因果图分析法鱼刺图分析法——消防管理技术分析
消防事故 鱼骨图分析
消防事故鱼骨图分析
背景
消防事故是指发生在建筑物、车辆、设备或其他场所的火灾或爆炸等意外事件。
这些事故可能对生命财产安全造成严重威胁，因此对消防事故进行分析和预防非常重要。
鱼骨图分析方法
鱼骨图（也称为因果图或石膏图）是一种用于发现问题根本原因的思维工具。
它通过将问题分解为不同的因素或工作流程，以便进行更深入的分析。
鱼骨图的结构
鱼骨图以一个中心直线开始，线两侧分支出多条倒三角形。
这些倒三角形表示不同的因素，通常是人、机器、方法、材料、环境和管理。
每个因素下面可以进一步细分出更具体的子因素。
分析步骤
使用鱼骨图进行消防事故分析的步骤如下：
1.定义问题：明确要解决的问题，例如某起消防事故的原因。
2.确定主要因素：根据经验和知识，确定可能与问题相关的主
要因素。
3.细分因素：将主要因素细分成更具体的子因素。
4.分析关系：通过细分因素的关系，确定它们之间的因果关系。
5.发现原因：在细分因素的基础上，确定导致问题的根本原因。
6.制定解决方案：根据发现的原因，提出相应的解决方案。
示例
下面是一个简单的消防事故鱼骨图的示例：
鱼骨图示例](fishbone_diagram.png)
在这个示例中，主要因素被细分为人、机器、方法和环境。
通
过分析这些因素之间的关系，可以找出导致消防事故的根本原因。
结论
消防事故鱼骨图分析是一种简单但有效的方法，用于发现问题的根本原因。
在消防事故预防和处理过程中，使用鱼骨图可以帮助我们深入分析并采取相应的措施，以确保人员和财产的安全。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
用鱼骨图分析火灾事故
用鱼骨图分析火灾事故一、火灾事故的背景和现状火灾事故发生的频率虽然有所下降，但仍然是一个严重的安全隐患。
根据国家统计局发布的数据显示，我国每年因火灾事故导致的伤亡和财产损失都是十分惊人的，给个人和社会都带来了沉重的负担。
因此，对火灾事故的分析和预防是非常重要的。
二、鱼骨图分析火灾事故的原因1. 人为因素人为因素是导致火灾事故的主要原因之一。
在日常生活和工作中，如果人们不注意用火用电的安全，就会给火灾事故埋下隐患。
比如，有些人在家里使用明火时不小心导致火灾，有些人在用电时不注意安全，也可能引发火灾。
2. 环境因素环境因素也是导致火灾事故的重要原因。
比如，干旱的天气容易引发森林火灾，建筑物的老化和损坏也会成为火灾事故的导火线。
3. 设备因素设备故障也是导致火灾事故的原因之一。
比如，电器、燃气设备等因使用不当或者老化损坏也会引发火灾事故。
4. 管理因素管理不善也是导致火灾事故的重要原因。
比如，一些单位对于火灾事故的防范措施不够，或者没有有效的火灾预案，这些都会成为火灾事故发生的原因。
5. 其他因素除了上述几点外，还有一些其他因素也可能导致火灾事故。
比如，自然灾害引发的火灾事故，恶意纵火等都是导致火灾事故的因素。
三、如何预防火灾事故的发生1. 从源头上预防要预防火灾事故的发生，首先要做的就是从源头上做好预防工作。
比如，对于一些易燃易爆的物品，要严格控制其使用和存放，对于电器和燃气设备也要定期检查和维护，以防止设备故障引发火灾。
2. 加强管理加强火灾事故的管理也是非常重要的。
各个单位和个人要加强对火灾事故的预防意识，定期进行火灾应急演练，制定有效的火灾预案，做好火灾隐患的排查和整改工作。
3. 增强应急能力增强应急能力也是预防火灾事故的一个重要措施。
要加强火灾事故的应急救援能力，做好灭火器材的配置和维护，提高人员的应急逃生能力。
4. 加强宣传教育加强火灾事故的宣传教育是非常必要的。
要通过各种渠道，向社会公众普及火灾事故的预防知识，提高公众的火灾预防意识。
【职业化成长】工具12：鱼刺因果图
【职业化成长】工具12：鱼刺因果图何谓“鱼刺因果图”法所谓鱼刺因果图，是在工作中寻找关键问题产生原因的一种图示法，它揭示了产生某一结果所涉及的各种因素之间的关系，有助于理清思路，明确你所面临的问题以及解决问题过程中所处的位置。
“鱼刺因果图”法把已经发生的问题和造成问题的因素（原因）联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、干线）、分线支线（中原因）、细线（小原因）等来表示。
细线问题是造成支线问题的原因，支线问题是造成分线问题的原因，分线问题是造成干线问题的原因。
这样就可找到问题根源，从根本上解决它。
鱼刺因果图鱼刺因果图法在分析在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、材料、技术、方法和工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找深层次的原因，直至采取具体的解决措施，并将这些原因在图中一一标出，以便从根本上解决问题。
如何应用“鱼刺因果图”法选择问题：选择一个具体的问题或结果，把问题写在挂图或白板上，要保证问题范围相对较小，参与人员都能够切实理解要分析的问题内容。
头脑风暴对问题或结果的原因进行一次头脑风暴，激发团队成员的智慧，聚集他们提出的观点，不断充实鱼刺因果图，从而为一个特定问题或所需要的结果找到更多的解决方法。
在记事贴上记下每条意见，这样容易以后把他们放在鱼骨图上。
注意在这个阶段不要混淆原因和解决办法。
绘制鱼骨图进行因果分析，将结果或问题置于头部，把各种原因分门别类，顺着鱼刺向后写出主要原因类别，把每一类原因都标在相应鱼刺或鱼脊上，如下图所示在确定原因时，要审核头脑风暴的结果，确定主要原因的类型。
经常使用的类型有：人、设备、材料、方法或过程、环境、交流、政策、测量、客户/供应方、系统。
前5种类型并不一定适合任何情况，可以有不同的主要类型，但是类型数不应超过6种。
把头脑风暴得出的潜在原因转移到图表上去，把每一项原因都放在适当的类别之下。
因果分析法(鱼骨图)
因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。
它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。
用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。
因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。
使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。
因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。
一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
[编辑本段][title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2]鱼骨图基本结构A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
因果分析图法鱼刺图法
点控制对象； 6) 注明鱼刺图的名称。
事故原因分析
1) 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹 丸飞行不稳定；
2) 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹 丸飞行轨迹偏左；
3) 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏 移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤 人。
❖ 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要 是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使 事故扩大，增加伤亡的因素。
鱼刺图
因果分析的步骤
1) 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边， 画出主干，箭头指向右端；
2) 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操 作者、操作对象、环境等，画出大枝；
3) 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 4) 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5) 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重
因果分析图法(鱼刺图法)
因果分析法的概念及绘制
定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所 构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条 加以全面表示的方法。
用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因 果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。
鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响 事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐 次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原 因，依次用大、中、小箭头标出。
事故因果分析图
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
事故原因分析
直接原因：1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺 旋运输机壳上走过去关给料机插板；
2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销， 另一边销子已坏而未被及时修复，造成喷料时将 孔板冲开。
火灾事故鱼刺图分析
火灾事故鱼刺图分析1. 火灾现场图在火灾事故的现场图中，我们可以看到火灾发生后，现场的状况。
首先需要分析火灾事故的发生位置、火势大小、火灾持续时间等情况。
通过火灾现场图的分析，可以总结出火灾发生的原因以及造成的后果。
2. 火灾发生位置火灾事故的发生位置是分析火灾原因的重要参考。
例如，如果火灾发生在仓库，说明可能是仓库内的物品或设备造成了火灾。
如果火灾发生在办公楼，可能是电器短路或其他人为原因导致的。
通过火灾发生位置的分析，可以找出火灾的根本原因，制定相应的防火措施。
3. 火势大小火灾现场图中可以看到火势的大小，从而推断出火灾持续时间和火势的发展情况。
火势大小不仅影响火灾的扑灭难度，也会对周围环境和人员造成影响。
通过分析火灾现场图中的火势大小，可以对灭火工作的展开提供重要参数。
4. 火灾持续时间火灾事故的持续时间是分析火灾影响的关键参考。
火灾持续时间长短，直接影响到火灾所造成的损失大小。
通过火灾现场图中火势的发展情况，可以初步推断出火灾的持续时间。
这对火灾事故的善后工作和事故原因分析都有很大的帮助。
5. 火灾受损物品火灾现场图中通常可以看到很多被烧毁的物品，如房屋、车辆、物品等等。
通过对受损物品的分析，可以初步确定火灾的发展轨迹和破坏范围。
同时也可以根据不同物品的受损情况，初步推测出火灾的原因。
6. 受伤或死亡人员在火灾现场图中有时也可以看到受伤或死亡人员的情况。
这些信息对火灾事故的影响和善后工作都是至关重要的。
通过分析受伤或死亡人员的情况，可以初步推断出火灾的发展情况和原因。
总结：通过对火灾现场图的分析，我们可以全面了解火灾事故的发展情况和影响。
这对善后工作的展开和事故原因的分析都提供了重要的依据。
因此，对火灾现场图的分析工作至关重要，可以帮助我们更好地理解和应对火灾事故。
鱼刺图分析火灾事故
鱼刺图分析火灾事故引言火灾是一种常见的灾害，引发的原因多种多样，涉及到生产、生活等多个方面。
火灾在发生后，对人员生命财产造成不可估量的损失。
鱼刺图是用来分析大规模复杂系统和其相关组成部分之间的关系的一种工具。
本文将使用鱼刺图来分析常见的火灾事故的原因和可能的防范措施。
一、鱼刺图是什么？鱼刺图（Ishikawa diagram）也叫鱼骨图，它源自于日本质量专家石川馨博士于1960年开发的因果分析图。
鱼刺图是一种将问题按照不同的类别分层表示的图表，通常这种分层是由问题的直接影响因素组成的。
这种图表的基本结构是在一个中心条上分别画出很多的斜线，每条斜线代表一个潜在的影响因素，这样一幅图看起来就像一条鱼的骨骼。
鱼刺图的设计可以用来分析问题的可能因素，也可以用来进行灾害事故的原因分析。
二、火灾事故的鱼刺图分析1. 环境因素火灾事故的环境因素是火灾发生的直接原因之一。
环境因素包括气候、气温、风向等。
例如，炎热的气候和干燥的天气会增加火灾发生的风险，风向的变化也会影响火势的蔓延方向。
因此，保持环境整洁，加强火灾预警和监测是减少火灾事故发生的关键措施。
2. 设备缺陷火灾事故的设备缺陷是火灾发生的直接原因之一。
设备缺陷指的是设备本身存在缺陷或者使用不当导致的火灾。
例如，电气设备的老化、线路短路、蓄电池故障等都有可能引发火灾。
因此，定期对设备进行检查和维护，及时更换老化设备，是预防火灾事故的重要措施。
3. 人为因素火灾事故中的人为因素是造成火灾发生的主要原因之一。
人为因素包括人员疏忽、无证明使用火源等行为。
例如，在使用明火时未及时关好阀门、未经过专业培训使用明火等都可能导致火灾事故的发生。
因此，开展火灾事故的宣传教育工作，加强对人员的培训和综合素质的提高，是防范火灾事故的关键。
4. 管理因素火灾事故的管理因素是造成火灾发生的重要原因之一。
管理因素包括对火灾预防措施的落实情况、应急预案的制定和实施情况等。
例如，缺乏有效的火灾监测系统、紧急疏散通道设计不合理等都可能导致火灾事故的发生。
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因果图分析法(鱼刺图分析法)——消防管理技术分析一．因果图分析法基本概念
因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致
后果的一种管理方法。
由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。
它由结果、原因和枝干三部分组成。
结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。
原因：表示对结果可能施加影响的因素。
枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。
中央的枝干为主干，用双箭
头表示。
从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的
枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。
用因果图分
析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以
分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。
消防工作人员应用因果分析法可以用
来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以
用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。
因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。
二．因果分析法应用步骤
(一)确定分析对象，找出作为问题的结果。
(二)开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因。
原因分
析法应细化到能采取措施进行处置为止。
(三)整理原因，把所有原因从大到小，按其关系用箭线连接起来，画到图纸上。
(四)主要原因要做标记，用线框起来。
(五)主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，
确定最后原因。
三．因果分析法应用举例
某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。
为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可能的原因作了分析。
从中找出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源。
经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认定是违章吸烟所致。