医疗和护理文件书写
体温若与上次温度差异较大或与病情不符？
120/39℃
100/38℃
重 复 测 试
v
○
物 理 降 温
体 温 中 断
80/37℃
每格0.2℃
60/36℃
体 温 的 绘 制 与 要 求
40/35℃
体 温 不 升
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－脉搏的绘制要求
用红色笔绘，脉搏以“●”表示； 相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线； 体温和脉搏如在体温单的同一点上? 脉搏短绌患者？(需脉搏心率同测、同划)
指： 在 12h内有效的备用 定义： 定义：
长期医 嘱 长期备用医嘱 临时医嘱 （prn）
临时医嘱
立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱 安茶碱 0.1 po T.i.d （sos） 奎尼丁 0.2g po q8h3 时间内执行的医嘱 5%GS 250 先锋Ⅵ 3g IV drip BID
医嘱的处理原则
沟通信息
第 一 节
提供诊断和治疗依据
提供教学和科研资料
提供考核评价依据: 医护人员、医院
提供法律依据：应规范化
二. 医疗和护理文件记录的基本要求
及时
第 一 节
准确
真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？）
完整 例： 例：体温可能为 体温可能为 36℃ 简明扼要: 简洁、使用医学术语
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹
病历车
护士办公室
病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序
第 一 节
出院（转院、死亡）后病历排列顺序
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• • • • • • • • • • 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术．分娩记录等） 会诊记录单 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病案首页 门急诊病案
之间不连线）。
特殊情况：
①
物理降温半小时后测得的体温？ 体温过低时（T≤35℃）？
在物理降温前温度的同一纵格内，用“○”表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连；
③
②
箭头占2小格 应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。
在35℃线处划上体温符号，并在符号下划向下箭头， 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。
记录中的几个“不宜”
⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等
⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 ⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等
出入量记录单（复习）
入量是指
经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。
从入院至出院指导全在护理记录单上记录；
记录单上不写小结；
护理记录单（危重患者）
对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次， 或根据医嘱要求; 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治 疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并 记在体温单上。
医疗和护理文件记录
医疗与护理文件的记录与保管
目 标：
了解医疗和护理文件记录的重要意义
医疗与护理文件的书写
掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握住院病案的保管要求 了解病案的排列顺序
目 标：
掌握书写要求、原则、注意事项和内容等
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
特殊情况
①
先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈
②
心率以“○”表示，用红线相连，脉搏和心率两 曲线间用红直线填满。
120/39℃
v
○
100/38℃
脉 搏 短 绌
○ ○ ○
体 温 脉 搏 重 合
80/37℃ 每格为4次/分
60/36℃
脉搏的绘制要求
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－呼吸的绘制与要求
也是护士执行、查对医嘱的依据。 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)
书写医嘱：
医嘱本 医嘱单
医嘱的种类
长期执行医嘱
医嘱，病情需要时执行， 病情需 要 时才执 有效时间超过 24h 以上，必 只执行一次。 行 ，每次执行后需记录 须注明停止后方失效。 如： 过时未执行即失效(未 ( 临时医嘱单 ) ，停止后方 指： 用 ) 则在该医嘱上用红笔写 哌替啶 st 以 如： 50mg im 24h 失效。有效时间在 “未用” 需在一定时间内执 。 腹部 B 超 上，两次执行间有时间限 内科护理常规 行，每次按规定的间隔 如： 肥皂水灌肠 at 8Pm 制。 如： 时间处理。 流质饮食 哌替啶 im sos 哌替啶 50mg im q6h prn 哌替啶 50mg im sos 未用 如 : 50mg
检温单
日期 时间 体温 （°C） 脉搏 （次/分） 呼吸 （次/分）
2005-12-30
2005-12-31
8pm
37.6
92
23
8am 12n
36.9 37.2
88 88
22 22
4pm 8pm
2006-1-1
37.3 37.4
37.1 37.5
理降温）
88 92
80 96
21 23
20 23
8am 12n
先临时后长期 先急后缓 －－－(评价） 先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间
医嘱的处理
输液治疗单
转抄或转录医嘱：
服药治疗单 其它护理执行单
停止医嘱： 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签
名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签 重整医嘱： 全名与时间。 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单) 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签 • 全名和时间（临时医嘱单）。 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 • 手术后、分娩后、转科后 临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱
先写床号、姓名、诊断 内容全面、真实、简明扼要、重点突出 新入院、转入、手术、分娩、 危重患者 在诊断下面用红色笔分别注明: “新”、“转入”、“手术”、 “分娩”、“危” 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。
护理病历
• • • • •
€ €
入院护理评估表 住院患者评估表 护理诊断项目表 护理计划单 护理措施记录单
出量是指
排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠 减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。
以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。
交班报告书写
病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容 包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意 的问题等。
使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。
4pm
4:30pm 8pm
39.0（物 104
38.2 36.9 76
24
19
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护理记录单的记录使交班报告更加的简化！ 详见护理记录单
书写的顺序
－－交班报告
根据下列顺序再按床号顺序书写
（1） 离开病室的患者 （出院、转出、死亡） （2）进入病室的患者 （新入院、转入） （3） 重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情况) （4）拟手术患者 （手术科室）
交班报告书写要求
危重护理记录单
生 每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件 病情记录 命 病情记录 体 征 出 入 量
/
护理记录单（一般患者）
对患者住院期间护理过程的客观记录
要 求：
一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次；
各家医院设计的表格与内容不相同
不作为归档文件，无法律效用 € 临床上已逐渐简化
重 点
护理记录的原则 体温单的绘制与要求 医嘱的分类、处理原则和注意事项 护理记录单的记录要求 交班报告的顺序
病历资料
• 患者，陈明，女，40岁，诊断：肺结 核。2005年12月30日下午4点30分入院 内三科22床，门诊号：5871，住院号： 。 2006681。入院时测体温37 C，脉搏88 次/分，呼吸22次/分，血压 100/80mmHg，体重60公斤。
认识体温单
一、眉栏的内容与填写要求
眉栏项目：
1. 2.
患者的基本情况：姓名、住院号、科别等 日期
例如： 例如： 3.
住院日数：依天数填写
2 2
2004-11-29 30 12-1 31 2005-1-1 日期 日期 2004-12-30 4. 手术（分娩）后日数
二、40－42℃ 栏
记录内容： 要
①
8 12 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。
求：
42℃
用红色笔书写 ① 记录时间尽可能具体到分钟
入 院 九 时 三 十 分
如： 患者9:30AM入院
40℃
三、体温、脉搏、呼吸绘制 －－－体温的绘制与要求
体温符号：口温“●”, 腋温“×”，肛温“○”；
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点
出院病历排列顺序
•
• • • • • • • •
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
医疗和护理文件的书写--护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义
正保远程教育旗下品牌网站美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网做成功医学人护士资格考试辅导《基础护理知识和技能》第十六节讲义基础护理知识和技能第十六节医疗和护理文件的书写一、概述（一）医疗和护理文件的重要性1.提供病人的信息资料医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。
同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。
在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
（二）医疗和护理文件的书写要求1.及时医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
2.准确、真实医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
3.完整医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4.简明扼要医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
5.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
26系统精讲-基础护理知识和技能-第十六节 医疗和护理文件的书写
1.属于临时备用医嘱的是A.流质饮食B.安定5mg，sos，poC.哌替啶50mg，im，q6hD.餐后血糖，即刻E.心电图检查【答案】:B【解析】:考察医嘱的种类。
备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
安定5mg，sos，po为临时备用医嘱。
2.体温单的记录方法正确的是A.40～42℃栏内蓝钢笔纵行书写入院时间B.眉栏各项用红笔填写C.总结24小时出入量后记录于体温单底栏内D.底栏一律用蓝钢笔书写，注明计量单位E.底栏可以填写手术后日数【答案】:C【解析】:考察体温单的记录方法。
眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写，手术日数在眉栏填写；在40～42℃横线之间用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间；底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。
3.患者女性，35岁。
行背部手术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，下午2时医生开出医嘱：安那度（阿法罗定）10mg，im，sos，此项医嘱的失效时间是A.晚8时B.晚12时C.第2日凌晨2时D.第2日下午2时E.医生注明的停止时间【答案】:C【解析】:考察医嘱的处理方法。
sos必要时（限用1次，12小时内有效），此题是临时备用医嘱12小时内有效。
4.患者，男性，63岁，结肠癌。
拟于明日行结肠癌切除术。
护士在其护理记录单上记录11/E，请问11/E的记录表示A.排便1次B.排便2次C.自行排便1次，灌肠后排便1次D.灌肠后排便1次E.灌肠后排便2次【答案】:C【解析】:考察体温单的书写。
灌肠后的大便次数用“E”符号，以分数表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，12/E表示自行排便1次，灌肠后排便两次。
由此，可以推断，11/E表示自行排便1次，灌肠后排便1次。
5.患者因急性胆囊炎被收入院，护士在执行医嘱时，首先应处理的是A.停止医嘱B.临时备用医嘱C.即刻医嘱D.长期备用医嘱E.新开出的长期医嘱【答案】:C【解析】:考察医嘱处理的原则。
2024版护理文书书写规范新课件
教育对象
教育内容
教育方式
教育效果
明确健康教育的对象，包括患 者、家属或陪护人员等。
针对患者病情和康复需求，制 定个性化的健康教育计划，包 括饮食指导、运动锻炼、药物 使用、心理调适等方面。
根据教育对象的特点和需求， 选择合适的教育方式，如口头 讲解、示范操作、图文资料等。
评估健康教育的效果，了解患 者和家属的掌握情况，并根据 需要进行补充和强化。同时， 鼓励患者和家属积极参与康复 过程，提高自我管理和自我护 理能力。
重要性
护理文书是记录病人病情和护理措 施的重要依据，具有法律效应，同 时也是护理质量和管理水平的重要 体现。
新规范出台背景及意义
出台背景
随着医疗技术的不断发展和护理模式 的转变，原有护理文书书写规范已不 能满足现代护理需求。
意义
新规范的出台旨在提高护理文书书写质 量，保障医疗安全，促进护理工作规范 化、科学化、精细化。
数据加密与备份
访问控制与审计
系统采用先进的加密技术对数据进行保护， 并定期进行数据备份，确保数据安全可靠。
系统对用户访问进行严格控制和审计，防止 未经授权的访问和数据泄露。
隐私保护政策
培训与宣传
系统遵循相关法律法规和隐私保护政策，保 护患者隐私权益不受侵犯。
加强医护人员对数据安全与隐私保护的意识 培训，提高整体安全防护水平。
提升信息质量
电子化系统可自动进行数据校验和 提醒，降低人为错误发生率，提高 信息准确性和完整性。
加强沟通协作
电子化护理文书便于医护人员之间 实时查看和共享患者信息，加强沟 通协作，提高医疗团队整体效能。
系统操作流程简介
用户登录与权限验证 用户需通过合法账号登录系统，系统 根据用户角色分配相应权限。
护士执业资格考试试题第一章第十八节 医疗和护理文件的书写
护士执业资格考试试题第一章第十八节医疗和护理文件的书写１.患者住院病历排在首页的是Ａ.化验结果报告Ｂ.长期医嘱单Ｃ.临时医嘱单Ｄ.入院记录Ｅ.体温单２.医疗文件的书写要求不包括Ａ.内容简明扼要Ｂ.记录及时准确Ｃ.描述生动形象Ｄ.不滥用简化字Ｅ.字体清楚端正３.护士在书写病区报告时应先写Ａ.危重患者Ｂ.新入院患者Ｃ.手术的患者Ｄ.死亡、转出的患者Ｅ.分娩的产妇４.患者住院治疗已一周，卧床未下地活动，护士可以在患者病历首页的体温单上见到Ａ.底栏填写的手术后日数６１护士执业资格考试同步金题Ｂ.眉栏各项用红笔填写的内容Ｃ.底栏“体重”一栏中记录为“卧床”Ｄ.４０~４２℃栏内蓝色笔纵行填写手术时间Ｅ.底栏用铅笔填写并注明计量单位的内容５.患者大便失禁，护士需将此内容用符号形式记录在体温单上，表示大便失禁的符号是Ａ.“Ｏ”Ｂ.“×”Ｃ.“.”Ｄ.“Ｅ”Ｅ.“※”６.患者小张因病住院，某日因故外出，晚上未测生命体征，护士应Ａ.不绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果不相连Ｂ.不绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果相连Ｃ.绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果相连Ｄ.绘制本时间点的体温、脉搏，之后的体温、脉搏与前一次的测量结果不相连Ｅ.以上都不对７.在体温单４０ ~ ４２℃之间相应时间栏内纵行填写Ａ.住院时间Ｂ.入院时间Ｃ.特殊用药时间Ｄ.患病时间Ｅ.昏迷时间８.体温单底栏的填写内容是Ａ.体温Ｂ.脉搏Ｃ.呼吸Ｄ.住院天数Ｅ.胃液引流量９.护士在体温单上绘制肛温的符号为Ａ.☉(蓝色) Ｂ.○(蓝色)Ｃ.(红色) Ｄ.×(蓝色)Ｅ.(蓝色)１０.临时备用医嘱的有效期为Ａ.６小时Ｂ.１２小时Ｃ.２４小时Ｄ.３６小时Ｅ.４８小时１１.长期医嘱的有效时间为Ａ.２４ｈ以上Ｂ.２４ｈ以内Ｃ.２０ｈ以内Ｄ.１８ｈ以内Ｅ.１周以上１２.男，５０岁。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
医疗护理文件的记录与书写
书的责任。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放
原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
8．辅助诊断检查报告单 9．护理记录文件 10．病案首页 11．医嘱单 12．体温单
§1.医疗与护理文件的书写
一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项
二、医嘱单
• 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐， 是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士 完成医嘱前后的查核依据。
（一）医嘱的内容 • 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、
护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应 注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治 疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 • 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医
嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在24h以
4．重整医嘱
• 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。 • 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线
上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医 嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 • 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。
• 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一 行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写 “术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱” 等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱， 同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范护理文件是病历的重要组成部分，记录了护士对患者住院期间护理过程的客观描述。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院护理评估、临床护理记录单、患者风险评估单等。
护理文件书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整。
同时，应当使用蓝黑色墨水，使用中文及医学术语，通用的外文缩写可以使用。
文字工整，字迹清晰，表述准确，修改手写文书应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，同一页面修改不得超过3处，每处不超过5个字。
护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰，可辨。
实、培训、进修及试用期护士书写的护理文件，应当经过执业护士审阅、修改并签名。
因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。
并注明抢救完成时间和补记时间。
记录日期采用公历制，按年月日顺序书写，时间记录采用24小时制。
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。
填写时，眉栏各项包括姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水填写。
填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需要填写完14天，而是在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术第一日，再填写至14日。
三次以上手术以此类推。
在40—42℃间相应时间格内，用红墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间，如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区书写。
XXX to take leave from the XXX and have the nurse indicate "leave" in blue or black ink at the 10-15th breath line on the temperature chart。
护理文件书写制度
护理文件书写制度1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求。
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原纪录清晰可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家卫计委和省卫计委要求的“护理文件书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）至少在本病区保留1个月以备查证。
（一）体温单书写要求1.采用电子体温单，出院时集中打印。
2.手术后日期：手术次日开始计数，连续写10d；如在10d内再次做手术、则第二次手术日数为分母，第一次手术日数为分子填写。
连续写至末次手术的第10d。
3.在42℃横线以下纵行由上而下填写入院、出院、手术、分娩、转科、外出、恢复入院、呼吸心跳停止等，入院、分娩、转科及呼吸心跳停止须注明时间。
护理文书书写规范(四川)
• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
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书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力，可 以独立进行民事活动，是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
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医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者（体温低于39℃）、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温，连续测 量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不 升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连 续测量3天，患者病情变化，随时测量。