城市轨道交通安全保护区施工作业申请审批表
封道作业审批表
开始作业时间
结束作业时间
结束作业确认签名
是□ 否□
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (反光背心、标识服等)
是□ 否□
封道作业现场的工具、堆放的物料是否影响正常交通
是□ 否□
是否在封道的路口和相关道路上设置了交通警示标志， 以及在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
是□ 否□
在夜间或雨、雾天进行作业是否设置了道路作业警示灯，警示灯设置是否采用安全电压、能发出至少自 150m 以外的清晰可见的连续、闪烁或旋转的红光
现场负责人签名 ：..................................................................时间..........................日期...........................
监护人员签名 ：......................................................................时间..........................日期...........................
封道作业审批表
（编号：- FDSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：封道作业
作业地点:
风险辨识：
安全措施
是否制定了交通方案，确定封闭方式、车辆行走路线、封闭时间及通行时间
是□ 否□
作业前是否准备了足够的安全作业服、封道隔离设施、标志标牌
是□ 否□
作业人员是否持有合格的上岗资格证书
是□ 否□
是否根据作业内容编制相应的事故应急措施，配备相关的应急救援物资
工程施工位置审批单
工程施工位置审批单审批单位：_______审批时间：_______审批号：_______工程名称：_______工程地点：_______建设单位：_______施工单位：_______设计单位：_______一、工程概况工程概况包括工程名称、地点、建设单位、施工单位、设计单位等基本信息。
工程施工位置审批单是在施工前验收施工位置是否符合相关规定，对施工位置进行了系统的审查和确认，确保施工位置的合理性和安全性。
二、审批依据1. 《建筑工程施工管理条例》2. 《建筑工程设计规范》3. 《施工现场安全管理规定》4. 其他相关法律法规和标准三、审查内容1. 施工位置是否与规划许可相符2. 施工条件是否满足3. 施工位置周边环境是否安全4. 施工位置是否影响周边交通5. 施工位置是否满足消防要求6. 施工位置是否符合环境保护要求7. 其他需要审查的内容四、审查结果根据对工程施工位置的审查，审查结果如下：1. 施工位置：_________ 是否符合规划许可要求2. 施工条件是否满足：_________3. 施工位置周边环境是否安全：_________4. 施工位置是否影响周边交通：_________5. 施工位置是否满足消防要求：_________6. 施工位置是否符合环境保护要求：_________7. 其他审查结果：_________五、复核意见复核意见由审查单位或复核单位提出。
审查单位应根据审查情况提出具体的复核意见，确保审查结果的准确性和公正性。
六、审批意见对工程施工位置审查结果进行审批意见，包括是否同意施工位置、是否需要调整施工位置等。
七、审批人签名审批人根据审批意见进行签名，并注明审批时间。
八、备注如有需要，可在备注栏对审查结果进行补充说明。
以上审批单仅供参考，实际审批文件以审批单位出具的正式文件为准。
审批单位：_______审批人：_______签字：_______日期：_______。
市城市轨道交通工程施工进度计划报审表
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：日期：
建设单位部门意见
工程部审核意见：
□ 同意 □ 不同意
说明：
工程部部长：日期：
分管领导意见
分管领导审批意见：
□ 批准 □ 不批准
说明：
分管领导：日期：
注：1、总进度计划、年度进度计划提前15日申报，季、月进度计划提前7日申报；
2、本表与审核单同时使用。
3、分管工程领导审批标段总进度计划；工程部部长审批年进度计划；项管室主任审批季、月度进度计划；
4、本表一式三份，批准后工程部、项目监理机构留一份，退施工单位一份。
**市城市轨道交通工程
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
施工进度计划报审表B.3.1
致：（项目监理机构）：
根据施工合同约定，我方已完成工程年月日至年月日的进度计划的编制和批准，请予以审查。
□ 工程总进度计划。
□ 工程年进度计划。
□ 工程季进度计划。
□ 工程月进度计划。
□ 其他阶段计划
内容：1、上次进度计划完成情况及分析。
2、本期进度计划的示意图表、说明书。
3、本期进度计划完成分部/分项工程工程量和工作量。
4、设备、材料需求计划报表。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
监理审核意见：
□ 同意 □ 不同意
工程安全施工方案审批表
工程安全施工方案审批表工程名称：______________ 工程地点：______________工程概况：______________ 工程规模：______________为了保障工程安全和施工环境的良好状态，确保施工人员的人身安全和工程质量，现将工程安全施工方案提交审批，请审批单位认真审核，并提出意见和建议。
一、工程概况1. 工程名称：______________ 工程地点：______________2. 工程投资：______________ 具体位置：______________3. 工程规模：______________ 建设单位：______________4. 建设性质：______________ 施工单位：______________二、工程安全施工方案1. 工程安全目标：______________（具体描述工程安全目标）2. 工程安全责任人：______________（明确工程安全管理负责人和安全管理人员）3. 工程安全措施：（1）施工前的准备工作1）工程前期调查报告：______________2）危险预报和风险评估报告：______________3）工程安全技术措施和工程安全管理组织设计：______________（2）施工中的安全管理1）施工现场的规划布置和标识管理：______________2）危险源的控制和安全防护设施的设置：______________3）安全教育和培训：______________（3）施工后的安全保障1）安全交底和安全技术交底：______________2）事故应急预案和应急预案演练：______________3）安全管理台账和安全记录报告：______________4. 特殊工程安全措施：（1）特殊施工工艺和技术措施：______________（2）特殊设备和作业环境安全管理：______________5. 其他安全管理事项：（1）环境保护措施：______________（2）职业卫生管理措施：______________（3）建筑材料质量检测和管理：______________三、施工组织设计1. 施工组织机构及职责分工：______________2. 施工现场布置图：______________四、审核意见1. 审核单位：______________ 审核日期：______________2. 审核意见：______________（1）对工程安全施工方案是否符合国家相关规定和标准的审核意见；（2）对工程安全施工方案中的特殊工程安全措施和其他安全管理事项的审核意见；（3）对施工组织设计的审核意见。
施工现场动火作业申请及审批
工程名称
呼和浩特市轨道交通1号线一期工程09标段附属医院站
动火部位
动火部门
动火时间
年月日 至年月日
动
火
须知
1. 在非固定的无明显危险因素的场所进行动火作业，均属三级动火，
一二级动火，按消防管理有关规定办理。
2. 三级动火申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满
后重新申请，否则视作无证动火。
3.三级动火作业由所在班组填写，经项目消防负责人审查批准，方可动火。
防
火
措
施
1、消防器材配备到位。
2、加强动火巡查。
3、动火区禁止放易燃易爆物品。
4、三级以上动火（如防水板、高处施焊、有限空间等）须设隔离板、接火盆等。
5、施工现场严禁吸烟。
监护人员
申请动火人签名：
申请班组长： 年 月日
安全负责人意见：
消防负责人意见：
消防负责人： 年 月 日
道路工程建设交通安全管理审批表
申报时间编号：
工程名称
工程地点
工程期限
责任单位
联系人
电话
道路
交通
安全
管理
措施
1、本工程施工作业区两端设置明显的交通导行和警示标志。
2、项目部指挥部设置交通保畅办公室，专职负责交通保畅工作。
3、组织施工单位人员学习有关交通保畅方法，提高保畅意识。
4、夜间施工要求配全照明设施和安全措施，人员穿戴反光背心，机械车辆安装警示灯等。
年月日辖区ຫໍສະໝຸດ 意见年月日大队
意见
年月日
秩序处意见
年月日
支队
领导
意见
年月日
《地铁运营安全保护区和建设规划控制区工程管理办法》 版
第一章 总 则
第一条 为保障地铁建设安全、运营安全和临近地铁工程的顺利建设， 加强地铁运营安全保护区和建设规划控制区内新建、改建、扩建工程勘察、 设计和施工管理，制定本办法。
第二条 本办法依据《城市轨道交通运营管理办法》（中华人民共和国 建设部令第 140 号）、《城市轨道交通结构安全保护技术规范》（中华人民共 和国行业标准 CJJ/T202-2013）、《城市轨道交通既有结构保护技术规范》（广 东省住房和城乡建设厅 2016）、《深圳市地下铁道建设管理暂行规定》（深圳 市人民政府令第 101 号）和《深圳市城市轨道交通运营管理办法》（深圳市 人民政府令第 2一）地铁运营安全保护区内工程管理主办部门，地铁建设规划控制 区内工程管理归口部门。 （二）受理运营安全保护区、建设规划控制区工程勘察、设计和施工 方案的审批申请。 （三）组织对运营安全保护区、建设规划控制区内工程的勘察、设计、 施工、第三方监测方案与安全防护方案进行初审和技术审核，重要技术方 案报公司技术委员会审核；对方案变更进行审核；跟踪勘察、设计、施工 申请审批的全过程。 （四）牵头完成应急工程技术方案的审核。 （五）牵头组织跟踪隧道外部技术方案的现场落实以及安全监管。 （六）为运营管理办公室执法提供技术支持。
（八）其它可能危害地铁设施安全与运营安全的行为。 第五条 我司对申请人提交的勘察、设计、施工、评估、第三方监测方 案的技术审核，不减免申请人及其委托的各技术责任单位的任何法律责任。
第二章 用语定义
第六条 地铁运营安全保护区和建设规划控制区 运营安全保护区：指地铁运营线路周边的一定区域。 建设规划控制区：指地铁线路交由我司做前期预、工可研起，至工程建 成施工单位向我司正式移交期间的地铁建设线路周边的一定区域。 运营安全保护区和建设规划控制区范围：地下车站与隧道结构外边线 外侧 50 米范围内；地面、高架车站及区间结构外边线外侧 30 米范围内； 出入口、通风亭、变电站等建筑物、构筑物外边线外侧 10 米范围内。在特 殊地质条件下或工程属于特殊作业，虽然工程所在地超过上述范围但事实 上会对地铁设施产生影响的，保护区范围应扩大至该工程处。 第七条 地铁设施 地铁的车站（含出入口、通道、风亭、冷却塔等附属结构）、隧道、地 面轨道、高架桥梁、车辆段建（构）筑物、变电站等建（构）筑物及地铁 内的所有设备设施。 第八条 相关职能部门 设计管理部门：我司从事地铁设计管理的内部部门。 建设管理部门：我司从事工程施工管理的内部部门。 运营管理部门：我司从事地铁运营的内部部门。 第九条 申请人
《地铁运营安全保护区和建设规划控制区工程管理办法》
深圳市地铁集团有限公司地铁来自营安全保护区和建设规划控制区 工程管理办法
深圳市地铁集团有限公司 二○一三年三月
第三章 部门职责
第十三条 总工办 （一）地铁运营安全保护区内工程管理主办部门，地铁建设规划控制 区内工程管理归口部门。 （二）受理运营安全保护区工程设计和施工方案的审批申请。 （三）根据建设地点场地条件、建设工程与地铁的相对空间关系、受 影响地铁的结构特征等对工程划分审查级别。 （四）组织对运营安全保护区内工程的设计、第三方监测方案、施工 与安全防护方案进行初审或技术审核，重要技术方案报公司技术委员会审 核；对设计变更进行审核；跟踪设计、施工申请审批的全过程；牵头组织 跟踪技术方案的现场落实以及安全监管。 （五）参与建设规划控制区内工程的设计方案审核。 （六）与申请人签订《安全施工与文明施工协议书》。 （七）向申请人收取施工安全保证金和施工配合费。 （八）为运营管理办公室执法提供技术支持。 第十四条 运营管理部门
目录
第一章 总则 ....................................................................................................................................................... 1 第二章 用语定义.............................................................................................................................................. 2 第三章 部门职责.............................................................................................................................................. 3 第四章 运营安全保护区工程管理程序.................................................................................................. 5 第五章 建设规划控制区工程管理程序................................................................................................11 第六章 评估管理............................................................................................................................................14 第七章 第三方监测管理 .............................................................................................................................15 第八章 施工安全保障管理 ........................................................................................................................16 第九章 应急管理............................................................................................................................................18 第十章 执法管理............................................................................................................................................19 第十一章 资料管理.......................................................................................................................................19 第十二章 技术要求.......................................................................................................................................19 第十三章 其它.................................................................................................................................................22 附表 1 地铁运营安全保护区内工程勘查作业审批表 ...................................................................23 附表 2 地铁运营安全保护区内工程设计方案审批表 ...................................................................24 附表 3 地铁运营安全保护区内工程施工作业审批表 ...................................................................25 附表 4 我司管理的地铁运营安全保护区工程施工方案审批／备案表 .................................26 附表 5 地铁建设规划控制区内工程设计方案审批表 ...................................................................27 附表 6 地铁建设规划控制区内工程施工作业审批表 ...................................................................28 附表 7 我司管理的地铁建设规划控制区工程施工方案审批／备案表 .................................29 附表 8 （用于申请人为外单位）地铁运营安全保护区、建设规划控制区施工安全保障承诺书.30 附表 9 （用于我司管理工程）地铁运营安全保护区、建设规划控制区施工安全保障承诺书31 附表 10 地铁运营安全保护区内工程通用审批表...........................................................................32 附件 1 地铁运营安全保护区施工安全施工与文明施工协议书（样本） ............................33 附件 2 工程审查分级示意图 ....................................................................................................................40
安全施工方案审批表
安全施工方案审批表项目信息•项目名称：XXXX项目•施工单位：XXXX有限公司•审批人：XXX安全施工方案概述本安全施工方案旨在确保XXXX项目的施工过程中安全高效进行。
施工单位XXXX有限公司经过认真分析和评估，制定了一系列的安全措施和施工方案，以确保施工全过程的安全性。
施工环境分析在项目可行性研究报告中已经对该项目的工程环境进行了详细描述。
根据环境分析，我们对施工过程中可能存在的安全隐患进行了细致排查，并制定了相应应对措施。
安全施工方案1. 施工区域安全管控措施•划定施工区域，并设置围栏加以限制。
•在施工区域周边设置明确的安全标志和警示牌。
•依照施工进度，根据需要及时对施工区域进行调整。
2. 施工机械设备安全控制措施•提供全面的施工设备清单，明确各设备的使用范围和使用方法。
•对施工设备进行定期检查和维护，确保其性能和安全性。
•严格遵守操作规程，操作人员必须经过专业培训和持证上岗。
3. 施工现场人员安全培训及管理•施工人员必须参加安全教育培训，掌握基本的安全知识和操作技能。
•建立安全责任制，明确各岗位人员的安全职责和管理权限。
•定期进行施工现场安全检查，发现问题及时整改并记录。
4. 施工过程中的安全保障措施•采用高标准的施工工艺和施工材料，确保施工质量和安全。
•对施工工程进行全过程监测，及时发现和排查安全隐患。
•安排专人负责施工现场安全工作，配备必要的安全保障设施。
5. 紧急事件应急预案•制定包含火灾、事故、地震等突发事件的紧急应急预案，并在施工现场明显位置予以张贴。
•定期组织紧急演练，提高施工人员应对突发事件的能力。
•配备必要的急救设备和安全疏散通道，以提供必要的紧急救治和疏散应急。
6. 管理措施•设立安全督导岗位，负责对施工现场的安全进行全程监督。
•加强对施工现场的巡视，对安全违规行为进行严厉批评和处罚。
•建立安全问题报告制度，对事故和安全问题进行及时汇报和处理。
审批人意见本安全施工方案已按照相关法规和标准编制，并详述了具体的施工措施和管理措施。
城市轨道交通工程监理用表、施工用表、参建单位通用表
附录A监理用表表总监理工程师任命书工程名称：编号：致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：）为我单位工程总监理工程师。
负责履行建设工程监理合同、主持工程监理机构工作。
工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日表工程开工令工程名称：编号：致：（施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。
附件：工程开工报审表工程监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。
注：本表一式一份，工程监理机构留存。
致：（施工工程经理部）事由：内容：工程监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日表A. 0.7工程款支付证书工程名称：编号：致：（施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）（小写：）。
其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表及附件工程监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日工程名称: 致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在平安事故隐患。
我方己于年月日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：口监理通知单 口工程暂停令 □其他工程监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日表A. 0.8监理报告编号:工程名称: _____________编号:致：（施工工程经理部）由于原因，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：工程监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程名称: 致：（施工工程经理部）编号:我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部位（工序），经查己具备复工条件。
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编号：
申
请
人
填
写
申请人（法人）
公司名称
（盖章）
项目名称Βιβλιοθήκη 项目位置施工内容施工计划时间
受影响城市轨道交通范围
施工申请需同时提交以下资料：
1、申请书；2、申请人法人证明文件复印件和身份证明文件；
3、设计方案审批表；4、施工方案与计划；
5、第三方监测方案与地铁安全保护应急预案；6、《施工对地铁安全影响预评估报告》；
7、《安全保障承诺书》；8、作业单位有关资质证明文件；
9、（连通工程）连通协议；10、其他有关的证明文件。
地
铁
公
司
审
批
市政设计院意见：
（盖章）年月日
运营分公司（建设分公司）意见：
（盖章）年月日
总工程师室意见：
（盖章）年月日
总工程师审核意见：
年月日
总经理审批意见：
年月日
注：详细审批意见可增加附页说明