肝纤维化中西医结合诊疗指南
胡义杨进一步重视肝纤维化的中医药治疗0707
进一步重视肝纤维化的中医药治疗——《肝纤维化中西医结合诊疗指南》复习和思考胡义扬上海中医药大学附属曙光医院·上海中医药大学肝病研究所(上海201203)中国中西医结合学会肝病专业委员会2006年8月24日通过了其专业的第一部诊疗指南——《肝纤维化中西医结合诊疗指南》（下称“指南”）。
该指南倾注了专业委员会全体成员和全国各地有关专家的心血。
最近，中国科学院院士陈可冀教授给该指南予以高度的评价：认为“它是近年来中西医结合界第一个比较详细系统的指南”。
作者有幸参与了指南编写的全过程。
本文谨对指南所阐述的有关治疗学问题作一复习和思考。
1）中医药抗肝纤维化是我国近年中西医结合防治慢性肝病研究的特色领域。
中国中西医结合学会肝病专业委员会在2003年杭州工作会议上，讨论确定了编撰诊疗指南的计划，并选择以“肝纤维化中西医结合诊疗指南”作为本学会的第一部诊疗指南。
其立意在于近20年来，我国的中医药抗肝纤维化研究一直得到业界的重视，取得了较大的成绩，已形成一定的临床和研究特色，虽未完善，但可通过指南的建立，引导和促进发展。
肝纤维化的研究是国际肝病研究领域的热点之一。
进入新世纪与新千年之际——2000年6月在美国AASLD召开了肝纤维化专题会议，2001年Seminar Liver Disease杂志继1990年之后第二次出版肝纤维化专刊。
国内2001年9月也在上海召开了首次全国中西医结合肝纤维化专题会议，回顾总结了我国中西医结合抗肝纤维化的研究与发展历程。
中医药抗肝纤维化的研究始于20世纪70年代末，如韩经寰的强肝软坚汤研究。
此后有桃仁提取物、桃仁提取物合虫草菌丝、丹参、汉防己甲素等研究；20世纪80年代末，有关中药复方的研究逐渐兴起。
近10年来，在不断涌现新组方、新组分抗肝纤维化有效的报道同时，部分研究逐步深入到从细胞、分子水平以阐述中医药抗肝纤维化的机制和复方配伍原理，并进行大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究，目前已有抗肝纤维化国家新药服务于临床。
肝纤维化中西医结合诊疗指南
肝纤维化中西医结合诊疗指南中国中西医结合学会肝病专业委员会肝纤维化在国际疾病分类（internationalclassification of disease，ICD-10）中可作为一种病名（K74.001），但主要是一种组织病理学概念。
肝纤维化指肝组织内细胞外基质（extracellularmat-rix，ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构和（或）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。
其形成机制主要由于肝炎病毒、酒精、药物与毒物、血吸虫、代谢和遗传、胆汁淤积、自身免疫性肝病等多种损伤因素长期慢性刺激肝脏，使肝窦内肝星状细胞的活化，胶原等ECM成分代谢失衡，生成大于降解，促使肝脏ECM 沉积与组织结构重构。
肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中，进一步发展可形成肝硬化，严重影响患者健康与生命。
前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%；另一项对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9年（1～18.4年）的随访研究表明，进展为肝硬化的发生率为23%[1-3]。
因此抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。
20世纪60～80年代，肝纤维化的形态学特征及其在慢性肝病中的重要作用得到较明确的阐述，但多被认为是一种被动的不可逆过程。
近20年来，肝纤维化的研究取得了长足进展，主要体现在：①概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程；②病理形成机制上，明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制，如自由基、ECM环境与细胞因子、尤其转化生长因子-β1等刺激细胞活化的信号转导机制；③诊断方面，对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综合诊断取得显著进展；④治疗上，证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是中医药具有较好的综合疗效。
中西医结合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化45例
［ ］林秋实 ，陈吉隶 ．山楂及 山楂黄酮预防大 鼠脂质代谢紊乱 的分 子 ７ 机制研究 ［］．营养学报 ，２ ０ Ｊ ０ ０，２ （ ）：１１ ２ ２ ３． ［ ］祖宁 ，李平．柴胡皂苷 的生 理作用及 临床意 义 ［ ］．中国 中医 ８ Ｊ 药信息杂志 ，２ ０ ，１ （ ） ４— ６ ０ ５ ２ ４ ：９ ９ ．
积极锻炼身体 ，减轻体重 ，即使治 愈 的脂肪 肝 患者也 要养 成
良好 的饮食和生活 习惯 ，以 防病情 复发 。对 于合 并其 他疾 病 的患者还需要病 因治疗 。
参 考 文 献
［ ］中华医学会肝脏病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ．非酒精性脂 １ 肪性肝病诊疗 指南 ［ ］．中华肝脏病杂志 ，２０ Ｊ ０ ６，１ （ ） ６ ４ ３ ：１ １
３ ９ ２ ．
本研究结果 显示 ，活 血 降脂方 能改 善 Ｎ Ｓ Ａ Ｈ患 者 临床症
状 ，恢复肝功能 ，降低血 清中 Ｔ Ｇ的含量 ，减轻脂 肪肝的严重 程度 。该方药 源丰 富 ，方 法简单 ，疗 程短 ，价格 低廉 ，无 明
显副作用 。 Ｎ Ｓ 的 发 病 与 年 龄 、性 别 、肥 胖 、糖 尿 病 、高脂 血 症 等 ＡＨ
中西 医结合 治 疗慢 性 乙型 肝炎 肝 纤维 化 ４ ５例
叶 志伟 谢 函君
仙 桃市 中医院 （ 湖北 仙桃 ，４ ３０ ） ３ ０ ０
肝纤 维化是各种慢性肝病 的共 同病 理改变 ，是 可逆性 的 ， 各种 慢性 肝损伤 的持 续及后 遗效应 可使 ２ ％ ～４ ％ 的肝纤 维 ５ ０ 化进 展为肝硬化 ，而后 者一 经形 成则 不可 逆… ，因此 及早 阻
（Ｈ Ｃ Ｂ）肝纤维化 的进展 与炎症 活动及 病毒 因素 密切相关 ，笔 者采用 中西医结合 的方 法治疗 Ｃ Ｂ肝纤 维 化取 得满 意疗 效 ， Ｈ
肝病科肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)中医临床路径(试行版)
肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性乙型肝炎肝纤维化的门诊患者。
一、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝积病（TCD编码：BNG043）。
西医诊断：第一诊断为肝纤维化（ICD-10编码：K74.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751．1—1997；13页。
（2）西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。
肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）临床常见证候：肝胆湿热证肝郁脾虚证肝肾阴虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）。
2.患者适合并愿意接受中医药治疗。
（四）标准治疗时间为≤6个月。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）的患者。
2.符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准，且未达到抗病毒治疗标准者（e抗原阳性者，HBVDNA<105copies/ml，ALT<2ULN；e抗原阴性者，HBVDNA<104copies/ml，ALT<2ULN）。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1.必需的检查项目（1）血常规，尿常规，便常规；（2）肝功能、乙肝病原学（血清学标志物及HBVDNA水平）、甲胎蛋白；（3）肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）；（4）腹部肝脏超声或CT。
肝纤维化中医治疗指南（2019）
肝纤维化中医治疗指南（2019）概念肝纤维化是存在于大多数慢性肝脏疾病过程中的病理变化，主要表现为肝组织内细胞外基质(ECM)的过度增生与沉积，从而导致肝脏组织结构异常改变，并影响肝脏正常生理功能，其本质是慢性肝病过程中的一种可逆的肝组织损伤过度修复反应，肝纤维化的持续存在，伴随正常肝实质细胞的坏死和凋亡，而ECM不断累积，肝实质逐步被ECM形成的瘢痕组织取代，最终形成肝硬化，甚至门静脉高压或肝癌的发生，导致肝功能衰竭。
慢性肝病包括肝炎病毒、乙醇、药物与毒物、寄生虫、代谢和遗传、胆汁淤积、免疫异常等病因所致的病程超过半年的各种肝病。
因长期病因刺激、异常代谢及免疫炎症反应，可导致肝实质细胞的损伤，启动肝纤维化发生。
适应证为肝纤维化的药物(组成及功效依据药品说明书)(1) 扶正化瘀胶囊(片)：由丹参、虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子(制)等组成。
功能：益精养肝，活血祛瘀。
适应证：乙型肝炎肝纤维化属“肝肾不足，瘀血阻络”证者，症见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。
用法：口服，胶囊每次1.5g、片剂每次1.6g，1日3次，宜饭后服，早期湿热盛者慎用。
(2)复方鳖甲软肝片：由鳖甲(制)、莪术、赤芍、当归、三七、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘等组成。
功能：软坚散结，化瘀解毒，益气养血。
症见：胁肋隐痛或胁下痞块，面色晦暗，脘腹胀满，纳差便溏，神疲乏力，口干且苦，赤缕红丝等。
适应证：慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化属瘀血阻络，气阴亏虚，热毒未尽证候者均可使用。
用法：口服，1次4片，1日3次。
(3) 安络化纤丸：由地黄、三七、水蛭、僵蚕、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡内金、水牛角浓缩粉等组成，功能健脾养肝、凉血活血、软坚散结。
用于慢性乙型肝炎，乙型肝炎后早、中期肝硬化，表现为肝脾两虚、瘀热互结证候者，症见：胁肋疼痛、脘腹胀满、神疲乏力、口干咽燥、纳食减少、便溏不爽、小便黄等。
中西医结合抗肝纤维化的组方思路与方法
中 医认 为 ， 陛肝炎 肝纤 维化 的病 机是 机体 免 慢
毒 十分重要 。 目前 常 用 的抗 病毒药 物有 ａ 干扰素 （ 疫 功 能 低 下 ， 气 不 足 ， 养 不 良 ， 能 抗 御 邪 气 ， 一 ａ 正 营 不 导 Ｉ ＮＦ） 阿 糖 腺 苷 （ ａ Ａ） 单 磷 酸 阿 糖 腺 苷 ‘ ｒ— 致气滞 血瘀 ， 、 Ａｒ— 、 Ａ ａ 瘀血 阻络 ， 聚于胁 下所 致 。患 者病 情在
Ａｍｐ 、 氨 唑 核 苷 （ 毒 唑 ） 无 环 鸟 苷 （ 昔 洛 向 肝 纤 维 化 、 硬 化 发 展 的 过 程 中 ， 往 表 现 为 正 虚 ）三 病 、 阿 肝 往
韦 ） 干扰 素诱 导剂一 肌胞 、 普 丁 （ 、 聚 贺 拉米 夫 定 ） 。 邪 恋 ， 绵 难 愈 ， 正 气 虚 损 、 血 内 结 之 象 尤 为 突 等 缠 而 瘀 以上 各种药 物抗 病 毒疗 效 确切 ， 但费用 高 昂 ， 出大 出 。 用 中 药 健 脾 益 气 治 法 ， 阻 断或 延 缓 肝 纤 维 化 超 采 对
中西 医结合 抗 肝 纤 维化 的组 方思 路 与方 法
河 南 省 南 阳卫 校 附 属 医 院 （ ７ ０ ０ 林 文 博 ４３０ ） 郭 遂 成
关 键 词 ： 纤 维 化 中 西 医 结 合 治 疗 思 路 与 方 法 考 中 药 体 外 抑 制 ＨＢ 的 实 验 研 究 成 果 ， 可 能 取 肝 Ｖ 有
理 论 探 讨
得 更 好 的疗 效
２ 活 血 化 瘀 与 抑 制 Ｅ Ｍ 产 生 Ｃ
肝 纤化 是各 种原 因所 致 的慢 性肝 病 向肝硬 化发
肝 纤维 化是肝 脏在损 害 因子作 用下 渐进 性的病
展 的必经 阶段 。其病理组 织 学表 现为纤 维组织 弥漫 理 过 程 ， 细 胞 外 基 质 （ Ｃ ） 加 为 特 征 ， 终 导 以 Ｅ Ｍ 增 最 性 增 生 ， 肝 小 叶 的 结 构 基 本 正 常 ， 被 分 隔 和 改 致 肝 硬 化 和 肝 功 能 衰 竭 ， 此 ， 制 Ｅ Ｍ 的 产 生 、 但 未 因 抑 Ｃ 建， 无假 小 叶形 成 肝 损伤 是 引 发肝 硬 化 的始 动环 合 成 显 得 极 为 重 要 。 究 证 实 ， Ｉ 研 ａ ＮＦ有 抑 制 胶 原 合
中西医联合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床观察
中西医联合治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床观察陈小桃【摘要】目的探讨中医小柴胡汤联合西医阿德福韦酯治疗乙肝肝纤维化的临床疗效.方法选取我院2013年5月~2015年5月收治的乙肝肝纤维化患者共81例,按照入院时间顺序随机分为对照组(n=40)与观察组(n=41),对照组患者接受阿德福韦酯治疗,观察组接受阿德福韦酯联合小柴胡汤治疗.比较两组患者肝功能、肝纤维化指标、病毒转阴率.结果治疗后观察组肝功能指标ALT、AST、ALB及TIBL均明显优于对照组,(t=9.3475,7.1545,-3.6441,4.5932,P<0.05).观察组肝纤维化指标HA、LN、PV-Ⅲ、IV-C均低于对照组,(t=13.9750,6.7464,4.1195,5.0008,P<0.05).两组患者HBsAg转阴率及HBeAg转阴率差异无统计学意义(P>0.05).观察组HBV-DNA转阴率明显高于对照组(x2=4.2703,P<0.05).结论小柴胡汤联合阿德福韦酯能有效改善肝功能,抑制肝纤维化,提高病毒载量转阴率,安全有效,值得临床推广使用.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2016(006)006【总页数】3页(P25-27)【关键词】中西医结合;小柴胡汤;阿德福韦酯;乙肝肝纤维化【作者】陈小桃【作者单位】广东省佛山市高明区人民医院内二科,广东佛山 528500【正文语种】中文【中图分类】R575.2肝纤维化是指各种原因导致肝细胞发生坏死及炎症刺激导致的肝内结缔组织增生的一种可逆性的病理过程。
西方国家导致肝纤维化的原因主要为酒精，我国肝纤维化的原因主要为乙肝病毒感染[1-2]。
乙肝肝纤维化是发展为肝硬化的基础，若对乙肝肝纤维化不进行干预，患者会发展为肝硬化，临床上如何逆转肝纤维化，延缓肝纤维化进程是治疗乙肝肝纤维化的关键[3-4]。
西医治疗肝纤维化主要利用阿德福韦酯治疗，阿德福韦酯是抑制病毒转录的主要药物，主要运用于临床乙肝﹑艾滋病等慢性传染病的治疗[5]。
中西医结合抗肝纤维化的研究思路与方法
中西医结合抗肝纤维化的研究思路与方法慕永平;刘平【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2016(37)13【摘要】肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经病理过程，现代医学与中医学在该领域各有优势，如何发挥两种医学的思维优势，开展中西医结合抗肝纤维化研究是目前所面临的关键科学问题，本文从病证结合、方证相应，以及以效应评价为基点，解析不同功效中医古典方剂防治肝纤维化机制的新进展，彰显在中医学思维指导下，充分应用现代科学技术手段，探究难治性疾病的治疗方法，以期为中西医结合抗肝纤维化研究提供思路与方法。
%Liver ifbrosis, an early stage during the development of liver cirrhosis, is the common pathological process of various chronic hepatic diseases. Either modern medicine or traditional Chinese medicine (TCM) has its own advantage in anti-ifbrotic therapy. In order to improve the therapeutic efifcacy of anti-ifbrotic therapy, researches should be recently focused on how to combine TCM and modern medicine and take advantages of each other. In this article, we review the new progresses made in classic TCM formulas with different efifcacy for the prevention and treatment of liver ifbrosis based on the methods of combination of disease and syndrome, evidence relevant and effect evaluation. This review also highlights the therapeutic methods of refractory diseases by taking full advantage of modern science and technique under the guidance of TCM thinking mode so as to provideprospect and methods for anti-ifbrotic therapy by combination of TCM and modern medicine.【总页数】6页(P8-12,36)【作者】慕永平;刘平【作者单位】上海中医药大学附属曙光医院上海 201203; 上海中医药大学肝病研究所上海 201203;上海中医药大学附属曙光医院上海 201203; 上海中医药大学肝病研究所上海 201203【正文语种】中文【中图分类】R259【相关文献】1.《中西医结合研究思路与方法》教学体会 [J], 胡玲;周福生;王汝俊;文彬;刘晓秋;陈蔚文2.试论中西医结合的研究思路与方法 [J], 李忠;郝建波3.中西医结合抗肝纤维化的组方思路与方法 [J], 林文博;郭遂成4.中西医结合基础研究思路与方法探讨 [J], 沈自尹5.中西医结合防治骨质疏松症的研究思路与方法 [J], 黄宏兴;陈彦东因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
中西医结合抗肝纤维化的研究思路与方法
中西医结合抗肝纤维化的研究思路与方法摘要肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展的必经病理过程，现代医学与中医学在该领域各有优势，如何发挥两种医学的思维优势，开展中西医结合抗肝纤维化研究是目前所面临的关键科学问题，本文从病证结合、方证相应，以及以效应评价为基点，解析不同功效中医古典方剂防治肝纤维化机制的新进展，彰显在中医学思维指导下，充分应用现代科学技术手段，探究难治性疾病的治疗方法，以期为中西医结合抗肝纤维化研究提供思路与方法。
ABSTRACT Liver fibrosis，an early stage during the development of liver cirrhosis，is the common pathological process of various chronic hepatic diseases. Either modern medicine or traditional Chinese medicine （TCM）has its own advantage in anti-fibrotic therapy. In order to improve the therapeutic efficacy of anti-fibrotic therapy，researches should be recently focused on how to combine TCM and modern medicine and take advantages of each other. In this article，we review the new progresses made in classic TCM formulas with different efficacy for the prevention and treatment of liver fibrosis based on the methods of combination of disease and syndrome，evidence relevant and effect evaluation. This review also highlights the therapeutic methods of refractory diseases by taking full advantage of modern science and technique under the guidance of TCM thinking mode so as to provide prospect and methods for anti-fibrotic therapy by combination of TCM and modern medicine.KEY WORDS liver fibrosis；combination of traditional Chinese medicine and modern medicine；correlation of diseaseand syndrome；relationship between Chinese medical prescription and syndrome肝纤维化主要是一个病理学概念，是指肝组织内细胞外基质（extracellular matrix，ECM）成分过度增生与异常沉积，导致肝脏结构或（和）功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血管化、汇管区与肝小叶内纤维化；功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等。
肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)
指㊀㊀南肝纤维化中西医结合诊疗指南(２０１９年版)中国中西医结合学会肝病专业委员会㊀㊀[关键词]㊀肝纤维化;㊀中西医结合;㊀诊断;㊀治疗;㊀指南D O I:１０．３９６９/j．i s s n．１００９Ｇ５５１９．２０１９．１５．０６２中图法分类号:R５７５．２文章编号:１００９Ｇ５５１９(２０１９)１５Ｇ２４２４Ｇ０１文献标识码:AG u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f l i v e r f i b r o s i sw i t h i n t e g r a t e dT r a d i t i o n a l a n d W e s t e r nm e d i c i n e(２０１９)㊀㊀[K e y w o r d s]㊀H e p a t i c f i b r o s i s;㊀I n t e g r a t e d t r a d i t i o n a l a n dw e s t e r nm e d i c i n e;㊀D i a g n o s i s;㊀T h e r a p y;㊀G u i d e l i n e１㊀概㊀㊀述㊀㊀肝纤维化是存在于大多数慢性肝脏疾病过程中的病理变化,主要表现为肝组织内细胞外基质(E C M)的过度增生与沉积,从而导致肝脏组织结构异常改变,并影响肝脏正常生理功能,其本质是慢性肝病过程中的一种可逆的肝组织损伤过度修复反应,肝纤维化的持续存在,伴随正常肝实质细胞的坏死和凋亡,而E C M不断累积,肝实质逐步被E C M形成的瘢痕组织取代,最终形成肝硬化,甚至门静脉高压或肝癌的发生,导致肝衰竭[１].慢性肝病包括肝炎病毒㊁乙醇㊁药物与毒物㊁寄生虫㊁代谢和遗传㊁胆汁淤积㊁免疫异常等病因所致的病程超过半年的各种肝病.因长期病因刺激㊁异常代谢及免疫炎性反应,可导致肝实质细胞的损伤,启动肝纤维化发生.因此肝纤维化可见于大多数慢性肝脏疾病[２],进一步发展,可形成肝硬化,严重影响患者健康与生命.前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎发展为肝硬化的年发生率为２％~１０％[３].因此积极治疗肝纤维化,使之逆转或延缓发展,对提高患者生活质量,改善疾病预后,有着十分重要的意义.研究结果显示,西医学的病因治疗有助于抑制甚至逆转肝纤维化,例如长期抗乙型肝炎病毒治疗,可以有效抑制病毒复制,逆转慢性乙型肝炎肝纤维化[４].但是,针对病因治疗抗肝纤维化取效仍存在一定的局限性,并不能完全抑制炎症,而肝纤维化的机制一旦启动往往呈主动进展,因此针对纤维组织增生与降解的抗肝纤维化治疗十分必要,是慢性肝病的重要治疗措施[５].对于缺乏针对病因治疗的慢性肝病,抗肝纤维化治疗作用则更为重要.肝硬化是肝纤维化发展的结局,阻止或逆转肝纤维化是其基础治疗手段之一.由于肝纤维化的病理机制复杂,是肝损伤后的机体整体参与的修复反应,针对单一靶标研发的药物在临床很难奏效,因此目前尚无疗效明确的化学药物或生物药物可供临床应用.中医药是中国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病作斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学,具有完整的理论体系.近数十年的研究和应用实践已经表明,中医药治疗肝病具有疗效,尤其在肝纤维化防治领域显示出疗效优势[６].一项回顾性研究表明,服用抗肝纤维化中成药扶正化瘀胶囊的肝硬化患者中位生存时间为３５１．６周,对照组为１１２．１周,２组５年生存率差异有统计学意义(P＝０．０００)[７].虽然中药复方治疗肝纤维化的作用机制尚未完全揭示,但不妨碍临床应用.我国已批准的多个抗肝纤维化中药制剂,在临床广泛应用２０多年,已积累大量临床资料,尚未有不良反应的报道.为了充分认识肝纤维化防治的重要性,为从事肝脏疾病防治的中医㊁中西医结合临床医师提供指导性意见,本学会组织国内专家,经多次讨论修改,于２００６年发布了«肝纤维化中西医结合防治指南»(以下简称指南)[８].近１０年来,国内外有关各种慢性肝病的基础和临床研究取得快速进展,加深了对肝纤维化及其逆转过程的认识,丰富了诊疗手段.为此需对本指南加以更新修订.本指南只是帮助医师对肝纤维化的诊断和治疗作出正确㊁合理决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决肝纤维化诊断和治疗中的所有问题.临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制订合理的诊疗方案.由于肝纤维化的研究进展迅速,本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善.本指南中的证据等级根据G R A D E分级修订分为３个级别,推荐等级分为２个级别,见表１.２㊀肝纤维化的病理机制２．１㊀西医学机制㊀参与肝纤维化过程的(下转插Ⅰ)４２４２ 现代医药卫生２０１９年８月第３５卷第１５期㊀JM o dM e dH e a l t h,A u g u s t２０１９,V o l．３５,N o．１５ә㊀通信作者,徐列明,EＧm a i l:x u l i e m i n g＠１２６．c o m;刘平,EＧm a i l:l i u l i v e r＠v i p．s i n a．c o m.(上接第２４２４页)表１㊀㊀推荐意见的证据等级和推荐等级级别标记详细说明证据级别㊀高质量A进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心㊀中等质量B进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响㊀低质量C进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变推荐等级㊀强推荐１充分考虑到了证据的质量㊁患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见㊀弱推荐２证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐细胞中,活化的肝星状细胞(H S C)是生成纤维组织的关键细胞.不同的病因刺激可以造成肝脏慢性损伤,肝细胞发生凋亡㊁坏死或坏死性凋亡,导致肝脏炎症.肝细胞㊁枯否细胞㊁肝窦内皮细胞和淋巴细胞可以通过释放细胞内容物㊁细胞因子和活性氧簇等,刺激位于狄氏间隙内的静止期H S C,使之活化成为肌成纤维细胞,产生大量E C M,形成纤维间隔和肝窦的毛细血管化,造成肝纤维化,并伴有纤维间隔内的血管增生.机体感染血吸虫后,虫卵随血流行止于肝窦入口处形成肉芽肿后发生肝纤维化.肝窦毛细血管化㊁肌成纤维细胞收缩和虫卵肉芽肿都可致肝窦狭窄㊁血流阻力增大,是导致门静脉高压的重要病理基础.肝窦微循环障碍会延迟抗病毒T淋巴细胞的募集,从而延缓病毒的清除,最后加重了由抗原持续激活的T细胞造成的组织损伤,成为慢性肝炎迁延不愈的原因之一[９].淋巴细胞可以激活H S C或促进其凋亡,在肝纤维化形成和消退过程中都可发挥作用[１０Ｇ１１].慢性肝损伤时自由基的活化导致肝内氧化应激和抗过氧化防御机制效能的降低,参与了组织重构和肝纤维化的发生,该机制在酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎时尤其重要.肝内促纤维化的微环境近年来得到关注,可吸引淋巴细胞特别是巨噬细胞的一些亚型调控肝纤维化的形成或消解.此外,肠道微生物的作用㊁形成厌氧促炎环境的组织缺氧的作用㊁肝纤维化进展调控的后天修饰的作用和肝纤维化发展过程中组织硬度等也都影响肝纤维化的进展[２,１２].２．２㊀中医学病因病机㊀中医学原无此病名记载.根据肝纤维化(包括肝硬化)的病理变化和临床表现,用中医病名概括,多将其归集在 积聚 胁痛 等.这种认识数十年来在临床得到普遍认同.肝纤维化的原发病因各异,临床表现虽有不同,但是基本病机为正虚邪盛,邪毒久稽,肝络受损,气滞血瘀,可归纳为 虚损生积 .依患者病情不同还可有寒热转化㊁肝气郁结㊁脾运失调㊁湿热内蕴㊁寒凝积滞等不同病机的临床表现.肝纤维化本质上是肝脏形质损伤,阴精亏损,无以化气为用,以致气血不行,凝血蕴里不散而成积[１３].其中 虚损 主要表现在脾气虚㊁肝气虚和肝肾阴精虚损等方面,气虚反映了机体功能的损伤与降低,而肝肾阴精虚损则指肝脏形质损伤,是虚损更深层次的病机变化.通过基础研究进一步明确 虚损 主要体现在肝实质细胞数量的减少与功能的衰退以及肝窦壁的损伤,而 血瘀 主要表现为肝脏细胞外基质的过度沉积以及肝窦的毛细血管化等病理改变[１４].２．３㊀致肝纤维化的危险因素㊀对于慢性肝病特别是慢性病毒性肝病患者,大量饮酒㊁病程较长与年龄较大㊁体重指数(B M I)增加㊁胰岛素抵抗㊁肝细胞脂肪变性㊁艾滋病病毒感染与药物使用不当等[１Ｇ２]是导致或加重肝纤维化的危险因素.３㊀诊㊀㊀断㊀㊀对慢性肝病肝纤维化程度的评估是判断病情㊁决定治疗㊁随访疗效㊁评估预后的关键环节.早期肝纤维化的诊断尤为重要,有益于控制疾病的发展或促进逆转.３．１㊀临床表现㊀肝纤维化患者的临床表现多为原发慢性肝病的临床表现,差异较大.常见的临床表现有:疲倦乏力㊁食欲不振㊁大便异常㊁肝区不适或胀或痛㊁睡眠障碍㊁舌质暗红或暗淡㊁舌下静脉曲张㊁脉弦细等.肝硬化患者还可有面色晦暗㊁蜘蛛痣㊁肝掌㊁脾脏肿大㊁舌有瘀斑等体征.部分患者可无明显症状与体征,或可表现为伴同于原发慢性肝病的其他临床表现.３．２㊀病理学㊁影像学和实验室检查㊀由于肝纤维化的临床表现缺乏特异性,诊断主要依赖于病理学㊁影像学和实验室检查.迄今为止,肝活体组织病理学检查是不可替代的 金标准 ,但属于有创检查,并存在标本及读片者的误差等不足.近年来,影像学等物理学检查技术发展很快,具有无创㊁简便㊁快速㊁易于操作㊁可重复性㊁安全性和依从性好的特点,可以在一定程度上弥补组织病理学观察的不足,如将实验室检查的不同指标组合建立的各种诊断纤维化的血清学模型㊁瞬时弹性成像(T E)㊁磁共振弹性成像(M R E)等.如果能将多种检查方法组合应用,可望提高肝纤维化Ⅰ诊断的准确率.以下是我国目前临床常用的诊断方法.３．２．１㊀肝组织病理学检查㊀肝组织病理学检查是明确诊断㊁衡量炎症与纤维化程度,以及判定药物疗效的重要依据.肝活组织检查的基本要求包括:用粗针穿刺(最好用１６G),标本长度最好１．５c m以上或镜下包括１０个以上汇管区,如果标本长度小于１c m,难以作出明确病理诊断.肝活组织检查标本应做连续切片,常规做苏木精Ｇ伊红㊁M a s s o n三色染色和(或)网状纤维染色.肝脏炎症坏死分级和纤维化程度分期,推荐采用国际上常用的M e t a v i r评分系统[１５](见表２㊁３).也可参照K N O D E L L[１６]㊁I S H A K[１７]㊁S C H E UＧE R[１８]㊁C H E V A L L I E R[１９]等评分系统了解肝脏纤维化程度.一部分肝硬化可以逆转的观点已被临床和组织病理学观察所证实.为了更准确地评估治疗过程中肝硬化病理的动态变化,肝硬化病理分期的进一步细化十分必要[２０].L a e n n e c评分系统根据纤维间隔的宽窄及结节大小,将肝硬化进一步细分为４a(轻度:细小纤维间隔,最多有１个宽大纤维间隔)㊁４b(中度:至少有２个宽大纤维间隔)及４c(重度:至少有１个显著宽大纤维间隔或多个小结节),该评分系统与肝硬化的临床分期及肝静脉压力梯度具有良好相关性[２１],可以预测肝硬化相关终点事件的发生[２２].建议临床参考应用.表２㊀㊀肝组织炎症活动度评分(分)界面炎小叶内炎症坏死组织学活动度∗０(无)０(无或轻度)０(无)０１(中度)１(轻度)０２(重度)２(中度)１(轻度)０,１１１２２２(中度)０,１２２２３(重度)３(重度)０,１,２３㊀㊀注:∗表示根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定表３㊀㊀肝组织纤维化分期评分(分)病变纤维化分期(F)无纤维化０汇管区纤维性扩大,但无纤维间隔形成１汇管区纤维性扩大,少数纤维间隔形成２多数纤维间隔形成,但无硬化结节３肝硬化４３．２．２㊀T E㊀T E是近年发展起来的肝纤维化无创诊断技术,其原理是通过超声波测量剪切波在肝组织中的传播速度来推算其硬度.剪切波是低频声波,在组织中的传播速度为１~１０m/s,组织硬度越高,传播速度越快,传播速度可衡量组织的硬度.超声波为高频声波,在组织中的传播速度为１５００m/s以上,超声波可以捕捉剪切波的传播过程,计算剪切波的传播速度,剪切波速度可转化计算成肝脏硬度值(L S M),以k P a为单位,从而判断肝纤维化程度,具有无创㊁无痛㊁快速㊁安全㊁易学㊁操作简便㊁重复性好㊁客观定量的特点.目前临床常用的T E仪器包括F i b r o S c a n和F i bＧr o T o u c h,多项研究显示二者在评估肝纤维化程度效能上相关性良好,F i b r o T o u c h因其具备超声引导定位功能检测成功率较高,且采用动态宽频探头,无需为适应不同体型更换探头[２３Ｇ２４].T E在判断病情㊁决定治疗㊁随访疗效㊁评估预后等方面有重要作用[２５Ｇ２８].２０１５年,欧洲肝病学会与拉丁美洲肝病学会«无创伤检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南»指出:T E可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法,患者应定期行血清学标志物或T E检测用于肝纤维化进展的预后评估.脂肪性肝病患者可以借鉴[２５].但是,T E所测的L S M值会受多种因素影响,如肝脏炎症损伤[谷丙转氨酶(A L T)升高]㊁肝内外胆汁淤积[总胆红素(T B I L)升高]㊁肝脏水肿或淤血㊁肝淀粉样变性㊁脂肪变性㊁进食以及占位性病变引起的肝包膜张力增高等[２５,２９],对检测结果均会有影响.中重度脂肪肝可能导致L S M值虚高[３０].另外T E对于纤维化分期评价的准确性尚显不足,各期L S M临界值也有一定重叠.临床医生须熟悉T E检测的优缺点,最大限度地发挥其优势,避免其不足.３．２．３㊀M R E㊀M R E用来诊断肝纤维化的界值为２．９３k P a,预测的灵敏度为９８％㊁特异度为９９％. M R E可完整评估肝脏实质的病变,且不受肥胖㊁腹水的影响.M R E对纤维化分期(F２~F４)的受试者工作特征曲线下面积接近１,显著优于肝脏T E和声频辐射加压脉冲影像技术.缺点:其他原因如炎症㊁脂肪变㊁血管充血㊁胆汁淤积㊁门静脉高压等亦可导致肝僵硬度增加．从而使M R E评估纤维化受到干扰.此外,检查费用昂贵㊁设备要求高等限制性因素使M R E的普及程度不及T E[３１Ｇ３３].３．２．４㊀影像学检查㊀腹部超声(U S)检查:操作简便㊁直观㊁无创性和价廉,U S检查已成为肝脏检查最常用的重要方法.常用的B超是根据肝脏大小㊁边缘钝度㊁肝实质的粗糙程度㊁表面结节㊁肝动脉周围淋巴结大小㊁门静脉血流速度㊁脾脏大小等评估肝纤维化的程度,但超声检查诊断肝纤维化的特异度和灵敏度差异较大,也容易受到仪器设备㊁解剖部位及操作者的技术和经验等因素的影响.肝纤维化指数(F I＝H A R I/P V P Vˑ１００)是一个用于区分肝硬化与慢性Ⅱ肝炎的新的指数,公式中P V P V为门静脉峰值流速, H A R I为肝动脉阻力指数.肝硬化患者的F I要高于慢性肝炎患者,３．６的临界值被认为是鉴别慢性肝炎与肝硬化的最佳值,准确率为９６％.根据多普勒参数计算的F I是有前景的,尚需要对其进行验证[３４].３．２．５㊀血清无创伤诊断模型㊀近年来,以肝组织学纤维化分期为基础,综合临床相关资料建立非创诊断模型已有较多的探索和报道,估计有３０种左右血清无创伤诊断模型,但大多临床运用有一定的局限性,其特异性和敏感性均有较大差异,可参照进行验证性应用以积累更多的临床证据.目前常用的有:(１) A P R I评分:谷草转氨酶(A S T)和血小板(P L T)比率指数(A P R I)可用于肝硬化的评估.成人A P R I评分大于２分,预示患者已经发生肝硬化.A P R I计算公式为[(A S T/正常值上限)ˑ１００/P L T(ˑ１０９/L)][３５]. (２)F I BＧ４指数:基于A L T㊁A S T㊁P L T和患者年龄的F I BＧ４指数可用于慢性乙型肝炎患者肝纤维化的诊断和分期.F I BＧ４＝(年龄ˑA S T)/(P L TˑA L T的平方根)[３６].(３)F i b r o T e s t模型,是由法国学者建立,基于２巨球蛋白㊁结合珠蛋白㊁γＧ谷氨酰转肽酶㊁T B I L 和载脂蛋白A指标,并结合年龄和性别进行运算[３７].评估血清无创伤诊断模型时需注意:(１)对轻度或重度进展性肝纤维化有其一定的预测价值;对于F２/F３的判别较差,大约４５％~６５％的受试者处于模型设置的两个界值之间的不确定值范围,难于判别中度肝纤维化分期;(２)存在假阳性和假阴性:标本错误,观察者差异;患者的年龄㊁炎症活动㊁溶血㊁胆汁淤积㊁脂肪肝㊁药物影响㊁B M I改变㊁饮食因素㊁肾功能衰竭及实验室检测的偏差等;(３)病因差异对标记组合的影响.３．２．６㊀血清学标志物㊀常用的肝纤维化血清学标志物主要有:透明质酸(H A)㊁Ⅲ型前胶原(P CⅢ)及Ⅲ型前胶原肽或氨基端肽(PⅢP或PⅢN P)㊁Ⅳ型胶原(CⅣ)㊁层粘连蛋白(L N,国外缩写为L M),国内临床应用广泛.这些标志物均为E C M或其代谢产物,主要由H S C产生﹐代表不同的E C M代谢方面,如PⅢN P与P CⅢ倾向于反映胶原代谢的情况㊁H A反映肝纤维化活动及肝损伤㊁CⅣ反映基底膜的形成与破坏增加㊁而L N则反映基底膜转化,与门脉高压有一定关系[３８].血清学标志物的检测结果只能提示E C M 代谢的异常,不能表示已沉积的肝纤维化程度,特异性受到肝细胞坏死及炎症影响,同时在一些内科疾病时,也可以出现纤维指标的升高,容易混淆判断.因此血清纤维化４项指标不是诊断肝纤维化程度的特异性指标[３９].这些标志物在肝炎不同的发展时期有不同的变化,其动态观察的临床意义远远大于单次的检测结果[４０].理想的肝纤维化血清学标志物应具备以下条件:(１)对肝脏特异性高;(２)不受肝㊁肾和网状内皮细胞廓清的影响;(３)能反映E C M合成和降解的动力学平衡;(４)有助于诊断临床显著性肝纤维化并监视其进程和治疗反应;(５)易测定并具有良好的重复性.３．２．７㊀其他㊀(１)基于超声技术的实时剪切波弹性成像又称二维剪切波弹性成像.操作者依照肝实质硬度图的颜色及定量数据(以k P a为单位),可直观㊁快速判断患者肝脏是否发生肝纤维化(ȡF２期),并有望用于辅助临床评估抗病毒及抗纤维化治疗的疗效[２５,４１].(２)声辐射力脉冲成像技术.成像技术不同于其他弹性技术,它不需要通过外部加压就能够评价深部组织弹性信息,其测量值为V T Q(V i r t u a l t o u c h q u a n t i f i c a t i o n,以m/s为单位)弥补了常规超声成像方法的不足,且与肝活检的组织病理结果有较好的相关性.它还应用于评价脾脏㊁胰腺等组织弹性[４２Ｇ４３].３．３㊀诊断要点３．３．１㊀慢性肝病病史㊀有慢性乙型肝炎㊁慢性丙型肝炎,寄生虫感染㊁酒精性肝病㊁非酒精性脂肪性肝病㊁肝豆状核变性㊁药物性或中毒性肝病㊁胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史.病原学诊断参考中华医学会肝病学分会与感染病学分会制定的相关标准[４４Ｇ４９].３．３．２㊀临床表现㊀临床症状无特异性,可无症状或体征.除原发疾病临床表现外可有疲倦乏力㊁食欲不振㊁肝区不适或胀或痛㊁大便异常㊁舌质暗红或暗淡㊁舌下静脉曲张㊁脉弦细等.肝硬化患者还可有面色晦暗㊁蜘蛛痣㊁肝掌㊁脾脏肿大㊁舌有瘀斑等体征.３．３．３㊀肝组织病理学检查㊀肝组织切片作苏木精Ｇ伊红染色㊁M a s s o n三色染色㊁天狼猩红染色和(或)网状纤维染色,光镜下可观察到纤维组织不同程度的增生(F１~F４).对于明确F４的患者,应结合临床,作胃镜检查,明确有无食管胃静脉曲张.３．３．４㊀T E检查㊀参考我国«T E临床应用专家共识(２０１５年)»的建议[２９],对于乙型肝炎病毒(H B V)感染者,通常在A L T及T B I L均正常的情况下,L S M７~８．５k P a可以确定为显著肝纤维化(F２)㊁排除及确诊肝硬化的临界值为１１~１４k P a.对于丙型肝炎病毒(H C V)感染者,显著肝纤维化(ȡF２)的L S M临界值定为７~８．５k P a,肝硬化(F４)的L S M临界值为１１~１４k P a;对于N A F L D,L S Mȡ９．８k P a则考虑为进展性肝纤维化;对于酒精性肝病,L S Mȡ８．０k P a诊断为进展性肝纤维化(F３),L S Mȡ１２．５k P a则诊断为肝硬化(F４);对于胆汁淤积性肝病,肝纤维化分别为ȡF１㊁ȡF２㊁ȡF３及F４者,参考的L S M临界值分别为７．１~７．３k P a㊁８．８k P a㊁９．８~１０．７k P a及１６．９~１７．３k P a.３．３．５㊀影像学检查㊀腹部B超检查发现肝包膜粗糙,回声增密㊁增粗㊁增强且分布不均匀或呈网络状,血管走向不清等,或见门脉内径增宽㊁脾脏增厚等.Ⅲ应用超声实时剪切波弹性成像㊁声辐射力脉冲成像技术或M R E,可参照相应的技术标准.３．３．６㊀实验室检查㊀肝功能异常或正常.３．３．７㊀无创伤诊断模型㊀A P R I㊁F I BＧ４㊁F i b r o T e s t 等可异常升高,具体标准请参照相关文献.３．３．８㊀诊断标准㊀临床上慢性肝病史患者如经肝组织病理检查确定纤维化程度在F２以上,即可确诊为肝纤维化;未行肝活组织检查的患者,可用无创伤诊断方法如血清无创伤诊断模型㊁T E检测L S M㊁M R E㊁超声实时剪切波弹性成像或A R F I达到肝脏纤维化硬度值,可确诊为肝纤维化;如不具备以上检查条件,肝脏B超声检查见肝包膜粗糙㊁回声增密增粗不均匀或呈网络状,血管显示欠清晰㊁门脉内径增宽㊁脾脏增厚等;肝功能生化检查正常或长期不稳定;血清纤维化标志物值异常升高等,高度怀疑肝纤维化.推荐意见１㊀识别和定量肝纤维化动态评估是判断病情㊁决定治疗㊁随访疗效㊁评估预后的关键环节,具有非常重要的临床意义(A１).推荐意见２㊀肝活体组织病理学检查是不可替代的 金标准 ,但属于有创检查㊁存在组织标本及读片者误差等缺陷,在评估时需注意(A１).推荐意见３㊀在资源有限的情况下,推荐使用A P R I作为无创肝纤维化评估的首选检测;在有设备且经济条件允许的情况下,则推荐T E或F i b r o t e s t作为无创肝纤维化评估的首选检测.T E比A P R I和F I BＧ４两种血清学指标更准确(A２).推荐意见４㊀慢性乙型㊁丙型肝炎病情评估是患者管理和治疗决定所必须的步骤,在疾病治疗前无创肝纤维化分期是重要环节.在疾病治疗期和随访期中,无创肝纤维化和肝硬化动态评估能够判断疾病进展情况,并间接评估治疗应答.达到抗病毒治疗标准的患者㊁正在接受治疗的患者和停药随访患者,应该在治疗和随访期间接受疾病的监测,监测的频率为每半年一次(A１).推荐意见５㊀非酒精性脂肪性肝病患者评估肝脏有无炎症㊁进展性纤维化,是决定治疗㊁判断预后的关键.应常规行肝纤维化检测,尤其是合并代谢综合征㊁２型糖尿病等具有肝纤维化高危因素的患者;无创评估手段包括血清学标志物或T E可作为低风险患者判定是否出现严重肝纤维化或肝硬化的首选方法;非酒精性脂肪性肝病患者宜定期行血清学标志物或T E检测用于肝纤维化进展的预后评估,但须考虑中重度脂肪肝对L S M值虚高的影响(A１).推荐意见６㊀对于基线L S M较高或有共存疾病的患者,每半年复查T E可能有助于识别和治疗更具有侵袭性的疾病状态.如果L S M值随时间增加,可能提示肝纤维化或肝硬化患者预后差(A２).推荐意见７㊀不推荐单用肝纤维化血清学标志物及U S检查来评估肝纤维化程度(A２).４㊀治㊀㊀疗４．１㊀目标与策略㊀抗肝纤维化治疗的近期目标在于抑制肝纤维化进一步发展;远期目标在于逆转肝纤维化,改善患者的肝脏功能与结构,延缓肝硬化失代偿期的发生,减少肝癌的发生,改善生活质量,延长患者生存期.肝纤维化是一主动进展与动态变化的复杂病理过程,涉及多个环节与因素,治疗策略上应针对肝纤维化形成和发展的各环节多点抑制,包括治疗原发病或去除致病因素㊁消除肝脏炎症㊁抑制胶原纤维形成㊁促进活化H S C的凋亡或转化回静止期状态㊁或直接促进纤维组织的降解等.这实际上是一种广义的抗肝纤维化综合疗法.其中,病因治疗是抗肝纤维化的首要对策,如长期有效抑制肝炎病毒复制㊁戒酒等可减轻肝脏持续损伤,从而促进纤维化肝组织的修复.慢性炎症反应是纤维化形成的前提,抑制炎症㊁促进肝损伤修复是抗肝纤维化的重要措施.而抑制肝脏E C M生成与沉积,促进其降解则是抗肝纤维化治疗的关键对策.有效抑制H B V复制或清除H C V可明显改善乙型或丙型肝炎患者的肝纤维化程度,部分患者可实现肝纤维化的逆转[５０Ｇ５１],但仍有部分即使取得良好病毒学和生化学应答的患者,其肝纤维化依然存在,甚至持续进展,最终发展为肝硬化或肝癌[５１Ｇ５３].可见,病因治疗与抗炎治疗不等于㊁也不能完全替代针对E C M代谢与H S C活化的直接抗肝纤维化治疗,对于部分抗病毒治疗无效的患者,则更需要抗肝纤维化治疗.无论采用干扰素或是核苷(酸)类药物抗H B V联合扶正化瘀胶囊/片㊁复方鳖甲软肝片㊁安络化纤丸等抗肝纤维化药物治疗慢性乙型肝炎,临床观察到联合方案改善肝功能及肝纤维化指标的疗效均优于单用抗病毒药物[５４Ｇ５８].因此,肝纤维化/肝硬化的基本治疗策略是病因治疗联合抗肝纤维化治疗.对于缺乏特异性病因治疗或不能进行特异性病因治疗的肝纤维化患者,应积极采取抗肝纤维化治疗措施.４．２㊀治疗原则㊀推荐病因治疗和抗肝纤维化治疗并重的原则,在治疗原发病的同时需及时治疗肝纤维化.原则上肝纤维化/肝硬化的任何阶段都适合抗肝纤维化治疗,抗肝纤维化治疗被推荐用于防治肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血[５９].４．３㊀适应证㊀各种病因引起的㊁伴有肝纤维化的慢性肝病.４．４㊀治疗手段４．４．１㊀病因治疗㊀慢性肝炎需采用有效病因治疗,具体方案与药物可参照中华医学会发布的相关指南,如«慢性乙型肝炎防治指南»«丙型肝炎防治指南»«原发性胆汁性肝硬化诊疗共识»«酒精性肝病诊疗指南»Ⅳ。