护理人员如何进行病情观察课件
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如何做好病情观察PPT课件
（一）一般情况的观察
1、发育与体型： 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状（如身 高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判 断。 成人发育正常状态的判断指标包括： 头部的长度为身高的1/7~1/8；胸围约为身高的 1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于 下肢的长度。
体型是身体各部发育的外观表现，包括骨 骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。临床 上分三型：
。
听诊：利用耳直接或借助听诊器或其他仪 器听取患者身体各个部分发出的声音，分 析判断声音所代表的不同含义。通过耳直 接听到咳嗽，可以通过咳嗽的不同声音、 音调，发生持续的时间，剧烈的程度以及 声音的改变来分析患者疾病的状态。借助 听诊器可以听到患者心音、心率、呼吸音 、肠鸣音等。
触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部 位有无异常的检查方法。如用触觉来了解 所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度 、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、 移动度和波动感等。
①匀称型（正力型）：身体各部分匀称适 中。
②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩 窄，胸廓扁平，腹上角<90º。 ③矮胖型（超力行）：身短粗壮，颈粗肩 宽，胸廓宽厚，腹上角>90°。
2、饮食与营养状态：
通常可根据皮肤的光泽度、弹性，毛 发指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程
度，肌肉的发育状况等综合判断。营养 状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢 等因素有关，是判断机体健康状况、疾 病程度以及转归的重要指标之一。临床 上可分为良好、中等和不良三个等级。
如何做好病情观察
如何做好病情观察
李继红
一 病情观察的概念
• 病情观察：即医务人员在诊疗和护理工作 中运用视觉、听觉、触觉等感觉器官及辅 助工具来获得患者信息的过程。
病情观察与护理ppt演示课件
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1、神经系统的观察
（1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯， 语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会 引起不同程度的意识障碍。根据患者的语 言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识 障碍的程度
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判断意识障碍的程度
意识障碍
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5、姿势与步态
蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥 中毒 共济失调步态：见于脊髓疲患者。 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于瘫痪与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
. 9
6、皮肤与黏膜
. 5
2、饮食与营养
观察饮食有时候对疾病的诊断和治疗起一 定的作用，可观察的食欲、食量、饮食习 惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养 良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。 对营养状态异常包含营养不良和营养过剩。
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3、面容与表情
（HR) ＞100次／分，常见于发热，血钾 低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运 动等。
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（2）心率：为心脏跳动的节律，正常人心 率规则，最常见的心率失常是期前收缩和 心房颤动。 心电图表现如下：
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异常心电图
房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群 形态正常，PR间期＞0.12秒
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心房起源的心率失常Dysrhythmias originating in the atria
房颤Atrial Fibrillation
护理病情观察-ppt课件
6、皮肤与黏膜
皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着、色素脱失
皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化
21
一般情况的观察
7、呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的 性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。
25
正常瞳孔
正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径为2~5mm
26
双侧散大瞳孔
瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm 常见于：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中
毒及濒死状态。
27
双侧瞳孔缩小
瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm 常见于：有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、 吗啡
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、 量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、 大小便失禁等。
22
生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反应，是 衡量机体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围 内相对稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可 出现不同情况的变化
药物中毒。
28
两侧瞳孔大小不等：提示脑疝早期 两侧对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者
29
30
7
叩诊
定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而 产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检 查部位的脏器状态有无异常
方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对腹部做评估，如心界大小、腹
水检测等。
8
听诊
定义：用听觉听取身体各部分发出的声音而判 断正常与否的一种方法。
方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠
皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉 着、色素脱失
皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克、虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化
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一般情况的观察
7、呕吐物与排泄物
应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的 性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。
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正常瞳孔
正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径为2~5mm
26
双侧散大瞳孔
瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm 常见于：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中
毒及濒死状态。
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双侧瞳孔缩小
瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm 常见于：有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、 吗啡
观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、 量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、 大小便失禁等。
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生命体征的观察
生命体征是机体内在活动的一种客观反应，是 衡量机体健康状况的指标。
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围 内相对稳定
当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可 出现不同情况的变化
药物中毒。
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两侧瞳孔大小不等：提示脑疝早期 两侧对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者
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7
叩诊
定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而 产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检 查部位的脏器状态有无异常
方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对腹部做评估，如心界大小、腹
水检测等。
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听诊
定义：用听觉听取身体各部分发出的声音而判 断正常与否的一种方法。
方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠
病情观察的方法及内容(基础护理课件)
意识
外界 刺激 深浅 反射
生命 体征
大小 便
浅昏迷
大部分丧失，无自主运 动
对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦 表情
深昏迷 完全丧失
各种刺激均无反应
各种反射均存在
深浅反射均消失
一般无明显改变
呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能
可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留
病情观察的内容
病情观察的内容
06.特殊检查或治疗的观察
❖ 特殊检查后的观察: 重点了解注意事项， 观察患者生命体征，认真倾听患者的主诉， 防止并发症的发生。
❖ 特殊药物治疗后的观察：注意观察药物的 疗效、副作用及其毒性反应。
❖ 特殊技术操作后的观察：吸氧后要观察患 者的缺氧程度是否改善；吸痰后要观察其 呼吸及缺氧的变化情况等。
03.瞳孔
正常瞳孔 异常瞳孔 散 大 ❖缩 小 单 侧 缩 小 不 等 大
病情观察的内容
04.一般情况
发育 饮食与营养 面容与表情 体位 步态 皮肤与黏膜 睡眠 呕吐物 排泄物及引流液
病情观察的内容
05.心理状态ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对患者心理状态的观察应从 患者对健康的理解、对疾病的认 识、人际关系、价值观、处理问 题的能力等方面观察其语言及非 语言行为、思维能力、认知能力、 情绪状态等是否异常。是否出现 记忆力减退、思维混乱、反应迟 钝、语言行为怪异等情况以及焦 虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状 态。
PART ONE
病情观察的方法
病情观察的方法
01.直接观察法
➢ 视诊 ➢ 听诊 ➢ 触诊 ➢ 叩诊 ➢ 嗅诊 ➢ 询问 ➢ 思考
病情观察的方法
02.间接观察法
危重症病人的病情观察与护理ppt课件全
38
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
39
胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
30
泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
12
瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
29
泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
气道低压报警 气囊漏气，充气不足，破裂 呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密 气源不足
对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处 理以保证患者的生命安全
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胃管护理
定时更换，做好记录 喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一
步操作 判断方法：1、打气听“气过水声” 2、回抽胃Fra bibliotek 3、看有无气泡
细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于
丝虫病。
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泌尿系统监测（3）
3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病 酮症酸中毒时尿有烂苹果味。
4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。
5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。 若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能 严重障碍。
深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰, 各生理反射消失,大小便失禁。
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瞳孔的观察
正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm， 两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮 处瞳孔缩小，昏暗处散大
13
瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为 瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔 缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中 毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期
17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿
者。
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泌尿系统监测（2）
2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管
结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、
恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
如何进行病情观察 ppt课件
呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
额头多汗（全身冷汗、大汗……）。带入胃管1根，接负压
引流袋，引流暗红色液，尿管一根接袋引流深黄色尿液，左
侧上腹腔引流管1根接负压球，引流淡血性液，左侧下腹腔
引流管接袋引流淡黄色液，Braden评分11分，给予气垫床，
q2h翻身、受压部位垫软枕，告知家属皮肤情况及进一步发
拔管倾向：烦躁——保护性约束 压疮可能：Braden11分，休克、昏迷——有进
一步加重趋势
2021/2/22
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护理措施
➢ 病情观察（再评估） ➢专科护理 ➢基础护理 ➢风险评估
2021/2/22
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感谢聆听！
2021/2/22
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2021/2/22
资料整理记录与分析
➢
病人因行“××手术”后第10天，出现SPO2低，自感气
短，为进一步治疗（病人因肾功能衰竭出现胸闷憋气，不能
平卧，预行床旁血液滤过治疗；）平车由××科转入。转入
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
病情观察： SpO2：血气分析——判断缺氧还是末梢循环差 血压低：开辟静脉通路——补液（湿冷）、应用血管活
性药物 昏迷：格拉斯格评估——判断昏迷程度 引流管护理 妥善固定、检查是否通畅 胃肠减压：血性液术后一直有？病情变化时？——应激？
吻合口有问题？ 腹腔引流：血性（术后10天）——凝血问题？感染？吻
时（病人呈昏迷状态，GCS:E2V3M4分，）立即给予心电监护、
经口气管插管成功接呼吸机辅助呼吸（带入经口气管插管接
呼吸机辅助呼吸）。血压低遵医嘱应用升压药物。皮肤湿冷，
病情观察及危重患者的抢救与护理ppt课件
基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工 呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。
23
基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
24
基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
11
常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
14
老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
21
常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
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基础生命支持技术
适应证
心搏、呼吸停止
常见原因
心搏骤停的判断标准
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基础生命支持技术
适应证 常见原因
•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、 •严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致 •严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反 •应等。
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常见症状的观察
疼痛 咳嗽 咳痰与咯血 恶心与呕吐
12
各类患者的观察重点及要求
新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者
13
新入院患者
初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容 注意观察潜在或继发病征 注重心理状态的观察
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老年患者
注意观察症状、体征不典型的病情 注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状 注意观察并发症 注意观察与疏导心理问题
第二十一章 病情观察及危 重患者的抢救与护理
1
病情观察的意义
病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、 准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和 预防并发症提供依据
2
护理人员应具备的条件
自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断 病情打好坚实基础。
培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发 现患者的病情变化。
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常用抢救技术
基础生命支持技术 氧气吸入法 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用
22
基础生命支持技术
基础生命支持技术(basic life support，BLS)是 抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当 患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在 4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持 技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重 要。
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观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
学习交流PPT
5
意识状态
循环功能
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
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14
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中
•错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替
(3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
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瞳孔 1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
8
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
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9
一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
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10
❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
•可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红)
•运动障碍（震颤或肌痉挛）
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15
2.特殊类型的意识障碍
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
例:心率117次/分
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3
何为病情观察？
•即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
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4
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
生命体征
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
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6
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
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7
面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
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皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温பைடு நூலகம்、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
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19
循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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11
(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
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(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5
语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
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2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
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2.特殊类型的意识障碍
如何观察病情和护理病人
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1
病和情
• 病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
• 情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、 憎、哀、惧等心理状态
• 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化
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2
观察
• 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
• 察 : 察 chá仔细看，调查研究：察看。 察—内涵
间接观察法 :医生、家属
交流、交接班阅读病历、检 验报告借助仪器，如心电监 护仪,血糖检测仪etc、
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5
意识状态
循环功能
1
格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障 碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。
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14
2.特殊类型的意识障碍
1.意识模糊（acute confusion state)
•意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中
•错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替
(3)醒状昏迷（coma vigil)
无动性缄默症（akinetic mutism） 脑干上部或丘脑网状激活系统损害 •对外界刺激无意识反应，四肢不动、不语，肌肉松弛 •无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 •睡眠-觉醒周期保留 •伴自主神经功能紊乱（体温高、心率、呼吸节律不规 则、多汗、尿便储留或失禁）
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瞳孔 1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞ 5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔 缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中 毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼 神经等。
8
生命体征的观察
体温
应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上提示病情严重
脉搏
脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情
有变化。 呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困 难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。
血压
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
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9
一：意识的观察
1.意识障碍的程度
(1)嗜睡（somnolence) (2)昏睡(stupor) (3)昏迷（coma）
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❖(1)嗜睡（somnolence)
•患者处于睡眠状态 •唤醒后定向力基本完整，能配合检查 •意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人！
•可伴有自主神经改变（心动过速、高血压、多汗 、苍白、 潮红)
•运动障碍（震颤或肌痉挛）
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2.特殊类型的意识障碍
（2）谵妄状态(delirium state)—较前者严重
•定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触 •常有错觉、幻觉，视觉为主，形象逼真生动→恐惧、外逃 或伤人行为 •急性谵妄状态—高热、中毒（如阿托品中毒） •慢性谵妄状态—慢性酒精中毒
例:心率117次/分
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3
何为病情观察？
•即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等 感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的 信息过程；
▪病情观察的目的为治疗提供诊断依据、观察治 疗效果及用药后的反应。也是为更好的获得护理 效果提供充足的证据！
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4
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官
生命体征
脑功能
瞳孔
病情观察的内容
呼吸功能
特殊检查 或药物治 疗
一般情况
心理状态
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6
一般情况的观察
1
面容与表情
2
皮肤与粘膜
3
姿势与体位
4
排泄物、呕吐物及引流液
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7
面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容 ？
姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹， 双腿踡曲，借以减轻病痛；患 有胸膜炎或胸腔积液的患者， 往往取患侧卧位，以减轻疼痛， 有利呼吸
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皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、 温பைடு நூலகம்、湿度、有无出血、水 肿、黄疸和发绀、皮疹、皮 下结节、囊肿等情况。
排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰 液等，护士应仔细观察排泄物 和呕吐物的性状、颜色、数量 与气味等。并作好记录，必要 时收集标本送检，以协助诊断。 引流时应观察各种引流液的量、 性质的变化以及引流管是否通 畅。
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳 孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。
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循环功能的观察
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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(2)昏睡(stupor)
•较深的睡眠状态 •较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，简单模 糊作答，旋即入睡
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(3)昏迷（coma）
•意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 •对刺激无意识反应，不能被唤醒 •患者起病状态、症状、体征可能提示昏迷原因 •可分为浅、 中、深昏迷
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分法（GCS）
睁眼反应(E) 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
语言反应(V)
语言正常 5
语言混乱 4
用词不恰当 3
声音无法理解 2
无语言
1
运动反应(M)
遵命动作 6
痛定位动作 5
刺痛躲避 4
肢体屈曲反应 3
肢体过伸反应 2
无反应
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2.特殊类型的意识障碍
(3)醒状昏迷（coma vigil)
去皮层综合征 •无意识的睁眼闭眼、咀嚼、吞咽 •光、角膜反射存在，对外界刺激物反应 •去皮层强直状态，病理征（＋） •保持觉醒-睡眠周期（上行网状激活系统未受损） •见于缺氧性脑病，脑皮质广泛受损
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2.特殊类型的意识障碍
如何观察病情和护理病人
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病和情
• 病(bìng,) ：生物体发生不健康的现象
• 情(qíng,) ：外界事物所引起的喜、怒、爱、 憎、哀、惧等心理状态
• 病情：疾病的表现及其所引起的心理变化
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观察
• 观 : 观 （觀） guān 看，察看：观看。 观—表象
• 察 : 察 chá仔细看，调查研究：察看。 察—内涵