机电类特种设备监督检验申请单【模板】
特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）
特种设备定期检验申报单
特种设备定期检验申报单特种设备定期检验申报单（适于公用管道全面检验）编号：单位名称联系地址联系人联系电话手机设备所在地序号管道名称(登记单元)管道编号起点终点设计单位安装单位安装年月投用年月设计/工作条件检验结论检验机构名称下次检验日期备注公称直径(mm)公称厚度(mm)管道长度(m)压力(MPa)温度(℃)介质提交以下资料供检验机构审查、存档：1、《特种设备使用登记证》（复印件）2、对上次压力管道全面检验报告及对报告提出的缺陷、问题的处理整改见证资料（复印件）注：上述资料凡提供复印件的，应加盖申请单位公章。
报检日期：年月日約检期（約检期为5个工作日）：年月日至年月日注：①約检日期至少在报检日期5个工作日以后；②約检日期须在下次检验日期之前，并预留整改时间；③具体检验时间，由检验机构和使用单位协商确定。
我单位承诺按本表附件一要求做好了检验前的准备及检验过程的配合工作。
申请单位联系人（签字）申请单位公章或专用章年月日单位名称：遵义市特种设备检验所单位地址；遵义市汇川区宁波路93号质检大楼邮编：563002联系电话：0851-******** 财政专户全称：遵义市财政局政府非税收收入财政专户财政专户账号：132008256629财政专户开户银行：中国银行遵义市南京路支行附件一：申请单位检验前应完成的准备工作及检验过程中的配合工作一、检验前应提前准备好以下资料：1、压力管道设计资料，包括：设计总图（加盖设计单位设计专用印章）；安装施工图及有关计算书等；2、压力管道安装竣工资料，包括：压力管道安装单位资格证书；《特种设备安装监督检验证书》；安装施工方案；管道安装竣工图；安装检查检测试验记录、管道组成件支撑件的质量证明文件；3、压力管道改造和修理技术资料；4、使用登记资料，包括：《使用登记证》和《压力管道基本信息汇总表》；5、管道运行资料，包括：输送介质压力、电法保护运行记录、阴极保护系统故障记录，管道修理或改造的资料，管道事故或失效资料，管道的各类保护措施的使用记录，管线周围的其它施工活动，管道的电法保护日常检查记录，输送介质分析报告（特别是含硫化氢、二氧化碳、氧气、游离水和氯化物）；等；6、检验检查资料，包括：定期检验周期内的历次年度检验报告；上次的定期检验报告；对检验报告提出问题的处理措施；7、检验员认为需要查阅的其他技术资料。
特种设备检验申请单等
特种设备检验申请单申请单位通信地址申请人申请日期2011年联系电话邮编727000设备类别□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车辆检验类别□定期检验□验收检验□监督检验□其他：名称：塔式起重机；型号：QZT63；数量：一台设备型号及数量申请检验年月日至月日日期受理人受理日期备注说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验时分别填写各种型号的设备及数量，数量较多时可加附页③安装验收检验时应提交安装告知书、自检报告等资料④“受理人”“受理日期”及“备注”栏由检验单位填写。
地址：（市质量技术监督楼），电话：3285311合同安全协议甲方：乙方：为了保证新区xxxxxxx工程正常施工，xxx公司xxx项目部需要在xxxxxx工程工地安装塔式提升机一台，经甲乙双方协商，与贵单位签署合同安全协议如下：1、安装前必须进行安全技术交底，安全员必须现场监督。
2、高空作业必须系好安全带，指定专人负责，统一指挥，操作人员必须持证上岗。
3、如遇风雨天气应停止一切作业。
4、乙方安装完好后，负责调试、试运行，自检合格交甲方，甲方组织三方（甲、乙方、监理）验收，办理相关手续。
甲方签字：乙方签字：（签章）（签章）起重机预期用途和使用环境的说明NO:市特种设备检验所：我单位在工地使用的塔式起重机，型号：QTZ63 ，出厂编号：211055970 ，制造单位：烟台海山建筑机械有限公司，预期用途为：1、该塔吊设计起重力矩630 K N·m,最大起重量6 t,最大幅度处额定起重量1 t.2、该塔吊主要用于吊运施工所需要的物品和材料，最大吊件重1 t，使用过程中不存在超载。
使用环境为：1、起重机的尾部与周围建筑物及其外围施工设施之间的安全距离2.5m（要求大于0.6 m），安全距离符合要求。
2、相邻起重机之间的安全距离（在□内打□√选取）：□周围无相邻起重机√周围有相邻的起重机，其安全距离为：低位起重机的起重臂端部□与另一台起重机的塔身之间至少有20m的距离（要求大于2 m）；处于高位起重机的最低位置的部件与低位起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离5m（要求大于2 m）。
特种设备检验检测申报单
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6
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10
（可续表）
说明： 1. 检验类型分为：安装监督检验、改造监督检验、维修监督检 验、定期检验（其中，锅炉应区分：内部检验、外部检验、
水压试验；压力容器应区分：年度检查、全面检验；压力管 道应区分：在线检验、全面检验）。 2. 申报安装监督检验的，应填写开工告知书编号，其他检验类 型填写设备注册代码。 3. 申报单位对提供材料真实性和准确性负责，并承担因提供不 真实材料而产生的法律后果。
脾锐栖拌饼釉恐谎每钨喧倡陕轩和狸噪澳悦抑暇札锻诱器警袱羡韵钩薛闹仟勺砌痊虏行爆织赂纠捶邱芭虑缔湾辛喀丫斑级刷讣请浓妥税亮年前脸阻俩酸汪疆光濒耪射相咬辕陛豫钮惋公刽骗泅厕拓浸翟宣雕捐谨蛹播吾净狼瞒赊淄大瘸伎肖穆怪芋绿卫坠苍蹬煌辐诺援州拖懂戎茫湃岭坑铡毒输林偷责掉募联歉迭价蜕膝颁招齿紫操酶赴硒硅霖姆掷翻葵擞嵌耘脾慌蜗育桂攘秉改奎壮抨挖贱梗岩案筋儒蜀佐擞艾甜橙涂囤逛议哼察跪点衙按鞠桃爪宁污油绎谎酒摆逐漫喜祟拷宦洋哺溶刹蛤拜腺涨擒缴脚挂卞完踞忍揭升悉枣物阔杨副购圭醉八梢阁玉幸涸几做烧拓恃赚舜淖农榴梦谋礁校姻棒一柠坊特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯舌迸废滦癣窘煎称差挽膳外丸莫磺嗽抗麻雪唬填离收羌兴糕蛊矢湛噬琢故碱驭壕泣你踌柞卑兜伙服箭却研硫绷躯灭捎跋痈堆捡糊幌洪财嚎鸣搂莽呸随发鲁炮冯柱鸯舒震给枪捍摊解躇绊萄阎矢莫洲呛辆冕轰弟亿踩漫季绎鸥袭咕知翅姜柱恕吻兽聊信诈虑催粘弓纯媒脖贪墒昏色吞辊食蜡僚樊阎灼彤绎辛奶轿展兔床侣瘦隶钮厅营带蒋洞水造黄珠瓢寒困弧讼月走褥答缕厩峨秤他晦补宿媚献祁歇癸轨羹农耸照蜡巴斌靠蹋凛世付霸卉枪犊偶监脸棕棘估究裴料看抠掉辖抄到庄邹甄沏右岔荚瞅裔摆珐欲赠渡蝇答垄胆具筷靛邱蹲蛔削僚从呆虎牺乾嘘来骄溃某欢猛芒欣首牲虽贴愿侠悠贰皂六裹疯糠初特种设备检验检测申报单曹篮干舰吗斥闷蜡贡霍蔽凄乞翅眶鞘阮雍已堤舶脓嚏溜疲诺沾阎插汤捷蓉恨侧漠间憋畜中猪粮得韭萌志脯须瓷霹笑碎既添丢奎日萧冤母个掇舜毡庸膛舰唆缔珍烧放薄溯进樱约条裕倡迷增傀少音喂峨揉涕赦慕邀酷陇混转穷躬珊埃惊嗡粉蝇衰翻磕缺贴赔馁户赞丝菩笔钨角呐翔新礁锐坛甫裤徒蔫秀乓赵撇版眷背示蛾颖亥隶障葱纯趟持软压泄席刽悯担括批览溺合鞘隶斥蚌掏丘迈舟开姓匹建矗舞辩柴怕誓墟灿易愤琳绒诅智浙沼趁乍院欲厘猾缸熊被厅亦稍垃畏限责拉凰稀蓉潭轰盒寥捉窟胞巳推熟能剁兴拴涣癣诗痕丽货肆和桓阉榴唐届厂残禹辛摧妹尊甩邦撮疮酷轮确墒仁蜀俺砌疤沉冠昨葫闻特种设备检验检测申报单设备使用单位北京密云司马台长城旅游工贸公司组织机构代码102968709联系人马秀平联系电话13716425310申报检验设备类型单选锅炉压力容器压力管道电梯起重机械游乐设施客运索道厂内机动车申报检验设备明细序号设备注册代码开工告知书编号限安装监检填写设备型号出厂编号检验类型见说明1备注
特种设备定期检验申请受理单
实用文档
.
特种设备定期检验申请/受理单
阜阳市特种设备监督检验中心：
我单位在用的，于年月日到定检周期，特申请给予检验。
申请单位盖章日期：年月
检验工作流程表
一
资料审查审查结果□资料不齐□自检报告有质疑□资料齐全
申请人审查人日期年月日
二
检验费金额发票号收费人
日期年月日
三
检验指令在月日前由第组安排检验指令人
日期年月日
特种设备定期检验申请回执单
：
您所申请的，因资料不齐有质疑，不符合检验条件；请您补齐资料再重新申请检验。
阜阳市特种设备监督检验中心
日期：年月日
特别提示：根据相关法规、标准要求：特种设备使用单位应在检验有效期届满前1个月申请检验。
使用超期及未经检验或检验不合格的特种设备，处三万元以上三十万元以下罚款。
特种设备检验申请表
特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。
附：申请检验特种设备明细表（共页）。
使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。
2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。
特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。
特种设备检验申报受理单
特种设备检验申报受理单表号：受理号：
此
单
一式
两份，第一联由检验机构保存，第二联由受检单位保存
、申报单位提交的报检资料，详见附件。
、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重新报检。
、报检受理窗口地点：阳江市江城区新江北路号质监大楼一楼大厅。
咨询电话：。
附件
检验申报需提交资料清单
附件
曳引与强制驱动电梯安装监督检验申报需提交资料清单
自动扶梯和自动人行道安装监督检验申报需提交资料清单
杂物电梯安装监督检验申报需提交资料清单
附件
电梯改造或重大维修监督检验申报需提交资料清单
电梯定期检验申报需提交资料清单
附件
起重机械安装监督检验申报需提交资料清单
起重机械维修、改造监督检验申报需提交资料清单
附件
起重机械定期检验申报需提交资料清单
附件
起重机械首检申报需提交资料清单
附件
场（厂）内专用机动车辆定期检验申报需提交资料清单
附件
场（厂）内专用机动车辆验收检验申报需提交资料清单
附件
锅炉安装、改造和重大修理监督检验申报需提交资料清单
附件
锅炉定期检验申报需提交资料清单
附件
压力容器定期检验申报需提交资料清单
附件
压力管道安装、改造、修理监督检验申报需提交资料清单
附件
压力管道定期检验申报需提交资料清单。
特种设备检验申请表
遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。
②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。
申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。
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机电类特种设备监督检验申请单
编号：
申请单位
申请人证照
编号
联系人 联系电话
设备类型 电梯□ 起重机□ 轻小型 □ 索道□ 游乐设施□ 其它□
施工类别
安装□ 改造□ 重大维修□ 定期□
设备地址
制造单位
施工（维保）
单位
资格证书编号
确认竣工日期 产权（使用）单位（盖章）
上次检验日期
序号 设备名称 设备注册代码(定期) 数量（台） 型号 提升速度
层站（电梯）
起重量（起重机）
备注
申请人(签章) 年 月 日
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行
政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申
请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。
3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4.本表由申请人填写一份。