏的时候能主动擦洗鞋子 1 主动把干净的衣服叠放整齐 1 不具有上述能力 0
31 收拾房间（圈出所有符合项目） 能按吩咐把玩具和学习用具收 拾整齐 1 每天主动把玩具或学习用具收 拾整齐 1 能按吩咐用抹布擦家具，擦 的干净 1 能按吩咐铺床叠被，基 本整洁 1 每天主动铺床叠被， 基本整洁 1 会倒垃圾 1 不具有上述能力 1
32 其他家务（圈出所有符合项目） 就餐前能够按吩咐准 备碗筷 1 用餐后能够按吩咐收 拾碗筷 1 能洗碗筷、洗的干净 1 能洗玻璃杯、洗的干净 1 不具有上述能力 1
（二）数与计算 33数与计算（只圈一项） 能做两位数的加法 （如72-29=？） 5 能点数10个以上的物品（手指点到的 与数到的一一致） 4 机械的由1数到10 3 能点数两个物品 2 能区别多与少 1 完全没有多与少的概念 0 （三）钱的理解与使用 34 钱的理解（只圈一项） 能单独上街购物，正确地找零钱（一元以上） 4 能单独上街购物，正确地找零钱（一元以内） 3 能说出常用硬币、纸币的面值 2 懂得钱的作用，但不理解面值 1 不懂得钱的作用 0 35 预算（圈出所有符合选项） 能为一个特别的目的攒钱 1 为每月的开销（伙食费、车费、书费等）做预算 1 为每天的花销（早餐费、饮料费等）做预算 1 有计划地花钱 1 控制自己的大项开支 1 不具有上述能力 0 36 替别人购物（只圈一项） 能到几家商店购买几种不同 的物品 4 能到一家商店购买一 种物品 3 不用仔细交代会会作 简单购买 2 需仔细交代才会作 简单购买 1 不能派出去买东西 0
37 为自己购物（只圈一项） 能给自己买衣服 5 能给自己买衣服和附件（扣子、手套等） 4 无需帮助会买简单的东西（糖果、饮料等） 3 稍加关照能买西 2 在严密监督下能够买东西 1 不能购物 0
（四）时间概念与利用 38 理解钟点（圈出所有符合项目） 能看钟表说出几点（误差不超过10分钟） 1 理解时间间隔，例如九点半至 十点半 1 懂得同一时间的不同表达方法，如9：15可表示为九点一刻 1 正确的指出上午、下午 1 能把钟点与各种活动或实践 联系起来 1 不具有上述能力 0
39 理解日期（圈出所有符合项目） 能说出现在是什么季节（春、夏、秋、冬） 1 能说出一个星期有几天 1 能说出一个月有几天 1