留守儿童家校联系卡模板
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿
童基本
情况
姓名性别年龄所在班级
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话
校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况姓名性别年龄所在班级
、
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师。
留守儿童家校联系卡模板
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿
童基本
情况
姓名性别年龄所在班级
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话
校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况姓名性别年龄所在班级
、
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师。
留守儿童一生一档、联系卡
赵家店镇中心完小留守儿童一生一档表
单位：大姚县赵家店镇中心完小（盖章）填报日期：2018年3月1日
单位负责人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2018年3月1日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
赵家店镇中心完小留守儿童关爱联系卡学校名称：大姚县赵家店中心完小填表时间：2018年月日。
小学留守儿童档案卡
小学留守儿童档案卡
林吉爱心小学留守儿童个人登记表 班级:
姓 名 性别 出生年月
家长姓名 联系电话
(1)父亲外出 (2)母亲外出
父 母 外 出 情 况
(3)父母均外出
外出后回家
父 母 外 出 地 点
频率 父母外出所从事的
工作
家庭地址
现临时监 与临时监
护人姓名 护人的关系 现临时监 联系护人住 Nhomakorabea 电话 生活
情况
简介
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10 )学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班生活情况 简介生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
舅妈带，学习中上情况游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班吉安市青原区富滩镇社现临时监护人住址联系电话山村生活该同学家住吉安市青原区富滩镇社山村。
妈妈带，学习成绩情况简介中上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班该同学家住吉安市青原区富滩镇村背龙口。
妈妈带，学习成绩中 上游，生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡(2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班现临时监护人姓名 李美兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇村背龙口联系电话生活情况 简介吉安市青原区富滩镇富滩联系电话 村该同学家住吉安市 青原区 富滩镇富滩村。
妈妈带，学习需努力, 生活自理能力很好。
性格幵朗。
青原区留守儿童档案联系卡 (2015.10)学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班家庭地址 吉安市青原区富滩镇富滩村现临时监护人姓名彭金兰 与临时监护人的关系 母子现临时监护人住址生活 情况 简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班生活该同学家住吉安市 青原区 富滩镇 绕源村。
爷爷带，学习中上游,情况生活自理能力很好。
性格幵朗。
简介青原区留守儿童档案联系卡（2015.10）学校：吉安市青原区富滩中心小学 年级班级：三3班 姓名罗婷性别女出生年月07.9父母外出所从事的工作 洗车家庭地址 吉安市青原区富滩镇绕源村现临时监护人姓名 刘高灯 与临时监护人的关系 祖孙现临时监护人住址吉安市青原区富滩镇绕源村联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出青原区留守儿童档案联系卡（2015.10 ）学校：吉安市青原区富滩中心小学年级班级：三3班家长姓名欧阳大信联系电话父母外出情况（1）父亲外出（2）母亲外出（3）父母均外出V 父母外出地点广东外出后回家频率两次父母外出所从事的工作工厂打工家庭地址吉安市青原区富滩镇坝头村现临时监护人姓名欧阳世壁与临时监护人的关系祖孙现临时监护人住址生活情况简介吉安市青原区富滩镇坝头联系电话该同学家住吉安市青原区富滩镇坝头村。
留守儿童家校联系记录内容-留守儿童与家长沟通记录
留守儿童家校联系记录内容1联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩2联系方式：家长到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
了解孩子在以前学校是否也有类似情况发生，究其一天不在校的原因。
针对此种情况老师与家长商讨具体措施。
3联系方式：电话联系联系内容：作业错别字太多，写作业时不用心，不动脑，惰性太大，学习没放在心上。
常此以往，学习成绩只会越来越差，因为基础知识不能牢固掌握。
希望养成细心答题，爱动脑的好习惯，才能改善目前的学习情况。
联系内容：了解孩子在校表现情况，学习各方面不是很令人担心，作业都能按时完成，书写了较为不错，就是上课不爱回答问题，常常叫起来不说话，这点需要改进。
此外，作业还需要更细心，速度再快点就好了。
5联系方式：电话联系联系内容：双休作业大量空白，没有做，不知为何。
希望家长严格检查双休作业内容，不能让不孩子“钻空子”，该做的作业应不折不扣地完成。
6联系方式：电话联系联系内容：写作业偷工减料，常常写一半留一半，并说谎话掩饰错误，希望家长在家加强监督力度，认真检查一下作业联系内容：家长了解在校状况，反映对语文学习有兴趣，对待作业能够积极主动完成，学习上感觉有很大进步。
8联系方式：电话联系联系内容：家长了解孩子在我校适应情况，了解作业完成情况。
总体来说，各方面表现积极，有礼貌，较为听话、懂事，有上进心，成绩暂时不理想，但作业等等各方面表现都有进步，经过长期一如继往的努力，相信一定会取得较为理想的成绩。
9联系方式：电话联系联系内容：家长了解开学至今孩子在校情况。
10联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，导致作业质量极差，老师讲题也不注意听，即使是订正也是错误一堆，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩。
11联系方式：监护人到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
留守儿童档案联系卡
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 村背龙口
家长姓名
苟斌福
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇 宋溪街
联系电话
生活
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡（）
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√(3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 绕源村
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
吉安
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！。
留守儿童个人档案联系卡
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务;10
奶奶 1.509E+10
奶奶 1.359E+10
奶奶 1.359E+10
爷爷 1.552E+10
爷爷 1.529E+10
婶婶 1.384E+10
奶奶 1.589E+10
奶奶 1.372E+10
爷爷 1.524E+10
奶奶 1.378E+10
爷爷 1.589E+10
韩星 女 95.5 汉
店张
九一
袁帅 男 1994、07 汉
油坊庄
九二
白彬 男 94.3 汉
北街
九二
马悦 男 95.09 汉
坡地刘
九四
苏亚东 男 93、10 陈雪娇 女 94、5 马伟娜 女 94、5
汉 薛店镇西桥村
铁匠乡响水小学留守儿童关爱联系卡
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人
李会明 18212556749 李
填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址
铁匠乡响水村干沟组
序 姓名 号
性民 别族
出生 年月
1998-3-3
需要关 性 址
1 李国阳 男 汉 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
附件2：
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人 填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址 需要关 性 年 姓名 爱内容 别 龄 联系电话 单位或住 址 序 姓名 号 18 19 20 21 22 23 24 25 填表说明：1.需要关爱内容填写经济困难、情感关爱、习惯养成。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 性民 别族 出生 年月
11月30日 帮扶情况
11月30日 帮扶情况
二年级留守儿童联系卡
姓 本 人 情 况 名 卢志雄 性 别 男 出生日期 2006.4
年
级
二年级
身体状况
健康 中华山村刘家山组
爱
好
跑步
住
址
父亲姓名
卢政清
联系电话
母亲姓名 家 庭 家庭详细地址 情 况 父亲务工地
张青华
联系电话 中华山村刘家山组
温州
母亲务工地
温州
姓 监 护 人 情 况
名
杨金菊
年
龄
71
与本人关系 良好
祖孙
联系电话
15885732923
身体状况 中华山村刘家山组
监护人地址
联系日期 联 系 记 录
联
系
内
容
9月18日
1.上课不听讲，老师说什么不听，上课就出神，自己玩自己的。 2.不写作业，不交作业，性格内向，不爱和别人接触。