肛瘘术知情同意书
肛瘘手术知情同意书
诸暨市第四人民医院
肛瘘手术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在麻醉下进行
术。
肛瘘是肛门瘘管的简称，是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。常有直肠肛管脓肿溃破或切开形成，经久不愈，反复发作感染，可有单纯肛瘘发展成复杂性肛瘘。手术切开，瘘管切除是治疗肛瘘的首选方法，对于复杂性肛瘘，高位肛瘘为减少术后并发症，治疗上选择挂线治疗为主。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下□肛瘘切除术□复杂性肛瘘切除＋挂线术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
01.术中依据病情行相应的手术方式：主灶切开，对口引流术；主灶挂线，对口引流术；仅行Ⅰ期脓肿切排，待三月后Ⅱ期根治；
02.术后创面出血；出血量多可能再次手术；
03. 脓肿复发，肛瘘形成；脓肿复发率高达20%-30%；
04.术中因括约肌损伤，可导致肛门失禁；
05.术后疤痕挛缩，可导致肛门狭窄，排便困难；
06.污染创面，愈合时间长，约3-4周；
07.肛周神经敏感，换药疼痛剧烈；
08.术后肛缘水肿，肉芽隆起，需反复修剪；
09. 术后因疼痛，麻醉影响，导致排尿困难，需导尿。
10．术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能； 11．术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能；
12．术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；
13．术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年
月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
肛瘘__临床路径
1 肛瘘中医临床路径
一、肛瘘临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);
行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。
（二）诊断依据
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断（见附件）。
1、疾病诊断
（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。
（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。
2、证候诊断（辨证分型）
（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。
（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。
1、诊断明确:肛瘘。
2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。
3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。
（四）标准住院日≤20天。 2 （五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；
2、无手术禁忌症；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
肛周脓肿医疗替代方案同意书
**县人民医院
诊疗方案选择知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。
请认真阅读如下告知内容：
方案一：手术治疗
优点：
1、减轻痛苦。及时手术可以使脓液排出而明显减轻患者的肿痛感。并且脓液的排出。细菌毒素不会被人体吸收，因而减轻全身症状。
2、可防止感染向肛周其他间隙蔓延。
3、可防止脓肿溃破后形成肛瘘。及时根治肛周脓肿而不会形成肛瘘，缩短了病程，提高了生活质量，降低了医疗费用。
4、可防止感染向全身扩散。造成菌血症、败血症等而危及生命。
缺点：
1、费用比较高。一般情况手术治疗费用在6000-8000。
2、手术创伤大，恢复愈合慢。
3、术后有大出血、尿潴留、肛门失禁及组织坏死等风险。
方案二：药物治疗
优点：
1、简便价廉。
2、患者依从性好，无手术治疗畏惧心理。
缺点：
1、保守治疗有治疗失败的情况，甚至造成菌血症、败血症等危及生命。
2、远程疗效欠佳，形成肛瘘，有反复发作的情况发生。
患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名： （手印） 年 月 日
选择人身份： □患者的委托人 □ 患者的监护人 □患者的法定代理人
经管医师签名： 上级医师签名：
年 月 日 年 月 日
患者手术知情同意书协议范例(2024版)
专业合同封面
COUNTRACT COVER 20XX
甲 方： XXX
乙 方： XXX
患者手术知情同意书协议范例（2024版）
本合同目录一览
1. 手术基本信息
1.1 手术名称
1.2 手术日期
1.3 患者姓名
1.4 患者性别
1.5 患者年龄
1.6 患者身份证号码
1.7 患者联系方式
1.8 患者家庭住址
1.9 手术医生姓名
1.10 手术护士姓名
2. 手术风险提示
2.1 手术过程中可能出现的风险
2.2 手术后可能出现的并发症
2.3 手术及术后可能对患者生活造成的影响
3. 患者及家属权利和义务
3.1 患者及家属有权了解手术相关信息
3.2 患者及家属有权要求查阅手术记录
3.3 患者及家属有权要求与医生进行沟通
3.4 患者及家属应遵守医院规章制度 3.5 患者及家属应按时支付医疗费用
4. 医院责任及保障
4.1 医院应保证手术器械及药品的质量
4.2 医院应保证医生的专业技术水平
4.3 医院应对患者的隐私保密
5. 合同的生效、变更和解除
5.1 本协议自患者及家属签字之日起生效
5.2 合同的变更
5.3 合同的解除
6. 违约责任
6.1 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任
7. 争议解决
7.1 对于本协议的解释或履行发生的任何争议，双方应友好协商解决
7.2 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼
8. 其他约定
8.1 本协议一式两份，双方各执一份
8.2 本协议的修改和补充，必须采用书面形式，经双方共同签署
8.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充
9. 签署日期
9.1 患者签名 9.2 患者家属签名
9.3 医生签名
9.4 护士签名
9.5 医院盖章
9.6 签署日期
第一部分：合同如下：
第一条 手术基本信息
1.1 手术名称：本次手术的名称为【填写手术名称】，手术方式为【填写手术方式】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【填写手术日期】。
膀胱造瘘术知情同意书
膀胱造瘘术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。
一、手术介绍
膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。
二、手术风险
膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：
1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。
2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。
3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。
4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。
5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。
请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。
三、术前准备
在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。您还需要做一些准备工作，如：
1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。
2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。
3. 保持身体清洁和卫生。
四、麻醉方法
膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。
请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。
五、手术后护理
完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。
在康复期间，请您：
1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。
2. 避免剧烈运动和重体力劳动。
3. 定期复诊，接受医生的随访。
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别} 病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：
拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医
疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发
症，包括但不限于： 1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二次手术。
4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。 5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字： 年 月 日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述
风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字： 日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，
我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字： 日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日 注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。 2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。此时本 《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
肛瘘临床路径
肛瘘临床路径
3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。
（四）标准住院日≤21天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；
2、无手术禁忌症；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
（六）术前准备1～2 天，所必须的检查项目
1、血、尿、粪三大常规；
2、凝血功能检查；
3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
4、肝肾功能；
5、血糖、血脂；
6、电解质检查；
7、心电图；
8、胸部X线片；
9、肝胆脾B超检查及肛周彩超。
（七）抗菌药物选择与使用时机
1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）应用抗菌药物；
2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；
3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。
（八）手术日为入院第3天。
1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。
2、手术方式：肛瘘切开挂线术。
3、必要时输血。
4、病理：术后标本送病理检查。
（九）术后住院恢复≤18天。
1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。
2、术后第二天伤口换药，中药熏洗；
3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
5、术后3天复查血常规；
（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）
1、患者一般情况良好。
2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。
（十一）有无变异及原因分析
对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。
（十二）参考费用标准：5000-6000元
二、肛瘘临床路径表单(A路径)
手术知情同意书
手术知情同意书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：
1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：
1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。在手术过程中，医疗团队会全程陪伴，照顾您的需求，并确保手术的顺利进展。
肛瘘模板
唐 山 市 中 医 医 院
姓名 性别 年龄 住院号
- 1 - 入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别： 现住址：
年龄： 工作单位：
民族： 入院日期： 年 月 日 时
婚姻： 病历采集日期：年 月 日 时
职业： 病史陈述者：患者本人
发病节气：
主诉：肛周肿痛伴破溃流脓水间断发作10年。
现病史：患者缘于10年前无明显诱因，自觉肛周肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，发病5天后肿物自行破溃流脓水，伴有发热，无寒战，无便血及肿物脱出，，无腹泻、腹痛，曾来我院就诊，诊断为“肛瘘”，给予对症抗炎（药物名称和剂量不详）治疗，症状缓解，以后上述症状间断发作。今为进一步治疗遂再来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日 月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体 格 检 查
T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： mmHg
肛瘘病人病历
肛瘘病人病历
肛瘘，是指肛门周围皮下组织与肛门直肠管之间发生的一种病变。常见症状为肛门周围疼痛、排便困难、大便带血等。以下为某位肛瘘病人的病历记录：
姓名：张先生
性别：男
年龄：35岁
主诉：肛门周围疼痛、排便困难
病史：患有痔疮病史3年，但未曾治疗。最近半年左右，肛门周围疼痛加重，且出现排便困难，大便带血的症状。前往医院就诊，经诊断为肛瘘。
体格检查：肛门周围皮肤无明显红肿、渗液等症状。肛门指检时，感觉到有一条突起物，硬度较高，疼痛明显。直肠指检时，感觉到肛门直肠管周围有明显炎症，局部触痛明显。
诊断：肛瘘
治疗方案：建议手术治疗。手术方式为括约肌切开术和肛瘘道探查清创术。手术前需做各项血液检查及肛门直肠镜检查。手术后需注意休息，避免用力排便，保持伤口清洁干燥。
随访：手术后2周拆线，伤口愈合良好。术后1个月，肛门周围疼痛明显减轻，排便困难症状明显改善。术后3个月，症状消失，随访未见异常。
结论：肛瘘是一种常见的肛门疾病，如有疼痛、排便困难等症状，应及时就医。手术治疗是一种有效的治疗方法，但术后需注意休息及伤口清洁。随访及时，以便发现异常情况，及时处理。
临床路径—肛瘘
预期住院天数实际住院天数入院第1天
月 日费用 月 日 月 日 月 日 月 日
内 容内 容费用内 容费用内 容费用内 容费用
生命体征：T: P: R: BP:
一般状况：□差 □一般 □良好
全身重要脏器评估：□差□一般□良好
护理级别：□一级□二级□三级生命体征：T: P: R: BP:
一般状况：□差 □一般 □良好
全身重要脏器评估：□差□一般□良好
护理级别：□一级□二级□三级生命体征：T: P: R: BP:
一般状况：□差 □一般 □良好
全身重要脏器评估：□差□一般□良好
护理级别：□一级□二级□三级生命体征：T: P: R: BP:
一般状况：□差 □一般 □良好
全身重要脏器评估：□差□一般□良好
护理级别：□一级□二级□三级生命体征：T: P: R: BP:
一般状况：□差 □一般 □良好
全身重要脏器评估：□差□一般□良
好 护理级别：□一级□二级□三级
1、采集病史、体格检查、专科检查；
2、下达医嘱、开具各种检查化验单；
3、完成首次病程记录、
4、向上级医师汇报；
5. 签署相关医疗文书和知情同意书1、上级医师查房，与患者及家属沟通；
2、完成入院记录及病程记录、术前小
结；
3、评估检查化验结果，下达手术通知；
4、开具术前医嘱；1、术前医生查房；
2、完成手术；评估诊断;
3、完成术后病程记录。1、医生查房；
2、体格检查，重点检查腹部情况；
3、观察伤口情况；伤口换药;
4、完成病程记录。
5、完成手术记录；
6 .与患者及家属沟通病情及治疗;1、医生查房；
2、体格检查，
3、观察伤口情况,伤口换药;
4、完成病程记录。
1、血、尿、粪常规；
2、胸透;心电图；
3、凝血四项；
4、传染病四项。
5、肝功、肾功、血糖;病理检查
麻醉科麻醉科麻醉科
氟派酸口服氟派酸口服1、抗生素：氨苄青霉素；
2、液体量根据患者年龄体重病情确定.
3.液体量: ML抗生素：氨苄青霉素；抗生素：氨苄青霉素；
麻
醉1、麻醉评估，签订麻醉知情同意书；1、麻醉方式：硬膜外麻醉