脑卒中的溶栓治疗详解

静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症

发病0-3h静脉溶栓标准（来自rtPA说明书）

[适应症]

发病3小时内的急性缺血性卒中患者；

年龄小于18岁或大于80岁；

开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；

经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中；

脑卒中发作时伴随癫痫发作；

严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；

疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。

1. 既往史

已知有颅内出血史或疑有颅内出血；

有脑卒中史并伴有糖尿病；

近3个月内有脑卒中发作；

已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；

有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；

口服抗凝血药，如华法林；

最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。2. 辅助检查

CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；

已知有颅内出血史或疑有颅内出血；

血小板计数低于100×109/L；

48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；

血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。

rt-PA静脉溶栓操作规程

1．rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2．监测生命体征、神经功能变化：

✧∙测血压q15min×2h，其后q60min×22h；维持血压低于185/110mmHg；任何静脉降压治疗后，均要检查血压q15min×2h，避免血压过低；

✧∙测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ；

✧∙神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h ；

✧∙24h后每天神经系统检查。

3．rt-PA输注结束后严格卧床24h。

4．rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。

5．用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。

静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理

一、禁忌合并用药

24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理

1．治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止rt-PA输注，并

✧复查头部CT；

✧复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原；

✧可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者；

✧请神经外科（或其他外科）会诊。

2．血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数<80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。

3．其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。