发热诊断思路

发热待查诊断思路

发热待查诊断思路,.发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过1 0C。

可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病驰张热：体温在24小时内波动达20C或更多。

可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。

间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。

是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。

二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。

可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。

,.再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。

可见于回归热、鼠咬热等。

不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。

可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。

双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。

可见于黑热病。

恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。

双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。

此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。

注意：1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。

2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。

3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。

4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。

有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。

发热待查的诊断思路和合理治疗讲诉

详细采集病史的重要性
热型
热程与热度
伴随症状病史线索
是否发热
表1 发热待查的病史线索
药物或毒物接触史蜱接触史动物接触史肌痛头痛神志异常心血管异常药物热、烟雾热间歇热、落基山斑点热、莱姆病鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
二、肿瘤
恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤
三、结缔组织疾病
系统性红斑狼疮

90％以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。 80％～95％以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体
三、结缔组织疾病
一、感染性疾病

胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积
脓。

慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期
发热已明显增加。

其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克
次体、衣原体、真菌感染等
二、肿瘤
淋巴瘤

以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％周期热最具特征，Pel—Ebstein型热病程较长，最长可达3～4年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
延误诊断

不明原因发热的诊断思路(1)

中国实用乡村医生杂志２００８年第１０期（第１５统病变引起。

各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植物神经失调都可引起发热，可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。

表现为体温突然升高，可达４０￣４１℃，可持续数小时至数天，或体温突然下降至正常，一般无寒颤，不伴随体温升高出现脉搏和呼吸增快，不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。

中枢性发热应用抗生素及解热药无效。

４药物热药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发热。

经观察证实，引起药物热的药物中，以抗感染药物最为常见。

抗菌药物可以引起一些变态反应，是Ⅲ型（免疫复合物型）变态反应，属于一种质变的异常，故减少药物剂量后不会改善症状，必须停药。

以发热为唯一症状的药物热并不多见，同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等，伴随症状亦无特异性。

其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。

有些药物也可直接作用于中枢，影响体温调节机制，从而导致中枢性发热。

其热型以弛张热为主，但临床上，多数患者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。

药物热的体温多在３７．３￣４０℃，偶有高达４０℃以上。

典型的药物热出现在用药后第７～１０天，若此前接触过此次所用的药物，则常常在用药后数小时内即出现发热，停用致热药物后，体温常在１～２　ｄ内降至正常。

目前，药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激发试验等进行综合判断。

综上所述，要诊断一些不常见的原因导致的发热，首先要详细地询问病史，如起病的缓急、发热的期限和程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。

其次是详细的体格检查，包括基础的生命体征以及皮疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形，还要注意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。

辅助检查更为重要，主要是：①初步的实验室检查，包括三大常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、结核菌素试验、艾滋病病毒、Ｘ线检查等。

发热待查的诊断思路讲诉

临床诊断步骤
1. 2.
观察热程与伴随症状
仔细追问病史
3.
4. 5.
全面反复的体格检查
实验室检查诊断性治疗
临床诊断步骤（1）
—观察热程与伴随症状
热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病
灶切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。

7.腹腔内感染或其他部位脓肿
腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。

感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因

8.胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊
积脓。 9.慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
请神经内科会诊建议行头颅MRI示:双侧侧脑室前角旁及额叶皮层下白质区多发腔梗，脑萎缩；考虑患者意识障碍与患者重度低钠、低氯血症可能有关，建议继纠正电解质紊乱；
进一步追问患者病史患者自2014年4月2日至 2014年4月17日均一直在补高渗盐纠正电解质紊乱，每日10%氯化钠60-90ml,但重度低钠、低氯仍未纠正；后因患者24小时尿钠排泄明显增高，请内分泌会诊考虑不除外肾上腺素危象可能，建议给予激素治疗；
引起发热的常见病因
发热性质病因疾病
感染性发热
各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等

发热的鉴别诊断

治疗：退热剂的应用
退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断
可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大
量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施
常见FUO：结核病
可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结
核的80%~90% 经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速诊断：PCR和抗-TB
常见FUO感染病因：腹腔内脓肿
不同部位有不同表现肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、
恶心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程
-少有症状和体征 -病程较长继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿 - 感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿
失常自主神经功能紊乱
诊断：程序
全面的病史采集仔细的体格检查实验室检查特殊检查
诊断：误诊原因
未正确利用现有发现未及时进行适当检查错误分析检查结果
诊断：病史
饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史) 职业暴露史动物接触史旅游史家族史

诊断：体格检查
约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) 玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）
不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养
诊断：检查步骤II
对年轻患者查HIV 布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核

发热待查诊治思路

FUO疾病谱变化
国内几家知名医院FUO调查结果
70
60
50
40
北京协和
2004-2010
30
中日友好
2009
20
301医院 2000-2009
10
0
北京协和2004-2010 中日友好2009 301医院2000-2009
感染 48 62.7 40.4
肿瘤 7.9 11.43 10.9
非感染炎性 16.9 14.89 34.4
肺穿刺活检-肉芽肿性炎
查找感染部位
• 体格检查
– 不可放过身体任何一个部位、任何一个可疑体征
– 特殊体征需引起重视
• 皮疹、出血点、淋巴结、肝脾大、关节肿大畸形、新出现的杂音
– 容易忽视的部位：口腔、咽喉、甲状腺、指端、外生殖器、肛周
• 影像学检查
髂窝脓肿病例
• 女，46岁 • 高热、寒战18天 • 查体无异常 • 化验
（医疗水平越高，比例越高）
内容
• 循证角度看FUO病因 • FUO诊治思路
FUO诊断策略
以下为所有FUO病人所必需 • 详细询问病史 • 细致体格检查 • 必要的实验室及辅助检查
进行最可能的病因归类
病史询问
• 反复追问 • 着重以下几点
– 热型 – 发热伴随症状（腔道器官、骨骼肌肉、神经系统） – 既往用药史、异物植入史、导管介入史 – 外伤手术史 – 输血史 – 动物接触史 – 居住地、旅行史 – ……
肿瘤疾病
淋巴瘤、血液病
内分泌
甲亢、亚急性甲状腺炎
其他
功能性低热、药物热、伪装热等
内容
• 循证角度看FUO病因 • FUO诊治思路

学会讲题发热待查诊断思路

1 2 3 4 5 6 天数
深圳医院感染疾病科
四患者病情变化
26/10 病人T持续不降至正常，腹痛纳差，失眠情绪低落使用地米后血 E 恢复正常多项辅助检查结果发报告了
2003 人次 186
2004 2005 合计 148 124 458
男 103 72 66 241
女 83
76 58 217
深圳医院感染疾病科
二温故基础知识
（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因分类
感染（Infection） 95.6%
1 呼吸系统感染 291例
8 结核 3 结脑和肺外结核
（七）感染内科同意上述科室的分析意见诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组恶性淋巴瘤 2 伤寒 3 恙虫病处理 1 做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、腹腔淋巴结、子宫附件 2 治疗加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧
深圳医院感染疾病科
三综合会诊意见
诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组
恶性淋巴瘤
功能性发热多见女性
系统性血管炎
伪装热多由心理/社会因素引起
未确定（Undiagnosed） 5%
深圳医院感染疾病科
二温故基础知识（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因
2003-2005三年符合传统的FUO标准者共458例，最小年龄6 月，最大年龄80岁，平均32.2岁。男241例，女217例
2 发热伴随血WBC正常或轻度升高、ALT升高、黄疸的常见疾病（1）伤寒、副伤寒（2）甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别）（3）支原体或衣原体感染（4）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别）
恙虫寒热头身痛结膜充血面潮红焦痂淋巴皮疹暗肺肝肾损脾肝肿

发热原因待查诊断思路讲课文档

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7、诊断性治疗
❖ 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；
❖ 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； ❖ 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）
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结核等；
间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；
波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；
马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；
不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
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稽留热
稽留热多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，昼夜相差不超过
炎；背痛：布鲁菌病、亚急性心内膜炎；颈痛：亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎。
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发热待查的的相关线索3
寒战：以某些细菌感染和疟疾；
皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降改变： AOSD （adult onset still disease）；
淋巴结、肝、脾进行性肿大：恶性组织细胞病与淋巴瘤；
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、
肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C 反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；
影像学检查感染病灶等
结缔组织自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮
病
肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
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起病较缓，持续2周以上的发热，称为慢性发热常见于伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、胆道感染、结核病、风湿热、布氏杆菌病、肿瘤及红斑狼疮等。

关于发热待查诊断思路 (2)课件

FUO
感染
肿瘤
结缔组织病
其他夹杂病
心内膜炎骨髓炎
白血病淋巴瘤
成人Still病颞动脉炎
药物热人工热
导管感染恶组
风湿、类风湿家族性地中海热
肝炎
胰腺肿瘤
结节病
甲亢
前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞
鼻窦炎
肉瘤
韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症
结核病
良性心房粘液瘤结节性红斑
心肌梗塞
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；
6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。
美国FUO中最常见的疾病分类
腹腔内脓肿直肠癌
克隆病
HIV 感染肝肿瘤
FUO
据统计，美国 FUO 中：
○ 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 ○ 最常见的实体瘤是肾细胞癌 ○ 最常见的全身性细菌感染是结核病
3.长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
感染性支原体、衣原体、螺旋体、
发热立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等